Специфика анестезии. Поддержание кровообращения

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

При обеспечении защиты миокарда во время операций на сердце принципиально важно четко соблюдать параметры проведения кардиоплегии. Эта задача реализуется посредством точного представления о свойствах компонентов экстракорпорального контура искусственного кровообращения.

Цель : разработать тестовую модель и с ее помощью оценить технические возможности кровяной кардиоплегической системы с уменьшенным объемом заполнения камеры теплообмена и системы доставки раствора к миокарду.

Материал и методы . Исследована тестовая модель неонатального контура искусственного кровообращения с использованием оксигенатора и кардиоплегической системы с объемом заполнения камеры теплообмена 7 мл с оценкой динамики давления и температуры в ключевых узлах экстракорпорального и кардиоплегического контура при изменении скорости работы насоса, температуры окружающей среды и жидкости в основном контуре.

Результаты . Данная модификация полностью обеспечивает широкий диапазон объемных скоростей жидкости. Поддержание избранного варианта кровяной кардиоплегии и безопасного давления внутри кардиоплегического контура обеспечивается при скорости перфузии до 350 мл/мин. Возможности кардиоплегического контура и системы доставки раствора при нормотермической циркуляции и температуре воздуха в операционной 23°С позволяют обеспечивать поддержание температуры раствора в пределах от 16 до 19°С. При охлаждении раствора в теплообменном устройстве до 4°С температура конечного кардиоплегического раствора обеспечивается в пределах 12‒17°С, а при нормотермической перфузии, температуре воздуха в операционной 15°С и температуре раствора в камере теплообмена 4°С ‒ в пределах 6‒13°С. При перфузии в режиме умеренной гипотермии (32°С), температуре воздуха в операционной 15°С и температуре в камере теплообмена 4°С подача готового кардиоплегического раствора возможна с t от 5 до 9°С.

Выводы . Предложенная тестовая модель позволяет проводить исследования с целью получения дополнительных характеристик кардиоплегического контура.

Температура окружающего воздуха, скорость работы кардиоплегического насоса и температура жидкости в основном контуре являются основными факторами, влияющими на температуру конечного кардиоплегического раствора.

При использовании исследованного варианта сборки кардиоплегического контура поддержание избранного варианта кровяной кардиоплегии и безопасного давления внутри кардиоплегического контура обеспечивается при скорости перфузии до 350 мл/мин.

Ключевые слова

Об авторах

Наумов Алексей Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
Россия

Полушин Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук, академик РАН, проректор по научной работе, руководитель научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8Б.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
Россия

Хубулава Геннадий Григорьевич - доктор медицинских наук, академик РАН, главный кардиохирург Северо-Западного федерального округа Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8Б.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
Россия

Марченко Сергей Павлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8Б.

Терешенко Ольга Юрьевна - врач ‒ анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации для детей с кардиохирургической патологией.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

Романовский Дмитрий Юрьевич - врач ‒ сердечно-сосудистый хирург Первой клиники хирургии (усовершенствования врачей).

191124, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 37а.

Бирюков Андрей Валерьевич - заведующий отделением искусственного кровообращения Первой клиники хирургии (усовершенствования врачей).

191124, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 37а.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Шабалкин Б. В., Мещеряков А. В. и др. Оптимальный температурный режим миокарда во время кардиоплегии при операциях на открытом сердце // Анест. и реаниматол. – 1985. – № 4. – С. 10–12.

2. Максименко В. Б. Кардиоанестезиология, искусственное кровообращение, защита миокарда. – Киев: Книга плюс, 2007. – 243 с.

3. Меньшугин И. Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока: рук. для врачей. – СПб.: Спец. лит, 1998. – 127 с.

4. Романовский Д. Ю. Патофизиологическая оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения: дис. . канд. мед. наук. – СПб., 2004. – 180 с.

5. Хубулава Г .Г., Марченко С. П., Наумов А. Б. и др. Модифицированная методика комбинированной кристаллоидно-кровяной кардиоплегии с уменьшенным объемом заполнения системы доставки для хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей // Детские болезни сердца и сосудов. ‒ 2019. ‒ Т. 16, № 1. ‒ С. 5‒15. doi:10.24022/1810-0686-2019-16-1-5-15.

6. Хубулава Г. Г., Журавлев В. П., Бирюков А. В. и др. Способ защиты миокарда при операциях на сердце // Патент на изобретение № 2335290 от 10.10.2008 г. – 8 с.

7. Хубулава Г. Г., Журавлев В. П., Бирюков А. В. и др. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения // Кардиология и серд.-сосуд. хирургия. – 2009. – № 1. – С. 51‒55.

9. Хубулава Г. Г., Романовский Д. Ю., Бирюков А. В. и др. Искусственное кровообращение и защита миокарда при операциях на сердце . – СПб., 2019. – 168 с.

10. Хубулава Г. Г., Шихвердиев Н. Н., Пайвин А. А. и др. Защита миокарда при операциях на сердце. – Санкт-Петербург: ДИТОН, 2013. – 144 c.

11. Шестакова Л. Г., Островский Ю. П. Защита миокарда // Хирургия сердца. ‒ Минск, 1999. ‒ 394 с.

12. Allen B. S., Barth M. J., Ilbawi M. N. Pediatric myocardial protection: an overview // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery – 2001. – Vol. 13, № 1. – Р. 56–72.

13. Barthelmy R., Barthelmy R., Chauveau N. Evaluation of extracorporeal blood heat exchanger devices // J. Extra-Corporeal Technol. – 1990. – Vol. 22 – Р. 67–68.

14. Boettcher W., Merkle F., Koster A. et al. Safe minimization of cardiopulmonary bypass circuit volume for complex cardiac surgery in a 3.7 kg neonate // Perfusion – 2003. – Vol. 18, № 6. – Р. 377–379.

15. Buckberg G. D., Beyersdorf F., Kato N. S. Technical considerations and logic of antegrade and retrograde blood cardioplegic delivery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg – 1993. – Vol. 5 – Р. 125–133.

16. Byrne C. J., Bednarski A. J., Beckley P. D. Comparative study of five blood cardioplegia systems // J. Extra-Corporeal Technology. – 1994. – Vol. 26, № 4 – Р. 178–184.

17. Darling E., Harris-Holloway S., Kern F. H. et al. Impact of modifying priming components and fluid administration using miniaturized circuitry in neonatal cardiopulmonary bypass // Perfusion – 2000. – Vol. 15 – Р. 3–12.

18. Driel M. R. van Cardioplegia heat exchanger design modelling using computational fluid dynamics // Perfusion – 2000. – Vol. 15 – № 6 – Р. 541–548.

19. Falcoz P., Kaili D., Chocron S. et al. Warm and tepid cardioplegia: do they provide equal myocardial protection? // Ann. Thoracic Surgery. – 2002. – Vol. 74, № 6. – Р. 2156–2160.

20. Gorney R., Molina J., Reynolds T. A modification of the sarns conducer heat exchanger as a low prime pediatric cardioplegia system // J. Extra-Corporeal Technol. – 1994. – Vol. 26, № 1. – Р. 37–39.

21. Gravlee G. P., Davis R. F., Hammon J. W. et al. Cardiopulmonary bypass: principles and practice – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Вып. 3 – 783 р.

22. Hayash K., Stergiopulos N., Meister J. J. Techniques in the determination of the mechanical properties and constitutive laws of arterial walls // M. Properties – 2001.

23. Hearse D. J. The protection of the ischemic myocardium: surgical success versus clinical failure // Progress in Cardiovascular Diseases – 1988. – Vol. XXX – Р. 381–402.

24. Hill A .G. Cardioplegia administration and the heat exchanger // Proc. Am. Acad. Cardiovasc Perfusion. – 1990. – Vol. 11 – Р. 38–42.

25. Karamlou T., Hickey E., Silliman C. C. et al. Reducing risk in infant cardiopulmonary bypass: the use of a miniaturized circuit and a crystalloid prime improves cardiopulmonary function and increases cerebral blood flow // Pediatric Cardiac Surgery Ann. – 2005. – Vol. 8. – Р. 3–11.

26. Kronon M., Bolling K. S., Allen B. S. et al. The importance of cardioplegic infusion pressure in neonatal myocardial protection // Thoracic Surgery. – 1998. – Vol. 66, № 4 – Р. 1358–1364.

27. Miyaji K., Kohira S., Miyamoto T. et al. Pediatric cardiac surgery without homologous blood transfusion, using a miniaturized bypass system in infants with lower body weight // J.Thorac. Cardiovasc. Surgery. – 2007. – Vol. 134, № 2 – Р. 284–289.

28. Molina J. M., Gorney R. M. A new cardioplegia reservoir for the neonate, infant and the pediatric patient // Am. Soc. Extra-Corpor. Technol. Proc. – 1991. – Р. 50–51.

29. Riley J. B., Winn B. In vitro analysis of extracorporeal blood heat exchange devices // JECT – 1977. – Vol. 9, № 3 – Р. 134–144.

30. Ueyama K., Jones J. W., Vitsiotis P. S. et al. Rewarrning: comparison of contemporary heat-exchangers // Cardiovasc. Surgery. – 1995. – Vol. 3 – Р. 84.

31. Ugaki S., Honjo O., Nakakura M. et al. Transfusion-free neonatal cardiopulmonary bypass using a TinyPump // Ann. Thoracic Surgery. – 2010. – Vol. 90 – Р. 1615–1621.

32. Zanella F., Vida V. L., Padalino M. A. et al. The “Tube-In-Tube” circuit a new method for delivering cold blood cardioplegia in neonates and small infants // World J. Pediatr. Congenit. Heart Surgery. – 2014. – Vol. 5, № 2 – Р. 297–301.

Специфика анестезии. Поддержание кровообращения

Наилучшие результаты в смысле профилактики реакций организма на операционную травму получены при сочетании общей анестезии с регионарной блокадой спинно-мозговых корешков, т. е. при таком методе обеспечения гипорефлексии, когда предупреждение сосудистых и метаболических нарушений достигаются за счет блокад афферентного звена рефлекторной дуги с полным прекращением поступления импульсов из операционного поля.

При дальнейшей разработке методов адекватного хирургического обезболивания следует шире пользоваться положительными свойствами ганглионарного блока и различных вариантов проводниковых анестезий. Эти же мероприятия исключительно важны для профилактики нарушений метаболизма катехоламинов в миокарде, которые могут наступать из-за неадекватности традиционных методов общей анестезии и способствовать нарушениям контрактального статуса миокарда после операций у больных с исходной сердечной недостаточностью.

Большое значение в обеспечении адекватности анестезии имеет учет специфики и своеобразия действия анестетиков на различные отделы мозга. В настоящее время проблема адекватности анестезии и механизмов центральной анальгезии не может быть полностью раскрыта и глубоко понята без учета действия наркотиков на спинной мозг. В проявлении защитного от травмы эффекта ряда анестетиков (фторотан, пентран) решающее значение имеет ослабление афферентации на уровне спинальных сегментов и создание посредством этого возможного дефицита возбуждения в вышележащих структурах.

Между тем спинной мозг — этот первичный замыкательный и модулирующий коллектор для всех видов чувствительных сигналов, в первую очередь ноцицептивных, выпал из поля зрения анестезиологов. Исследование этой проблемы проводится на основе использования методов точной количественной оценки степени торможзнич рефлекторной активности во время анестезии, что значительно расширило наши возможности в подборе таких концентраций и комбинаций анестетических агентов, которые обеспечивают наиболее адекватную защиту от операционной травмы.

Поддержание кровообращения

Обеспечение адекватной защиты внутренней среды организма от операционной травмы имеет своим назначением сохранение постоянства гомеостаза — в первую очередь эффективной тканевой циркуляции. Наиболее остро эта проблема встает при операциях с искусственным кровообращением, когда приходится проявлять особую заботу о поддержании тканевого кровотока, управление которым становится таким же обязательным компонентом анестезии, как управление газообменом при обычных операциях на грудной клетке.

Особые требования к регуляции кровообращения и анестезии связаны в этих случаях с рядом критических моментов действующих нередко вместе. К ним прежде всего следует отнести: 1) извращение динамики кровотока; 2) снижение минутного объема перфузии; 3) централизацию кровообращения; 4) нарушения регионарного кровотока; 5) отклонения в объеме циркулирующей крови; 6) возможные следствия гуморальной и клеточной несовместимости.

При этих ситуациях так называемый «поверхностный наркоз» и «достаточный» уровень анестезии может не предотвратить развитие шокоподобных реакций, подробно описанных нами в ряде публикаций (В. И. Бураковский с соавт., 1971, 1972, В. Е. Рабинович, 1973, В. Н. Загвоздкин, 1974), что требует соблюдения ряда принципов и проведения специальных мероприятий, направленных на улучшение тканевого кровотока.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Отделение анестезиологии-реанимации

Отделение анестезиологии-реанимации ФНКЦ существует на протяжении всей истории Федерального Научно-Клинического Центра, со времен 83 клинической городской больницы. Анестезиологическое отделение ФНКЦ ФМБА России было открыто в марте 2009 г. Основал отделение кандидат медицинских наук, врач высшей категории Сальников Павел Станиславович. С 2013 года отделение возглавляет кандидат медицинских наук врач анестезиолог-реаниматолог Шин Александр Родионович.

За эти годы специалистами отделения накоплен огромный опыт проведения анестезиологических пособий при самых различных операциях, от эндоскопических исследований, выполняемых амбулаторно, до сложнейших кардиохирургических операций– аорто-коронарного шунтирования, пластики и протезирования клапанов сердца и др. Стремясь идти в ногу с достижениями медицины, наши доктора внедряют в практику новейшие методики анестезии, используя современное оборудование для поддержания жизненно важных функций организма во время операции и мониторинга параметров жизнедеятельности пациента.

Отличительные особенности

В год в нашей клинике проводится около 8 000-10 000 самых различных операций, что невозможно представить без высококвалифицированных анестезиологов-реаниматологов, профессионально владеющих различными видами общей, регионарной и комбинированной анестезии. Все это дает возможность оперировать пациентов с крайне низкими функциональными резервами (тяжелая ХОБЛ, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, ХПН и др. тяжелые сопутствующие заболевания).

Анестезиологическое отделение ФНКЦ ФМБА России так же ведет обучающую деятельность: проводятся занятия со студентами и ординаторами. Ведущие врачи периодически проходят зарубежную стажировку и практику с целью поддержания международных стандартов качества оказания анестезиологических пособий.

Приоритетные направления

Основной целью функционирования отделения является проведение всех видов анестезиологического пособия в плановой и экстренной хирургии.

В составе отделения работают врачи анестезиологи-реаниматологи, которые оказывают анестезиологическое пособие по следующим направлениям:

нейрохирургия,
общая хирургия,
торакальная хирургия,
микрохирургия глаза,
гинекологическая хирургия,
ортопедия и травматология,
рентген хирургия,
урологическая хирургия,
отоларингологическая хирургия,
эндоскопическая хирургия - диагностические процедуры (гастро-дуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.) могут быть проведены в условиях седации или анестезии.

Подробнее об отделении

Спектр диагностических возможностей отделения анестезиологии-реанимации.

Стандартный интраоперационный мониторинг, для обеспечения максимальной безопасности во время оперативного вмешательства. (ЭКГ, АД, SpO2 и дыхательных мониторинг)
Церебральная оксиметрия – неинвазивный метод региональной оксигенации головного мозга во время выполнения операций на сонных артериях.
Нейромониторинг глубины анестезии и активности коры головного мозга во время нейрохирургических операциях. Мониторинг глубины анестезии на основе вызванных слуховых потенциалов.
Тромбоэластография – метод графической регистрации состояния свертывающей системы крови.
Мониторирование показателей центральной гемодинамики с использованием катетеров Свана-Ганса. Возможности измерения сердечного выброса, давления в полостях сердца и другие показатели центральной гемодинамики.

Поступивший пациент знакомится с лечащим врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией. Врач для каждого разрабатывает индивидуальную программу анестезиологического пособия с учетом состояния пациента и объема хирургических вмешательств.

Спектр лечебных возможностей отделения анестезиологии-реанимации.

Виды анестезий и процедур.

1.Общая анестезия (наркоз). Наркозы проводятся на высококачественном оборудовании с использованием современных ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран и ксенон).
2.Высокочастотная вентиляция легких - это вентиляция малыми (100–200 мл) дыхательными объемами с частотой, превышающей 60 циклов в минуту. Используется при операциях на легких, трахеи, бронхах и ЛОР операциях.
3.Эпидуральная анестезия/анальгезия - один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Применяется при абдоминальных, торакальных, кардиохирургических, ортопедических вмешательствах с возможностью пролонгирования обезболивания в раннем послеоперационном периоде.
4.Продленная эпидуральная/проводниковая анальгезия – постоянное введение обезболивающих лекарственных средств в эпидуральное (периневральное) пространство в течение 3-5 суток с использованием инфузионных помп с постоянной скоростью инфузии. Используется у пациентов, перенесших высокотравматичные хирургические вмешательства, а также как самостоятельная лечебная методика, например, при панкреатитах и динамической кишечной непроходимости.
5.Спинальная анестезия - вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов. Используется при операциях на нижних конечностях и в малом тазу, длительностью не более 3-4 часов.
6.Блокада периферических нервов и сплетений - это широко используемый и достаточно эффективный метод обезболивания при операционных вмешательствах и раннего послеоперационного периода. Блокада периферических нервов может использоваться самостоятельно или совместно с общей анестезией.
7.Внутривенная анальгоседация (анестезия) - вид общей анестезии с использованием только инъекционных гипнотиков и аналгетиков, для обеспечения непродолжительных операций или манипуляций (эндоскопические исследования и вмешательства). Позволяет безболезненно выполнить манипуляцию или небольшую операцию, и через 30-60 минут отправится по своим делам.
8.Искусственное кровообращение. Применяется при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения
9.Возврат собственных эритроцитов (реинфузия) - возвращение крови, излившейся в полость при повреждении органов или сосудов при помощи аппаратов CellSaver. Возврат собственной крови снижает риск инфицирования пациентов, такими грозными вирусными заболеваниями, как гепатиты и ВИЧ-инфекция.
10.Экстракорпоральная мембранная оксигенация используется в кардиологии при острой сердечной недостаточности и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения, а также в других отраслях медицины.;
11.Внутриаортальная контрпульсация - медицинская методика, которая применяется при кардиогенном шоке у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.
12.Имплантация венозных порт-систем для химиотерапии под УЗИ навигацией.

Одним из приоритетов работы отделения является комфортная реабилитации пациента, направленная на безболевое восстановление в ранний послеоперационный период с применением системной и продленной эпидуральной анальгезии с применением инфузионной помпы.

При анестезиологическом отделении функционирует палата пробуждения, рассчитанная на 6 коек. Основные задачи палаты пробуждения:

Особенности анестезиологического обеспечения при интракраниальных вмешательствах

Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль». «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – ВИТАР»
к.б.н. Корнюшенков Е.А., Валюс М.Д.

При поступлении животных с патологиями головного мозга достаточное большое значение имеет общее состояние животного. Заболевания головного мозга могут характеризоваться атаксией, гипертермией, возбуждением, патологиями со стороны черепно-мозговых нервов, судорогами, потерей зрения, нарушениями хождения взад, вперед, по кругу, а также комой.

Для того чтобы оценить тяжесть состояния и возможность проведения оперативного лечения необходим следующий алгоритм действий:

Клинический осмотр с оценкой черепно-мозговых нервов.
Определить неврологический статус.
Выявить нарушения со стороны общей гемодинамики и гомеостаза.

Существует такая проблема, что с одной стороны пациенту с патологией головного мозга необходима срочная операция (черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, образование гематомы), с другой стороны эти пациенты могут поступить с тяжелыми нарушениями ментального статуса, что в свою очередь увеличивает операционно-анестезиологический риск. Для стабилизации больного животного должно быть потрачено максимально короткое время, так как оттягивание операции может сказаться на прогнозе основного заболевания.

Приоритетом оказания первой медицинской помощи таким больным остается тот же метод ABC. В первую очередь восстановить или нормализовать дыхание, следующим мероприятием является поддержка кровообращения, и оценка неврологического статус.

Как правило, в стандартный протокол интенсивной терапии таких пациентов входят стероидные гормоны (метилпреднизолон, дексаметазон). В дозировке 15-30 мг/кг метилпреднизолона возможно снять симптомы внутричерепной гипертензии, перифокального отека (вследствии опухоли мозга). Клинически улучшение витальных свойств наступает уже в первые 12-24 часа после приема стероидов. В случаях внутричерепной гипертензии также обязательно вводить осмотические диуретики, маннитол 0.5-2.0 г/кг в течение 20-30 минут. При необходимости возможно повторное введение через 3-6 часов, но не больше трех раз в сутки. В комбинации с маннитолом можно использовать салуретики (фуросемид 1-2 мг/кг), что может вызвать синергизм и улучшить качество направленного лечения.

Следует также помнить, что длительное применение диуретиков опасно снижением артериального давления, одного из самых важных параметров мониторинга данных пациентов. От артериального давление (АД) очень зависимо церебральное перфузионное давление (ЦПД), — критерий, отвечающий за адекватное кровообращение головного мозга. Исходя из расчетной формулы ЦПД = САД – ВЧД, где САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление, считается, что адекватное среднее артериальное давление у пациента в коме не должно быть ниже 70 мм.рт.ст.

Цели анестезии при интракраниальных вмешательствах

Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления
Профилактика подъема внутричерепного давления
Создание оптимальных условий для работы хирурга и всей операционной бригады
Обеспечить адекватный уровень анестезии, способный предотвратить кашель и движение пациента
Обеспечить быстрое восстановление сознания для послеоперационной оценки неврологического статуса

Краниотомии отличаются длительностью хирургического вмешательства (от 1.5 до 6 часов); большой кровопотерей (при травме венозных синусов); положением пациента на операционном столе (отсутствие доступа к голове, отсутствие возможности оценить рефлексы); использованием специальных методик (искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции PCO2 20-25 мм.рт.ст.).

Выбор препаратов для анестезии

Наиболее предпочтительны неингаляционные анестетики.

Вызывает дозозависимое уменьшение метаболической потребности мозга в кислороде и снижает мозговой кровоток. Эти эффекты уменьшают образование цереброспинальной жидкости и снижают внутричерепное давление. Обладает противосудорожной активностью.

Обладает схожим действием с тиопенталом, но лучше сохраняет механизмы ауторегуляции. Идеален для поддерживающей анестезии, обладает антиэметическими свойствами, что дает ему преимущество для гладкого выхода из наркоза. Может снижать САД, что влечет за собой снижение ЦПД.

Традиционно стараются избегать у данного контингента пациентов из-за опасности повышения ВЧД, хотя этот эффект менее заметен если пациенту предварительно ввели бензодиазепины или пропофол.

Морфин и его аналоги не оказывают значительного влияния на ВЧД. Обладают мощным анальгетическим эффектом на соматическую нервную систему. Буторфанол и налбуфин в меньшей степени рекомендован в нейрохирургии, так как оказывает анальгетическое действие на висцеральную нервную систему.

Недеполяризующие мышечные релаксанты не влияют на ВЧД. Сукцинилхолин (дитилин) вызывает временный рост ВЧД, отчасти из-за мышечных подергиваний и повышенного венозного давления. Также может наблюдаться небольшое увеличение мозгового кровотока и метаболической потребности мозга в кислороде. Таким образом, необходимо сопоставлять возможные неблагоприятные эффекты с потребностью в быстрой интубации трахеи. Сукцинилхолин обычно используется в неотложной анестезиологии, а не при плановых операциях.

Все ингаляционные анестетики (за исключением ксенона) повышают ауторегуляцию сосудов головного мозга, повышают мозговой кровоток и ВЧД. Однако на фоне применения пропофола и бензодиазепинов этот эффект менее заметен (предпочтительней изофлюран, севофлюран). Ксенон, помимо положительных свойств в отношении нейрофизиологии обладает свойствами нейропротекции и анальгезии.

Анестезия при краниотомии

В состав премедикации как правило входят кортикостероидные гормоны, антибиотики, способные проникать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), холинолитики, а также седативные препараты (предпочтительно бензодиазепинового ряда).

Индукция в анестезию должна проходить достаточно гладко без резкого падения артериального давления. Наиболее часто используют пропофол (6-8 мг/кг) в комбинации с опиоидами. Интубация должна занимать минимальное количество времени, так как гипоксия и гипоксемия вызывает повышение ВЧД.

Для поддерживающей анестезии может использоваться пропофол или ингаляционные анестетики с кислородно-воздушной смесью.

Инфузионная терапия осуществляется кристаллоидными растворами (с минимальным количеством глюкозы), такими как физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Гипергликемия связана с накоплением лактата и ухудшением неврологического исхода. Нельзя проводить инфузионную терапию гипотоническими растворами, так как они усиливают отек мозга.

Частные случаи нейрохирургии

Обычно проводится в экстренном порядке, при экстрадуральном кровоизлиянии (в результате перелома костей черепа) или субдуральной гематоме.

Сложный ментальный статус, измененный уровень сознания по шкале комы Глазго
Повышение ВЧД
Следует помнить о возможных повреждениях других органов
Поддержание САД на уровне 90 мм. рт. ст.
Желательно придать пациенту положение с поднятым на 15-30 градусов головным концом
ИВЛ для достижения нормокапнии
Седация (как правило пропофолом)
Лечение кортикостероидами не дает должного эффекта

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии

Причинами гидроцефалии могут быть избыточная продукция цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (необструктивная), нарушение абсорбции ЦСЖ (обструктивная, сообщающаяся гидроцефалия, возникает в результате арахноидитов) или препятствие нормальному току ЦСЖ (обструктивная, несообщающаяся). Для лечения гидроцефалии устанавливается тонкий катетер с клапаном, по которому ЦСЖ удаляется из расширенного желудочка в брюшную полость.

Как правило, достаточно часто у карликовых пород собак (чихуахуа, йоркширский терьер)
Сложность в проведении адекватного мониторинга у этой группы животных
Наиболее частым осложнением является инфицирование шунта
При слишком быстром дренировании ЦСЖ может произойти вклинение (дислокация) мозга
Как правило, менее инвазивная операция, чем краниотомия, возможен минимальный мониторинг

Операции аортокоронарного шунтирования: особенности анестезии и послеоперационного периода у пациентов пожилого возраста

Об авторах

И. А Борисов

профессор, полковник медицинской службы запаса

Т. В Диева

Д. А Сергунин

Н. В Иноземцева

С. М Вашкевич

Список литературы

Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H. et al. Outcomes of cardiac surgery in patients age ≥80 years: results from the National Cardiovascular Network // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 35. - P. 731-738.
Bashour T.T., Hanna E.S., Myler R.K. et al. Cardiac surgery in patients over the age of 80 years // Clin. Cardiol. - 1990. - Vol. 13. -P. 267-270.
Baskett R., Buth K., Ghali W. et al. Outcomes in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting // Can. Med. Assoc. J. - 2005. - Vol. 172. - P. 1183-1186.
Brandt P.W., Partridge J.B., Wattie W.J. Coronary angiography: a method of presentation of the angiogram report and a scoring system // Clin. Radiol. - 1977. - Vol. 28. - P. 361.
Cox J., Naylor C.D. The Canadian Cardiovascular Society grading scale for angina pectoris: it is time for refinements? // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 117. - P. 677-683.
Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. - 7th ed. - Boston: Little, Brown Co., 1973.
DuCailar C., Chaitman B.R., Castonguay Y. Risks and benefits of aortocoronary bypass surgery in patients aged 65 years or more // Can. Med. Assoc. J. - 1980. - Vol. 122. - P. 771-779.
Glower D.D., Christopher T.D., Milano C. et al. Performance status and outcome after coronary artery bypass grafting in persons aged 80 to 93 years // Am. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 70. - P. 567-571.
Halkos M.E., Puskas J.D., Lattouf O.M. et al. Impact of preoperative neurologic events on outcomes after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86, N 2. - P. 504-510.
Likosky D.S., Marrin C.A.S., Caplan L.R. et al. Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 28302834.
Mamoun N.F., Xu M., Sessler D.I. et al. Propensity matched comparison of outcomes in older and younger patients after coronary artery bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85, N 6. - P. 1974-1979.
Principal investigators of CASS and their associates. The National Heart, Lung, and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study (CASS) // Circulation. - 1981. - Vol. 63. - P. 1.
Protocol for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation // Circulation. -1991. - Vol. 84 (suppl. 5). - P. 1-27.
Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M. et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery // N. Engl. J. Med. - 1996. -Vol. 335. - P. 1857-1863.
Sakamoto S., Matsubara J., Matsubara T. et al. Coronary artery bypass grafting in octogenarians // Cardiovasc. Surg. - 2001. -Vol. 9. - P. 487-491.
Shah V.Z., Rosenfeldt F.L., Parkin G.W. et al. Cardiac surgery in the very elderly // Med. J. Aust. - 1994. - Vol. 160. - P. 332-334.
Smith K.M., Lamy A., Arthur H.M. et al. Outcomes and costs of coronary artery bypass grafting: comparison between octogenarians and septuagenarians at a tertiary care centre // Can. Med. Assoc. J. - 2001. - Vol. 165, N 6. - P. 759-764.
Tsai T., Chaux A., Matloff J.M. et al. Ten-year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over // Ann. Thorac. Surg. - 1994. -Vol. 58. - P. 445-451.

ЖУРНАЛЫ

ПРАВОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ

СЕРВИСЫ

Реклама на сайте

КОНТАКТЫ Эко-Вектор

191186, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, д.3, литера А, помещение 1Н

Читайте также: