Смертность от болезней сердца. Распространенность коронарной болезни сердца

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят:

ишемическая болезнь сердца – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;
болезнь сосудов головного мозга – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;
болезнь периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;
ревмокардит – поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;
врожденный порок сердца – существующие с рождения деформации строения сердца;
тромбоз глубоких вен и эмболия легких – образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Инфаркты и инсульты обычно являются острыми заболеваниями и происходят, главным образом, в результате закупоривания сосудов, которое препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самой распространенной причиной этого является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг. Кровотечения из кровеносного сосуда в мозге или сгустки крови могут также быть причиной инсульта. Причиной инфаркта миокарда и инсульта обычно является наличие сочетания таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребление алкоголя, повышенное кровяное давление, диабет и гиперлипидемия.

Каковы факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Основными факторами риска болезней сердца и инсульта являются неправильное питание, физическая инертность, употребление табака и вредное употребление алкоголя.

Воздействие поведенческих факторов риска на человека может проявляться в виде повышения кровяного давления, повышения уровня глюкозы в крови, повышения уровня липидов в крови, а также избыточной массы тела и ожирения. Оценка этих «промежуточных факторов риска» может проводиться в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и они могут указывать на повышенный риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений.

Доказано, что прекращение употребления табака, уменьшение потребления соли, потребление фруктов и овощей, регулярная физическая активность и предотвращение вредного употребления алкоголя снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, для снижения риска развития ССЗ и профилактики инфаркта и инсульта при диабете, повышенном кровяном давлении и повышенном уровне липидов может быть необходима лекарственная терапия. В целях усиления мотивации людей в отношении выбора и поддержания здоровых форм поведения необходима политика в области здравоохранения, обеспечивающая создание благоприятной среды для возможности здорового выбора и его приемлемости по стоимости.

Для того чтобы люди выбирали и поддерживали здоровые формы поведения, необходима политика по созданию окружающей среды, благоприятной для обеспечения здорового выбора, его доступности и приемлемости по стоимости.

Существует также целый ряд факторов, влияющих на развитие хронических болезней, или основополагающих причин. Они являются отражением основных движущих сил, приводящих к социальным, экономическим и культурным изменениям — это глобализация, урбанизация и старение населения. Другими определяющими факторами для ССЗ являются нищета, стресс и наследственные факторы.

Каковы общие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний?

Симптомы инфаркта и инсульта

Зачастую лежащая в основе заболевания болезнь кровеносных сосудов протекает бессимптомно. Инфаркт или инсульт могут быть первыми предупреждениями о заболевании. Симптомы инфаркта включают:

боль или неприятные ощущения в середине грудной клетки;
боль или неприятные ощущения в руках, левом плече, локтях, челюсти или спине.

Кроме того, человек может испытывать затруднения в дыхании или нехватку воздуха; тошноту или рвоту; чувствовать головокружение или терять сознание; покрываться холодным потом и становиться бледным. Женщины чаще испытывают нехватку дыхания, тошноту, рвоту и боли в спине и челюсти.

Наиболее распространенным симптомом инсульта является внезапная слабость в лице, чаще всего с какой-либо одной стороны, руке или ноге. Другие симптомы включают неожиданное онемение лица, особенно с какой-либо одной стороны, руки или ноги; спутанность сознания; затрудненную речь или трудности в понимании речи; затрудненное зрительное восприятие одним или двумя глазами; затрудненную походку, головокружение, потерю равновесия или координации; сильную головную боль без определенной причины, а также потерю сознания или беспамятство.

Люди, испытывающие эти симптомы, должны немедленно обращаться за медицинской помощью.

Что такое ревмокардит?

Ревмокардит — это повреждение сердечных клапанов и сердечной мышцы в результате воспаления и рубцевания, вызванного ревматической лихорадкой. Причиной ревматической лихорадки является аномальная реакция организма на стрептококковую инфекцию. Заболевание вначале обычно проявляется в виде ангины или тонзиллита у детей.

Ревматическая атака поражает, в основном, детей в развивающихся странах, особенно в условиях широко распространенной нищеты. Во всем мире с ревмокардитом связано почти 2% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Симптомы ревмокардита

Симптомы ревмокардита включают: нехватку дыхания, усталость, нерегулярные сердцебиения, боли в груди и потерю сознания.
Симптомы ревматической атаки включают: повышенную температуру, боль и опухание суставов, тошноту, желудочные спазмы и рвоту.

Почему сердечно-сосудистые заболевания являются вопросом развития в странах с низким и средним уровнем дохода?

Как минимум, 75% случаев смерти от ССЗ в мире происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.
Люди в странах с низким и средним уровнем дохода нередко не могут пользоваться преимуществами программ по оказанию комплексной первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления и лечения лиц с факторами риска, в отличие от людей в странах с высоким уровнем дохода.
Люди в странах с низким и средним уровнем дохода, страдающие от ССЗ и других неинфекционных болезней, имеют меньший доступ к эффективным и справедливым медико-санитарным службам, отвечающим их потребностям (включая службы раннего выявления). В результате многие люди умирают в более молодом возрасте от ССЗ и других неинфекционных заболеваний, часто в самые продуктивные годы жизни.
Особенно страдают самые бедные люди в странах с низким и средним уровнем дохода. На уровне отдельных семей появляется достаточно фактических данных, свидетельствующих о том, что ССЗ и другие неинфекционные заболевания способствуют дальнейшему обнищанию семей из-за катастрофических расходов на медицинскую помощь и высокой доли расходов из собственных средств.
На макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на экономику стран с низким и средним уровнем дохода.

Каким образом можно уменьшить бремя сердечно-сосудистых заболеваний?

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними ВОЗ определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения затрат мероприятий, практически осуществимых даже в условиях низкой обеспеченности ресурсами. Они включают меры вмешательства 2 видов — для всего населения и индивидуальные меры, которые могут использоваться в сочетании друг с другом для снижения высокого бремени сердечно-сосудистых заболеваний.

Примерами мер, которые могут осуществляться для снижения ССЗ на общенациональном уровне, являются следующие:

всесторонняя политика борьбы против табака;
налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;
строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности;
стратегии, направленные на снижение вредного употребления алкоголя;
обеспечение правильного питания детей в школах.

Для профилактики первых инфарктов миокарда и инсультов медико-санитарные меры индивидуального характера должны быть ориентированы на лиц со средним или высоким уровнем общего сердечно-сосудистого риска или тех, у кого отдельные факторы риска, такие как диабет, гипертония и гиперхолестеринемия, превышают уровни, рекомендованные для проведения лечения.

Первые меры (комплексный подход с учетом всех факторов риска) более эффективны с точки зрения затрат, чем вторые, и они способны значительно снизить частоту случаев сердечно-сосудистых нарушений. Этот подход практически осуществим в условиях низкой обеспеченности ресурсами, включая использование неврачебного медицинского персонала.

Для вторичной профилактики ССЗ у лиц с уже имеющимся заболеванием, включая диабет, необходимо проведение лечения с использованием следующих лекарственных средств:

аспирин;
бета-блокаторы;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
статины.

Полученные положительные результаты, в основном, не связаны друг с другом, однако, если они применяются в сочетании с прекращением курения, можно предотвратить почти 75% повторных сосудистых нарушений. В настоящее время имеются значительные недостатки в осуществлении этих мер, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Кроме того, для лечения ССЗ иногда требуются дорогостоящие хирургические операции. К ним относятся:

аортокоронарное шунтирование;
баллонная ангиопластика (при которой через артерию вводится небольшой баллонный катетер для восстановления просвета закупоренного сосуда);
пластика и замена клапана;
пересадка сердца;
операции с использованием искусственного сердца.

Для лечения некоторых ССЗ требуются медицинские устройства. К таким устройствам относятся кардиостимуляторы, искусственные клапаны и заплаты для закрытия отверстий в сердце.

Деятельность ВОЗ

Под руководством ВОЗ в 2013 году все государства-члены (194 страны) достигли согласия в отношении глобальных механизмов для снижения бремени предотвратимых НИЗ, включая «Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы». Этот план направлен на сокращение числа случаев преждевременной смерти от НИЗ на 25% к 2025 году с помощью 9 добровольных глобальных целей. 2 из этих глобальных целей непосредственно направлены на профилактику ССЗ и борьбу с ними.

Шестая цель Глобального плана действий в отношении НИЗ предусматривает снижение распространенности случаев повышенного кровяного давления в мире на 25%. Повышенное кровяное давление является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень распространенности повышенного кровяного давления (определяемого как систолическое и/или диастолическое давление ≥140/90 мм. рт.ст.) в мире среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году составлял около 22%.

Для достижения этой цели необходимо снизить частоту случаев гипертонии путем осуществления общенациональных мер политики, направленных на борьбу с поведенческими факторами риска, включая вредное употребление алкоголя, отсутствие физической активности, избыточную массу тела, ожирение и высокий уровень потребления соли. Для раннего выявления и экономически эффективного ведения случаев гипертонии в целях профилактики инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений необходим подход с учетом всех факторов риска.

Восьмая цель Глобального плана действий в отношении НИЗ предусматривает обеспечение, по крайней мере, для 50% людей, имеющих соответствующие показания, лекарственной терапии и консультирования (включая контроль гликемии) для профилактики инфаркта миокарда и инсульта. Профилактика инфаркта и инсульта с помощью комплексного подхода с учетом общего сердечно-сосудистого риска является более эффективной с точки зрения затрат мерой, чем проведение лечения на основе только пороговых значений отдельных факторов риска, и она должна являться частью базового пакета услуг для обеспечения всеобщего охвата медико-санитарной помощью. Для достижения этой цели потребуется укрепление основных компонентов системы здравоохранения, включая финансирование служб медицинской помощи для обеспечения доступа к основным технологиям здравоохранения и основным лекарственным средствам для лечения НИЗ.

В 2015 году страны приступят к установлению национальных целевых ориентиров и оценке достигнутого прогресса в отношении базовых показателей 2010 года, указанных в «Докладе о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2014 год». Генеральная Ассамблея ООН проведет в 2018 году третье совещание высокого уровня по НИЗ для рассмотрения прогресса в достижении странами добровольных глобальных целей к 2025 году.

Смертность от болезней сердца. Распространенность коронарной болезни сердца

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

МСС — медицинские свидетельства о смерти

СКС — стандартизованные коэффициенты смертности

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — фактор риска

Регистрируемые государственной статистической службой показатели заболеваемости и смертности населения в идеале должны являться основанием для планирования и оценки качества оказания медицинской помощи населению, что предопределяет высокие требования к качеству формирования данных показателей. С этих позиций актуальным представляется сравнительный анализ регистрируемых статистических показателей смертности от острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфаркта миокарда (ИМ) в Российской Федерации с аналогичными показателями государства с развитой системой медицинской помощи и статистической разработки смертности, например США.

Материалы и методы

Данные о причинах смертности (по четырехзначным кодам МКБ-10) в США взяты из World Health Organization Mortality Database (WHO MD), которая содержит показатели по полу и пятилетним возрастным группам вплоть до возраста 95+ лет[1]. Данные о численности населения США по пятилетним возрастным группам взяты из Human Mortality Database (HMD) [2], поскольку WHO MD включает данные только до 2007 г. и не содержит данных для возрастных групп 85—89, 90—94, 95+ лет. На момент начала работы над статьей были доступны показатели США за период с 1999 по 2013 г.

Таким образом, для обоих государств взяты доступные на момент начала работы над статьей статистические данные за 15-летний период. Столь длительный временно́й интервал выбран для повышения достоверности сопоставлений. На основании данных о численности населения и количестве умерших в определенных возрастах группах рассчитаны возрастные коэффициенты смертности и стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) от ИБС, ИМ, других острых форм ИБС. Для стандартизации коэффициентов смертности использовали принцип, лежащий в основе расчетов Европейского стандартного населения на 2013 г. (European Standard Population 2013; ЕСН-2013) [3]. Это новый стандарт, который выделяет возрастную группу 95+ лет, тогда как все другие ограничиваются выделением группы 85+ лет.

СКС рассчитывали для умерших в возрастной группе 30+, которую в свою очередь разделили на возрастные группы 30—49 и 50+ лет, так как последняя (50+ лет) представляет особый интерес: на нее приходятся 95% смертей от болезней системы кровообращения в возрастной структуре смертности ЕСН-2013, а также в РФ и США.

Результаты

В табл. 1 и 2 сгруппированы показатели СКС от ИБС, ИМ и других острых форм ИБС у мужчин и женщин в трех анализируемых возрастных группах, а также доля случаев ИМ и острых форм ИБС в структуре смертности от ИБС. В табл. 3 выполнен еще более детальный анализ — случаи ИМ на основании кодов МКБ-10 разделены по глубине поражения миокарда и его локализации.

Таблица 1. Смертность от острых форм ИБС (стандартизованные коэффициенты и доля в структуре смертности от ИБС) мужчин разных возрастных групп в РФ и США

Таблица 2. Смертность от острых форм ИБС (стандартизованные коэффициенты и доля в структуре смертности от ИБС) женщин разных возрастных групп в РФ и США

Таблица 3. СКС (на 100 000 населения соответствующей возрастной группы) от разных типов ИМ в РФ и США

Еще более неоднозначной ситуация представляется, если рассматривать все уточненные острые формы ИБС (ИМ, внезапная коронарная смерть/острая коронарная недостаточность) в совокупности: СКС от острых форм ИБС в РФ в возрастной группе 30+ превышает таковую в США у мужчин на 73,2%, у женщин на 24,6%, в возрастной группе 50+ у мужчин на 58,8%, у женщин на 20,6%, а в возрастной группе 30—49 лет эта разница достигает 5,9 раза у мужчин и 3,3 раза у женщин. Однако даже при относительно высоких СКС от острых форм ИБС в РФ их доля в структуре смертности от ИБС не достигает таковой в США: в возрастной группе 30+ у мужчин она составляет 16,7% (РФ) против 25,2% (США), у женщин — 14 и 24,3% соответственно. Сопоставимое соотношение наблюдается и в возрастной группе 50+: у мужчин 15,9 и 25,2%, у женщин 13,5 и 24,3% соответственно. В группе относительно молодых умерших (30—49 лет) соотношение долей острых форм ИБС в структуре смертности от ИБС у мужчин сопоставимо — 29,3% в РФ и 27,7% в США, однако у российских женщин того же возраста достигает 50,9%, тогда как в США практически не отличается от таковой в других возрастных группах (24,3%).

При сопоставлении данных в табл. 1 и 2 обращает внимание, что в США 99,98% случаев смерти от установленного ИМ приходится на рубрики I21.-, а ИМ из рубрик I22.- является редким исключением — всего 0,02%. В РФ соотношение рубрик I21.- и I22.- в структуре смертности составляет 83,3 и 16,7%.

Среди возможных причин выявленных различий между анализируемыми странами, по мнению авторов, следует выделить объективные и субъективные.

В процессе сбора и обработки статистической информации каждый из этапов может внести свой вклад в общий результат формирования показателей смертности. Так, результаты исследования РЕЗОНАНС (2007—2012) показали, что в случае смерти «на дому» (вне медицинского учреждения) пациента, у которого при жизни диагностирована хроническая форма ИБС, аутопсия проводится редко (у мужчин в 28,7%, у женщин в 12,2% случаев), а в качестве первоначальной причины смерти выносятся именно хроническая форма ИБС на основании «социальной значимости» [11]. Более полноценный диагностический поиск причины смерти выполняется преимущественно в тех случаях, если хронические заболевания при жизни не диагностированы.

С острыми формами ИБС ситуация прямо противоположная. Как показали результаты исследования РЕЗОНАНС, в регионах РФ острые формы ИБС выносятся в качестве причины смерти чаще всего в случаях, когда еще при жизни начаты соответствующие диагностические и лечебные мероприятия, либо когда по каким-либо причинам (не обязательно медицинским) требовалось выполнение аутопсии [11, 12].

После повторного анализа всех обстоятельств смерти в рамках исследования РЕЗОНАНС количество острых форм ИБС как причины смерти увеличилось в 2,1 раза у мужчин и в 2,3 раза у женщин, преимущественно за счет возрастной группы 60+ лет [11—13]. В то же время необходимо указать на трудности даже морфологической диагностики острых форм ИБС при вскрытии умерших вне стационаров из-за скудной клинической информации и отсутствия макроскопических изменений миокарда в течение первых часов от развития его ишемии. Макроскопические пробы на ишемию миокарда в настоящее время практически не используются, а последующее гистологическое исследование нередко малоинформативно. Поэтому авторы полагают, что удельный вес острых форм ИБС как причины смерти среди умерших вне стационара даже по результатам аутопсий занижен, а хронических — завышен [14].

Кроме того, с нашей точки зрения, в РФ имеется диспропорция между показателями смертности от ИМ и другими формами острой ИБС (I24.8), что обусловлено следующими причинами:

а) отсутствием общепринятых и описанных в МКБ-10 критериев рубрик «Другие формы острой ИБС» (I24.8) и «Острая ИБС неуточненная» (I24.9);

б) использованием на практике кода I24.8 не только для случаев внезапной (острой) коронарной смерти (недостаточности), как этого требуют МКБ-10 (см. раздел «Алфавитный указатель») [5] и Рекомендации Российского общества патологоанатомов [15], но и для внезапной смерти неуточненной этиологии, т. е. фактически для случаев с неуточненным диагнозом;

в) использованием кодов I24.8 и I24.9 для случаев «внезапной смерти» на фоне злоупотребления алкоголем [16]. Важно учитывать, что в настоящее время большая часть случаев смерти на фоне алкогольных висцеропатий входит в структуру смертности от заболеваний внутренних органов разных классов заболеваний и даже при вскрытии можно не выявить специфических признаков смерти, ассоциированной с приемом алкоголя [17]. В соответствие с требованиями МКБ-10, отечественных рекомендаций и по мнению отдельных специалистов алкоголь может выступать как ФР, но не как причина смерти [17, 18]. В то же время другие специалисты настаивают на том, что именно избыточное употребление алкоголя лежит в основе многих «сердечно-сосудистых» смертей [19—21].

Относительно низкая частота «других острых форм ИБС» (I24.8) в статистике смертности США, возможно, также связана с национальными особенностями посмертной диагностики и/или кодирования данной рубрики [22].

Различия по частоте регистрации I22.- как причины смерти скорее всего обусловлены разной трактовкой в РФ и США данных рубрик. Так, в англоязычной версии МКБ-10 рубрики I22.- объединены названием «Subsequent myocardial infarction» 2᠎ , что с учетом описания сущности этих рубрик («…infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction» 3᠎ ) [5] наиболее точно соответствует устоявшемуся отечественному термину «рецидивирующий ИМ». Для сравнения, в рубрики I21.- включены случаи «myocardial infarction specified as acute or with a stated duration of 4 weeks (28 days) or less from onset» 4 [5], которым МКБ-10 присвоила термин «острый ИМ», объединив тем самым в это понятие случаи первичного и повторного ИМ (т.е. все случаи ИМ, за исключением рецидивирующего). Однако при переводе англоязычной МКБ-10 на русский язык (1995) рубрикам I22.- был дан перевод «повторный ИМ» [6, 7] без учета указанной в МКБ-10 характеристики по времени его возникновения, что исказило суть этих рубрик. В результате в США в рубриках I21.- учитываются все случаи острого ИМ, как первичного, так и повторного, а в рубриках I22.- — только рецидив ИМ, тогда как в РФ повторный ИМ нередко ошибочно относится к рубрике I22.-, что, по мнению авторов, приводит в нашей стране к искусственному занижению показателей смертности в рубрике I21.- и завышению — в рубрике I22.-.

Наличие «неуточненных» случаев ИМ в структуре смертности обоих государств отчасти можно объяснить объективными причинами, например, наличием блокады левой ножки пучка Гиса, циркулярного поражения миокарда, действующего электрокардиостимулятора, рубцовых изменений в миокарде и т. д., препятствующих точному определению глубины и/или локализации поражения миокарда. Однако с учетом столь высокой регистрируемой смертности от «неуточненных» случаев ИМ, по мнению авторов, нельзя исключить наличие субъективных факторов — дефектов формулировки диагноза, заполнения МСС, кодирования причины смерти.

В статистике США при регистрации острого ИМ как первоначальной причины смерти, вероятно, ни его локализация, ни его глубина не учитываются совсем, так как маловероятно, что 99,9% пациентов с ИМ умерли на стадии заболевания, при которой отсутствовали необходимые для этого изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), и что даже у отдельных умерших не была выполнена аутопсия, позволившая уточнить глубину и/или локализацию очага некроза.

С нашей точки зрения, также нельзя исключить влияние на формирование статистических показателей смертности в том или ином государстве факторов политического и/или экономического характера. Так, согласно данным N.C. Sacks и соавт. [23], в США в 2006—2008 гг. произошли значительные изменения в практике кодирования ИМ, что связано, по мнению этих авторов, с политическим решением об изменении подходов к компенсации затрат за оказание медицинской помощи.

Описанные проблемы, вероятно, не являются частными проблемами РФ или США и во многом связаны с самими правилами МКБ, которые хотя и декларируются как всеобщие, но по факту не являются таковыми. Так, N. McCormick и соавт. [24] пришли к выводу, что использование для оценки уровня и динамики смертности от ИМ баз данных, основанных на МСС, является неоптимальным из-за их низкой точности и прогностической ценности. Те же авторы показали, что в ряде случаев ИМ может не регистрироваться как причина смерти: когда пациент провел в больнице мало времени и нет достаточных данных для установления диагноза (включая динамику ЭКГ, уровней ферментов), и указывают на необходимость дальнейших исследований по уточнению смертности населения от ИМ.

Заключение

Причины выявленных различий, с точки зрения авторов, следующие:

— объективные факторы (различия в распространенности ФР развития ССЗ, заболеваемости ИБС и сочетанной патологией, которая может влиять на тяжесть течения и прогноз ИБС, вопросы организации и доступности медицинской, в том числе высокотехнологичной, помощи населению);

— субъективные факторы (различия в подходах к статистической разработке показателя смертности населения, связанные с разной интерпретацией правил и рубрик МКБ-10, дефекты заполнения медицинской документации и кодирования причин смерти, также нельзя исключить политические и/или экономические причины).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1 Используется классификация, приведенная в МКБ-10 (Примеч. авторов).

2 «Последующий инфаркт миокарда» (перевод авторов). 3«…ИМ любой локализации, развившийся в течение 4 нед (28 дней) от начала предшествующего инфаркта» (перевод авторов).

4 «ИМ, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 нед (28 дней) или менее от начала» (перевод авторов).

Клинические формы ИБС ( ишемической болезни сердца ). Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Факторы риска внезапной коронарной смерти.

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа. Она может быть предположительно обусловлена электрической нестабильностью миокарда при условии, что нет признаков, позволяющих выставить другой диагноз (отсутствие ЭКГ с типичными для острого инфаркта миокарда признаками и характерными ферментативными сдвигами). При их наличии летальный исход трактуется как смерть от ОИМ в острейшем периоде. В основе внезапной коронарной смерти чаше всего лежит фибрилляция желудочков. (Комитет экспертов ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1986).

Приведенное определение внезапной коронарной смерти является официальным, но большинство исследователей в последние годы склонны считать, что временной промежуток следует сократить до 1 часа (Burton E. Sobel, Eugene Braunwald, 1993).

Внезапная коронарная смерть — часто встречающееся трагическое событие в медицинской практике. Большинство наших сограждан погибает в результате внебольничной «внезапной смерти», в основе которой большей частью лежит ИБС. От острой коронарной недостаточности внезапно погибает значительно больше людей, чем от любой другой отдельно взятой причины (в США от нее погибает примерно 350000 человек в год). По существующим оценкам, внезапная смерть может быть первым проявлением ИБС у 25% страдающих ею людей. Средний возраст жертв — около 60 лет, хотя ее можно наблюдать и у 40-летних мужчин.

Факторы риска внезапной коронарной смерти и ИБС одинаковые: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к углеводам, курение, ожирение (Н. А. Мазур, 1986).

Известно, что при определенных обстоятельствах многие факторы, способствующие возникновению первичной остановки сердца, поддаются лечению (в особенности, если это изолированно протекающая ИБС) быстрым применением реанимационных мероприятий. Наиболее часто «причиной внезапной коронарной смерти является фибрилляция желудочков (ФЖ) (ее предшественник — частая желудочковая тахикардия (ЖТ).

Опыт работы блоков интенсивной терапии показал, что при внезапной остановке сердечной деятельности у больных с ишемией миокарда, находящихся в это время на мониторном наблюдении, относительно легко удается реанимировать, если причина остановки кровообращения — ФЖ, а лечебные мероприятия были начаты немедленно.

Ретроспективные исследования на этапе скорой помощи выявили весьма высокий уровень успешных результатов реанимации с использованием немедленной дефибрилляции при ФЖ/ЖТ. В последующем более 2/3 подобных больных благополучно выписываются из стационара без стойких неврологических расстройств.

При анализе летальности на догоспитальном этапе, при всех прочих равных, оказалось, что погибают, в основном, те пациенты, у которых к моменту оказания неотложной помощи развилась первичная гипотензия, как правило, на фоне острейшей фазы инфаркта миокарда с последующим вторичным возникновением ФЖ/ЖТ; в то же время, если ФЖ/ЖТ возникала внезапно на фоне ишемии миокарда, шансы на выживаемость значительно возрастали.

Вышеуказанное позволяет сделать вывод, что ФЖ является, бесспорно, смертельным состоянием, однако при своевременном вмешательстве вполне поддающееся лечебным мероприятиям.

Исследования на этапе скорой помощи также установили, что успех реанимационных мероприятий может достигать более 60%, при условии, что немедленные реанимационные мероприятия были начаты прохожими, владеющими приемами ABC. Наибольшие шансы на выживание сохраняются у пострадавшего, если данные лечебные мероприятия начинаются в первые 3—4 мин. от момента происшествия.

Таким образом, внезапная коронарная смерть в любых условиях (улица, быт, стационар) должна рассматриваться, прежде всего, как потенциально обратимый процесс.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ишемическая болезнь сердца. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца.

По данным Московского регистра инфаркта миокарда, в возрасте 20-64 лет почти у 90% умерших внезапно была констатирована ишемическая болезнь сердца. Жизнь больных ИБС заканчивается внезапно в 50-60% случаев, по другим данным до 80%) лиц, у которых наступила ВСС, до этого имели те или иные проявления ИБС. У молодых ВСС может иметь коронарогенный генез вследствие резкого спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При изучении 200 случаев ВСС в 83,2% случаев найдены тяжелые стенозы коронарных артерий с сужением просвета не менее 75%, но без признаков ИМ. В других наблюдениях у 36%> был найден выраженный атеросклероз коронарных артерий. У 23% выявлена аномалия проводящей системы сердца.

Эти данные позволяют заключить, что ненасильственная сердечная внезапная смерть чаще всего связана с ИБС. В подавляющем большинстве случаев - это острая коронарная недостаточность, приведшая к фибрилляции желудочков или к остановке сердца из-за «ареста» синусового узла, либо атриовентрикулярной блокады.

Поэтому перед клиницистами стоит важная задача ранней диагностики ИБС и, прежде всего, у больных стенокардией.
Ишемическая болезнь сердца клинически проявляется острым коронарным синдромом в 60%о случаев, в 24%о - стабильной стенокардией и в 16% случаев - ВСС.

В зависимости от патогенетического механизма выделено несколько типов стенокардии: стенокардия доставки, стенокардия потребления, непостоянно-пороговая стенокардия.

Стенокардия доставки (снабжения) - возникает вследствие нарушения функционирования регуляторных механизмов, что приводит к появлению эпизодов ишемии из-за преходящего уменьшения доставки кислорода, являющегося следствием коронарной ва-зоконстрикции. При фиксированном пороге стенокардии, вызванной повышенной потребностью миокарда в кислороде с несколькими вазоконстрикторными компонентами, уровень физической активности, необходимой для развития стенокардии, является относительно постоянным. Эти пациенты могут четко определить степень физической нагрузки, при которой у них разовьется приступ.

Стенокардия потребления - обусловлена несоответствием между поступлением крови и повышенной потребностью миокарда в энергетических субстратах и кислороде на фоне фиксированной ограниченной доставки кислорода. Повышение потребности происходит за счет высвобождения адреналина адренергическими нервными окончаниями в результате физиологического ответа на напряжение или стресс. Поспешность, влияние эмоций, душевное волнение, психический и умственный стресс, гнев на фоне имеющегося сужения коронарных артерий, могут путем различных сложных механизмов приводить к приступу стенокардии. Увеличение потребности в кислороде у пациентов с обструктивными изменениями коронарных артерий возникает после еды, при повышении метаболических потребностей вследствие лихорадочного состояния, тиреотоксикоза, гипогликемии, тахикардии любого генеза. У этих больных ишемическим эпизодам предшествует значительное увеличение частоты сердечных сокращений. Вероятность ишемии пропорциональна величине и продолжительности частоты сердечных сокращений.

«Непостоянно-пороговая стенокардия» - у большинства больных имеется сужение коронарных артерий, но важную роль в развитии ишемии играет обструкция, вызываемая вазоконстрикцией. У этих пациентов имеются «хорошие дни» (способны выполнять значительную нагрузку) и «плохие дни», когда минимальная нагрузка приводит к клиническим и ЭКГ проявлениям. У них отмечается вариабельность стенокардии, которая чаще бывает утром. Ухудшение толерантности к физической нагрузке после еды - результат быстрого нарастания потребности миокарда в кислороде.

На практике чаще встречается «смешанная стенокардия», которая занимает промежуточное место между стенокардией с определенным порогом и непостоянно-пороговой стенокардией и сочетает элементы «стенокардии потребности» и «стенокардии доставки».

Безболевая ишемия.

Существует группа пациентов, у которых приступы ишемии сопровождаются небольшим дискомфортом за грудиной, а подавляющее большинство эпизодов ишемии обнаруживается на ЭКГ. В более редких случаях у пациентов с наличием атеросклеротических повреждений коронарных сосудов никогда не возникает чувство боли, даже при развитии инфаркта миокарда, только изменения на ЭКГ. В одном из исследований приводятся данные о развитии безболевого Q-инфаркта даже у четверти наблюдавшихся больных с таким инфарктом.

При безболевой ишемии предполагается дефект «системы оповещения»:
- это может быть результатом комбинации повышения порога чувствительности к болевым стимулам и коронарной микроваскулярной дисфункции;
- еще одно предположение о развитии безболевой ишемии -большая концентрация эндогенных опиатов (эндорфинов), которые повышают болевой порог;
- у больных сахарным диабетом имеется зависимость безболевой ишемии и вегетативной нейропатии.

При скрытых формах поражения сердца, несмотря на отсутствие нарушений сердечного ритма, в миокарде развиваются выраженные нарушения метаболизма и ультраструктуры. Эти внешне не-проявляющиеся процессы могут быть опасны для жизни, поскольку и сами по себе, а тем более при появлении каких-либо дополнительных факторов, о которых мы уже говорили, могут обусловить возникновение различных сердечных аритмий вплоть до фибрилляции желудочков и наступления ВСС. К таким дополнительным факторам, вызывающим электрическую нестабильность сердца, чаще всего относятся:
- появление ишемической зоны на фоне Рубцовых изменений миокарда,
- повышение активности симпатико-адреналовой системы,
- увеличение концентрации ионов свободного натрия и снижение концентрации ионов свободного калия в миоцитах.

Эпизодам бессимптомной ишемии придается серьезное прогностическое значение: если в условиях пробы с физической нагрузкой у больного без клинических проявлений ИБС на ЭКГ обнаруживаются те или иные патологические изменения, то в течение ближайших 5 лет у 85% таких лиц появляются либо синдром стенокардии, либо наступает ВС.

В большинстве случаев ВСС (при отсутствии данных за какое-либо другое предшествующее заболевание) может рассматриваться как летальный исход скрыто протекавшей ИБС. Это означает, что только целенаправленное распознавание скрытно протекающей ИБС и в проведении адекватных мероприятий по профилактическому обследованию мужчин в возрасте от 40 лет и старше может помочь в своевременном предупреждении фатальных исходов.

Если у таких больных провести холтеровское мониторирование или пробу с физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ, то в подавляющем большинстве случаев у них можно выявить «немую» ишемию миокарда.

У пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, желудочковые экстрасистолы рассматриваются как потенциально злокачественные желудочковые аритмии. Если риск внезапной смерти у такого больного приять за единицу, то наличие у него лишь 10 одиночных желудочковых экстрасистол в час как независимый фактор повышает этот риск в 4 раза. Если при этом фракция выброса левого желудочка (другой независимый фактор) меньше 40%, то риск возрастает в 16 раз.

1 ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Челябинск, Россия

Проведен анализ стандартизованных по Европейскому коэффициенту показателей смертности мужчин трудоспособного возраста Челябинской области за 20-летний период в возрастном аспекте. В качестве независимых маркеров и предикторов развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений изучены показатели периферического атеросклероза (лодыжечно-плечевой индекс) и функционального состояния почек (клиренс креатинина) у лиц без ИБС и пациентов с различными проявлениями ишемии миокарда. Предложено мониторирование изучаемых показателей для улучшения прогноза здоровых лиц и пациентов ИБС.

1. Вялкина Ю.А. Клиренс креатинина в долгосрочном прогнозировании риска сердечно-сосудистой смерти у больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина, С.В. Шалаев // Клиническая нефрология. - 2011. - № 2. - С. 27-30.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение РФ. - 2004. - № 1. - С. 3-18.

3. Грищенко М.Ю. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным мониторинга 2002-2007 гг. / М.Ю. Грищенко, Э.Г. Волкова, С.Ю. Левашов // Последипломное образование и наука. - 2009. - № 1. - C. 21-27.

4. Дудко В.А. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга / В.А. Дудко, Р.С. Карпов. - Томск : STT, 2003. - 416 с.

5. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 3. - С. 4-9.

6. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения // Ишемическая болезнь сердца : материалы форума. - 2000. - С. 2-5.

7. Benchimol D. Accuracy of ankle-brachial index using an automatic blood pressure device to detect peripheral artery disease in preventive medicine / D. Benchimol, X. Pillois, A. Benchimol, A. Houitte, P. Sagardiluz, L. Tortelier, J. Bonnet // Arch. Cardiovasc. Dis. - 2009. - 102 (6-7) - P. 519-524.

8. Cockroft D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockroft, M.H. Gault // Nephron. - 1976. - Vol. 16. - P. 31-41.

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение динамики показателей смертности от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста и сравнительный анализ показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек у мужчин без ИБС и пациентов с различными клиническими вариантами ишемии миокарда.

Материалы и методы. На основании данных Челябинского областного управления федеральной службы государственной статистики были рассчитаны и проанализированы стандартизованные по Европейскому коэффициенту показатели смертности от ИБС среди мужской части населения Челябинской области в возрасте 25-64 лет за 20-летний период - с 1990 по 2009 г. В клиническую часть исследования включены 72 пациента с установленным диагнозом стенокардии напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК) и/или безболевой ишемии миокарда (БИМ) в возрасте от 30 до 64 лет. Средний возраст обследуемых 50,9±7,7 лет. Наличие других форм ИБС, в том числе перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сердечной недостаточности выше II ФК по NYHA, сахарного диабета, баллонной ангиопластики со стентированием и/или аортокоронарным шунтированием в анамнезе, а также тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, способных повлиять на результаты, являлось критериями исключения пациентов из исследования.

Контрольная группа включала 40 мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в поликлиниках г. Челябинска, в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,7 лет), не имеющих критериев ИБС по данным анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста. Из них 20 пациентов имели АГ в анамнезе, 20 человек - без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Проводилось общеклиническое обследование, диагноз стенокардии устанавливался при положительных ответах пациентов на опросник, разработанный G. Rose и H. Blackburn (1984). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления БИМ проводилось на системе Кардиотехника - 4000 АД (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург), а также при проведении тредмил-теста на аппарате Full Vision Inc., программа stress PCECG version 1.3.4. biomed. systems (F.V.,USA) по стандартному протоколу BRUCE. Показатели ЛПИ оценивались путем измерения систолического АД (САД) на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут с помощью стандартного сфигмоманометра. Для подсчета индекса использовали формулу ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плечевой артерии [9]. Для интерпретации ЛПИ использовалась классификация: 1,3 и более - невозможно сдавить кальцинированные артерии; 1,0-1,29 - норма; 0,91-0,99 - пограничный (сомнительный) результат; 0,41-0,90 - поражение периферических артерий средней степени тяжести; 0,00-0,40 - тяжелое поражение периферических артерий [9].

Клиренс креатинина (КК) вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта (Клиренс креатинина = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) [8].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна-Уитни и Стьюдента. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий χ².

Результаты. Динамика смертности от ИБС имеет волнообразные колебания. 20-летний тренд мужской смертности от ИБС носит неблагоприятный характер: к 2009 году общие показатели смертности от ИБС превысили показатели 1990 года на 7,0% (251,1 на 100 тыс. населения в 1990 г. и 268,6 в 2009 г.). Однако оценка общей смертности от ИБС скрывает позитивные тенденции в отдельных возрастных категориях мужчин. Рост смертности отмечен только в старшей возрастной группе (55-64 лет). За 20 лет уровень смертности к 2009 году вырос на 22,1% (741,9 на 100 тыс. в 1990 г. и 905,7 - в 2009 г.) (рис. 1). Благодаря накоплению смертности с возрастом, именно эта возрастная группа и определила общие тенденции смертности от ИБС.

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей смертности от ИБС среди мужчин в возрасте 25-64 лет Челябинской области за период 1990-2009 гг. (на 100 тыс. населения).

В то же время во всех остальных возрастных категориях трудоспособных мужчин отмечены позитивные тренды. Так, снижение смертности от ИБС отмечается в возрасте 25-34 на 29,0% (с 14,2 до 10,1 на 100 тыс. населения), 35-44 лет - 14,1% (с 91,8 до 78,8) и 44-45 лет - на 20,6% (с 376,2 до 298,6). Исключение составила старшая возрастная категория, в которой 20-летний тренд смертности имеет негативный характер, однако благодаря положительным тенденциям последнего десятилетия отмечается уверенное снижение показателей смертности. Тем не менее в этой группе мужчин уровень смертности к 2009 году остается выше показателей 20-летней давности на 22,1%.

Результаты анализа клинической части исследования среди мужчин показали, что среди больных ИБС пациенты СН I-III ФК составили 27% от всей когорты (30 человек). Средний возраст 53,6±6,3 лет. У 19% (21 пациент) выявлены только эпизоды БИМ. Средний возраст 50,1±7,0 лет. У такого же количества больных наблюдалось сочетание СН и БИМ. Средний возраст 53,7±7,1 лет. В качестве групп сравнения исследовались пациенты с изолированной АГ - 18% (20 больных), средний возраст 50,1±9,4 лет, и практически здоровые мужчины - 18% (20 человек) без критериев ИБС и повышенного АД в анамнезе, средний возраст 50,1±5,3 лет. Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

Величина клиренса креатинина у пациентов всех сравниваемых групп не выходила за пределы нормативных показателей. Однако группа здоровых мужчин и лица с АГ характеризовались достоверно более высокими показателями КК в сравнении с пациентами с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (133,2±17,0 мл/мин; 130,6±15,4 мл/мин; 109,6±18,7 мл/мин; 105,6±21,6 мл/мин; 99,6±15,7 мл/мин, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по КК между пациентами болевой, безболевой и смешанной ишемии миокарда не получено. Хотя группа с сочетанием БИМ и СН характеризовалась наиболее низкими значениями клиренса креатинина.

Читайте также: