Советы при артериальной недостаточности (перемежающейся хромоте)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Советы при артериальной недостаточности (перемежающейся хромоте)

1. Что такое перемежающаяся хромота и каковы ее патофизиологические особенности?

Перемежающаяся хромота — повторяющиеся приступы боли в мышцах нижних конечностей, которые возникают при физической нагрузке и стихают после коротких промежутков отдыха. Эти приступы обусловлены облитерацией артерий, кровоснабжающих мышцы, что во время физической нагрузки препятствует нормальному увеличению кровотока и, таким образом, вызывает преходящую ишемию мышц. Более половины больных с перемежающейся хромотой никогда не обращаются с этими жалобами к врачу, полагая, что затруднения при ходьбе являются обычным следствием старения организма.

2. Какие существуют консервативные виды лечения перемежающейся хромоты?

Консервативное лечение перемежающейся хромоты заключается в снижении факторов риска, физической нагрузке и лекарственной терапии. Доказано, что после прекращения курения толерантность больного к нагрузке увеличивается вдвое и в конечном итоге реже возникает необходимость в ампутации конечности.

Также в результате многочисленных рандомизированных исследований было установлено, что физическая нагрузка (а именно, ходьба до появления боли в ногах, отдых и последующее возобновление ходьбы) в течение 30-60 минут 3 раза в неделю, позволяет увеличить дистанцию ходьбы на 120-180% в течение 6-12 месяцев. В настоящее время единственными лекарственными препаратами, одобренными Комитетом по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) для лечения перемежающейся хромоты, являются пентоксифиллин (pentoxifylline) (минимально эффективен) и цилостазол (cilostazol) (более достоверно увеличивает толерантность к нагрузке ходьбой).

3. Что такое критическая ишемия конечности?

Под критической ишемией понимают такую степень облитерации артерий нижней конечности, которая потенциально угрожает ее жизнеспособности. Симптомом критической ишемии является появление боли в покое. Боль в стопе в покое обычно возникает ночью, когда больной лежит па спине, и сила гравитации не влияет на артериальное давление в ноге. Боль уменьшается, когда больной садится, встает или немного походит.

4. Что такое лодыжечный индекс? В чем его значение?

Лодыжечный индекс представляет собой соотношение максимального артериального давления в лодыжке (в передней большеберцовой или задней большеберцовой артерии) и наибольшего давления в одной из плечевых артерий. В норме лодыжечный индекс немного превышает 1. У больных с перемежающейся хромотой лодыжечный индекс обычно равен 0,9-0,5. При критической ишемии конечности лодыжечный индекс составляет менее 0,5, а при появлении признаков гангрены часто > 0,2.

5. Каково обычное течение перемежающейся хромоты?

Многочисленные исследования документально подтверждают доброкачественный характер перемежающейся хромоты. Состояние многих больных стабилизируется или с течением времени даже улучшается (увеличивается дистанция ходьбы). Общая доля ампутаций конечностей за 10 лет наблюдения составляет 10%. С другой стороны, у 40% больных заболевание прогрессирует, и половине из них требуются определенные шунтирующие операции. Курение и сахарный диабет — самые значимые факторы риска прогрессирования заболевания.

6. Каково естественное течение критической ишемии конечностей?

Раньше обычно считалось, что постоянная ишемическая боль в покое или некроз оставляют больному выбор лишь между реконструктивной операцией или ампутацией. Это упрощенное и неточное утверждение. Несомненно, постоянная ишемическая боль в покое или прогрессирующие гангренозные изменения являются нестабильными состояниями, требующими лечения. Однако несколько исследований, посвященных лекарственной терапии критической ишемии конечностей, продемонстрировали продолжительное улучшение состояния у 40% больных в контрольных группах.

7. Что такое "градиент давления" на конечности? Зачем он может понадобиться клиницисту?

Подобно тому, как для определения лодыжечного индекса артериальное давление измеряется па лодыжке, при помощи манжет можно измерить артериальное давление в верхней части бедра, выше и ниже колена ("градиент давления"). Отметив, где произошло снижение артериального давления, можно определить анатомический уровень стеноза.

8. Каков прогноз шунтирующих операций?

Хотя шунты могут значительно улучшить кровообращение в нижних конечностях, срок их действия ограничен. Когда шунты перестают функционировать, кровообращение в конечности часто оказывается в худшем положении, чем до шунтирования. Это связано с тем, что во время операции из кровотока выключаются крупные коллатеральные пути, и к тому же при закупорке шунтов распространяющийся тромбоз и/или эмболизация ведет к окклюзии дистальных артерий.

9. Каков прогноз сосудистых заболеваний в молодом возрасте?

В молодом возрасте (до 40 лет) выраженный атеросклероз встречается редко. Такие больные почти всегда заядлые курильщики у которых обычно по тем или иным причинам повышена свертываемость крови (нарушение фибринолиза, антикардиолипиновые антитела, гомоцистеинемия или недостаточность естественных антикоагулянтов). Развитие на фоне названных факторов критической ишемии часто приводит к потере конечности, несмотря на попытки реваскуляризации. Реконструктивные операции дают непродолжительный результат и часто требуют ревизий.

Несмотря на агрессивный характер атеросклероза периферических сосудов, заболевание мало влияет на продолжительность жизни больных.

10. Какие клинико-анатомические особенности атеросклероза характерны для сахарного диабета?

У больных сахарным диабетом атеросклероз протекает с несколькими особенностями, которые позволяют выделить этих больных в отдельную группу. Стенки артерий больных сахарным диабетом предрасположены к кальцификации; в результате ложно оптимистично трактуются показатели артериального давления на лодыжке и лодыжечный индекс. Пальцевые артерии ног обычно не кальцифицируются, поэтому артериальное давление в большом пальце стопы приблизительно соответствует давлению на лодыжке. Кроме того, распределение атеросклероза в сосудах нижних конечностей имеет свои особенности.

Магистральные сосуды (аорта, подвздошные, общие бедренные артерии) обычно остаются проходимыми. Чаще всего наблюдается выраженная облитерация глубокой артерии бедра, передней и задней большеберцовых артерий, артерий стоп на фоне относительной проходимости малоберцовой артерии.

11. Каков прогноз жизни больных с почечной недостаточностью и облитерирующими заболеванием периферических артерий?

У больных в терминальной стадии почечной недостаточности и критической ишемией конечности прогноз для жизни неблагоприятный. Трехлетняя выживаемость отмечается менее чем у 30% больных (подобно больным с метастазами рака). Кроме того, нарушается заживление ран, формирующихся на нижних конечностях после частичных ампутаций, даже если удалось добиться реваскуляризации. Реконструктивные операции технически затруднены из-за кальцификации периферических артерий. Сочетание вышеназванных проблем заставляет многих сосудистых хирургов отказаться от реконструктивных операций на сосудах у больных с почечной недостаточностью.

12. В чем состоит концепция притока и оттока в системе кровообращения конечности?

При планировании реконструктивных операций конечность следует рассматривать как отдельную систему кровообращения. Для адекватного кровоснабжения ноги необходимо, чтобы кровь поступала в ногу от сердца (приток) и оттекала к стопе от бедра (отток). В норме приток к ноге осуществляется через аорту к подвздошным артериям, а также общей и глубокой бедренным артериям. Отток крови к стопе происходит через подколенную к трем берцовым артериям (переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую). Для нормального функционирования артериальных протезов необходим адекватный приток (поступление в протез крови) и отток (сосудистое ложе для сброса крови).

13. Какой материал лучше всего применять для аутогенных шунтов?

Успех шунтирования сосудов ниже пупартовой связки в значительной степени зависит от качества самого шунта (материала, из которого состоит шунт). Лучшими шунтами (в порядке убывания) считаются единый сегмент большой подкожной вены ноги, соединенные сегменты большой подкожной вены ноги, соединенные малые подкожные вены ноги, вены рук, соединенные вены рук, синтетические протезы с венозной вставкой в дистальной части. Криоконсервированные трупные вены очень дороги и недолговечны.

Протезы оптимальны лишь для бедренно-надколенного шунтирования, так как сгибания ноги в коленном суставе и несоответствие размеров протеза диаметру дистальной артерий значительно сокращает срок их службы.

14. Каковы показания к артериографии?

Артериографию выполняют только если врач планирует инвазивную процедуру или операцию. Диагностическую артериографию больного облитерирующим заболеванием нижней конечности в случае, если хирургическое вмешательство не планируется, выполняют редко. Артериография является дорогой процедурой и несет в себе определенные риски: кровотечения, повреждения артерии с тромбозом и, из-за токсичности контрастного вещества для почек, — почечной недостаточности (совокупная частота осложнений не превышает 2%).

15. Как оценивается проходимость шунтов сосудов притока?

Эффективность реконструктивных операций определяется проходимостью шунтов. Для оценки проходимости шунтов после реконструктивных операций используют результаты секций оперированных больных, погибших от независимых причин (преимущественно от сердечной недостаточности). Проходимость шунтов бывает первичной (шунт функционирует без какого-либо дополнительного вмешательства), поддерживаемой первичной (шунт не затромбировался, но для поддержания его проходимости потребовалось определенное вмешательство) или вторичной (шунт затромбировался, но определенное вмешательство позволило восстановить его проходимость).

Приток крови к нижним конечностям улучшают четыре наиболее распространенных вида операций: ангиопластика подвздошных артерий, аорто-бедренное шунтирование, бедренно-бедренное шунтирование и подмышечно-бедренное шунтирование. Дольше всех функционируют аорто-бедренные шунты, которые в течение 10 лет сохраняют первичную проходимость в 80% случаев. Пятилетняя первичная проходимость после ангиопластики повздошных артерий сохраняется в 70% случаев; после подмышечно-бедренного шунтирования — в 80% случаев и после бедренно-бедренного шунтирования — в 75% случаев.

16. Каковы отдаленные результаты шунтирующих операций на нижних конечностях?

Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей включают бедренно-надколенное, бедренно-подколенное, бедренно-берцовое шунтирования, а также наложение шунтов к артериям стопы. Пятилетняя первичная проходимость шунтов после бедренно-надколенного шунтирования большой подкожной веной и протезами составляет 70% и 60% соответственно; после бедренно-подколенного шунтирования большой подкожной веной — 70%; бедренно-берцового шунтирования — 60% и после шунтирования к артериям стопы — 50%.

17. Какова основная причина периоперационной летальности?

Большинство больных (более 90%) атеросклерозом периферических сосудов страдают также ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако из-за ограничения подвижности у многих из них отсутствуют явные симптомы коронарной патологии. Наиболее частой причиной смерти во время операций на сосудах становится инфаркт миокарда.

18. Каковы причины потери шунтом проходимости?

Проходимость теряется по различным причинам и зависит от срока функционирования шунта.

На ранних сроках (в течение 30 дней) проходимость может быть потеряна вследствие технических погрешностей операции (загиба или перекрута шунта, сужения анастомоза, кровотечения, инфекции, из-за карманов-клапанов, образовавшихся из лоскутов интимы или эмболии). Проблемы, появляющиеся через 2-18 месяцев после операции, чаще всего вызваны фиброзной гиперплазией интимы в дистальных анастомозах или в местах естественных клапанов внутри венозного шунта.

Поздняя дисфункция шунтов (более 18 месяцев после имплантации) обычно связана с рецидивами атеросклероза. Гиперкоагуляционные состояния являются редкой, но тем не менее важной причиной дисфункции шунтов.

19. Какую тактику лечения лучше выбрать при нарушении проходимости шунта?

Если венозный шунт перестает функционировать сразу после операции, нужно исследовать дистальный анастомоз и попытаться устранить технические проблемы. Если шунт потерял проходимость через несколько педель или месяцев после имплантации, выбрать правильную тактику лечения достаточно непросто. Ревизия шунта для механического удаления тромбов и устранения стенозов редко бывает успешной. Эффективна тромболитическая терапия с последующим устранением стеноза, вызвавшего тромбоз, однако применение данной методики сокращает срок службы шунтов (менее 50% шунтов сохраняют проходимость в течение 1 года).

При наличии технических возможностей и удовлетворительном состоянии больного наилучшие результаты дает замена венозного шунта на новый. При окклюзии шунтов притока обычно выполняется тромбэктомия и ревизия стеноза дистального анастомоза.

20. Какой метод наблюдения за состоянием шунтов используется в настоящее время?

Так как выбор методов лечения окклюзии венозных шунтов ограничен, разработаны методики ранней ультразвуковой диагностики стенозов. Для точного определения степени стеноза, при более чем 50% сужении просвета шунта и/или нативных артерий притока и оттока, предлагаются различные критерии оценки. Известно, что без лечения, зона выраженного стеноза шунта (до 50% просвета) через непродолжительное время станет полностью непроходимой. Симптомы рецидивов и/или изменения ЛИ не очень чувствительны для диагностики такого рода повреждений.

21. Какова тактика лечения стеноза шунта?

Большинство стенозов венозных шунтов возникают вследствие фиброзной гиперплазии интимы склерозированных участков шунта или клапана. Такие повреждения имеют твердую консистенцию, и чрескожная ангиопластика не дает отдаленных положительных результатов. В таких случаях лучше всего прибегнуть к операции, включающей резекцию и интерпозицию шунта или венозную ангиопластику с применением небольших сегментов подкожной вены ноги или вен верхних конечностей.

22. Каково значение ангиопластики и стентов?

Баллонную ангиопластику лучше всего применять для устранения небольших атеросклеротических поражений (менее 3 см), ограниченных общей подвздошной артерией. На фоне сахарного диабета результаты ангиопластики ухудшаются. На сегодняшний день уже сообщено об успешном выполнении более 90% ангиопластик. Этого удалось достичь благодаря использованию стентов, позволяющих устранить ятрогенное расслоение артерий (отделение стенки артерии от интимы или среднего слоя). Однако неизвестно, приведет ли использование стентов к положительным отдаленным результатам.

23. Как определить жизнеспособность конечности в случае острой ишемии?

Для острой ишемии характерны 5 симптомов: боль, бледность кожных покровов, отсутствие пульса, парестезии и паралич. К ранним симптомам ишемии относятся отсутствие пульса, боль и бледность кожных покровов. Парестезии и паралич развиваются позже. Обычно считается, что необратимая мышечная ишемия наступает через 6 часов. Пожалуй, лучшим диагностическим признаком нежизнеспособности конечности является окоченение икроножных мышц. Во многих случаях острой ишемии конечностей хорошие результаты дает гепаринотерапия с выполнением в последующем ангиографии и/или оперативного вмешательства и тромболиза па следующий день (или через день).

24. Как при острой ишемии отличить тромбоз от эмболии?

Дифференциальный диагноз между острым тромбозом и эмболией артерий нижних конечностей достаточно сложен. Эмболия предполагает отсутствие в анамнезе предшествующего сосудистого заболевания, нормальное кровообращение в противоположной конечности, наличие в анамнезе аритмии, недавнего инфаркта миокарда или тромба в сердце. Из-за окклюзии проксимальных артерий (в области бифуркации аорты или бедренных артерий) и отсутствия развитых коллатералей при эмболии чаще развивается глубокая ишемия нижних конечностей. Иногда для диагностики требуется ангиография.

25. Каковы показания к тромболизу?

Для проведения тромболиза необходимо отсутствие противопоказаний (рисков кровотечения) и такая консистенция тромба, которая позволяла бы рассечь его проволокой. Тромболитические препараты (урокиназа, стрептокиназа или активаторы тканевого плазминогена) необходимо подвести непосредственно к тромбу. Условиями к проведению тромболитической терапии служит неглубокая ишемия конечности, предоставляющая запас времени для успешного тромболиза. Часто, чтобы определить оптимальное положение катетера для полного растворения тромба, требуются многие часы внутриартериальной инфузии и повторные ангиографии.

Целесообразность применения тромболитических препаратов при окклюзиях шунтов гораздо сомнительнее из-за относительной недолговечности последних после восстановления кровотока.

26. Что такое синдром сдавления?

Восстановление кровотока после острой ишемии может привести к резкому отеку ноги. Мышечный отек может повысить давление в 4 мышечно-фасциальных пространствах, ограниченных фасциями (переднем, боковом, глубоком заднем и поверхностном заднем), до уровня, превышающего перфузионное давление в капиллярах (выше 30 мм рт. ст.). В этом случае мышечный некроз неизбежен, если не выполнить фасциотомию и не снизить давление. Больные с синдромом сдавления жалуются на сильную боль, отек конечности и парестезии. Пульсация на стопах обычно сохраняется.

Учебное видео анатомии бедренной артерии и ее ветвей

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Упражнения для уменьшения симптомов перемежающейся хромоты

Перемежающаяся хромота – это схваткообразная боль в ноге, которая возникает при ходьбе и проходит при отдыхе. Она вызвана недостаточным кровоснабжением мышц ног из-за атеросклероза (жировых отложений, ограничивающих ток крови по артериям). Людям с легкой и умеренной хромотой рекомендуется продолжать двигаться, отказаться от курения и воздействовать на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Другие варианты лечения включают в себя антитромбоцитарную терапию, пентоксифиллин или цилостазол, ангиопластику (введение баллона в артерию с целью ее раскрытия) и шунтирование.

Исследования и основные результаты

Авторы обзора обнаружили 32 контролируемых испытания, в которых 1 835 взрослых участников со стабильной болью в ногах были рандомизированы в группы упражнений, обычной помощи, плацебо или других вмешательств (по состоянию на ноябрь 2016 года). Исследователи оценивали исходы в периоды от двух недель до двух лет. Типы упражнений варьировали от силовых тренировок до ходьбы с палками и упражнений для верхних или нижних конечностей; в целом, контролируемые занятия проходили не реже двух раз в неделю. Качество включенных испытаний было умеренным, главным образом из-за отсутствия соответствующей информации. В десяти испытаниях сообщали, что в группах упражнений дистанция ходьбы без боли и максимальное время ходьбы участников были увеличены. Улучшения наблюдались в течение до двух лет. Упражнения не улучшали лодыжечно-плечевой индекс артериального давления. Нет доказательств влияния упражнений на смертность или необходимость ампутации, поскольку данные были ограничены. Исследователи оценивали качество жизни с помощью опросника SF-36 через три и шесть месяцев. Через три месяца показатели качества жизни - «физическая функция», «жизненная активность» и «физическая роль» - улучшились при выполнении упражнений, но эти данные ограничены, так как об этом сообщали лишь в двух испытаниях. В пяти исследованиях сообщали об улучшении «общей физической оценки», а в четырех – об улучшении «оценки психического здоровья» после упражнений в 6-месячный срок. В двух испытаниях также сообщали об улучшении «физической функции» и «общего здоровья». Все остальные показатели не улучшились в 6-месячный срок после упражнений.

Сравнения упражнений с антитромбоцитарной терапией, пентоксифиллином, илопростом, витамином Е и пневматической компрессией стопы и голени были ограничены, поскольку число найденных испытаний и участников было небольшим.

Качество доказательств

Этот обзор показывает, что программы упражнений улучшают дистанцию ходьбы у людей, которым подходят режимы упражнений. Этот полезный эффект сохраняется в течение двух лет. Качество доказательств, представленных в этом обзоре, варьировало от умеренного до высокого. Хотя различия между испытаниями были очевидны, популяции и исходы были в целом сопоставимы, а результаты актуальны для людей с перемежающейся хромотой. Объединенные результаты были получены из крупных выборок - более 300 участников для большинства исходов - с использованием воспроизводимых методов.

Затруднения при ходьбе? Нужно проверить сосуды!

При атеросклерозе нижних конечностей в 50 % и более случаев поражаются поверхностные бедренная и подколенная артерии. Это проблема всемирного масштаба: в возрасте от 65 лет частота встречаемости составляет 12 — 20 %, при этом риск заболеть с возрастом только увеличивается.

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний атеросклероз артерий нижних конечностей стоит на третьем месте, уступая только ишемической болезни сердца и ишемическому инсульту.

Без должного лечения заболевание приводит к стойкой инвалидизации, а потеря конечности на уровне бедра заканчивается летальным исходом у 50 % больных в течение первого года после ампутации.

Симптомы

Основным симптомом поражения артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота.

Перемежающаяся хромота — это синдром преходящей хронической ишемии конечности, она возникает только при нагрузке и проходит после отдыха. Перемежающая хромота — стояние, при котором к тканям ног поступает недостаточно кислорода из-за нарушения проходимости в артериях. Перемежающаяся хромота проявляется дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности, возникающих при физической нагрузке. Чаще всего боль возникает в икроножной мышце, реже — в ягодичной области, бедре, стопе.

Атеросклероз коварен

Атеросклероз не только опасен, но и коварен. Клинические проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей схожи с целым рядом других заболеваний. Поэтому так важно вовремя провести дифференциальную диагностику.

Все заболевания, которые необходимо отличать от атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, можно разделить на 2 группы: заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артериального русла.

Первая группа

фиброзно-мышечная дисплазия;
артерииты;
артериальные туннельные синдромы, вызванные сдавлением артерий икроножными мышцами;
профессиональные вибрационные или термические поражения;
адвентициальные кисты;
опухоли;
последствия тромбоэмболий.

Вторая группа

неврологические проблемы, возникшие в результате стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва;
венозная недостаточность;
ортопедическая патология.

И если у пациентов первой группы подтверждена сосудистая патология, и тактику лечения определяет сосудистый хирург. То, пациенты из 2 группы часто получают неэффективную терапию, что усугубляет течение болезни.

Поэтому и врачам, и пациентам с жалобами на затруднения при ходьбе, следует проверить, есть ли поражения артериального русла.

Эффективные методы диагностики

Одним из доступных инструментальных методов диагностики поражений артерий нижних конечностей является измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Согласно национальным рекомендациям по лечению атеросклероза нижних конечностей достоверные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного доплеровского датчика с частотами 5 — 10 МГц. Градиент систолического давления на руках в норме составляет менее 12 мм рт ст. Для измерения на ногах дополнительно используется ультразвуковой датчик.

Ввиду возможного поражения подключичной или подмышечной артерий у больных с мультифокальным атеросклерозом (поражение сразу нескольких групп сосудов), давление необходимо регистрировать на обеих руках.

ЛПИ вычисляется методом деления показателей кровяного давления на лодыжке на показатели кровяного давления, регистрируемые на плече.

Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего имеется нарушение проходимости магистральных артерий в руках. Тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД.

У здоровых людей давление на лодыжках на 10 — 15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00. Снижение ЛПИ до 0,90 и меньше считается ненормальным. Если показатели 0,41 — 0,90, то изменения трактуются как умеренно или слабо выраженные, если меньше либо равны 0,40, то — тяжелые. Эти относительные категории обладают высокой достоверностью для постановки диагноза.

Так же возможно использование ультразвукового цветового дуплексного сканирования в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей.

Выход есть

Атеросклероз нижних конечностей — опасное хроническое заболевание, которое может привести к инвалидизации. Чтобы вовремя выявить патологию и принять меры, пациентам старше 65 лет нужно регулярно проходить обследование. Это позволит снизить частоту инвалидизации и увеличить качество жизни.

Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача

Рассмотрены направления комплексного лечения пациентов с перемежающейся хромотой атеросклеротической этиологии и ее осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей, в том числе с применением генно-терапевтических ангиогенных препаратов.

The directions of the complex treatment of patients with the intermittent lameness of atherosclerotic etiology and its complication in the form of critical ischemia of lower limbs are examined, including application of the henna-therapeutic angyo-genic preparations.

В текущем 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий. Важное место в нем уделено заболеваниям сосудов ног. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных можно констатировать, что расчетное число страдающих данным заболеванием исходя из распространенности (0,9–7% от популяции в зависимости от возрастной группы) в России не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания; что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000–40 000 ампутаций.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей [1]. К сожалению, большая часть специалистов забывает об актуальности данного заболевания; возможно, на фоне драматического течения других проявлений атеросклероза данная форма незаслуженно не приковывает пристального внимания. Вместе с тем распространенность ПХ в зависимости от возраста составляет от 0,9% до 7,0%. Согласно авторитетным изданиям и крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010; Российский согласительный документ, 2013; исследование PANDORA, 2012) распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2% и 22,9% во Франции и Италии соответственно. Важно, что до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачам по поводу этих симптомов, но при этом они испытывают дискомфорт из-за болей в ногах. Медицинские специалисты при осмотре таких пациентов в случае их обращения в лечебно-профилактические учреждения по поводу других жалоб не опрашивают их на наличие ишемических болей в ногах при ходьбе [2].

Установлено, что именно атеросклероз является причиной поражения периферических артерий в 80–90% случаев [3], остальную часть составляет «чистая» диабетическая ангиопатия (без фонового значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей) и поражение сосудов аутоиммунного генеза. Давно известно, что у больных с ПХ существует высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения. Так, по сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20% до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40% [2].

Больше чем у половины больных с заболеваниями периферических артерий уже на момент обращения регистрируется IIБ (хирургическая) стадия заболевания по классификации А. В. Покровского–Фонтейна, что соответствует перемежающейся хромоте, возникающей при прохождении 50–200 м [4]. Такие пациенты являются кандидатами для проведения эндоваскулярного открытого либо гибридного оперативного лечения [5]. Тем не менее, высокий уровень развития современной реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей не может решить всех проблем у данной группы пациентов. Успех реконструктивных вмешательств напрямую зависит от состояния т. н. путей оттока — сосудов, расположенных ниже паховой складки [6]. По некоторым данным, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, не может быть выполнена артериальная реконструкция вследствие дистального либо распространенного мультифокального поражения артериального русла [7].

Появление болей покоя и язвенно-некротических изменений кожных покровов вплоть до гангрены у пациентов с ПХ свидетельствует о развитии критической ишемии нижних конечностей (КИНК), состояния декомпенсации артериального кровотока. Лечение КИНК требует более активного подхода как в отношении фармакотерапии, так и хирургических вмешательств. Динамика и статистика КИНК такова, что в течение первых 6 месяцев после диагностирования КИНК конечность удается сохранить лишь в 40% случаев, так как 20% больных умрут, а остальным будет выполнена большая ампутация. В результате к концу первого года после верификации диагноза лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, четверть пациентов не переживут этот временной рубеж (рис. 1) [2].

Признано (А. В. Гавриленко и др., 2010), что при установлении диагноза заболеваний периферических артерий у пациента с ПХ или КИНК консервативная терапия показана вне зависимости от локализации и распространенности сосудистого поражения и назначается пожизненно [9]. После выполнения эндоваскулярных или оперативных вмешательств на артериях необходимость в консервативном лечении также сохраняется. В случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения хирургическими методами, изолированное использование терапевтического лечения остается единственной лечебной тактикой врача.

Современные подходы к консервативной терапии

Согласно руководству Американской ассоциации кардиологов (2005) основная цель консервативной терапии у пациентов с ПХ и КИНК — это улучшение качества жизни и снижение риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий [10]. Для этого лечебная тактика врача должна включать как коррекцию факторов риска, так и назначение эффективных лекарственных препаратов. Одним из ведущих направлений коррекции факторов риска является отказ от курения, что включает в себя модификацию поведения, никотин-заместительную терапию, терапию бупропионом) (класс доказательности I) [2] (рис. 2).

Всем пациентам с ПХ показана эффективная физическая нагрузка — дозированная ходьба, то есть ходьба до появления почти максимальной ишемической боли (класс доказательности I). Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с перемежающей хромотой как основного проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) (уровень доказательности A). Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс — 12 недель. Максимальная эффективность дозированной ходьбы проявляется через 1–2 месяца и сохраняется через 3 и более месяцев. Благоприятный эффект объясняется улучшением метаболизма скелетной мускулатуры, увеличением мышечной массы, а также улучшением функции эндотелия и, в меньшей степени, формированием коллатерального кровообращения [2].

Помимо модификации факторов риска и дозированной ходьбы, целевое консервативное лечение имеет следующие основные векторы: профилактика тромботических и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, смерть из-за сердечно-сосудистых событий) путем длительного приема антитромбоцитарных агентов, прием фармацевтических препаратов комплексного и метаболического действия. Длительный, часто пожизненный прием лекарственных препаратов предполагает четкое соблюдение режима дозирования и приема препаратов, выполнение нефармакологических лечебных мероприятий, а также регулярное наблюдение у врача. «Приверженность к терапии» пациента является ключевым фактором, позволяющим добиться высокой эффективности лечения [11].

Важным направлением является контроль за уровнем липидов в крови. Лечение ингибиторами гидроксиметилглутарил-ацетил-коэнзим А-редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (класс доказательности I). Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Однако клиническая картина тяжелого поражения артериального русла нижних конечностей не всегда строго коррелирует с изменениями липидного спектра крови и уровнем холестерина и ЛПНП [2].

Всем пациентам с ЗПА, как с ПХ, так и КИНК, показан контроль уровня глюкозы крови (уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина до 7%), а при наличии сахарного диабета — интенсивная терапия антигипергликемическими препаратам либо инсулином, а также тщательный уход за кожей стоп и голеней (класс доказательности I) [2].

Помимо контроля за уровнем глюкозы, важным направлением в коррекции факторов риска ЗПА является контроль уровня артериального давления (АД). Оптимальным у пациентов без сопутствующей патологии следует считать уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., в то время как наличие таких состояний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и почечная недостаточность, обусловливают необходимость поддержания цифр АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. (класс доказательности I). Целевыми препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), достоверно снижающие риск развития ИМ, инсульта и смерти из-за сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЗПА [2].

Антиагрегантная (антитромбоцитарная) терапия в виде приема Аспирина в дозировке 75–325 мг/сутки либо клопидогреля 75 мг/сутки показана пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий (класс доказательности I). Практическому врачу следует помнить, что у пациентов с ЗПА пероральные антикоагулянты с целью профилактики нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий применяться не должны [2].

Пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки может рассматриваться как один из основных препаратов для увеличения максимально проходимой дистанции (МПД) у пациентов с ПХ (класс доказательности IIB). Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие, блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата в клетках, что приводит к минимальному, но статистически значимому увеличению ДБХ на 21–29 метров и максимально проходимой дистанции на 43–48 метров [2, 14, 15].

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день), ранее рекомендованный к применению у пациентов с КИНК, в настоящее время рекомендован пациентам с ПХ. У данной когорты пациентов сулодексид увеличивает ДБХ до 95% при курсовом применении в сочетании с парентеральным введением (класс доказательности IIА). Эффективность препарата объясняется комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: коррекция дисфункции эндотелия, нормализация реологии крови и микроциркуляторного русла, повышение фибринолитической активности.

Перспективным направлением в комплексном лечении пациентов с ПХ атеросклеротической этиологии является коррекция дисфункции эндотелия, направленная на стимуляцию синтеза оксида азота (NO) клетками эндотелия. Дисфункция эндотелия выражается в повышенной проницаемости и адгезивности, а также в увеличенной секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов, что может рассматриваться в качестве раннего этапа развития сосудистого поражения [16]. NO является важным регулятором метаболизма клеток и играет важную роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции [17]. Положительное влияние, направленное на коррекцию дисфункции эндотелия, может иметь интермиттирующая пневмокомпрессия, в том числе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей [18–20]. Другим вектором коррекции эндотелиальной дисфункции является применение препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, преимущественно периндоприла, блокаторов рецепторов ангиотензина II, преимущественно лозартана [21–23], а также бета-адреноблокаторов, преимущественно небиволола [24–26]. Это особенно важно, учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ХИНК. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием артерий нижних конечностей, как это представляется большинству практических врачей [2].

Коррекция дисфункции эндотелия также возможна за счет стимуляции секреции NO экзогенными факторами системы L-аргинин — NO — гуанилатциклазы, в частности, при использовании предшественника оксида азота L-аргинина [27–29]. Терапия, направленная на коррекцию эндотелиальной дисфункции, является чрезвычайно перспективной, однако в настоящее время находится большей частью на стадии клинических исследований.

Как указано в Национальных рекомендациях (2013), к высокому классу доказательности IIA относится применение генно-терапевтических препаратов [2]. Данная группа препаратов активно исследуется последние два десятилетия. Они являются агентами т. н. «терапевтического ангиогенеза» — новой лечебной тактики, призванной путем введения генно-терапевтических препаратов, кодирующих синтез различных короткоживущих и короткодистантных молекул (факторов роста, транскрипционных факторов) индуцировать развитие микрососудистой сети, а в дальнейшем привести к образованию коллатералей. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а образованные на уровне окклюзии новые сосуды способны эволюционировать в функциональные коллатерали. В качестве потенциальных лекарственных средств испытываются неинтегрирующиеся в геном плазмидные и аденовирусные генные конструкции. Большим количеством клинических исследований показана их безопасность, в том числе онкологическая [30, 31]. На уровне II фазы клинических исследований значимые результаты по увеличению дистанции безболевой ходьбы были получены с генами, кодирующими эндотелиальный cоcудистый фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основный фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. [30–34]. Однако на этапе III фазы эффективность для лечения была установлена не для всех конструкций. В частности, применение препарата на основе гена bFGF у пациентов с IV стадией заболевания (по А. В. Покровскому–Фонтейну) не влияло на продолжительность жизни и сохранность конечности [35]. В то же время плазмидная конструкция с геном HGF, примененная по тем же показаниям, достоверно снижала выраженность болевого синдрома, положительно влияла на качество жизни, способствовала заживлению язв, что явилось основанием к признанию ее эффективности [36].

В настоящее время в Государственный реестр лекарственных средств России включен генно-терапевтический препарат Неоваскулген, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе мультицентровых контролируемых рандомизированных исследований, показавших достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы, а также ряд иных эффектов, включающих увеличение тканевого напряжения кислорода, в некоторой степени — линейной скорости кровотока, лодыжечно-плечевого индекса [37, 38]. Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa-III степени ПХ (по Покровскому–Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 суток. Возможности препарата реализуются в составе комплексной терапии. В рамках клинических исследований эффективность препарата была оценена у пациентов, которым не выполнялись хирургические методы реваскуляризации и которым не назначалась терапия препаратами группы простагландинов. Установлено, что в течение полугода у пациентов детектировали прирост дистанции безболевой ходьбы в среднем на 110,4%, а через год на 167,2%. В большей степени отвечали на терапию больные с более тяжелой стадией процесса — III, для них установлены приросты 231,2 и 547,5% соответственно. Также статистически значимые сдвиги регистрируются при контроле чрескожно определяемого напряжения кислорода. В меньшей степени меняются показатели макрогемодинамики — лодыжечно-плечевой индекс и линейная скорость кровотока. Немаловажно, что при оценке качества жизни у таких пациентов установлен значимый прирост по шкале «физический компонент здоровья» (p = 0,001).

При лечении КИНК, в случае невозможности выполнения эндоваскулярной или открытой артериальной реконструкции, терапевтический подход отличается от лечения ПХ. Простаноиды, препараты простагландина Е1 (PGE1) и простациклина I2 (PGI2), наиболее изучены при лечении КИНК. Многочисленные исследования показали, что парентеральное их введение в течение 7–28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв и, в ряде случаев, позволяет избежать или отсрочить ампутацию конечности (класс доказательности IIB, уровень доказательности А) [2].

Генно-терапевтические ангиогенные препараты, рекомендованные к применению в лечении ПХ, считаются потенциально эффективными в лечении больных КИНК. Показана их роль в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов реконструктивных вмешательств [39]. Появляются первые данные (И. Н. Бродский, 2013) об успешном сочетании препаратов простациклинового ряда с индукцией развития микроциркуляторного русла Неоваскулгеном у тяжелых пациентов с КИНК.

Данные по эффективности гипербарической оксигенации, спинальной нейростимуляции, а также применяемых на территории России традиционных видов физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия) в лечении КИНК являются противоречивыми, в связи с чем четких рекомендаций в отношении их применения не существует [2]. Обнадеживающие данные получены в отношении проведения регионарного катетерного тромболизиса в комплексной терапии КИНК при диабетической ангиопатии. Целью локального тромболизиса у данной когорты пациентов служит лечение и профилактика микротромбообразования, стабилизация коагуляционных свойств крови [2].

Эффективное лечение пациентов с перемежающейся хромотой и ее грозным осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей является актуальной проблемой практической медицины в связи с недостаточно уделяемым вниманием, высокой морбидностью, трудностями лечения. Авторы статьи надеются, что приведенный в работе материал будет полезен в работе не только ангиохирургов, но и врачей других медицинских специальностей.

Литература

Р. Е. Калинин*, 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Мжаванадзе*
Р. В. Деев**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РязГМУ МЗ РФ, Рязань
** ОАО Институт стволовых клеток человека, Москва

Лечение пациентов с перемежающейся хромотой с позиций доказательной медицины

Для цитирования: Харазов А.Ф. Лечение пациентов с перемежающейся хромотой с позиций доказательной медицины. РМЖ. 2013;34:1718.

Введение Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».

Литература
1. Клиническая ангиология. Практическое руководство в 2-х тт. / под ред. акад. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004.
2. Mondillo S., Ballo P., Barbati R., Guerrini F., Ammaturo T., Agricola E., Pastore M., Borrello F., Belcastro M., Picchi A., Nami R. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease // Am J Med. 2003 Apr 1. Vol. 114 (5). Р. 359–364.
3. Momsen A.H., Jensen M.B., Norager C.B., Madsen M.R., Vestersgaard-Andersen T., Lindholt J.S. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct. Vol. 38 (4). Р. 463–474; doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.002. Epub 2009 Jul 7.
4. Aung P.P., Maxwell H.G., Jepson R.G., Price J.F., Leng G.C. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb // Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17. Vol. 4.
5. Arcan J.C., Blanchard J., Boissel J.P., Destors J.M., Panak E. Multicenter double-blind study of ticlopidine in the treatment of intermittent claudication and the prevention of its complications // Angiology. 1988 Sep. Vol. 39 (9). Р. 802–811.
6. Hiatt W., Wolfel E., Meier R., Regensteiner Jj. Superiority of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 1866–1874.
7. Salhiyyah K., Senanayake E., Abdel-Hadi M., Booth A., Michaels J.A. Pentoxifylline for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18. Vol. 1. CD005262. doi: 10.1002/14651858.CD005262.pub2.
8. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt W.R., Hobson R.W. 2nd, Martin J.D., Bortey E.B., Forbes W.P., Strandness D.E. Jr. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am J Med. 2000 Nov. Vol. 109 (7). Р. 523–530.
9. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Incandela L., Geroulakos G., Ramaswami G., Cazaubon M., Barsotti A., Vasdekis S., Bavera P., Ippolito E. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-week, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 1–5.
10. Creager M.A., Pande R.L., Hiatt W.R. A randomized trial of iloprost in patients with intermittent claudication // Vasc Med. 2008 Feb. Vol. 13 (1). Р. 5–13.
11. Lindgarde F., Jelnes R., Bjorkman H., Adielsson G., Kjellstrom T., Palmquist I., Stavenow L. Conservative drug treatment in patients with moderately severe chronic occlusive peripheral arterial disease // Scandinavian Study Group. Circulation. 1989 Dec. Vol. 80 (6). Р. 1549–1556.
12. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P., Ippolito E. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial--walking distance and microcirculation // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 7–12.
13. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L et al. Treatment of long-distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial // Angiology. 2002. Vol. 53. Suppl 1. Р. 13–17.
14. Donaldson D.R., Hall T.J., Kester R.C., Ramsden C.W., Wiggins P.A. Does oxpentifylline (’Trental’) have a place in the treatment of intermittent claudication? // Current Medical Research and Opinion. 1984. Vol. 9 (1). Р. 35–40.
15. Porter J.M., Cutler B.S., Lee B.Y., Reich T., Reichle F.A., Scogin J.T. et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled doubleblind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients // American Heart Journal. 1982. Vol. 104 (1). Р. 66–72.
16. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline--a 6-month, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 39–43.
17. Volker D. [Treatment of arterial diseases with trental 400. Results of a double-blind study] // Die Medizinische Welt. 1978. Vol. 29 (32). Р. 1244–1247.
18. Ernst E., Kollar L., Resch K.L. Does pentoxifylline prolong the walking distance in exercised claudicants? A placebocontrolled double-blind trial // Angiology. 1992. Vol. 43 (2). Р. 121–125.
19. Kiesewetter H., Blume J., Jung F., Waldhausen P., Gerhards M. Intermittent claudication. Increase in walking distance and improvement of hemorheologic parameters by pentoxifylline (trental 400) // MMW, Munchener MedizinischeWochenschrift. 1988. Vol. 130. Р. 357–360.
20. Gallus A.S., Gleadow F., Dupont P., Walsh J., Morley A.A., Wenzel A. et al. Intermittent claudication: A double-blind crossover trial of pentoxifylline // Australian and New Zealand Journal of Medicine. 1985. Vol. 15 (4). Р. 402–409.
21. Lee T.M., Su S.F., Tsai C.H., Lee Y.T., Wang S.S. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication // Clinical Science. 2001. Vol. 101 (3). Р. 305–311.
22. Di Perri T., Guerrini M. Placebo controlled double blind study with pentoxifylline of walking performance in patients with intermittent claudication // Angiology. 1983. Vol. 34 (1). Р. 40–45.
23. Porter J.M., Bauer G.M. Pharmacologic treatment of intermittent claudication // Surgery. 1982. Vol. 92 (6). Р. 966–971.
24. Bollinger A., Frei Ch. Double-blind study of pentoxifylline against placebo in patients with intermittent claudication // Pharmatherapeutica. 1977. Vol. 1 (9). Р. 557–562.
25. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2013. 74 с.
26. Antonicelli R., Sardina M., Scotti A., Bonizzoni E., Paciaroni E. Randomized trial of the effects of low-dose calcium-heparin in patients with peripheral arterial disease and claudication. Italian CAP Study Group // Am J Med. 1999 Sep. Vol. 107 (3). Р. 234–239.
27. Coccheri S., Scondotto G., Agnelli G., Palazzini E., Zamboni V. Arterial Arm of the Suavis (Sulodexide Arterial Venous Italian Study) group. Sulodexide in the treatment of intermittent claudication. Results of a randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled study // Eur Heart J. 2002 Jul. Vol. 23 (13). Р. 1057–1065.
28. Cosmi B., Conti E., Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2001. Vol. 3.
29. Покровский А.В., Калинин А.А., Чупин А.В., Замский К.С., Колосов Р.В., Маркосян А.А. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2. С. 19.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: