Смерть мозга

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Вернуть человека «с того света» (реанимировав после клинической смерти) для медицины сегодня — не проблема. Однако бывает, что пациент выходит из этого состояния с большими потерями, изменяется его сознание, а порой и вовсе отсутствует, и человек остается прикованным к аппаратам, перестав быть личностью.

Прогресс реанимации ставит новые этические проблемы: нужна ли такая реанимация человеку, когда от него остается только тело? Можно ли как-то побороть, взять под контроль побочные продукты успеха медицины?

Разбираемся с общими понятиями: клиническая смерть и смерть мозга

— Давайте начнем с вещей, хрестоматийных для врача. Что такое клиническая смерть?

— Клинической смертью считается полная остановка кровообращения. Внешне наблюдается остановка дыхания, отсутствие пульса. Если в этот момент оказать реанимационную помощь и успеть в промежуток от 3 до 7 минут, в большинстве случаев завести сердце получается.

Если это сделать ближе к седьмой минуте, могут начать отмирать клетки коры головного мозга. И тогда сердце будет продолжать биться, но пациент может превратиться в «овощ». Как говорят врачи, «без головы».

Если реанимационная помощь оказывается правильно, в полном объеме и своевременно, кровь попадает прямо в мозг, что позволяет избежать гипоксии (нарушения мозгового кровообращения, ведущего к сбою его функций – прим. Ред.). Сопутствующий риск — отек мозга, но теперь с этим успешно борются. И тогда спустя какое-то время пациент встает на ноги без последствий для головы.

— А чем от клинической смерти отличается смерть мозга, или то, что в медицинских документах называется «запредельная кома»?

— Диагноз «смерть мозга» означает, что абсолютно все функции головного мозга, всех его отделов, в том числе коры, не работают. Констатация смерти мозга устанавливается в результате нескольких исследований, главные из которых: реоэнцефалограмма, проверяющая наличие импульсов в подкорковых частях мозга, и многоуровневый тест на важнейшие рефлексы.

Если реоэнцефалограмма показывает синусоиду – «кривую на аппарате» — значит, есть надежда, что какие-то отделы мозга живы. Правда, в этом случае нет уверенности, что целостно восстановится сознание человека, его память, рефлексы. Здесь возможна терапия, но нет гарантий: такой человек может глотать, смотреть, но может не говорить, не узнавать родственников, останется прикованным к постели.

— Когда перед интервью я читала инструкции по определению запредельной комы, меня смутила фраза: «биологическая смерть чаще всего наступает на первые-вторые сутки после смерти мозга». Объясните, пожалуйста.

— Пример: в результате болезни или травмы у человека произошла остановка сердца. После реанимации его подключили к аппаратам: ИВЛ, электрокардиостимулятору – если сердце «не завелось». Этому больному вводят препараты, которые поддерживают деятельность организма.

Но, если его мозг умер, вся эта система жизнедеятельности, которой мозг рассылал команды — что и как делать — не восстанавливается, и через какое-то время начинается реакция распада. В печени накапливаются продукты распада – метаболиты, и она уже не справляется с тем, чтобы их перерабатывать: мозг-то молчит, не контролирует ситуацию. Начинается интоксикация.

Обычно этот процесс развивается в течение трех дней. И тогда, даже если сердце еще продолжало работать само, оно тоже останавливается. Наступает биологическая смерть.

— А известны ли в истории случаи, когда человек «запускался» после запредельной комы-смерти мозга?

— Я о таких случаях слышал, но сам не видел. Когда учился в медакадемии, нам о них рассказывали; можно сказать, что такие случаи уникальны. О таких пациентах даже написаны книжки.

В теории и в жизни

— Если, скажем так, в истории медицины нам известны чудеса, хотя процент их ничтожен, чем руководствуется врач, принимая решение отключить аппаратуру?

— Принимает такое решение не один врач, а консилиум. При этом учитывается множество факторов. Продолжительность ведения этого пациента, продолжительность ИВЛ, сопутствующие этому осложнения: пролежни, вторичная инфекция. Бывает, что и антибиотики не помогают, потому что бактериальная микрофлора к ним уже толерантна, а иммунитет на нуле. Тогда пациент погибает от вторичной инфекции.

Сопоставив все эти факторы и данные всех инструментальных методов, анализы крови, консилиум принимает решение об отключении ИВЛ. Есть специальная шкала с набором критериев.

Также учитывается, лежит ли пациент в отдельном стерильном боксе или в общей реанимации. В общей реанимации высок риск заражения внутрибольничной инфекцией других пациентов. Иногда на периферии, где с ведением таких пациентов плохо, просто сопоставляют несколько факторов, понимают, что с ведением такого пациента не справятся и принимают решение об отключении. В Москве, где есть необходимые препараты и с оснащением получше, борются дольше, хотя если присоединяется внутрибольничная инфекция, это все равно плохо.

— То есть, в какой-то момент смерть становится просто набором количественных показателей, ее можно буквально пощупать руками?

— Да, мы практически так и щупаем – светим, колем во время рефлексотерапии, смотрим – безнадежен пациент или небезнадежен.

«А если он проснется овощем?»

— Насколько знаю, такие же количественные стандарты существуют и для реанимации – по инструкции пациентов положено реанимировать определенное количество минут. А что на практике?

— Полгода назад был случай, когда мы реанимировали 245 минут – а вообще по нормативам — полчаса.

Такая долгая реанимация — уникальный случай, вообще нереально. Молодой парень, с очень тяжелым пороком сердца. Его готовили к операции, и вдруг он начал умирать. Мы ему делали сначала закрытый массаж сердца, потом открытый — хирурги, открывали грудную клетку. В итоге он ожил. Да, потом болел – был отек мозга, декомпенсация, полиорганная недостаточность, дыхательная. Но ему все-таки сделали операцию на сердце, он был переведен в палату и выписан, там все стабильно.

— То есть, по вашим словам я понимаю, что реанимировать надо до последнего?

— У нас говорят, «до победного».

— А умом в это время вы понимали, что парень может овощем проснуться, например?

— Где-то понимали, конечно. Но парень, во-первых, молодой, — ему девятнадцать лет. И мы просто чуяли, что надо идти до конца – литрами вводили специальные препараты. Но по мониторам мы видели, — надежда есть. Видим синусовый ритм – с нарушениями, но понимаем, что потом можем с этим побороться, есть такие препараты. Понимали, что уже все регламенты превышены, но шли до победного. И парнишку в итоге спасли.

Просто каждый специалист занимается своим делом. Например, журналист на войне, и мимо него летят пули. А он пишет. Ты — спасаешь. Ведь ничего ж неизвестно заранее точно: что будет именно с этим человеком. А вдруг все будет хорошо?

— Идете в атаку.

— Да. Понимаете, медицина – не математика.

Бывает, например: привозят пациента, операция аорто-коронарного шунтирования, прошла идеально — буквально от разреза до кожного шва. Мужчина, сохранный, пятьдесят лет, три шунта. После операции перевозим в реанимацию – вдруг асистолия. Смерть.

Или наоборот — пациенты с тяжелейшими отеками мозга, которых заводили, долбили разрядами, прожигали кожу прям до кости и качали до переломанных ребер – ломали просто грудину, но прокачивали сердце, чтоб «голова не отлетела». И в итоге им делали операции, делали послереанимационную пластику – и они возвращались, и все было нормально.

— Есть такое мнение, что сами врачи, которые представляют реанимационный процесс и возможные последствия при тяжелых диагнозах, просят: «Не откачивайте меня».

— Не сталкивался с таким. Видел другое. Например, начинается операция, и ты вводишь пациента в наркоз, объясняешь ему, что сейчас будет – его привяжут к столу, он заснет, объясняешь, что будет, когда он проснется. И несколько раз пациенты, особенно старшего возраста, просили: «Если я умру, не вскрывайте».

Помню, был случай – просто мистика какая-то, сейчас вспомнил его, до сих пор в голове не укладывается. Пациент занимался изготовлением памятников.

И вот ложится он на стол и говорит: «Если я умру, не вскрывайте. Но вообще я себе памятник уже выбил, с фотографией, полную дату рождения, только дату смерти не подписал».

И я стою, у меня мурашки по коже: «Что же он такое говорит?» Думал, я вообще сейчас операцию отменю. Но потом успокоился и решил: «Ладно, человек просто волнуется».

Этому пациенту сделали операцию. Все прошло идеально, хотя было тяжело — она шла двенадцать часов. Привозят его в реанимацию, он просыпается, все в норме. И вдруг – раз – остановка сердца. Мы его реанимируем полтора часа, но он умирает. Памятник пригодился.

— Как врачи справляются с тем, что сделали все, а человек умер? Получается, — что же зависит от врача?

— Когда так происходит, потом об этом все время думаешь, прокручиваешь ситуацию. Тем более операций в день может быть несколько: ты можешь выйти с одной и тут же пойти качать ребенка, который умирает при тебе.

Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы

— А еще вопрос, может быть, не к вам. Если на столе умирает человек, и вы понимаете, что он – потенциальный донор. То есть, он умер, но можно изъять органы и пересадить кому-то другому.

— Я несколько раз ездил на заборы сердца.

Помню, два месяца назад я ездил в одну московскую больницу. Парню двадцать три года, его просто избили возле метро, но чем-то так стукнули, что разбили голову на две части. Нашли его родственников, они подписали разрешение на забор органов. В почке нуждался ребенок, в печени — женщина и мужчина – на две доли ее разделили, в сердце – тридцатилетний мужчина. И вот подписаны все документы, пациент подключен к аппаратам, и ты стоишь на заборе, видишь эту открытую черепную коробку и начинаешь себя ставить на место этого парня.

Если б ты просто пришел, аппарат отключил – и все. Ведь уже констатирована смерть мозга, и ты знаешь, что через 2-3 дня во всем организме произойдут необратимые изменения. Не живут люди с разрубленной на 2 части головой. Но я должен еще и еще проверить все документы и поставить подпись, что я согласен на забор. А потом очень аккуратно вести динамику — чтобы не дай Бог сердце не пострадало от гипоксии, асистолии. Ведь сердце нужно забрать «живым», теплым.

Мне иногда снятся сны: пациент очнулся и говорит: «Почему вы берете у меня сердце?»

Вообще этот забор органов бывает тяжелее, чем даже неуспешная реанимация. Потому что там ты что-то делал, боролся со смертью, а здесь у тебя лежит труп живой. Ничего нельзя сделать, совсем. Вчера он жил, а потом ударили, или авария, или КАМАЗ наехал, – много случаев было.

И когда ты отключаешь аппараты, тебя всего трясет, потому что ты понимаешь: «Человек только что был, а теперь его нет». И у него начинают забирать органы.

А потом едешь с этим сердцем с мигалками по городу. Тогда ехали спасать тридцатилетнего мужчину. Он служил в армии, заболел ангиной, и у него началась тяжелейшая кардиомиопатия: сердце разрушилось, спасала только пересадка. Еще из клиники, где забирали органы, я сделал звонок, что везу сердце, а врачи сделали пациенту кожный разрез и начали выделять старое сердце. Здесь не теряется ни минуты.

И потом ты видишь то же сердце в другом человеке, оно работает как родное, и пациент с маской на лице после операции показывает тебе жестом: «У меня все хорошо!» И вот тут немного переключаешься, потому что, да, один умер, но благодаря нему спасли жизнь другого.

В тот раз спасли пятерых человек, они продолжат жить, продолжат свой род. И ты понимаешь, что это гуманно по отношению к ним – мы не дали им умереть. А про донора – опять думаешь про судьбу: ну кто знал на самом деле, что он к метро пойдет…

Врачи живут одним днем

Чем отличаются врачи от продавцов, от дизайнеров… Глядя на все это, на то, что вот можно пойти к метро и не вернутся, ты понимаешь ценность жизни. Буквально живешь одним днем. Врачи живут одним днем: прожил день – хорошо.

Я с детства хотел стать врачом, хотя в семье из врачей – только бабушка акушер-гинеколог. Есть те, кто учился для диплома, для галочки, те, кто зарабатывает деньги. Но те, кто фанаты, чувствуют каждую боль, каждую потерю, каждую ситуацию, которая происходит в больнице. Как губка, все через себя. Это очень тяжело, но необходимо.

Справка:
Смерть мозга — это необратимая гибель тканей головного мозга, приводящая к его полной неспособности обеспечивать какую-либо самостоятельную активность и жизнедеятельность организма (дыхание, поддержание артериального (кровяного) давления). Является эквивалентом понятия “биологическая смерть”, то есть необратимым состоянием в противопоставление понятию “клиническая смерть”, обозначающему временное и потенциально обратимое прекращение жизнедеятельности (дыхания, сердечного ритма). Признаки смерти мозга (российский стандарт)
Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
Отсутствие тонуса всех мышц. (Примечание: отдельные рефлекторные сокращения сохраняются у трупа еще несколько часов после смерти до остывания тела, при котором мышцы застывают).
Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. (Реакция на боль от укола в месте выхода тройничного нерва на поверхность лица не отражается всплеском мозговой активности на электроэнцефалограмме).
Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. (При свечении в зрачок он рефлекторно не сужается).
Отсутствие корнеальных рефлексов (при осторожном прикосновении к глазному яблоку веко рефлекторно не сокращается).
Отсутствие окулоцефалических рефлексов (при повороте головы глазное яблоко рефлекторно не смещается в сторону, противоположную повороту. У живого человека такая реакция сохраняется даже в коме).
Отсутствие окуловестибулярных рефлексов (нет движения глазного яблока при раздражении наружного слухового прохода ледяной водой. У человека в сознании глаз сначала быстро сдвигается в сторону, противоположную раздражению, потом медленно – в сторону раздражения. В коме сохраняется только вторая стадия).
Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. (Контролируется анализом газового состава крови при подаче через аппарат ИВЛ 100% влажного кислорода. При этом в организме накапливается углекислота, что у живого человека приводит к возникновению спонтанных дыхательных движений).
Отсутствие самостоятельного дыхания prednisone pills.
При проведении тестов нужно исключить предварительный прием пациентом препаратов, тормозящих реакцию на внешние раздражители. Американский стандарт
дополнительно учитывает отсутствие глотательного рефлекса и предписывает провести апноэ-пробу – отключение больного от аппарата ИВЛ с последующим поиском самостоятельных дыхательных движений. В связи с опасностью для жизни апноэ-проба проводится в последнюю очередь. Порядок проведения тестов
В России тестами, подтверждающими смерть мозга, являются электроэнцефалография (ЭЭГ) и панангиография сонных и позвоночных артерий (введение в артерию контрастного вещества с последующей серией снимков. Задача – подтвердить отсутствие мозгового кровообращения).
ЭЭГ проводится в обязательном порядке для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, когда имеются сложности в исследовании окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов головного мозга (травма или при подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок, обширная травма лица, патология зрачка, синдром апноэ во сне, хроническая патология легких, хроническая сердечно-легочная патология).
Проводится также оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль в течение не менее 10 минут в ответ на световые вспышки, звуковые стимулы и болевые раздражения. Источник световых вспышек, подаваемых с частотой 1–30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) должна составлять 100 дБ, динамик должен находиться около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности должны генерироваться стандартными фото- и фоностимуляторами. С целью болевого раздражения используются сильные уколы кожи иглой.
При первичном поражении мозга срок наблюдения больного составляет 6 часов в России и 12 – в некоторых других странах. При вторичном поражении мозга – 72 часа в России и 24 – в общемировой практике. Кто устанавливает
Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей, в состав которого входит анестезиолог с опытом работы в отделении интенсивной терапии не менее пяти лет. Для проведения специальных исследований в состав консилиума входят другие специалисты с опытом работы по специальности не менее пяти лет, в том числе и приглашенные из других учреждений на консультативной основе. Утверждение состава консилиума проводится заведующим отделением интенсивной терапии, а при его отсутствии — ответственным дежурным врачом учреждения. В состав консилиума не могут входить специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов и/или тканей человека.

Смерть мозга

Смерть мозга - необратимая потеря функции центральной нервной системы, включая головной мозг, ствол мозга, мост, средний мозг и мозжечок.

1. Введение

Диагноз "смерть мозга" устанавливается при работающем сердце и искусственной вентиляции легких и является эквивалентом смерти человека.

Наиболее частые причины смерти мозга:

тяжелая черепно-мозговая травма;
массивное аневризматическое субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние;
обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга;
массивный отек мозга при фулминантном некрозе печени;
гипоксическое и ишемическое повреждение мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии.

Смерть мозга после восстановления кровообращения при сердечно-легочной реанимации развивается в течение первой недели с момента остановки кровообращения, чему в ряде случаев может предшествовать период начального улучшения неврологической симптоматики.

2. Условия, необходимые для постановки диагноза смерть мозга

Решающим моментом в постановке диагноза смерть мозга является доказательство полного и необратимого прекращения его функции, для чего необходимо:

2. 1. Установить какова причина поражения мозга, и может ли она привести к полной и необратимой утрате его функции.

2. 2. Исключить все потенциально обратимые состояния со сходными клиническими проявлениями.

Такими состояниями являются:

Действие алкоголя седативных наркотических препаратов, мышечных релаксантов

Выраженные электролитные и гормональные расстройства, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия.

Диагноз смерть мозга не может быть установлен при:

температуре тела ниже 32, 2 градусов Цельсия,
среднем артериальном давлении менее 55 мм. рт. ст. При гипотензии артериальное давление поддерживается с помощью восполнения объема циркулирующей крови и адреномиметиков.
наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя, мышечных релаксантов. При субтерапевтических дозах решение принимается в соответствии с клинической ситуацией.

2. 3. Констатация смерти мозга основывается на результатах повторных клинических обследований больного. Только церебральная ангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа, может быть основанием для постановки диагноза смерть мозга. Все остальные инструментальные методы диагностики носят вспомогательный характер и служат для сокращения периода наблюдения.

3. Клинические признаки смерти мозга

3. 1. Отсутствие сознания.
3. 2. Отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые раздражители.
3. 3. Отсутствие стволовых рефлексов.
3. 4. Апноэ.

4. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз смерть мозга

4. 1. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100-10000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0, 3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) -100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.

4. 2. Церебральная агиография

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

4. 3. Ядерная магнитно-резонансная ангиография

Исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.

4. 4. Транскраниальная доплеровская ультрасонография

Проводится билатеральное исследование. Датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.

4. 5. Церебральная сцинтиграфия.

Подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.

5. Алгоритм констатации смерти мозга

Для констатации смерти мозга необходимо положительно ответить на все следующие вопросы:

5. 1. Известна ли причина комы и может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга?

Кома неизвестной этиологии (отсутствие признаков травмы, инсульта, гипоксического или гипотензивного поражения) требует детального обследования до того, как вести речь о констатации смерти мозга.

5. 2. Можно ли исключить действие алкоголя, седативных препаратов, наркотиков, мышечных релаксантов, гипотермию, гипотензию, гипогликемию, электролитные, гормональные нарушения, как причину коматозного состояния и полученных результатов неврологического исследования?

5. 3. Можно ли отнести все имеющиеся движения к спинальным рефлексам?

Диагноз смерти мозга не может быть установлен при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи, защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль. Исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев.

5. 4. Отсутствует ли реакция зрачков на свет?

Реакция зрачков на яркий свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерть мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4-6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы с диагнозом смерть мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов.

5. 5. Отсутствует ли роговичный рефлекс?

5. 6. Отсутствуют ли окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы?

Окулоцефалический рефлекс не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3-4 сек. , затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой.

5. 7. Отсутствуют ли кашлевой и глоточный рефлексы?

Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи.

5. 8. Отсутствует ли спонтанное дыхание?

Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупреждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга. Необходимые условия:

Температура тела не менее 36, 5 градусов Цельсия.
Систолическое артериальное давление не менее 90 мм. рт. ст.
Нормоволемия (положительный гидробалланс в течение 6 часов предшествующих проведению теста)
Эукапния - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) перед проведением теста не менее 40 мм. рт. ст.
Уровень парциального давления кислорода в артериальной (PaO2) крови не менее 200 мм. рт. ст.

Техника проведения теста:

Перед началом теста измеряется уровень PaCO2 и PaO2.
Эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких.
В дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 6 л/мин. Оптимальное положение катетера на уровне карины.
Ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут.
После чего повторно контролируется уровень PaCO2 и PaO2.
Если дыхательные движения отсутствуют, и уровень PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным.
Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия, резко падает сатурации гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Положительным он может считаться, если PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню.
Если дыхательные движения отсутствуют, но величина PaCO2 не достигает 60 мм. рт. ст. - длительность пробы может быть увеличена до 10 минут.

5. 9. Диагноз смерть мозга устанавливается при соблюдении одного из следующих условий:

Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.

Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. ЭЭГ исследование демонстрирует отсутствие электрической активности мозга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.

Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. Инструментальное исследование (одно из перечисленных в п. 3. 2. -. 3. 5. ) демонстрирует отсутствие церебрального кровотока и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.

В случае, когда ответы не на все вопросы 5. 1. -5. 7. могут быть получены (например, из-за обширной травмы). Диагноз смерти мозга может быть установлен на основании двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, давших положительные ответы на все тесты (5. 1. -5. 8. ), проведение которых возможно. Результатов одного из инструментальных исследований (п. 3. 2.. -. 3. 5. ) подтверждающих отсутствие церебрального кровотока и положительного теста на апноэ.

Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

Когда наступает смерть мозга

Успехи реаниматологии «подарили» нам и смерть мозга. С развитием реаниматологии в ветеринарной практике все чаше и чаше ветеринарные врачи сталкиваются с ситуацией невозможности осуществлять спонтанное дыхание пациентом, при этом функция кровообращения остается практически в норме. В этой ситуации только определение смерти мозга может быть критерием отключения искусственной вентиляции.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга – это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов. Смерть мозга эквивалентна смерти организма.

Нередко смешиваются понятия «смерть мозга» и «биологическая смерть», в чем здесь суть? Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, в других же органах и тканях эти изменения проявляются частично или полностью. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния.

Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им, прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно -мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Условия для установления диагноза смерти мозга.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга.

Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 35 град., систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст.

При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:

Тест апноэтической оксигенации состоит из трех элементов:

для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт.ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100 % кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);
после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 2-6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.
Этапы контроля газов крови следующие:
1. до начала теста в условиях ИВЛ;
2. через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;
3. сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

При отсутствии анализатора газов крови возможно осуществить следующий тест:
дыхание 100% кислородом в течение 10 минут в обычном режиме искусственной вентиляции , затем отсоединить ИВЛ на 3-4 минуты, ориентируясь на показания пульсоксиметра. Не допускать понижение сатурации менее чем на 85-90 %.

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании электроэнцефалографии.

ЭЭГ- исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности не превышает 2 мкВ, при записи от игольчатых электродов. Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации.

При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото-и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой либо наложение зажимов. Возможна стимуляция введением инстенона в дозе 0,1 мл на 1кг болюсно. Но не более 2мл на собаку.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга.

При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12часов с момента первого установления признаков гибели мозга, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 24 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров.

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

Макрон заявил о «смерти мозга» НАТО

Европейские страны больше не могут рассчитывать на США в вопросах защиты союзников по НАТО. Об этом заявил президент Франции Эмманюэль Макрон в интервью журналу The Economist.

«То, что мы сейчас переживаем, — это смерть мозга НАТО», — отметил Макрон. Он добавил, что сейчас Европа «стоит на краю пропасти» и может перестать «контролировать свою судьбу», если не начнет рассматривать себя как самостоятельную геополитическую силу.

Как приводит его слова французская радиостанция RTL, необходимо «прояснить стратегические цели» НАТО и Европе следует «нарастить» свою оборону перед началом саммита организации в декабре.

Макрона также спросили, верит ли он в эффективность пятой статьи устава НАТО, гарантирующей, что при нападении на одного из участников альянса, другие союзники придут ему на помощь. «Я не знаю. Но что будет значить пятая статья завтра?» — ответил Макрон. «Если режим [президента Сирии] Башара Асада решит отомстить Турции, будем ли мы вступать в бой? Это настоящий вопрос», — добавил президент

Он также отметил, что США не согласовывают свои стратегические действия с партнерами по НАТО, которые, в свою очередь, наблюдают агрессию со стороны другого союзника — Турции в области, «где интересы поставлены на карту». «То, что случилось, — огромная проблема для НАТО», — заключил Макрон, имея в виду операцию Турции в Сирии.

В октябре Макрон заявил, что неспособность НАТО отреагировать на наступление турецких войск на позиции курдов в Северной Сирии является «серьезной ошибкой» альянса и всего западного мира. По его словам, это создает вопросы о том, насколько эффективно функционирует альянс.

Что покупают летом на Wildberries и кто продает больше всех. Рейтинг

В погоне за счастьем: почему сильная мотивация приводит к провалам

Треть россиян получают либо черную, либо серую зарплату. Чем они рискуют

Что такое циркадные ритмы и как они помогут стать продуктивнее

Импортозамещение «из-под палки»: чем грозит отсутствие конкуренции в ИТ

Какие ошибки управленцев лишают сотрудников мотивации в сложных условиях

Утечка мозгов в ИТ-сфере может обернуться серьезной проблемой для России

Пять упражнений для красивой осанки

Турция начала операцию «Источник мира» против курдских формирований в Сирии 9 октября. Ее цель заключалась в том, чтобы предотвратить появление «террористического коридора» на южной границе Турции, поскольку Анкара считает курдские группировки — «Отряды народной самообороны» (YPG) и «Сирийские демократические силы» (SDF), поддерживаемые США, террористическими организациями.

Неделю спустя Анкара и Вашингтон договорились приостановить операцию, позже по итогам переговоров президента России Владимира Путина и его турецкого коллеги Реджепа Тайипа Эрдогана боевые действия в регионе завершились.

Смерть мозга: клинико-инструментальные и патоморфологические корреляции Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Стулин Игорь Дмитриевич, Мусин Рашит Сяитович, Солонский Денис Станиславович, Кащеев Алексей Вячеславович, Савин Леонид Алексеевич

В работе освещаются современные представления о патогенезе смерти мозга , диагностике этого состояния, юридически приравненного к смерти человека. Проводится сопоставление между клиникоинструментальными и паталогоанатомическими признаками.

Текст научной работы на тему «Смерть мозга: клинико-инструментальные и патоморфологические корреляции»

on one. Abrasions caused by the movement of the car, directed obliquely with respect to the vertical axis of the body Damage caused by a blow to the car, deeper, extensive, often located on one side of the body.

In a mid-side collision of a car with a person-the primary impact of the car parts is applied or higher, or at the level of the center of gravity of the human body. The mechanism is referred to as under option injuries consisted of shock, friction, falling, and hitting the road. On the skin there are horizontal striped traces of friction left by the car parts. Soft tissue lower extremities carmenebrn stratified. Soft tissues in the fracture zone are slightly impregnated with blood, while at the point of impact of the bumper there were massive bruises.

The results of the research indicate that the collision of a moving car with a person on the localization and nature of the identified external injuries can determine the relative position of the victim and the direction of the impact of a moving car.

M FORENSIC MEDICAL ASPECTS OF THERMAL INJURY

A. F. Hayrullaev, Sh. E. Islamov

Department of forensic medicine and pathological anatomy, Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Republic of Uzbekistan The aim of the study was to establish morphological criteria for assessing the degree of burns, to determine the severity of injuries in thermal injury. It is noted that it is necessary to take into account the degree and area of thermal and morphological changes, respectively, in determining the severity of injuries. Keywords: thermal injury, degree of burn, forensic medical criteria

Currently, there is a constant increase in the number of fires in residential and industrial premises, transport, which leads to death. It should be noted that thermal injury requires a special scientific and methodological approach in determining the severity of the damage to health, as it is a frequent type of forensic research.

The aim of the study was to determine additional morphological criteria for determining the severity of fatal thermal injury.

Materials and methods of research. We have analyzed 12 conclusions of the FME conducted on the thermal injury in 2017 in the Samarkand regional Bureau of the FME.

The data obtained indicate that the victims, delivered from the fire, had several degrees of thermal damage to tissues at the same time. So the first degree is established according to the following criteria: drying and compaction of the skin, slight opalanie hair, change of skin color from pinkish-yellow to light-brown color, the overlay of soot on unprotected areas of the body, rash of the skin in areas covered by clothing. In the second degree observed detachment of the epidermis with the formation of bubbles filled with transparent or slightly turbid with a reddish tinge of liquid; devoid of the upper layer, the skin was more often rough yellow or yellow-brown crust, sometimes the epidermis exfoliated without the formation of bubbles, and its detachment was found only with little mechanical action. At the third degree of thermal changes, the skin became dry and dense, the epidermis, as a rule, was absent, the tissues of brown or brownish-black color with injuries in the form of multidirectional linear, different depth of cracking, exposing fat, and sometimes muscles. At the fourth degree, there were various damages not only to soft tissues, but also to bones, which were destroyed by minor mechanical action. Naked internal organs are dense, black, sharply reduced in size.

Blood survived only in areas as far as possible from areas with similar changes, with its thickening up to the formation of dry easily crumbling lumps of red color.

The results show that it is necessary to take into account the degree and area of thermal changes in determining the severity of injuries. And on morphological signs it is possible to define influence of high temperature of an open flame.

СМЕРТЬ МОЗГА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ_

И. Д. Стулин1, Р. С. Мусин1, Д. С. Солонский1, А. В. Кащеев1, Л. А. Савин1, С. А. Труханов1, М. В. Синкин2, М. А. Болотнов1, А. О. Мнушкин1 1ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 2ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы В работе освещаются современные представления о патогенезе смерти мозга, диагностике этого состояния, юридически приравненного к смерти человека. Проводится сопоставление между клинико-инструментальными и паталогоанатомическими признаками.

Ключевые слова: смерть мозга, кома, респираторный мозг, церебральная ангиография, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография Смерть мозга - это полная и необратимая утрата всех функций головного мозга, регистрируемая при работающем сердце и продолжающейся искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Согласно российскому законодательству (Приказ Минздрава РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга»; Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), смерть мозга приравнивается к смерти человека.

Смерть мозга развивается при первичном или вторичном повреждении мозга, когда вследствие массивного его повреждения и развивающегося отека мозга внутричерепное давление становится выше артериального, что приводит к прекращению и невозобновлению поступления артериальной крови в полость черепа и развитию тотального некроза мозгового вещества, включая верхние шейные сегменты спинного мозга. Следует отметить, что при прекращении мозгового кровотока скорость необратимой гибели разных участков мозга различна. Наиболее чувствительными к недостатку поступления крови являются нейроны гиппокампа, клетки Пуркинье, нейроны зубчатого ядра мозжечка, большие нейроны неокортекса, базальных ганглиев. В то же время клетки спинного мозга, малые нейроны коры, основная часть таламуса значительно менее чувствительны к аноксии. При прогредиентном течении церебральной комы, переходящей в смерть мозга, нередко наблюдается клиническая и биоэлектрическая активность некоторых участков, тогда как исследование функций других частей показывает их гибель. Отмечено, что скорость развития тотального некроза мозга различна в случаях острого (ЧМТ, гематома и т.п.) и хронического (анокси-ишемические поражения) повреждения. Установлено, что полное непоступление крови в полость черепа в течение 30 минут ведет к полному и необратимому разрушению структурной целостности основных отделов ЦНС. У больных, соответствующих критериям смерти мозга, по мере проведения ИВЛ мозг постепенно некроти-зируется, появляются характерные изменения, напрямую зависящие от длительности респираторной поддержки.

Такие трансформации впервые были выявлены и описаны у больных, больше 12 часов находящихся на ИВЛ в запредельной коме. В связи с этим в большинстве англо-и русскоязычных публикаций они обозначаются термином «респираторный мозг». По мнению современных исследователей, этот термин не совсем правильно отражает связь некротических изменений именно с проведением ИВЛ, отводя при этом основную роль прекращению мозгового кровотока.

В обобщенном варианте можно выделить 5 патолого-анатомических признаков смерти мозга:

• некроз всех отделов головного мозга с гибелью всех элементов мозгового вещества;

• некроз первого и второго шейных сегментов спинного мозга;

• наличие зоны демаркации в передней доле гипофиза и на уровне III и V шейных сегментов спинного мозга;

• остановка кровотока во всех сосудах мозга;

• признаки отека и повышения внутричерепного давления.

Также достаточно характерным феноменом является обнаружение в субарахноидальном и субдуральном пространствах спинного мозга микрочастиц некротизиро-ванной ткани мозжечка, которая с током ликвора разносится до дистальных сегментов.

Как было отмечено, различные участки мозга разрушаются не одновременно. Зачастую на аутопсии обнаруживается типичная картина некроза в зоне кровоснабжения вертебробазилярного бассейна, тогда как в остальных участках мозга изменения значительно менее выражены. По всей видимости, это связано с особенностями анатомии Виллизиева круга. В таких ситуациях иногда удается зафиксировать остаточную биоэлектрическую активность наименее поврежденных участков мозга при клинической картине смерти мозга.

При аутопсии в случаях длительного (более 14 дней) кондиционирования таких тел мозг полностью утрачивал свою структурную целостность и изливался из полости черепа.

Смерть мозга констатируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии наиболее часто при черепно-мозговой травме и инсультах, реже - при опухолях, попытках суицида.

Смерть мозга диагностируется на основании регистрации клинических критериев. Пациент должен находиться в глубокой коме, зрачки должны быть расширены более 5 мм. Рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола мозга, а это зрачковый, корнеальный, окулоцефалический и окуловестибулярные, глазосердечный и дыхательный, должны отсутствовать. Также отсутствует какая-либо реакция на болевые раздражители, наносимые в области дерматомов черепных нервов. Наблюдаться такое состояние должно не менее 6 часов при исключении воздействия интоксикации и препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы.

При затруднениях в клинической проверке тех или иных рефлексов, что часто наблюдается при черепно-мозговой травме, применяются инструментальные подтверждающие тесты. В нашей стране это церебральная ангиография и электроэнцефалография. Также в различных странах используются ультразвуковые методы, метод вызванных потенциалов, сцинтиграфия мозга. У нас накоплен большой опыт совместного применения клинической и инструментальной диагностики, значительно уточняющий постановку данного диагноза. Следует отметить, что ни один из инструментальных методов в отдельности не является абсолютно точным. При наличии трепанаци-онных дефектов костей черепа контраст может проникать

в интракраниальные сосуды, хотя клиническая картина будет соответствовать смерти мозга, а на патологоанато-мическом исследовании также будут признаки некроза вещества мозга. При клинической картине смерти мозга изредка определяется низкоамплитудная активность в ЭЭГ. При патоморфологическом исследовании в таких случаях отмечены кровоснабжение стебля гипофиза из ветвей наружной сонной артерии, что является одним из вариантов нормальной анастомотической сосудистой сети на основании черепа. Таким образом, только совместное применение ряда инструментальных методов в сопоставлении с клиническими данными позволяет максимально уточнить картину смерти мозга.

Констатация смерти мозга в условиях реанимационного отделения является очень важной проблемой, так как при проведении интенсивной терапии и продолжающейся ИВЛ такие пациенты в необратимой запредельной коме могут находиться достаточно долго. И перед реаниматологами неизбежно встает вопрос о возможности прекращения искусственного поддержания жизнедеятельности организма с погибшим мозгом. Также эта проблема важна вследствие возможности использования органов и тканей тел с погибшим мозгом с целью трансплантации.

НОВЫЙ СЕКЦИОННЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

B. А. Клевно1,2, Э. Н. Праздников3, Н. В. ХуторнойЗ, О. В. Веселкина\

C. В. Хохлова\ Г. Ф. Добровольский4

1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва

2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,

зфГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 4ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва Авторами разработан новый метод исследования артерий основания головного мозга, который необходим для поиска источника кровотечения при обнаружении на секции базального субарахноидаль-ного кровоизлияния.

Ключевые слова: секционный метод, артерии основания мозга, Виллизиев круг, базальное субарах-ноидальное кровоизлияние

Исследование внутричерепных кровоизлияний при травме сопряжено с необходимостью выявления их источника. Однако поиск поврежденного сосуда или сосудов нередко чрезвычайно затруднен даже при тщательном исследовании, производимом в соответствии с действующими правилами и с учетом индивидуальной изменчивости магистральных артерий головного мозга.

Особое место в структуре внутричерепных кровоизлияний занимают базальные субарахноидальные, вну-трижелудочковые кровоизлияния и их сочетания. Более пятидесяти лет среди судебных медиков продолжается дискуссия о генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний. Одни ученые категорически отрицают возможность травматического происхождения таких кровоизлияний - другие, наоборот, настаивают на такой вероятности. Разрешить спорный вопрос возможно только обнаружением источника кровоизлияния на секции. Однако применяемый сейчас метод исследования артерий основания головного мозга после его извлечения из полости черепа сопряжен с образованием большого числа артефактов, что нередко существенно затрудняет, а порой

Читайте также: