Специфические источники кровотечения. Дуоденальная язва. Постбульбарная дуоденальная язва.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Статьи Государственный медицинский центр Минздрава РФ Главный гастроэнтеролог МЗ России, Профессор П.Я. Григорьев Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) этиологически и патогенетически всегда связана с инфицированием гастродуоденальной слизистой оболочки (СО) бактериями Helicobacter pylori (Н.р.). В результате этого развивается хронический активный антральный гастрит и проксимальный активный дуоденит, то есть хронический активный ограниченный гастродуоденит. Эту патогенную инфекцию и хронический активный геликобактерный гастрит при ЯБ обнаруживают в 100% случаев, а при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) в 80% случаев.

Для первичной диагностики язвенной болезни (ЯБ) более достоверным методом является эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

Одновременно проводят исследования с целью выявления в СО желудка Н.р. Наиболее информативным методом обнаружения Н.р. является гистологический ("золотой стандарт"), а дополнительным методом обнаружения инфицированности СО желудка признан уреазный тканевой (по биотпату) диагностический тест (кло-тест, кампи-тест, де-нол-тест и др). При ЯБЖ эндоскопию желудка с цитологическим и гистологическим исследованием рекомендуется проводить при каждом обострении и в процессе лечения, а при ЯБДПК при отсутствии осложнений контролировать результат курсового лечения не рекомендуется, целесообразно оценивать результат эрадикационной терапии (не раньше 4-х недель и на позже 6 мес. после окончания лечения) с помощью комбинации гистологического и тканевого уреазного теста или с помощью только уреазного дыхательного теста, или копрологического теста на антиген Н.р.

Цель лечения при наличии Н. pylori в слизистой оболочке:

• в кратчайший срок купировать симптомы болезни (курс интенсивной специализированной терапии);
• уничтожить в гастродуоденальной слизистой оболочке бактерии Н.р.;
• купировать активное воспаление в СО желудка и двенадцатиперстной кишки;
• обеспечить заживление язв и эрозий;
• предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка

Обязанности лечащего врача:

• обеспечить точную диагностику по клиническим данным и результатам дообследования;
• назначить оптимальное медикаментозное лечение с учетом диагностированного заболевания и наличия Н.р.;
• обеспечить наблюдение за больным после окончания лечения в течение не менее 2-х лет

Первый вариант 7-дневной эрадикациоиной терапии

+ Кларитромицин (клацид,
клабакс 1 )500 мг 2 раза в день (утро, вечер)Не менее 7 дней

+ Тинидазол 1 , метронидазол,

Второй (резервный) 10-дневный вариант эрадикационной терапии

+ Калиевая соль
двухзамещенного
итрата висмута 2

+ Тетрациклина гидрохлорид 2 250 мг (табл.) 5 раз в день,
или 500 мг 4 раза в день10 дней

+ Метронидазол 2 500 мг 3 раза в день
или 200 мг 5 раза в день10 дней

Оправдано применение комбинированного препарата "ПИЛОБАКТ" (омепразол, кларитромицин, тинидизол) с коллоидным висмутом субцитратом (де-нолом) 7 дней или антисекреторного препарата с гастростатом в течение 10 дней.

Обязанности больного ЯБЖ И ЯБДПК:

• прекратить курить;
• не употреблять крепкие алкогольные напитки;
• принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах;
• исключить из рациона копчености и консервированные продукты;
• пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению

Нередко успех в лечении зависит непосредственно от больного, от его образа жизни и четкости выполнения предписаний лечащего врача по режиму и приему лекарственных препаратов.

После окончания 7-10-дневного курса эрадикационной терапии продолжить прием антисекреторного препарата в течении 5 недель при ЯБДПК, а при ЯБЖ - 7 недель, то есть принимать омепразол (лосек, ромесек) или рабепразол (париет) по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в сутки в 15 часов или ранитидин (зантак, гистак) по 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки в 20 часов. В течении указанного срока принимается только один антисекреторный препарат.

При язвенной болезни, не ассоциированной с Н.р. инфекцией, проводить эрадикационную терапию не следует, но при этом надо иметь в виду, что антисекреторные препараты без комбинации с антигеликобактерными средствами, могут способствовать диссиминации H.pylori из антрума в тело желудка, то есть на этом фоне развивается хронический активный пангастрит с очагами атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии с возникновением рецидивирующих эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, то есть ЯБДПК как бы трансформируется в ЯБЖ, со всеми вытекающими отсюда последствиями, в том числе развитием лимфомы и рака желудка.

ЯБ нередко осложняется кровотечением, иногда оно возникает в результате применения нестероидных протавооспалительных средств (НПВС), в том числе аспирина в "малых" количествах и тогда больным следует проводить в порядке неотложных мероприятий:

1. остановку кровотечения с помощью диатермокоагуляции и других манипуляций через эндоскоп;

2. восстановление нарушений гемодинамики (введение реополиглюкина, эритроцитарной массы и др.);

3. в/венное введение лосека по 40 мг через каждые 8 часов в течении 3-х суток;

4. с 4-го дня в течении 7-ми суток назначать "ПИЛОБАКТ" (омепразол, кларитромицин, тинидизол) + де-нол (120 мг 4 раза в день).

Далее терапия проводится в зависимости от ситуации. Лечение чаще проводится в условиях хирургического и реанимационного стационара с участием врача-гастроэнтеролога. Только такая тактика может спасти жизнь больного и обеспечить благоприятный прогноз на будущее.

Специфические источники кровотечения. Дуоденальная язва. Постбульбарная дуоденальная язва.

Кровотечение язвы желудка. Типы язв желудка.

Традиционно большинство хирургов при кровоточащей язве желудка ориентированы на его резекцию, которая действительно эффективна для прекращения кровотечения, но в большинстве случаев это чрезмерный ритуал.

Например, при кровотечении из острой поверхностной язвы нужно всего лишь прошить ее через небольшой гастротомический разрез. Точно так же, у крайне тяжелых больных с кровотечением из хронической язвы желудка вполне Достаточно простого прошивания язвы изнутри через гастротомию. При больших хронических язвах мы прежде всего прошиваем кровоточащий сосуд раскрывающейся нитью, а затем рассасывающейся нитью большего калибра ушиваем дно язвы. Желудочно-кишечное кровотечение из малигнизированной язвы очень редко бывает настолько тяжелым, чтобы потребовалась экстренная операция однако полагаем, что при предварительном эндоскопическом исследовании следовало бы брать биопсию из края язвы. Резекция желудка несомненно показана только в случае гигантских язв его малой кривизны с непосредственным вовлечением зоны левой желудочной или селезеночной артерии, Когда достигнут устойчивый гемостаз, можно рассмотреть дальнейшие перспективы хирургического лечения. Хроническая язва желудка включает различные типы изъязвлений, которые (вместо ритуальной резекции желудка) должны лечиться дифференцированно.

• Тип I язвы желудка — классическая язва малой кривизны желудка. В учебниках в этом случае рекомендуется резекция желудка по Бильрот-I. Мы могли бы предложить иссечение язвы изнутри + СПВ.

• Тип II язвы желудка — препилорическая язва. Хотя антрумэктомия + ваготомия весьма популярны для этой «гибридной» (между дуоденальной и желудочной) язвы, блестящие результаты получены при пилоропластике в сочетании с СПВ. Именно это мы и выполняем.

• Тип III язвы желудка — комбинация желудочной и дуоденальной язв. Лечение при данном сочетании такое же, как при типе П.

• Тип IV язвы желудка — высокая язва юкстакардиального отдела малой кривизны желудка. До внедрения эффективной противоязвенной терапии резекция желудка дистальнее язвы бьша методом выбора. Поскольку малая кривизна значительно рубцово изменена, СПВ в этом случае обычно невозможна, и вполне целесообразна ТВ в сочетании с дренирующей процедурой. «Скачущая» язва желудка является вариантом высокой язвы, связанной со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и вызванной травмой желудка, «проскакивающего» сквозь диафрагмальные ворота. Смысл хирургического лечения состоит в разобщении язвы с рубцово-измененной диафрагмой, в локальном гемостазе и пластике ножек диафрагмы. Но это проще сказать, чем сделать, так как иногда большая «скачущая» язва спаяна с медиастинальными структурами, что требует обширного хирургического вмешательства.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Источником кровотечения всегда является язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Для устойчивого гемостаза осуществляют переднюю дуоденотомию, и прошивания основания язвы (и кровоточащего сосуда) 2—3 швами (2/0 монофиламентная нить) в различных направлениях.

Если кровотечение активно, лигируют сосуд; если явного кровотечения нет, нужно слегка «поскрести» дно язвы, сместить сгусток и вновь вызвать кровотечение, а затем прошить дно язвы — глубоко и в нескольких направлениях. Теоретически существует опасность прошивания лежащего рядом общего желчного протока, но ни одного подобного случая в литературе не описано.

После достижения гемостаза операцию завершают несколькими способами. У очень тяжелых пациентов нужно просто остановить кровотечение, закрыть дуоденотомическое отверстие без сужения просвета кишки и уходить, оставив возможность последующего лечении язвы с помощью антацидной и антихеликобактерной терапии. При менее тяжелом состоянии больного можно продлить операцию еще на 30 мин, добавив трункулярную ваготомию (ТВ) и продолжив дуоденотомию на привратник, а затем ушить все путем пилоропластики по Хайнике-Микуличу.

При стабильном состоянии больного мы рекомендовали бы закрыть дуоденотомическую рану и выполнить селективную проксимальную ваготомию (СПВ), не пожалев дополнительного часа на эту процедуру.

Полный гемостаз может быть достигнут даже при кровотечении из дна гигантской язвы или тогда, когда двенадцатиперстная кишка крайне воспалена или рубцово изменена. В этом случае простое ушивание дуоденотомического отверстия чревато сужением просвета органа, а пилоропластика представляется неудовлетворительной. Поэтому дополните операцию задним гастроэнтероанастомозом, ТВ или СПВ. Рекомендация «антрумэктомия + ваготомия» при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки обусловлена возрастанием рецидивов кровотечений, когда резекция желудка не выполнялась.

В нашем опыте (более 100 экстренных операций по поводу кровоточащих дуоденальных язв) мы не отметили сколько-нибудь существенных рецидивов кровотечения из ушитой язвы, а потому уверены, что нет никакого смысла удалять здоровый желудок, инвалидизируя пациента всего лишь из-за дуоденальной язвы, кото-рую всегда можно лечить медикаментозно.

Постбульбарная дуоденальная язва

По неизвестным причинам этот тип язвы почти исчез из клинической практики в цивилизованных странах. Хотя в старой литературе и описаны обширные резекции, включая экстренную панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла), все, что вам нужно сделать в этом случае, это мобилизовать Двенадцатиперстную кишку, вскрыть ее просвет, прошить дно язвы и, возможно, дополнить вмешательство ТВ или СПВ и гастроэнтероанастомозом.

Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с кровотечением и прободением (K26.2)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.

Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.

"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.

"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.

Этиология и патогенез

В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).

Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.

Cимптомы, течение

"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.

1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).

Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с кровотечением (K26.0)

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением является осложнением стрессорных (симптоматических) язв в ДПК.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+" и" v-". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

1. "Стрессовые" язвы:

• - язвы Курлинга - при распространенных ожогах;
• - язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
• - язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы:

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

• - при хронических неспецифических заболеваниях легких;
• - при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;
• - при заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы);
• - при заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы);
• - при хронической почечной недостаточности;
• - при ревматоидном артрите;
• - при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона Болезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
  Подробно ).

В целом риск кровотечения при язвенной болезни ДПК составляет 15-20%.
Кровотечение при язвенной болезни ДПК составляет около 30% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Причины кровотечения из ДПК могут быть не связаны непосредственно с язвенной болезнью ДПК (например, 10% при дуодените Дуоденит - воспаление двенадцатиперстной кишки.
, около 15% при циррозе печени и пр.).

Факторы и группы риска

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") - формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекального Илеоцекальный - относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.
соустья. Следует иметь в виду, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения - толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако, следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гипoволемии, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.
Если пациенты прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Клинические признаки острой или хронической постгеморрагической анемии начинают выявляться лишь спустя несколько дней после язвенного кровотечения.

Диагностика

Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из ДПК. Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения.

Эндоскопические признаки пептической язвы, которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

3. Видимый сосуд - представляет собой возвышающееся в дне язвы патологическое образование - обнаженный сосуд или организовавшийся тромб, закрывший отверстие в подлежащем сосуде. Такое патологическое изменение является значимым, поскольку несет существенный риск повторного кровотечения в случае не проведения лечения.
Сложно установить точно степень риска, поскольку между эндоскопистами существует значительное расхождение во мнении, что будет происходить с видимым сосудом далее, но вероятность кровотечения находится в пределах 30-50%.

4. Плотно прилегающий кровяной сгусток.
Трудно дифференцируется с видимым сосудом, но данное различение и не является категорически необходимым, так как вызвавшие их причины обычно идентичны.

5. Красная /ноская поверхность или черное пятно.
Указывает на засохшую кровь в некротизированном дне язвы и имеет мало значения, частота повторного кровотечения составляет менее 5%.

Эти признаки изменяются достаточно быстро, а исследование, проведенное в Китае, показывает, что видимый сосуд исчезает примерно через 4 дня.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографии Ангиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или "' In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному "покраснению" на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Лабораторная диагностика

Необходимые исследования:
- ОАК;
- биохимия (печеночные пробы, электролиты);
- коагулограмма;
- анализ кала на скрытую кровь;
- определение группы крови и резус-фактора.

Дифференциальный диагноз

- кровотечений из других отделов ЖКТ (пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника);
- кровотечений неязвенной этиологии (аортодуоденальная фистула, карцинома ампулы, карцинома поджелудочной железы, гемобилия, панкреатит, цирроз печени, эрозивный дуоденит, коагулопатия и прочие).

Осложнения

Лечение

Когда у пациента с острым желудочно-кишечным кровотечением обнаруживают один из симптомов, характерных для язвы ДПК с кровотечением, используют следующий план оценки состояния и тактики ведения пациента:

3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрестную совместимость крови и оценить состояние свертывающей системы крови.

4. Если пациент гемодинамически стабилен, требуется собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, выполняя его оперативно.

5. Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно начинать интенсивную инфузионную терапию. Если быстро достигается адекватный пульс и АД и их можно поддерживать без агрессивной инфузионной терапии, то пациента ведут далее, как гемодинамически стабильного. Однако, при возникновении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, вызванном острой кровопотерей:

1. Восполнение ОЦК производится коллоидно-солевыми растворами в соотношении 1:3-4. В качестве коллоидов рекомендуются производные ГЭК. "Стартовым" раствором являются кристаллоиды.
2. Целевой уровень АД _сист. до остановки кровотечения рекомендуется поддерживать на уровне 90 мм.рт.ст. (при "рабочем" АД _сист. пациента до 160 мм.рт. ст.)
3. Гемотрансфузии по показаниям - при Hbбольного):10 = количество доз для гемотрансфузии.
4. Коррекция КЩС необходима после каждого литра инфузии.
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объёму (контроль АД, ЧСС, ЦВД, диурез, градиент температуры тела). Объём инфузии может превышать объём кровопотери. Возможно применение вазопрессоров (дофамин, допмин, норадреналин, мезатон).

Консервативная терапия

1. Немедикаментозная терапия, включающая голод и покой.
2. Медикаментозная терапия.
Омепразол (ИПП) и соматостатин (октреотид) могут быть полезны для снижения риска кровотечения из пептической язвы, но не являются основным средством лечения. Их следует считать дополнением к эндоскопической терапии или альтернативой ей, только в тех случаях, когда эндоскопия невозможна или недоступна.
Н2-блокаторы (фамотидин) снижают смертность от кровотечений и предотвращают развития повторных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу язвенной болезни ДПК. Прочая медикаментозная терапия рассматривается, как симптоматическая или коррегирующая.

Эндоскопия
К доступным в настоящее время основным эндоскопическим методикам остановки кровотечения при пептических язвах относят:
- лазерную фотокоагуляцию;
- биполярную диатермию;
- тепловой электрод;
- инъекционную склеротерапию и инъекцию эпинефрина (адреналина).
Перспективным методом считается лигирование небольших кровоточащих сосудов скобками.

После остановки кровотечения пациенты должны получать этиотропную терапию, в т.ч. направленную на эрадикацию хеликобактерной инфекции ( если таковая доказана).

Прогноз

В основном благоприятный, но зависящий от множества факторов.
Подавляющее большинство кровотечений из язв ДПК заканчивается спонтанно или под влиянеим консервативной терапии.

Факторы, отягощающие прогноз:
- прием НПВС, антикоагулянтов;
- возраст;
- повторные кровотечения;
- сопутствующая патология.

Госпитализация

Профилактика

Своевременная диагностика и адекватное лечение язвенной болезни ДПК. Выявление факторов риска и их коррекция.

Читайте также:

  
• Заушная рана. Методы пластики заушной раны
  
• Иммуногистохимия опухолей. Маркерные белки промежуточных волокон.
  
• Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.
  
• Причины предменструального синдрома. Этиология ПМС
  
• Лучевая диагностика травмы поджелудочной железы