Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 20.12.2024

Основные задачи врача при ведении пациентов с перманентной формой мерцания предсердий, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений, подбор антитромботических лекарственных препаратов.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

При ведении пациентов с перманентной формой мерцания предсердий врач ставит перед собой две основные задачи:
1. Контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС).
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Желаемая частота желудочковых сокращений достигается приемом бета-адреноблокаторов, особенно при гиперсимпатикотонии и ишемии: (пропранолол, атенолол, метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол, эсмолол); дигоксин (особенно при хронической сердечной недостаточности) предпочтителен в низких дозах (≤0,25 мг/сут). Следует помнить, что дигоксин способен контролировать ЧЖС только в покое. При монотерапии дигоксина в течение 3-х лет смертность наблюдается в 3 раза чаще, чем при приеме бета-адреноблокаторах.

Как альтернатива бета-адреноблокаторам (например, при их непереносимости) могут выступать верапамил и дилтиазем, но использовать их допустимо только при отсутствии у пациента систолической дисфункции. И только при неэффективности вышеперечисленных препаратов можно назначать амиодарон (т.к. он имеет широкий спектр нежелательных явлений).
Как правило в данном случае применяют комбинированную терапию: бета-адреноблокатор + дигоксин или дигоксин + пульсурежающие антагонисты кальциевых каналов.

Что касается профилактики ТЭО, для грамотного решения данного вопроса необходимо проверить, нет ли у больного факторов риска кровотечений (геморрагических осложнений, которые могут быть связаны с приемом антитромботических препаратов). Для этого можно воспользоваться шкалой СНА2DS2-VASс (для оценки риска ТЭО) и шкалой HAS-BLED (для оценки риска кровотечений).

Шкала оценки риска ТЭО включает в себя такие параметры как: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 75 лет и возраст от 65 до 74 лет, женский пол, сахарный диабет (СД), наличие в анамнезе мозгового инсульта (МИ), транзиторной ишемической атаки (ТИА) или тромбоэмболии (ТЭ), заболевания сосудов (перенесенный инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте).

Шкала оценки риска кровотечений включает в себя параметры: артериальная гипертензия (артериальное систолическое давление выше 160 мм.рт.ст.), возраст старше 65 лет, нарушение функции почек (диализ, трансплантация почки, клиренс креатинина выше 220 ммоль/л) или нарушение функции печени (хроническое заболевание (цирроз) с повышением уровня билирубина в 2 раза в сочетании с трехкратным увеличением уровня трансаминаз), инсульт, кровотечение в анамнезе/предрасположенность, лабильное МНО, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, наркотики) или алкоголя.

Что касается шкалы HAS-BLED, если пациент набирает более 3 баллов (по перечисленным параметрам), это следует расценивать как высокий риск кровотечений! Данный факт не является противопоказанием к назначению антикоагулянтов, но указывает на необходимость более тщательного и регулярного врачебного контроля, осторожности при использовании антитромботических препаратов и необходимости воздействия на изменяемые факторы риска (ФР) кровотечений.

Изменяемые ФР могут быть двух видов.
- Модифицируемые: артериальная гипертония (артериальное давление выше 160 мм рт.ст), лабильное МНО, прием препаратов, повышающих кровоточивость лекарств (НПВС) или алкоголя (более 8 порций в неделю);
- Частично модифицируемые: анемия, нарушение функции почек или печени, снижение уровня тромбоцитов или нарушение их функции.

Каким образом проводится подбор антитромботических препаратов?

При отсутствии факторов риска у пациента антитромботические препараты не показаны.

Если у больного присутствует 1 ФР, такой как принадлежность к женскому полу, нужно оценить прочие условия и рассмотреть возможность отказа от терапии антитромботическими препаратами.

При наличии иного 1 ФР важно оценить риск кровотечений и рассмотреть возможность применения пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина К (варфарин) или новых оральных антикоагулянтов (НОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан.

При наличии 2 ФР показано применение пероральных антикоагулянтов: антагонистов витамина К и НОАК.

Если у пациента наблюдается неклапанная форма фибрилляции предсердий, показаны НОАК 1 ряда (но стоит помнить, что они не рекомендуются при тяжелой почечной недостаточности, когда клиренс креатинина менее 30 мл/мин), варфарин (используется только при отказе пациента от НОАК).

При клапанной форме фибрилляции предсердий, хронической болезни почек с низкой клубочковой фильтрацией (СКФ ниже 30 мл/мин) рекомендуются только антагонисты витамина К (в этом случае обязателен контроль МНО: 2,0-3,0).

У лиц старше 75 лет возможно применение варфарина, из НОАК – только ривароксабан.

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК) + клопидогрел (Кл) или монотерапия АСК/Кл) не рекомендуются для профилактики ТЭО при фибрилляции предсердий.

Рассмотрим подробнее НОАК.

Преимущество данной группы лекарственных препаратов заключается в том, что они имеют предсказуемый эффект и не требуют лабораторного мониторинга показателей свертываемости крови (благодаря чему пациент чувствует себя более свободно).
К НОАК относятся:
- дабигатрана этексилат (Прадакса) – прямой ингибитор тромбина.
- ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) - ингибиторы Xа фактора свертываемости крови.

В сравнении с варфарином НОАК имеют более короткий период полувыведения (это обязывает пациента быть аккуратным при регулярном приеме данных препаратов), реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, а также имеют более высокую (дабигатран) или одинаковую способность предупреждать мозговой инсульт (МИ). Следует отметить, что НОАК более значительно, чем варфарин, снижают частоту системной эмболии (особенно ривароксабан); эффект НОАК меньше зависит от питания (содержания в продуктах витамина К) и лекарственного взаимодействия, а дабигатран может быть альтернативой варфарину для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии.

Дозирование препаратов:
- Дабигатран: 150 мг 2 раза в сутки (частота МИ ниже, чем на варфарине, частота больших кровотечений одинакова); 110 мг 2 раза в сутки (такая дозировка может быть рекомендована пациентам с большим риском геморрагических осложнений): эффективность аналогична варфарину, существенно меньше больших кровотечений.
- Ривароксабан: 20мг 1 раз в сутки (назначается только при нормальной функции почек) и 15 мг/с (при клиренсе креатинина 30‐49 мл/мин); при более низкой скорости клубочковой фильтрации ривароксабан не назначается!
- Апиксабан: 5мг 2 раза в сутки (по защите от МИ эффективность аналогична варфарину, а геморрагические осложнения встречаются реже, чем при приеме варфарина).

Иногда возникают ситуации, когда необходимо перевести пациента с приема антагонистов витамина К на НОАК. Это можно делать в случае, если МНО неустойчиво сохраняется в целевом диапазоне при хорошей приверженности к терапии (пациент выполняет все рекомендации) либо по желанию самого пациента (если нет противопоказаний, например, протезов клапанов сердца).

При переходе с варфарина на НОАК необходимо снизить МНО примерно до 2,0 с учетом того, что все НОАК имеют быстрое начало антикоагулянтного эффекта. В обратной ситуации: переход с НОАК на варфарин следует начинать после периода, продолжительность которого зависит от функции почек. Например, у дабигатрана одновременное назначение с варфарином в течение 2-3 дней необходимо, так как требуется несколько дней для достижения терапевтического эффекта варфарина.
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.

Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Антитромботическая терапия.

Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития.

Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.

C	(congestive heart failure) = сердечная недостаточность	1 балл
H	(hypertension) = артериальная гипертония	1 балл
A	(age) = возраст ≥ 75лет	2 балла
D	(diabetes mellitus) = сахарный диабет	1 балл
S2	(stoke) = перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии	2 балла
V	(Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклероз аорты	1 балл
A	(Age 65–74 years) = возраст от 65 до 74лет	1 балл
Sc	(Sex) = пол женский	1 балл

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии.

Индекс CHA2DS2-VASc	Риск инсульта в %	Риск	Антикоагулянтная терапия	Рекомендации
0	0	низкий	Антитромботическая терапия не показана или Аспирин	Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. Предпочтительно не применять антитромботические препараты.
1	1.3	средний	Пероральные антикоагулянты или аспирин	Оральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран или Аспирин 75-325мг ежедневно. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином.
2	2.2	высокий	Пероральные антикоагулянты	Пероральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран, апикасабан, ривороксабан
3	3.2
4	4.0
5	6.7
6	9.8
7	9.6
8	6.7
9	15.2

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.

Антагонисты витамина К (варфарин).

Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.

Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем. Если МНО находится ниже целевого диапазона (

Фибрилляция предсердий в когорте амбулаторных пациентов Санкт-Петербурга: встречаемость, факторы риска, антиаритмическая терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений

Цель исследования — оценка распространенности фибрилляции предсердий (ФП), факторов риска аритмии, адекватности антиаритмической и антикоагулянтной терапии в амбулаторной клинической практике.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ первичной медицинской документации пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью к кардиологам многопрофильной клиники.

Заключение. Встречаемость ФП в амбулаторной кардиологической практике составляет 7,5 %. Факторы риска ФП: пожилой возраст, АГ, ИБС, ХСН, СД. Интервенционное лечение применяется при ФП редко — у 5,1 % больных. Антикоагулянтная терапия показана большинству пациентов с ФП, но нередко не назначалась или была рекомендована в необоснованно низких дозах.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Ионин Валерий Александрович—кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории метаболического синдрома Института эндокринологии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МР, доцент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г. Ф. Ланга ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова МР.

Ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Барашкова Елизавета Ивановна — студентка 6-го курса лечебного факультета

Филатова Алина Геннадиевна — клинический ординатор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г. Ф. Ланга

Баранова Елена Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-исследовательской лабораторией метаболического синдрома Института эндокринологии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МР, профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г. Ф. Ланга ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова МР.

Ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341

Шляхто Евгений Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МР, заведующий кафедрой терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г Ф. Ланга ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова МР.

Ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341

Список литературы

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. doi:10.1093/eurheartj/ehw210

2. Staerk L, Sherer JA, Ko D, Benjamin E J, Helm RH. Atrial fibrillation epidemiology, pathophysiology, and clinical outcomes. Circ Res. 2017;120(9):1501-1517. doi:10.1161/CIRCRESAHA.117.309732

3. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996;27(10):1765-1769. doi:10.1161/01.str.27.10.1765

4. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke. 1996;27(10):1760-1764. doi:10.1161/01.str.27.10.1760

5. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014;129(8): 837-847. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119

6. Сердечная Е. В., Юрьева С. В., Татарский Б. А. Фибрилляция предсердий: эпидемиология, особенности течения разных форм и выживаемость больных на Северо-Западе России. Кардиосоматика. 2012;3:45-51.

7. Piccini IP, Hammill BG, Sinner MF, Jensen PN, Hernandez AF, Heckbert SR et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation and associated mortality among Medicare beneficiaries, 1993-2007. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(1):85-93. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.111.962688

8. Schnabel RB, Yin X, Gona P, Larson MG, Beiser AS, McManus DD et al. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2015;386(9989):154-162. doi:10.1016/S0140-6736(14)61774-8

9. Schnabel RB, Pecen L, Rzayeva N, Lucerna M, Purmah Y, Ojeda FM et al. Symptom burden of atrial fibrillation and its relation to interventions and outcome in Europe. J Am Heart Assoc. 2018;7(11): e007559. doi:10.1161/JAHA.117.007559

11. Michniewicz E, Mlodawska E, Lopatowska P, Tomaszuk-Kazberuk A, Malyszko J. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease — double trouble. Adv Med Sci. 2018; 63(1):30-35. doi:10.1016/j.advms.2017.06.005

12. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, Magnani JW, McManus DD, Lubitz SA et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation. 2016;133(5):484-492. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018614

13. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahn-son TD, Poole JE et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. J Am Med Assoc. 2019;321(13):1261-1274. doi:10.1001/jama.2019.0693

14. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, Piccini JP, Baloch KN, Monahan KH et al. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. J Am Med Assoc. 2019;321(13):1275-1285. doi:10.1001/jama.2019.0692

РИСК ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПОСТОЯННОЙ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Цель. Оценить соответствие проводимой антитромботической терапии (АТТ) при различных формах фибрилляции предсердий (ФП) уровню риска тромбоэмболических осложенний (ТЭО), рассчитанного по двум шкалам (CHADS2 и CHA2DS2–VASc), в реальной клинической практике. Материал и методы. Проведено ретроспективное сплошное исследование 308 историй болезней пациентов, госпитализированных в кардиологические отделения двух много- профильных стационаров на протяжении года по поводу неклапанной ФП. Оценивали риск тромбоэмболических осложнений с использованием шкал CHADS2 и CHA2DS2–VASc и анализировали проводимую АТТ. Результаты. В изучаемой популяции преобладали больные с высоким риском ТЭО: 77,6% при расчета по CHADS2 и 91,9% при расчете по CHA2DS2–VASc. Умеренный риск ТЭО был определен по шкале CHADS2 у 17,6% больных, по шкале CHA2DS2–VASc у 6,1%. Только 32,2% больных с высоким риском по шкале CHADS2 и 28,6% больных с высоким риском по шкале CHA2DS2–VASc в стационаре получали варфарин. В данной выборке также все больные в группе постоянной формы ФП имели высокий риск ТЭО по обеим шкалам. В группе пароксизмальной/персистирующей ФП высокий риск ТЭО выявлен при использовании шкалы CHA2DS2–VASc у 87%, средний риск — у 9,9%, низкий — у 3,1% больных, а при использовании шкалы CHADS2 — у 64,25%, 28,5% и 7,5% больных, соответственно. Различия по частоте высокого риска среди больных постоянной ФП были статистически незначимы. В группе высокого риска, рассчитанного по шкале CHA2DS2–VASc, противопоказания для приёма непрямых антикоагулянтов несколько чаще встречались у больных постоянной ФП [отношение шансов (ОШ) 3,1; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,88–10,7; p>0,05]. Однако, несмотря на это, а также на одинаковый риск ТЭО, у больных с постоянной ФП вероятность назначения варфарина была выше, чем у больных пароксизмальной или персистирующей ФП (ОШ 1,98; 95% ДИ 1,18–3,31), а вероятность назначения ацетилсалициловой кислоты была несколько меньше (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,51–1,32; p>0,05). Заключение. В реальной клинической практике у больных высокого риска недостаточно часто назначаются пероральные антикоагулянты. Использование шкалы CHA2DS2–VASc, по сравнению со шкалой CHADS2, приводит к достоверному увеличению доли лиц с высоким риском ТЭО за счёт уменьшения доли лиц с умеренным риском среди больных постоянной или персистирующей ФП. Использование шкалы CHADS2 может приводить к занижению риска ТЭО у больных постоянной или персистирующей ФП.

Ключевые слова

Об авторах

Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии
Россия
к.м.н., м.н.с. лаборатории неотложной кардиологии

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Россия
д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии

Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии
Россия
к.м.н., заведующий лабораторией неотложной кардиологии

Список литературы

1. National guidelines for the diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Rational Pharmacother Card 2011; 4 (suppl): 1–80. Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. РФК 2011; 4 (приложение): 1–80.

2. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360–1420.

3. Fuster V., Rydén L.E., Cannom D.S. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123:e269–e367.

4. Heeringa J., van der Kuip D.A., Hofman A. et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949–953.

5. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004;110(9):1042–1046.

7. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113(5): 359–64.

8. Lip G.Y.H. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. J Thromb Haemost 2011;9 (Suppl 1): 344–351.

9. Hughes M., Lip G.Y.H., on behalf of the Guideline Development Group for the NICE national clinical guideline for management of atrial fibrillation in primary and secondary care Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: A systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. J Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.

10. Dulli D.A., Stanko H., Levine R.L. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology 2003;22:118–123.

11. Lin H.J., Wolf P.A., Kelly-Hayes M. et al Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996;27:1760–1764.

12. Nieuwlaat R., Olsson S.B., Lip G.Y. et al European Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422–2434.

13. Veronique L.R., Alan S.G., Donald M.L.-J. et al. Heart Disease and Stroke Statistics: 2011 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2011;123;e18–e209.

14. Hart R.G., Halperin J.L. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies. Stroke 2001;32(3): 803–8.

15. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988.

16. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870.

17. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–272.

18. Lip G.Y.H. Can We Predict Stroke in Atrial Fibrillation? Clin Cardiol 2012;35, S1:21–27.

19. Sandhu R.K., Bakal J.A., Ezekowitz J.A., McAlister F.A. Risk stratification schemes, anticoagulation use and outcomes: the risk-treatment paradox in patients with newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation. Heart 2011 97(24):2046–2050.

20. Olesen J.B., Torp-Pedersen C., Hansen M.L., Lip G.Y. The value of the CHA2DS2–VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: A nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012;107(6):1172–1179.

21. Mason P.K.Т, Lake D.E.Т, DiMarco J.P.Т. et al. Impact of the CHA2DS2–VASc Score on Anticoagulation Recommendations for Atrial Fibrillation. The American Journal of Medicine 2012;6(125): 603.e1–603.e6.

22. Olesen J.B., Lip G.Y., Hansen M.L. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011; 342:d124.

23. Taillandier S., Olesen J.B., Clémenty N. et al. Prognosis in Patients with Atrial Fibrillation and CHA(2)DS(2)–VASc Score = 0 in a Community-Based Cohort Study. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23(7): 708–13.

24. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stock-holm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010;31:967–975.

25. Healey J.S., Connolly S.J., Gold M.R. et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. N Engl J Med 2012;366:120–129.

26. Hohnloser S.H., Pajitnev D., Pogue, J. et al. Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy: An ACTIVE W Substudy. JACC 2007; 50(22): 2156 – 2161.

27. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Car-diol 2000;35(1):183–187.

28. Andersen L.V., Vestergaard P., Deichgraeber P., et al. Warfarin for the prevention of systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation: a meta-analysis. Heart 2008; 94: 1607–1613.

29. Rebrova O. Statistical analysis of medical data. Application software package STATISTICA. Moscow: Mediasfera; 2002. Russian (Реброва. О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера; 2002.

30. Lang T.A., Secic M. How To Report Statistics in Medicine. Annotated Guidelines for Authors, Editors, and Reviewers. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2011. Russian (Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. М.: Практическая медицина; 2011).

31. Friberg L., Rosenqvist M., Lip G.Y.H. Evaluation of risk stratification schemes for ischemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:1500–1510.

Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Качественная Клиническая Практика

Новая шкала для прогнозирования риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий

Новая основанная на биомаркерах модель для оценки риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые получают антикоагулянты, демонстрирует лучшие результаты, чем стандартные шкалы для оценки риска кровотечения, которые основаны только на клинических факторах риска. Как известно, в основе пользы от применения оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП лежит баланс между снижением риска ишемического инсульта и повышением риска больших кровотечений. На данный момент для оценки риска кровотечений на фоне ОАК наиболее часто используется шкала HAS-BLED, в которой учитываются клинические факторы риска. При этом в последние годы была получена информация о том, что некоторые биомаркеры способны давать дополнительную информацию о риске кровотечений у пациентов с ФП, так что было бы разумно предположить, что наша способность прогнозировать эти осложнения улучшится, если в модель будут включены и эти переменные. Новая шкала для оценки риска кровотечений получила название ABC (от английских слов «возраст» [age, A], «биомаркеры» [biomarkers, B] и клинический анамнез [clinical history, С]). Для нее удалось продемонстрировать более высокие показатели чувствительности и целесообразности, чем у популярных клинических шкал HAS-BLED и ORBIT, так что она имеет хорошие перспективы в качестве инструмента для обоснования принимаемых клинических решений в области антикоагуляции у пациентов с ФП. Посвященное этой новой шкале исследование было опубликовано в выпуске журнала Lancet от 4 июня 2016г.

Данное исследование было проведено группой ученых из Уппсальского университета в Швеции при финансовой поддержке компаний Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Roche Diagnostics. Ученые включили в новую модель те из доступных биомаркеров, которые казались им обладающими наиболее высокой предсказательной ценностью при оценке риска кровотечений при ФП. В их число вошли дифференцирующий фактор роста-15 (GDF-15), который является маркером оксидативного стресса; тропонин Т, определяемый высокочувствительными методами анализа (вч-ТнТ), который является маркером повреждения миокарда; используемые для оценки функции почек цистатин С или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), а также маркеры анемии (гемоглобин или гематокрит). Также в модель вошли клинические факторы риска и уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP), который использовался как биомаркер риска инсульта.

Вначале новая шкала для оценки риска была валидизирована в большой когорте пациентов, которые участвовали в исследовании ARISTOLE («Апиксабан для снижения частоты инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий», Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) в рамках которого пациенты получали или апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) или варфарин. Данные о биомаркерах были доступны в отношении в общей сложности 14 537 участников ARISTOLE. Большие кровотечения произошли у 662 человек.

Используя новую шкалу риска кровотечений ABC, исследователи обнаружили, что наиболее сильными предикторами больших кровотечений у участников ARISTOLE были GDF-15, гемоглобин, вч-ТнТ, возраст и наличие ранее перенесенных кровотечений в анамнезе. Эти пять переменных были включены в новую, исправленную версию модели ABC, способность которой к прогнозированию риска больших кровотечений сравнили с аналогичным потенциалом шкалы HAS-BLED и более новой шкалы ORBIT. Так называемый с-индекс составил для шкалы ABC 0,68 (его значение 1,0 соответствует идеальной разрешающей способности модели, а значение 0,5 считается плохим и примерно соответствует прогностической ценности подбрасывания монетки). У шкалы HAS-BLED значение c-индекса составило 0,61, а у шкалы ORBIT c-индекс равнялся 0,65. Различия между обеими этими шкалами и шкалой ABC были достоверными: P

Также следует отметить, что новая шкала также одинаково хорошо оценивала риск кровотечений в различных подгруппах пациентов с ФП и даже оказалась способной достаточно точно прогнозировать риск у пациентов с низкими показателями по шкалам HAS-BLED и ORBIT.

Отвечая на вопрос о доступности новой шкалы для реального практического применения, авторы работы сообщили, что высокочувствительные методы определения тропонина уже сейчас доступны во многих странах мира, а в июне 2016г. компания Roche планирует выход на рынок набора для определения нового биомаркера GDF-15. Что касается сложности подсчетов, авторы не считают это значимой проблемой: врачи уже сейчас активно используют номограммы, электронные калькуляторы или мобильные приложения для определения таких часто используемых параметров, как, например, клиренс креатинина или оценка по шкале GRACE, так что, учитывая практическую ценность шкалы ABC, скорее всего, для нее тоже быстро появятся подобные вспомогательные инструменты.

Читайте также: