Синдром Вернера. Синдром множественной трихоэпителиомы.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Опухоли придатков кожи — клинически гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит поражение клеток потовых, сальных желез и клеток фолликулярного протока. Клиническая и дерматоскопическая диагностика новообразований придатков кожи сложна, особенно при единичных новообразованиях и спорадических случаях, из-за визуальной идентичности опухолей другим доброкачественным или злокачественным новообразованиям придатков желез, узелковой форме базальноклеточного рака, метастазам в кожу и др. Кроме этого, диагностические сложности могут возникнуть при патоморфологическом исследовании, т. к. встречаются опухоли со смешанной дифференцировкой из клеток эккриновой и апокриновой желез, сальной железы, фолликулярного канала. В статье приведены современные данные о новообразованиях придатков кожи: их классификации (на основании классификации опухолей кожи ВОЗ 2018 г.), диагностике опухолей придатков кожи с учетом особенностей локализации новообразования, о клинической, дерматоскопической картине, об ассоциированных с новообразованиями придатков кожи наследственных синдромах. На клиническом примере семьи с генетическим аутосомно-доминантным синдромом Брука — Шпиглера подробно описана клиническая и дерматоскопическая картина множественных трихоэпителиом, спираденом, цилиндром.

Ключевые слова: опухоли кожи, синдром Брука — Шпиглера, дерматоскопия, новообразования, апокриновые железы, сальные железы, потовые железы, трихоэпителиома, спираденома, цилиндрома.

Для цитирования: Кубанов А.А., Сысоева Т.А., Ковалева Ю.П. и др. Опухоли придатков кожи. Синдром Брука — Шпиглера. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(12):42-45.

Сutaneous adnexal tumors. Brook — Spiegler syndrome

A.A. Kubanov 1 , T.A. Sysoeva 1 , Yu.P. Kovaleva 2 , A.S. Bisharova 1 , I.B. Mertsalova 1

1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

2 Yaroslavl Central City Hospital

The cutaneous adnexal tumors are a clinically heterogeneous group of diseases, which are based on abnormalities of sweat, sebaceous and hair follicular cells. Clinical and dermatoscopic diagnosis of the skin appendages neoplasms is difficult, especially if they’re single neoplasms and sporadic, due to the visual identity of the tumors to other benign or malignant neoplasms, such as the nodular form of basal cell carcinoma, skin metastases, etc. In addition, diagnostic difficulties can happen during pathomorphological study, as tumors can have a mixed differentiation of eccrine and apocrine glands cells, cells of sebaceous gland, hair follicle cells. The article represents current data on the cutaneous adnexal tumors: their classification, based on the classification of skin tumors of the WHO in 2018, diagnosis of tumors according to their localization, the clinical and dermatoscopic picture associated with neoplasms of dermal appendages by hereditary syndromes.
A clinical example of a family with genetic autosomal dominant Brook — Spiegler syndrome describes the clinical, dermatoscopic picture of multiple trichoepitheliomas, spiardenomas, cylindromas in detail.

Keywords: cutaneous tumor, Brook — Spiegler syndrome, dermatoscopy, neoplasms, apocrine glands, sebaceous glands, sweat glands, trichoepithelioma, spiardenoma, cylindroma.

For citation: Kubanov A.A., Sysoeva T.A., Kovaleva Yu.P. et al. Сutaneous adnexal tumors. Brook — Spiegler syndrome. RMJ. Medical Review. 2019;12:42–45.

В статье приведены современные данные о новообразованиях придатков кожи. На клиническом примере семьи с генетическим аутосомно-доминантным синдромом Брука — Шпиглера описана клиническая и дерматоскопическая картина

Введение

Опухоли придатков кожи — это группа новообразований, которые происходят из клеток потовой железы или пилосебационного аппарата кожи (клеток волосяного фолликула, сальных и апокриновых желез). Среди новообразований придатков кожи выделяют доброкачественные и злокачественные новообразования с наследственным и спорадическим происхождением [1].

Визуальная диагностика опухолей придатков кожи сложна, т. к. клинические проявления многих новообразований придатков кожи схожи (часто это полушаровидные папулы размером от 0,1 до 0,5 см и более, плотноэластической консистенции, телесного или розоватого цвета, располагающиеся на коже туловища, лица, волосистой части головы). Дерматоскопическая картина также может вызывать диагностические сложности и варьировать в зависимости от локализации, размера, строения и клеточного состава конкретного новообразования. Поэтому основой диагностики опухолей придатков кожи является гистология.

Классификация опухолей придатков кожи

Общепринятая классификация опухолей придатков кожи основана на происхождении и клеточном составе новообразований. Так, например, выделяют опухоли с эккриновым и апокриновым происхождением (порома, спираденома, цилиндрома, спираденоцилиндрома, сирингома и др.); опухоли с происхождением из волосяного фолликула (трихобластома, или трихоэпителиома, фиброэпителиома Пинкуса, пиломатрикома и др.); опухоли с происхождением из сальной железы (аденома сальной железы, стеатоцистома, или себоцистома, карцинома сальной железы и др.). Могут быть опухоли комбинированного происхождения (в одном новообразовании две и более линии дифференцировки клеток эккриновой и апокриновой желез, сальной железы, фолликулярного канала) [1, 2].

Опухоли придатков кожи могут возникать в любом месте тела, однако у некоторых новообразований есть излюбленные места локализации:

зона волосистой части головы: цилиндрома, сирингоцистаденома, сальножелезистый невус;

периорбитальная зона: апокриновая и эккриновая гидроцистома, сирингома, сальножелезистая карцинома;

центральная зона лица: трихофолликулома, трихоэпителиома, трихолеммома, фиброфолликулома;

зона туловища: спираденома, эруптивные веллюсные кисты, болезнь Педжета на соске;

зона конечностей: эккринная порома, злокачественная эккринная порома и др.

Новообразования придатков кожи могут быть ассоциированы с наследственными синдромами: синдромом Каудена (множественные трихолеммомы и карциномы легких, щитовидной железы), синдромом Гарднера (множественные эпидермоидные кисты, остеомы, полипоз кишечника), синдромом Мюира — Торре (аденомы, эпителиомы и карциномы сальных желез или множественные кератоакантомы и висцеральные карциномы), синдромом Брука — Шпиглера (цилиндромы, спираденомы и трихоэпителиомы, злокачественные новообразования слюнной железы) [3].

Синдром Брука — Шпиглера

Синдром Брука — Шпиглера — это аутосомно-доминантно наследуемый синдром с различной пенетрантностью гена, проявляющийся развитием множественных новообразований придатков кожи: спираденом, цилиндром, спираденоцилиндром и трихоэпителиом. Впервые этот синдром был описан Ancell в 1842 г., однако Brooke в 1892-м и Spiegler в 1899-м, обследовав множественные микроскопические препараты новообразований, способствовали
изучению этого синдрома.

Известен ген, патогенетически ответственный за развитие этого заболевания. Мутации гена CYLD (cylindromatosis gene) в хромосоме 16q12-q13 обнаруживают у 80–85% пациентов с классическим фенотипом синдрома Брука — Шпиглера [4].

Данные морфологических исследований по частоте встречаемости новообразований при синдроме Брука — Шпиглера расходятся. Традиционно считалось, что большинство новообразований у этих пациентов относятся к цилиндромам, однако исследование D.V. Kazakov et al. продемонстрировало, что спираденомы и спираденоцилиндромы у пациентов с синдромом Брука — Шпиглера встречаются чаще [5].

Описаны фенотипические варианты синдрома с мутациями в гене CYLD: синдром множественных семейных трихоэпителиом (множественные трихоэпителиомы без цилиндром, спираденом и др.), семейный цилиндроматоз (множественные цилиндромы на волосистой части головы — «тюрбанная опухоль»); встречаются редкие случаи множественных спираденом или спираденоцилиндром без других новообразований придатков кожи.

Доказано, что различные фенотипические варианты типа и количества новообразований придатков кожи возможны внутри одной семьи [6].

Известны спорадические случаи спираденом, цилиндром и трихоэпителиом, гистологически идентичных новообразованиям при синдроме Брука — Шпиглера, однако при синдроме могут выявляться в одном биоптате несколько разных типов новообразований, т. е. появляются «гибридные» новообразования в одном очаге.

Например, тщательное гистологическое изучение трихоэпителиомы, удаленной у пациента с фенотипом множественных семейных трихоэпителиом, выявило области с гистологическими проявлениями спираденомы, цилиндромы и спираденоцилиндромы. Таким образом, синдром Брука — Шпиглера демонстрирует морфологическую близость этих трех новообразований и свидетельствует об их развитии из пилосебационного аппарата кожи [7].

Клиническая картина классической формы синдрома Брука — Шпиглера представлена множественными новообразованиями придатков кожи, чаще наблюдают от 10 до 30 опухолей разного размера — от 0,2 до 3 см и более, локализующихся на коже головы и шеи, чаще — в области скальпа, лица, периаурикулярных областей, реже — на коже туловища. Новообразования начинают возникать в детском возрасте или в период полового созревания, медленно растут и появляются в течение всей жизни. Тяжелые варианты с множественными новообразованиями, обезображивающими и покрывающими большие площади кожного покрова, редки. В литературе есть описание единичного случая огромного количества новообразований (более 1400) [8].

У пациентов с вовлечением кожи в области волосистой части головы, лба чаще выявляются цилиндромы, спираденомы, спираденоцилиндромы. Клинически цилиндромы и спираденомы похожи: это полушаровидные гладкие папулы розового, синеватого или телесного цвета, плотноэластической консистенции, размером от 0,5 до 3 см, часто с сосудами на поверхности. Дерматоскопически определяются бесструктурные области розоватого, розовато-синего цвета, с древовидными сосудами, при поляризации наблюдаются структуры по типу хризалид [9].

Кроме этого, при классическом фенотипе синдрома Брука — Шпиглера часто отмечаются симметричные небольшие (от 0,2 до 1 см) телесного или розоватого цвета новообразования, располагающиеся в носогубных складках, периаурикулярных областях, морфологически они соответствуют трихоэпителиомам.

Дерматоскопически трихоэпителиомы включают милиумподобные структуры, белого или розового цвета бесструктурные области, более крупные элементы могут содержать древовидные сосуды [9].

Отдельно выделяют неполный фенотипический вариант синдрома Брука — Шпиглера — синдром множественных семейных трихоэпителиом, который клинически проявляется только множественными трихоэпителиомами. При распространенном процессе обнаруживают Х-образное распределение (поражение от носогубных складок до внутренней части бровей), в височных и периаурикулярных областях. Описаны тяжелые обезображивающие варианты синдрома множественных семейных трихоэпителиом с наличием более сотни новообразований, с поражением век, нарушением зрения, поражением слухового прохода, потерей слуха.

У 5–10% пациентов с синдромом Брука — Шпиглера возможна злокачественная трансформация новообразований придатков кожи, чаще — в базальноклеточный рак. Быстрый рост новообразования, его изъязвление могут свидетельствовать о злокачественном перерождении.

Менее чем у 1% пациентов с синдромом Брука — Шпиглера возникает поражение слюнных желез (чаще поражаются крупные околоушные железы, реже — подчелюстные и мелкие слюнные железы), еще более редко регистрируют опухоли молочных желез (цилиндромы). Поражение слюнных желез чаще встречается в группе пациентов старше
40 лет, в большинстве случаев поражение возникает в околоушной железе, оно может быть односторонним или симметричным [10].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 39 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже лица и в затылочной области. Первые элементы сыпи появились в подростковом возрасте, более 20 лет назад. Постепенно количество высыпаний увеличивалось, отмечался прогрессирующий рост отдельных элементов. Неоднократно обращалась в медицинские учреждения, в которых проводилось удаление новообразований, в большинстве случаев без гистологического заключения. В 2013 г. на основании клинической картины установлен диагноз: множественные трихоэпителиомы. Проведено иссечение новообразования в области лба. Медицинская документация утеряна, со слов пациентки, морфологически биопсийный материал был определен как спираденома.

Из анамнеза известно, что подобные высыпания присутствуют у сестры и матери пациентки, а также наблюдались у деда и сестры деда по материнской линии.

Status localis: у пациентки множественные высыпания в области лба, переносицы, симметрично в носогубных складках, у медиальной поверхности бровей, перед ушной раковиной (рис. 1).

Высыпания на лице представлены мономорфными полушаровидными, телесного цвета папулами, с гладкой блестящей поверхностью, плотноэластической консистенции, размером от 1 до 3 мм в диаметре. При дерматоскопии: новообразования розовые, гомогенного паттерна с множественными милиумподобными структурами, ветвящимися сосудами (рис. 2).

На коже спины элементы розового цвета, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, размером до 4 мм. При дерматоскопии: розовато-голубоватые бесструктурные образования. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Произведена панч-биопсия двух новообразований в области спины и двух новообразований на лице. Гистологическое заключение: экринная спираденома, трихоэпителиома.

Осмотрена и опрошена мать пациентки Н. — пациентка А., 58 лет. Кожный процесс носит хронический распространенный характер. Представлен папулами и узлами на коже лица, волосистой части головы, спины.

На спине и волосистой части головы множественные розового цвета узловые образования диаметром до 1,5 см, полушаровидные, с гладкой поверхностью, плотноэластичной консистенции (рис. 3).

В околоушных областях, на коже лба (рис. 4А, В) — множественные полушаровидные папулы бледно-розового и телесного цвета диаметром до 3 мм. Кроме этого, на коже лба (рис. 4В) имеются множество мелких и 3 крупных, до 1 см, узловых образования розового и розовато-голубого цвета. Периферические лимфоузлы и слюнные железы не увеличены.

Пациентка отмечает дебют заболевания в подростковом возрасте, когда впервые появились высыпания на коже волосистой части головы. С течением времени возникали новые высыпания, увеличивались существующие. Неоднократно с 2003 г. обращалась к онкологу по месту жительства. Клинически выставлялись различные диагнозы: фибропапилломы, базальноклеточный рак. Пациентка от оперативного лечения отказывалась. В 2008 г. обратилась с жалобами на опухоли спины. Проведено амбулаторное хирургическое иссечение 4 новообразований спины. Гистологическое исследование: во всех биоптатах опухоли потовых желез обнаружена эккринная спираденома с мультицентрическим ростом.

В 2019 г. появилось новообразование розовато-голубого цвета на лбу (см. рис. 4В), которое было исследовано дерматоскопически (рис. 4С), а затем удалено для гистологического исследования. Дерматоскопически виден древовидный сосуд, бесструктурные области серо-голубого и розового цвета, кристаллические структуры. Гистологическое заключение: эккринная спираденома.

Проведено ультразвуковое исследование слюнных желез: подчелюстные, околоушные и подъязычные слюнные железы не увеличены, однородной структуры.

Диагноз «cиндром Брука — Шпиглера» установлен на основании жалоб, анамнеза, осмотра и гистологического исследования.

Заключение

Новообразования кожи являются частым поводом для обращения пациентов на консультацию к дерматологу, косметологу, онкологу. В большинстве случаев эти новообразования оказываются доброкачественными меланоцитарными или эпидермальными опухолями кожи. Опухоли придатков кожи встречаются более редко, их клинические проявления мало знакомы врачам, чаще остаются недиагностированными или определяются неверно как кератома, папиллома, дермальный невус, фиброма и др. При отсутствии необходимых знаний обнаружение злокачественных новообразований кожи затруднено, увеличивается риск фатальных диагностических ошибок. Необходимо заподозрить злокачественное новообразование придатков кожи, если опухоль неоднородна по цвету, имеет неровные инфильтрированные края, плотную консистенцию, изъязвлена. Врачам необходимо помнить клинические особенности новообразований придатков желез, часть из которых имеют характерные места локализации и клиническую картину, а для некоторых, в т. ч. злокачественных новообразований придатков кожи, основой диагностики является гистологическое исследование.

1. Kazakov D.V., McKee P.H., Michal M., Kacerovska D. Cutaneous Adnexal Tumors, 1 st ed. Lippincott Williams and Wilkins Health, Philadelphia; 2012.
2. WHO. Classification of Tumours, 4th edition. 2018.
3. Tse J.Y., Hoang M.P. A review and update of skin appendage neoplasms and associated genetic syndromes. Expert Review of Dermatology. 2012;7:3.
4. Guardoli D., Argenziano G., Ponti G. et al. A novel CYLD germline mutation in Brooke-Spiegler syndrome. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2015;29:457–462.
5. Kazakov D.V., Carlson J.A., Vanecek T. et al. Benign and maligant neoplasms in a series of 85 patients with Brooke-Spiegler syndrome, including the phenotype of multiple familial trichoepitheliomas. Mod Pathol. 2010;23:117A.
6. Vanecek T., Halbhuber Z., Kacerovska D. et al. Large germline deletions of the CYLD gene in patients with Brooke-Spiegler syndrome and multiple familial trichoepithelioma. Am J Dermatopathol. 2014;36:868–874.
7. Sellheyer K. Spiradenoma and cylindroma originate from the hair follicle bulge and not from the eccrine sweat gland: An immunohistochemical study with CD200 and other stem cell markers. J Cutan Pathol. 2015;42:90–101.
8. Zarbo R.J., Ricci A. Jr, Kowalczyk P.D. et al. Intranasaldermal analogue tumor (membranous basal cell adenoma). Ultrastructure and immunohistochemistry. Arch Otolaryngol. 1985;111:333–337.
9. Zaballos P., Gómez-Martín I., Martin J.M., Bañuls J. Dermoscopy of Adnexal Tumors. Dermatologic Clinics. 2018;36(4):397–412.
10. Aguilera C.A., de la Varga Martínez R. Heterozygous Cylindromatosis Gene Mutation c. 1628_1629delCT in a Family with Brook — Spiegler Syndrome. Indian J Dermatol. 2016;61(5):580.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Синдром Вернера. Синдром множественной трихоэпителиомы.

Вернера синдром (ВС) (син.: прогерия взрослых) — редкое наследственное аутосомно-рецессивное соединительнотканное заболевание (М1М 272 700). Проявляется преждевременным старением кожи, поражением нервной, эндокринной, костной и других систем организма, а также увеличением риска развития злокачественных новообразований внутренних органов и кожи: сарком, меланомы, немеланотических раков кожи, лимфом кожи и др. Болеют чаще мужчины 20-30 лет. Молекулярная основа ВС связана с мутациями в гене WRN, кодирующего ДНК-хеликазу. У больных ВС отмечено снижение активности натуральных киллеров, что может быть причиной повышения частоты опухолей. Однако связь ВС с другими синдромами преждевременного старения, такими как метагерия, акрогерия и прогерия, не определена.

Первые признаки синдрома Вернера могут возникать в возрасте 14-18 лет, проявляясь отставанием в росте, поседением, которое быстро становится универсальным и иногда сочетается с прогрессирующей алопецией. Обычно же ВС развивается после 20 лет, сопровождается преждевременным облысением, бледностью и истончением кожи конечностей и лица, которая становится резко натянутой, и под ней четко прослеживается сеть поверхностных кровеносных сосудов; подкожная жировая клетчатка и подлежащие мыщцы подвергаются атрофии, в результате чего конечности становятся непропорционально тонкими. Кожа над костными выступами постепенно утолщается и изъязвляется.

На 3-м десятилетии синдрома Вернера возникают двусторонняя катаракта, изменения голоса (слабый, хриплый и высокий), а также поражения кожи: склероцермоподобные изменения лица и конечностей, язвы на ногах, сухость кожи, мозоли в области подошв, телеангиэктазии. Больные приобретают характерный вид: низкий рост, лунообразное лицо с заостренными чертами, «птичьим носом», резко выступающим подбородком, сужением ротового отверстия (лицо имеет сходство со «склеродермической маской»), псеводоэкзофтальм, полное туловище и тонкие конечности. Атрофия сальных и потовых желез приводит к снижению сало- и потоотделения. На костных выступах и дистальных отделах конечностей возникают очаги гиперкератоза, отмечается диффузная гиперпигментация с участками гипопигментации; на стопах и голенях после травм образуются трофические язвы, на подошвах — кератоз; изменяются ногтевые пластинки. Помимо истончения и атрофии конечностей типичны костно-мышечные изменения, метастатическая кальцификация, генерализованный остеопороз, эрозивные остеоартриты, ограничение подвижности пальцев кистей (напоминающие склеродактилию), сгибательные контрактуры, болезненность конечностей, плоскостопие, деформации кистей (подобные таковым при ревматоидном артрите), осложненный септический артрит, остеомиелит. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются остеопороз костей голеней и стоп, метастатические гетеротопические кальцинаты мя ких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки и др.), особенно сухожилий и связок коленных, локтевых и голеностопных суставов и периартикулярных тканей. Отмечаются медленно прогрессирующая катаракта, преждевременный атеросклероз с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. У многих больных снижен интеллект.

На 4-м десятилетии синдрома Вернера, нередко на фоне эндокринных заболеваний (сахарного диабета, гипогонадизма, дисфункции паращитовидных желез и др.), у 5-10% больных развиваются злокачественные новообразования внутренних органов, костей (рак молочной железы, тиреоидная аденокарцинома, остеогенная саркома, менингиома, астроцитома и т.д), кожные раки. Смерть обычно наступает от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований.

При гистологическом исследовании синдрома Вернера выявляют атрофию эпидермиса и придатков кожи с сохранением эккринных желез, дерма утолщена, коллагеновые волокна гиалинизированы, содержание глюкозоаминогликанов повышено, нервные волокна и сосуды подвержены деструкции. Подкожная жировая клетчатка и подлежащие мышцы атрофичны.

Диагноз синдрома Вернера устанавливается на основании клинической картины заболевания. В сомнительных случаях может быть использовано определение способности фибробластов к размножению в культуре (при ВС она снижена).

Дифференциальный диагноз синдрома Вернера проводится с детской прогерией, синдромом Ротмунда— Томсона, системной склеродермией.

Лечение синдрома Вернера симптоматическое, как и при всех генетических синдромах.

Синдром множественной трихоэпителиомы

Синдром множественной трихоэпителиомы (СМТ) — редкое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи. Генетическая основа этого синдрома неизвестна.

Клинически синдром множественной трихоэпителиомы характеризуется широким распространением множественных доброкачественных опухолей на лице, волосистой части головы, шее или верхней части туловища. Опухоли обычно являются мелкими (диаметром до 0,5 см), плотными, куполообразными папулами и узлами, цвет их варьирует от белого до желто-коричневого. Новообразования располагаются совершенно симметрично у углов глаз, в носогубных складках, периорбитальной области.

По гистологическому строению эти опухоли являются трихоэпителиомами, нередко имеются участки, сходные с трихофолликуломами и базалиомами.

Быстрый рост множественной трихоэпителиомы и/или его изъязвление свидетельствует о злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак. У больных с синдромом множественной трихоэпителиомы возможно также развитие базалиом.

Дифференциальный диагноз множественной трихоэпителиомы проводится с аденомой сальных желез, цилиндромой, сирингомой, склеродермоподобной формой базалиомы.

Лечение множественной трихоэпителиомы заключается в удалении (хирургическом, с использованием дермабразии или лазера).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ВИПома

Випома – не-бета-клеточная опухоль поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), проявляющаяся водянистой диареей, гипокалиемией и ахлоргидрией (WDHA-синдром). Диагностика основана на определении содержания ВИП в сыворотке. Локализацию опухоли устанавливают с помощью КТ и эндоскопического УЗИ. Лечение подразумевает проведение резекции.

Симптомы и признаки випомы

Часто развиваются заторможенность, мышечная слабость, тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе.

У 20% больных при атаках диареи могут возникать приливы, сходные с таковыми при карциноидном синдроме Клинические проявления Карциноидный синдром, наблюдающийся у некоторых людей с карциноидными опухолями, характеризуется покраснением кожи (горячие приливы), спазмами в животе и поносом. Через несколько лет может развиться. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика ВИПомы

Подтверждение наличия секреторной диареи

Уровни сывороточного вазоактивного интестинального пептида (ВИП)

Эндоскопическое УЗИ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) либо сцинтиграфия помогают установить локализацию опухоли

Для диагностики випомы требуется подтверждение наличия секреторной диареи (осмолярность стула близка осмолярности плазмы, и удвоенная сумма концентраций натрия и калия в стуле практически равна общей осмолярности кала). Следует исключить другие причины секреторной диареи и в особенности передозировку слабительных (см. обследование при диарее Обследование Каловые массы содержат 60–90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула/день составляет 100–200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых. Прочитайте дополнительные сведения ). В таких случаях необходимо исследовать содержание ВИП в сыворотке крови (наиболее оптимально – в период обострения диареи). Существенное повышение его уровня подтверждает диагноз, небольшое повышение может наблюдаться при синдроме короткой кишки и воспалительных заболеваниях. Пациентам с повышением содержания ВИП показано проведение исследований для выявления очага опухолевого роста, таких как эндоскопическое УЗИ, ПЭТ, а также сцинтиграфии с октреотидом, либо артериографии для визуализации метастазов.

Лечение ВИПомы

Заместительное введение жидкости и электролитов

Хирургическая резекция локального поражения

Первоначально необходимо провести коррекцию расстройств водно-солевого обмена. Показано введение бикарбоната для замещения его потери с каловыми массами и предотвращения ацидоза. Вследствие того, что по мере достижения регидратации потеря жидкости и электролитов с калом усиливается, постоянное внутривенное замещение может вызвать затруднения.

Октреотид в большинстве случаев эффективен в купировании диареи, однако может потребоваться введение больших доз. При хорошем эффекте октреотида целесообразно назначать препарат длительного действия в дозе 20–30 мг внутримышечно 1 раз в месяц. На фоне применения пациентами октреотида может возникать необходимость дополнительного приема ферментов панкреатина, т. к. октреотид подавляет их секрецию.

Резекция местнораспространенной опухоли приводит к излечению в 50% случаев. При метастазирующей опухоли резекция всех выявленных очагов может привести к временному облегчению симптомов. Лечение комбинацией стрептозоцина и доксорубицина, если подтверждается объективный ответ (в 50–60% случаев) способствует уменьшению проявлений диареи и объема опухоли. Проводится изучение действия современных схем химиотерапии, включающих эверолимус, препараты на основе темозоломида или сунитиниб, на ВИПому. Химиотерапия не приводит к полному излечению.

Основные положения

Более чем в половине случаве ВИПомы злокачественные.

Типична профузная водная диарея (часто в объеме 1-3 л/день), нередко приводящая к электролитным расстройствам и/или дегидратации.

У пациентов с водной диареей необходимо исследовать уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в сыворотке (наиболее оптимально – в период нарастания диареи).

Локализацию опухоли определяют с помощью эндоскопического УЗИ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или сцинтиграфии с октреотидом либо артериографии.

При возможности проводят хирургическое удаление очагов опухолевого роста и подавление диареи с помощью октреотида.

Синдром Вернера, ген RECQL2 м.

Характеризуется симптомами преждевременного старения, возникающими после завершения полового созревания.

Молекулярно-генетической причиной заболевания являются мутации в гене RECQL2. Роль продуцируемого им белка WRN - поддержание геномной стабильности. WRN выполняет функцию геликазы, участвует в процессах репарации и репликации.

Первые признаки синдрома Вернера могут возникать в возрасте 14-18 лет, проявляясь отставанием в росте, поседением, которое быстро становится универсальным и иногда сочетается с прогрессирующей алопецией. Обычно же синдром Вернера развивается после 20 лет, сопровождается преждевременным облысением, бледностью и истончением кожи конечностей и лица, которая становится резко натянутой, и под ней четко прослеживается сеть поверхностных кровеносных сосудов; подкожная жировая клетчатка и подлежащие мыщцы подвергаются атрофии, в результате чего конечности становятся непропорционально тонкими. Кожа над костными выступами постепенно утолщается и изъязвляется.

На 3-м десятилетии синдрома Вернера возникают двусторонняя катаракта, изменения голоса (слабый, хриплый и высокий), а также поражения кожи: склероцермоподобные изменения лица и конечностей, язвы на ногах, сухость кожи, мозоли в области подошв, телеангиэктазии. Больные приобретают характерный вид: низкий рост, лунообразное лицо с заостренными чертами, "птичьим носом", резко выступающим подбородком, сужением ротового отверстия (лицо имеет сходство со "склеродермической маской"), псеводоэкзофтальм, полное туловище и тонкие конечности. Атрофия сальных и потовых желез приводит к снижению сало- и потоотделения. На костных выступах и дистальных отделах конечностей возникают очаги гиперкератоза, отмечается диффузная гиперпигментация с участками гипопигментации; на стопах и голенях после травм образуются трофические язвы, на подошвах - кератоз; изменяются ногтевые пластинки. Помимо истончения и атрофии конечностей типичны костно-мышечные изменения, метастатическая кальцификация, генерализованный остеопороз, эрозивные остеоартриты, ограничение подвижности пальцев кистей (напоминающие склеродактилию), сгибательные контрактуры, болезненность конечностей, плоскостопие, деформации кистей (подобные таковым при ревматоидном артрите), осложненный септический артрит, остеомиелит. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются остеопороз костей голеней и стоп, метастатические гетеротопические кальцинаты мягких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки и др.), особенно сухожилий и связок коленных, локтевых и голеностопных суставов и периартикулярных тканей. Отмечаются медленно прогрессирующая катаракта, преждевременный атеросклероз с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. У многих больных снижен интеллект.

Для больных характерны бесплодие, импотенция, гинекомастия. При синдроме Вернера наблюдается генетически детерминированная нестабильность хромосом. Этот феномен выражается в постоянном, возникающем спонтанно или под действием некоторых агентов, изменении структуры хромосом, их отдельных локусов или групп локусов. Исследование фибробластов больных показало уменьшение потенциала делений в культуре клеток (они исчерпывают свой пролиферативный потенциал в 3-5 раз быстрее, чем клетки здоровых доноров) и 10-кратное увеличение темпа спонтанных мутаций, а также быстрое снижение длины теломерных повторов.

Литература

Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. – М.: КМК, 2007 – 448 с.
Кеннет Л. Джонс «Наследственные синдромы по Девиду Смиту» Атлас-справочник. Москва, Практика, 2011.
Галеева Н.М., Чухрова А.Л., Тверская С.М., Поляков А.В. "Новая мутация (р.М3871I) в гене RECQL2 у пациентов с синдромом Вернера"//Сб. материалов конференции "Генетика человека и патология", Томск 2007,144.
Фёдорова Е. В. О врождённой прогерии. — 1980. — Т. 4. — С. 66. — (Педиатрия).
Epstein, C. J., Martin, G. M., Schultz, A. L., Motulsky, A. G. Werner"s syndrome: a review of its symptomatology, natural history, pathologic features, genetics and relationship to the natural aging process. Medicine 45: 177-222, 1966.
Moser, M. J., Oshima, J., Monnat, R. J., Jr. WRN mutations in Werner syndrome. Hum. Mutat. 13: 271-279, 1999. Note: Erratum: Hum. Mutat. 14: 84-85, 1999.
OMIM.

Специальной подготовки к исследованию не требуется.

Обязательны к заполнению:

*Заполнение «анкеты молекулярно-генетического исследования» необходимо для того, чтобы врач-генетик, на основании полученных результатов, во-первых, имел бы возможность выдать пациенту максимально полное заключение и, во-вторых, сформулировать для него конкретные индивидуальные рекомендации.

ИНВИТРО гарантирует конфиденциальность и неразглашение предоставляемой пациентом информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Литература

Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. – М.: КМК, 2007 – 448 с.
Кеннет Л. Джонс «Наследственные синдромы по Девиду Смиту» Атлас-справочник. Москва, Практика, 2011.
Галеева Н.М., Чухрова А.Л., Тверская С.М., Поляков А.В. "Новая мутация (р.М3871I) в гене RECQL2 у пациентов с синдромом Вернера"//Сб. материалов конференции "Генетика человека и патология", Томск 2007,144.
Фёдорова Е. В. О врождённой прогерии. — 1980. — Т. 4. — С. 66. — (Педиатрия).
Epstein, C. J., Martin, G. M., Schultz, A. L., Motulsky, A. G. Werner"s syndrome: a review of its symptomatology, natural history, pathologic features, genetics and relationship to the natural aging process. Medicine 45: 177-222, 1966.
Moser, M. J., Oshima, J., Monnat, R. J., Jr. WRN mutations in Werner syndrome. Hum. Mutat. 13: 271-279, 1999. Note: Erratum: Hum. Mutat. 14: 84-85, 1999.
OMIM.

Типичная клиническая картина.

Литература

Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. – М.: КМК, 2007 – 448 с.
Кеннет Л. Джонс «Наследственные синдромы по Девиду Смиту» Атлас-справочник. Москва, Практика, 2011.
Галеева Н.М., Чухрова А.Л., Тверская С.М., Поляков А.В. "Новая мутация (р.М3871I) в гене RECQL2 у пациентов с синдромом Вернера"//Сб. материалов конференции "Генетика человека и патология", Томск 2007,144.
Фёдорова Е. В. О врождённой прогерии. — 1980. — Т. 4. — С. 66. — (Педиатрия).
Epstein, C. J., Martin, G. M., Schultz, A. L., Motulsky, A. G. Werner"s syndrome: a review of its symptomatology, natural history, pathologic features, genetics and relationship to the natural aging process. Medicine 45: 177-222, 1966.
Moser, M. J., Oshima, J., Monnat, R. J., Jr. WRN mutations in Werner syndrome. Hum. Mutat. 13: 271-279, 1999. Note: Erratum: Hum. Mutat. 14: 84-85, 1999.
OMIM.

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Виды нейрофиброматоза. Диагностика и лечение нейрофиброматоза. :: Нейрофиброматоз 3 тип

Виды нейрофиброматоза. Диагностика и лечение нейрофиброматоза.

V.M. Riccardi (1982) кроме основного, классического, выделяет еще 6 типов нейрофиброматоза. Нейрофиброматоз II типа близок по клиническим проявлениям к классическому, но кожные изменения обычно минимальны, а ведущими признаками являются невринома слухового нерва и симптомы, связанные с локализацией неврином в головном и спинном мозге. При смешанном типе нейрофиброматоза основными симптомами также являются опухоли центральной нервной системы, развивающиеся в большинстве случаев в возрасте 20-30 лет; отличием являются более крупные пигментные пятна с меньшей интенсивностью окраски, менее многочисленные нейрофибромы, которые располагаются и в области ладоней, отсутствие узелков Леша. При вариантном (3-м) типе многочисленные кожные нейрофибромы сопровождаются высоким риском развития глиомы зрительного нерва, нейролеммом, менингиом. Сегментарный (4-й) тип нейрофиброматоза поражает какой-либо один участок тела. При 5-м типе нейрофиброматоза нейрофибромы отсутствуют, имеются только пигментные пятна. Вариант с поздним началом (6-й) возникает после 20 лет, семейных случаев не наблюдается.

Нейрофибромы расположены в дерме и верхней части подкожной жировой клетчатки, не имеют капсулы, состоят из веретенообразных и округлых клеток. В большинстве опухолей много тканевых базофилов. Строма составляет значительную часть опухоли. Она представлена рыхло расположенными коллагеновыми волокнами, пучки которых переплетаются, идут в разных направлениях, бледно окрашиваются эозином, а также тонкостенными сосудами. Пе-риваскулярно располагаются тканевые базофилы и макрофаги. Иммуноморфологические исследования показали, что в строме преобладает коллаген I и III типов. Положительное окрашивание на белок S-100, маркер нейрогенных клеток, указывает на нейрогенное происхождение опухоли. На горизонтальных срезах эпидермиса после проведения ДОФА-реакции находят более 10 макромеланосом (гигантских пигментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении микроскопа.

Гистологическими вариантами нейрофибромы являются миксоидная нейрофиброма, содержащая много муцина в строме, плексиформная нейрофиброма, состоящая из многочисленных нервных пучков неправильной конфигурации, заключенных в матрикс, содержащий различное количество веретенообразных клеток, волнистых коллагеновых волокон, муцин и тканевые базофилы, нейрофиброма, содержащая структуры, напоминающие тактильные тельца, пигментная, или меланоцитарная, нейрофиброма, напоминающая выбухающую дерматофибросаркому.

Течение нейрофиброматоза часто толчкообразное, ухудшения наблюдаются в пубертатном возрасте, во время беременности, после травм, операций, тяжелых заболеваний.

Прогноз нейрофиброматоза неопределенный, зависит от формы заболевания и локализации опухолей. Частота озлокачествления нейрофибром составляет от 3 до 15%. В случаях унаследованного заболевания риск рождения следующего больного ребенка составляет 50%.

Клинический диагноз нейрофиброматоза I типа устанавливается выявление, по крайней мере, двух из нижеследующих критериев:
• наличие не менее 6 пятен типа «кофе с молоком» диаметром более 5 мм в препубертатном или более 15 мм в постпубертатном периоде;
• две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформного типа:
• узелки Леша на радужке;
• глиома зрительных нервов;
• мелкие пигментные пятна типа веснушек в подмышечных или паховых складках;
• костные изменения (дисплазия клиновидной кости черепа, истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с псевдоартрозами или без них);
• наличие у родственников 1-й степени родства нейрофиброматоза I типа. Дифференциальный диагноз проводится с фибромами, миомами, невусами, болезнями Альберта, Даркума, гигантскими врожденными пигментными невусами, синдромами Гарднера, Сильвера, нейрокожным меланозом, а также, синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта (полиосальная фиброзная остеодисплазия и преждевременное половое развитие).

Следует учитывать, что пятна при нейрофиброматозе лучше видны под лампой Вуда.

При проведении дифференциальной диагностики нейрофиброматоза требуется полное обследование больного, включая офтальмоскопию, сбор семейного анамнеза, генетическое консультирование. Необходимо также помнить, что единичные (не более трех) пятна типа «кофе с молоком» могут встречаться у 10-20% здоровых людей.

Лечение нейрофиброматоза симптоматическое. При гигантских или озлокачествившихся нейрофибромах проводят радикальную операцию. Мнение о положительном эффекте длительного приема задитена разделяется не всеми.

Профилактика нейрофиброматоза основана на проведении медико-генетического консультирования.

- Читать далее "Гемохроматоз. Синдром Блума."

Оглавление темы "Генетически обусловленные кожные заболевания.":
1. Синдромы хромосомной нестабильности. Пигментная ксеродерма.
2. Альбинизм кожно-глазной. Эпидермолиз буллезный дистрофический.
3. Эпидермодисплазия верруциформная Левандовского—Лютца. Множественная самоизлечивающаяся плоскоклеточная эпителиома Фергюссон—Смита.
4. Дискератоз врожденный. Анемия Фанкони.
5. Синдром Вернера. Синдром множественной трихоэпителиомы.
6. Синдром Хабера. Синдром кератита—ихтиоза—глухоты или ихтиоз Рейда. Хронический кожно-слизистый кандидоз.
7. Синдром Горлина—Гольтца. Диагностика и лечение синдрома Горлина-Гольтца.
8. Нейрофиброматоз. Причина и признаки нейрофиброматоза.
9. Виды нейрофиброматоза. Диагностика и лечение нейрофиброматоза.
10. Гемохроматоз. Синдром Блума.

Читайте также: