Стоматит и эпиглотит у гематологических пациентов с лейкозом - диагностика, лечение
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Клетки слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, как и все активно делящиеся клетки организма, достаточно часто поражаются при цитостатической терапии с целью лечения острого лейкоза. Повреждение слизистых оболочек приводит к нарушению их функций (барьерной, всасывающей, секреторной и т. д.), что отрицательно сказывается на возможности пациента принимать пищу, может приводить к обезвоживанию, кровотечениям и т. д. Кроме того, учитывая постоянный контакт слизистых оболочек с субстратами, содержащими большое количество микроорганизмов (пища, кал, секреты ротовой полости и т. д.), при их повреждении крайне велик риск развития инфекции, в том числе и системной (особенно у больных с нейтропенией).
а) Стоматит. Поражение слизистой оболочки ротовой полости (стоматит) обычно клинически проявляется через 5—7 дней после введения цитостатической терапии и длится около 2—3 нед. Наиболее часто поражается слизистая оболочка, покрывающая щеки, губы, мягкое небо, боковые поверхности языка и десны. Обычно первичное поражение слизистых оболочек обусловлено прямым цитостатическим воздействием, однако в дальнейшем клинические проявления могут быть обусловлены и вторичным инфицированием. Развитие стоматита обычно проходит 4 фазы: воспалительная (сосудистая), эпителиальная, язвенная (инфекционная) и реконвалесценция. Факторами, усугубляющими течение стоматита, являются нейтропения и иммуносупрессия.
Риск развития и выраженность стоматита зависят от вида и дозы цитостатиков, наличия патогенных микроорганизмов в ротовой полости, функции слюнных желез и т. д. Значительно повышают риск развития стоматита и присоединение вторичной инфекции несоблюдение гигиены полости рта, наличие кариеса или заболеваний десен, плохо подогнанные зубные протезы и т. д. Проведение осмотра ротовой полости и опрос больного в большинстве случаев позволяют выявить наличие факторов, предрасполагающих к развитию стоматита. При возможности эти проблемы рекомендуется устранить перед началом цитостатической терапии. В случае развития стоматита оценка тяжести поражения слизистых оболочек должна проводиться с учетом не только данных осмотра (наличие эритемы, отека, язв), но и жалоб больного (боль, дискомфорт), а также способности принимать пищу.
Рутинное проведение бактериологического анализа микрофлоры ротовой полости обычно малоинформативно в связи с наличием большого количества микроорганизмов, обитающих в ротовой полости.
Было проведено большое количество исследований, направленных на выявление препаратов и методик, способных предотвратить развитие стоматита или уменьшить тяжесть его течения. С целью профилактики (цитопротекции) использовался сукральфат, простагландины и ингибиторы их синтеза (нестероидные противовоспалительные средства), кортикостероиды, антиоксиданты (витамины А и Е, глутамин), экстракт ромашки и т. д. Эффективность некоторых препаратов была показана в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (аппликации растворов витамина Е и р-каротина, нестероидные противовоспалительные средства), однако в данные исследования было включено крайне незначительное количество больных (10—20), что не позволяет рекомендовать эти методики для рутинного использования. Несмотря на предположение, что ускорение восстановления уровня лейкоцитов позволит сократить выраженность и длительность стоматитов, обусловленных интенсивной химиотерапией, использование Е-КСФ и ГМ-КСФ не позволило достичь данного результата.
Неутешительными оказались результаты исследований, посвященных эффективности хлоргексидина. Регулярное полоскание рта раствором этого антисептика приводило к снижению колонизации ротовой полости некоторыми микроорганизмами, однако не снижало (а в некоторых исследованиях и повышало) выраженность стоматита. Не было выявлено снижения частоты инфекций ротовой полости и системных инфекций. Использование нистатина также не привело к снижению частоты стоматитов. Ряд других препаратов (эпидермальный фактор роста, фактор роста кератоцитов, ИЛ-11 и т. д.) и методик (использование лазерного излучения) показали некоторую эффективность в экспериментальных и ранних клинических исследованиях, однако этих данных недостаточно для внедрения в широкую клиническую практику.
Таким образом, в настоящее время единственным способом облегчения состояния пациента, страдающего стоматитом, обусловленным воздействием цитостатиков, в том числе на фоне терапии винкристином (https://eapteka-israel.com/ru/shop/product/vincristine-teva.html), остается адекватное обезболивание. Необходимо отметить, что подход к лечению боли при стоматитах не должен отличаться от такового при лечении боли, обусловленной проявлениями опухоли. При отсутствии эффекта от местных анестетиков (гели и полоскания рта с лидокаином или аналогами) и ненаркотических анальгетиков для лечения болевого синдрома могут быть использованы и наркотические анальгетики (предпочтительно в виде пролонгированных форм).
Болевой синдром, наблюдающийся у большинства больных со стоматитом, зачастую значительно ограничивает способность пациента употреблять пищу и жидкость. Для предотвращения обезвоживания и истощения пациентов с длительными тяжелыми стоматитами необходимы адекватное парентеральное питание и регидратация.
У пациентов, получающих химиотерапию или лучевую терапию, достаточно тяжело отличить инфекции ротовой полости и глотки от стоматита, обусловленного прямым цитостатическим поражением слизистых оболочек. Клинические проявления инфекции многообразны, а наличие большого количества микроорганизмов, колонизирующих ротовую полость, зачастую осложняет определение патогена. Например, у больных с нейтропенией вирус простого герпеса может приводить к образованию язв в ротовой полости, а также к некротизирующему гингивиту, что трудноотличимо от стоматита, вызываемого цитостатиками. Кандидозное поражение слизистых оболочек ротовой полости также не является редкостью у онкологических больных, однако грибы рода Candida являются представителями обычной микрофлоры ротовой полости и получение культуры этих грибов из мазков со слизистой оболочки рта малоинформативно для диагностики кандидоза. Диагностика кандидозного поражения ротовой полости обычно базируется на визуальной картине при осмотре, в неясных случаях рекомендуется микроскопия отпечатка с области поражения (при наличии псевдогиф диагноз можно считать подтвержденным).
Инфекции, вызываемые плесневыми грибами (Aspergillus и Zygomycete species), обычно более легки для диагностики, так как проявляются деструкцией структур ротовой полости и подлежащих тканей.
Участки поврежденной слизистой оболочки могут являться входными воротами для системной инфекции, что зачастую упускают клиницисты, ищущие очаг инфекции в других областях (легкие, мочевыводящие пути, мягкие ткани, катетер и т. д.). Большую опасность представляют инфекционные поражения зубов и окружающих их тканей. В случае выявления на фоне нейтропении инфекции структур ротовой полости и системных проявлений инфекции (лихорадка, гипотензия и т. д.) антибактериальная терапия должна проводиться по принципам лечения нейтропенической инфекции, однако при выборе препаратов необходимо учитывать и спектр наиболее вероятных возбудителей (грибы, анаэробы, грамположительная флора).
б) Эпиглоттит у гематологических пациентов. У пациентов, получающих химиотерапию схемой, способную вызывать мукозиты, существует риск развития поражения надгортанника (эпиглоттит). Риск развития эпиглоттита особенно велик на фоне нейтропении. Данное потенциально опасное для жизни осложнение должно быть заподозрено у больных с лихорадкой, болью в горле, болезненностью при глотании, трудностью эвакуации секрета из верхних дыхательных путей или нарушением их проходимости. В случае подозрения на развитие эпиглоттита необходима экстренная консультация ЛОР-врача. Исследование верхних дыхательных путей и получение посевов должны проводиться опытным специалистом, желательно при техническом обеспечении, позволяющем при необходимости экстренно провести интубацию и/или трахеотомию.
Терапия должна быть направлена на лечение инфекции (чаще всего эпиглоттит вызывается S. pneumoniae, Н. influenzae или Candida spp.) и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.