Стилоидит луча. Стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Стилоидит луча часто называют хроническим тендовагинитом, стенозирующим тендовагинитом, стенозирующим лигаментитом тыльной связки запястья, а также болезнью де Кервена (de Quervain) по имени Швейцарского хирурга, впервые описавшего это страдание. Наиболее рациональным следует признать название «стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья», однако в официальном Списке профессиональных заболеваний приводится обозначение «стилоидит».

Известно, что изредка (в 4—7%) заболевание может развиваться довольно быстро. Острое начало стилоидита обычно обусловлено непосредственной травмой шиловидного отростка пли прилегающих к нему участков предплечья и кисти, в частности, основания I метакарпальной кости. В подобных случаях больные обращаются к врачу в день травмы или через один-два дня. Однако и в этих случаях больной либо вовсе не прекращает своей работы, либо освобождается от работы на 2—3 дня, а затем без каких-либо ограничений возвращается к ней. Совершенно очевидно, что при этом создаются условия, способствующие дальнейшему развитию заболевания, переходу его в стойкие, хронические формы.
За исключением подобных немногочисленных случаев посттравматического стилоидита, заболевание, как правило, развивается постепенно.

Только при условии одновременного исследования обеих рук удается получить правильное представление о выраженности симптомов и уловить начальные отклонения от нормы.

Однако следует помнить, что нередко больные обращаются к врачу после домашнего лечения — ваннами, йодом, натираниями и т. д. В зависимости от продолжительности и интенсивности этого лечения, кожа руки может оказаться гиперемированной и даже пигментированной, что, конечно, нельзя отнести за счет заболевания. То же самое относится и к кожной температуре, которая может оказаться выше температуры симметричного участка здоровой руки вследствие постоянного ношения различных повязок.

Даже у больных с плохо выраженной анатомической табакеркой ясно заметна разница в конфигурации соответствующей Области на больной и здоровой руке.

Предплечья и кисти с вытянутыми пальцами следует уложить на стол ладонями книзу и попросить больного отвести кисти сначала в лучевую, а затем в локтевую сторону. В норме как лучевое, так и локтевое отведение кисти возможно до 25—30° (Ланц и Ваксмут — Lanz и Wachsmuth). Зато при отведении кистей в локтевую сторону отставание на больной стороне окажется весьма значительным (до 15—25°), а само отведение сопровождается сильными болями. Как только больной начинает при отведении кисти в локтевую сторону жаловаться на боль, эту пробу следует прекратить. При так называемом локтевом стилоидите (т. е. стенозирующем лигаментите, поражающем 6-й канал) выявляется обратное соотношение — болезненность и отставание появятся при отведении кисти в лучевую сторону.

Очень важной для диагностики стилоидита является проба на разгибание и, особенно, на отведение первого пальца. При проведении этой пробы ладони почти соприкасаются. Больной по сигналу начинает одновременно сначала разгибать, а потом отводить первые пальцы рук. При этом, во всех без исключения случаях, отведение первого пальца на больной стороне будет заметно отставать и сопровождаться болями в области шиловидного отростка. Нередко отведение первого пальца на больной стороне едва осуществимо и почти незаметно, иногда приближается к 45—60°, но никогда не доходит до 90°.

Когда больной отведет до возможного предела первые пальцы, следует провести пробу на напряженную абдукцию, т. е. определить способность отведенных пальцев оказать противодействие давлению на них. Если на здоровой руке испытуемый палец достаточно энергично сопротивляется давлению испытующего пальца, то на больной стороне уже самое незначительное усилие при надавливании приводит к быстрому прекращению сопротивления пальца и больной приводит его, жалуясь при этом на острую боль в области шиловидного отростка.

Для диагностики стилоидита большое значение имеет симптом, предложенный Финкельштейном (Finkelstein): приведенный к ладони первый палец плотно прижимается остальными четырьмя пальцами, и больному предлагается отвести кисть в локтевую сторону. В этот момент больной испытывает резкую боль у шиловидного отростка. Симптом Финкельштейпа нередко весьма болезненно переносится больными, и поэтому мы несколько упростили его, отбросив прижатие первого пальца. И в этом, несколько редуцированном, виде симптом Финкельштейна оказывается постоянным, вполне отчетливо выраженным даже в не тяжелых случаях стилоидита.

Перед проверкой симптома Финкельштейна можно воспользоваться предложенной нами «пальцевой пробой», которая совершенно не травматична и легко переносится больными. Эта проба заключается в том, что при сведении кончика первого пальца с остальными на больной руке свободно и безболезненно сводятся кончики первого-второго и первого-третьего пальцев, а сведение кончиков первого-четвертого и первого-пятого пальцев всегда несколько болезненно и не всегда осуществимо. Если симптом Финкельштейна (в первоначальном и измененном виде) выражен при стенозирующем лигамеитите всегда, то «пальцевая проба» достаточно отчетлива только в 75—80%.

Для проверки степени нарушения удерживающей силы первого пальца больному предлагается активно удерживать что либо I—II пальцами обеих рук (карандаши, шпадели т. п.). При одновременном потягивании за удерживаемый предмет отчетливо видно, что предмет удерживается больной рукой гораздо слабее, чем здоровой, и сопровождается болью у шиловидного отростка пораженной руки.

Затем приступают к пальпации. Вначале пальпируются межфаланговый и пястно-фаланговый суставы первого пальца, потом основание первой пястной кости, анатомическая табакерка и, наконец, шиловидный отросток. При стилоидите именно шиловидный отросток и небольшой проксимально к нему прилегающий участок оказываются чувствительными к пальпации. Надавливание непосредственно на сухожилия длинной, отводящей первый палец мышцы и его короткого разгибателя не вызывает болезненности. Проводя поверхностную пальпацию в зоне шиловидного отростка, удается определить плотное, неподвижное, округлое, гладкое образование над шиловидным отростком. Оно не смещается при движениях первого пальца, имеет ширину до 2—2,5 см и обычно значительно меньше, чем видимая на глаз припухлость. Особенно хорошо видна эта припухлость при разгибании первого пальца и является не чем иным, как измененной тыльной связкой запястья на участке, соответствующем ходу первого канала.

Давление на первый палец по его оси, а также вытяжение его за концевую фалангу не вызывают боли, если палец при этом не отводится.

Некоторые авторы наблюдали хруст и щелкание над шиловидным отростком при сгибании и разгибании первого пальца в случае стенозирующего лигаментита. Решке (Reschke) наблюдал щелканье у 2 больных из 10, а В. П. Горбунов у б больных. Мы наблюдали этот симптом только три раза и не придали ему особенного значения, ибо клиническая картина болезни в этом случае ничем не отличалась от других.

-