Срочное лечение желудочковой тахикардии. Длительное лечение мономорфной тахикардии

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 05.11.2024

Пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ можно лечить с помощью электрической кардиоверсии или внутривенного введения антиаритмических препаратов. Часто внутривенное введение прокаинамида (эффективно примерно у 50 % пациентов) помогает купировать гемодинамически стабильную ЖТ. Внутривенное введение амиодарона тоже возможно, особенно для лечения устойчивой ЖТ, которая часто рецидивирует.

Внутривенное введение лидокаина, который десятилетиями был препаратом выбора, теперь не считается эффективным для купирования мономорфной ЖТ, если только аритмия не вызвана активной ишемией миокарда.

Мономорфная ЖТ при наличии фонового заболевания сердца почти всегда является реципрокной аритмией. К сожалению, трудно предсказать эффект какого-либо антиаритмического препарата при различных видах возвратной циркуляции токов (риентри). Один и тот же препарат может оказать благоприятное воздействие при одном варианте риентри и вызвать проаритмию — при другом. В идеале нужно каким-то образом оценить эффект препарата, прежде чем назначить его пациенту для длительной терапии.

У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями для этого используют два основных метода: холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

До конца 1970-х гг. холтеровское мониторирование было единственным методом, доступным для подбора лекарственной терапии, который широко использовался почти до начала 1990-х гг. Его применение базировалось на изучении возможности подавления желудочковой эктопии различными препаратами, но, как мы видели, исследование CAST нанесло смертельный удар по этой методике.

В идее подбора лекарственной терапии с помощью ЭФИ есть, по крайней мере, теоретический смысл. Если в каком-либо участке миокарда существует возвратный ток (петля риентри), способный вызвать аритмию, вам нужно в соответствующий момент послать в этот участок электрический импульс, чтобы спровоцировать аритмию. Эту процедуру можно осуществить в электрофизиологической лаборатории с помощью методики, известной как программируемая стимуляция, при которой для подведения в петлю риентри точно рассчитанных по времени импульсов применяется временный водитель желудочкового ритма (электростимулятор).

Если такой ретроградный ток существует и если петля риентри обладает необходимыми электрофизиологическими характеристиками, таким способом можно вызвать ЖТ.

Таким образом, ЭФИ помогает установить наличие в миокарде циркуляции импульса по типу риентри, которая способна вызвать желудочковую тахиаритмию. Предполагаемую аритмию можно индуцировать у 90 % пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ. Устойчивую ЖТ можно вызвать также у 30-60 % пациентов, страдающих ФЖ. ЭФИ можно применять и для того, чтобы оценить действие лекарственных препаратов на риентри. Пациенту вводят один из антиаритмических препаратов и после этого пытаются вызвать аритмию. Если аритмия, которую удавалось индуцировать раньше, не возникает после введения лекарства, полагают, что данный препарат благоприятно повлиял на характеристики петли ри-ентри, и, таким образом, хроническая терапия этим препаратом будет разумной.

Такой вид ЭФИ широко применялся электрофизиологами с начала 1980-х гг. до середины 1990-х гг. при подборе терапии для пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ. Но с середины 1990-х гг. стали появляться публикации, ставящие под сомнение эффективность терапии, подобранной с помощью ЭФИ, для реального улучшения состояния пациентов с этим видом аритмии. Растущий скептицизм подтвердился результатами исследования ESVEM (Electrophysiologic Testing Versus Electrocardiographic Monitoring). В этом исследовании больные с устойчивой ЖТ, у которых имелись также желудочковая экс-трасистолия высокой степени и индуцируемая ЖТ, были разделены на две группы. Для одной группы лекарственная терапия подбиралась с помощью ЭФИ, для другой — с помощью холтеровского мониторирования. В обеих группах исход был одинаковый и очень неблагоприятный: частота рецидивов аритмии достигала 40 % в первый год наблюдения и 66 % в течение 4 лет. Это исследование убедило многих электрофизиологов в том, что подбор лекарственной терапии с помощью ЭФ тестирования не более эффективен для улучшения клинического исхода, чем холтеровский мониторинг. Ни один метод не работает адекватно, и теперь мы знаем, что не можем рассчитывать на них при назначении терапии пациентам с ЖТ.