Субарахноидальное кровоизлияние. Врачебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Сосудистый спазм, возникающий при субарахноидальном кровоизлиянии, является неблагоприятным фактором течения заболевания, а также обусловливает развитие вторичных ишемических осложнений головного мозга. Ранняя и адекватная диагностика вазоспазма позволяет прогнозировать тяжесть заболевания и выбрать наиболее рациональную тактику лечения. Цель: оценка диагностической эффективности селективной церебральной ангиографии у больных с сосудистым спазмом на фоне субарахноидального кровоизлияния Материал и методы. Обследовано 147 больных с субарахноидальным кровоизлиянием различной этиологии. Диагностический спектр исследования состоял из КТ головного мозга, электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии и тотальной селективной церебральной ангиографии. Результаты. Спазм сосудов головного мозга выявлен у 122 (82,9%) больных. Сосудистый спазм I типа диагностирован у 26 (21,3%) больных, II типа – у 34 (27,9%), III типа – у 40 (32,8%), IV типа – у 22 (18%). При сравнительном анализе данных ангиографии и транскраниальной допплерографии умеренному сосудистому спазму соответствовала линейная скорость кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии 120–150 см/с при полушарном индексе (ПИК) больше 4, что мы наблюдали у 52 (42,6%) больных. Выраженный сосудистый спазм – ЛСК 150–200 см/с при ПИК больше 5 наблюдался у 65 (53,3%) пациентов, критический сосудистый спазм с ЛСК более 200 см/с при ПИК больше 6 – у 5 (4,1%) пациентов. Выводы. Селективная ангиография сосудов головного мозга является высокоэффективным и относительно безопасным диагностическим методом исследования у больных с сосудистым спазмом. Ранняя диагностика сосудистого спазма путем проведения транскраниальной допплерографии и церебральной ангиографии позволяет прогнозировать тяжесть течения субарахноидального кровоизлияния и вторичных ишемических осложнений.

Ключевые слова:
церебральная ангиография, сосудистый спазм, субарахноидальное кровоизлияние

Литература:
1. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е. и др. Практическая нейрохирургия. СПб.: Гиппократ, 2002. 317–320.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. М.: Медицина, 2000.
3. Амчеславский В.Г. Травматические субарахноидальные кровоизлияния. Вопр. нейрохир. 1998; 3: 54–55.
4. Берснев В.П., Зубков А.Ю. Общая характеристика
посттравматического вазоспазма: Материалы 5-го
международного симпозиума “Повреждения мозга
(минимальноинвазивные способы диагностики и лечения)”. СПб., 1999. 23–25.
5. Болюх А.С. Посттравматический церебральный вазоспазм. Укр. нейрохирур. журн. 2000; 2: 15–21.
6. Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. СПб: ЭЛБИСПб.,
2008. 279–295.
7. Пирская Т.Н. Констриктивностенотическая артериопатия и отсроченная церебральная ишемия при разрыве аневризм сосудов головного мозга: Дис. … канд.
мед. наук. СПб., 1997.
8. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. КТ и МРангиография:
Их роль в диагностике артериальных аневризм головного мозга в остром и подостром периодах субарахноидального кровоизлияния: Материалы 3-го съезда
нейрохирургов РФ. СПб., 2002.
9. Vardiman A.B. Treatment of Traumatic Arterial Vasospasm
with Intraarterial Papaverine Infusion. Am. J. Neuroradiol.
1995; 16: 319–321.
10. Vatter H. Persistence of the nitric oxidedependent vasodilator pathway of cerebral vessels after experimental subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2007; 60: 179–188.
11. Armonda R.A. Wartime traumatic cerebral vasospasm:
Recent review of combat casualties. Neurosurgery 2006;
6: 1215–1225.
12. Murayama Yi. Combined endovascular treatment for both
intracranial aneurysm and symptomatic vasospasm.
Am. J. Neuroradiol. 2003; 24: 133–139.
13. Крылов В.В. Раннее хирургическое лечение внутричерепных артериальных аневризм при сосудистом спазме и ишемии мозга: Автореф. дис. … дра. мед. наук.
М., 1994.

Angiographic Diagnosis of Cerebral Vasospasm in Subarachnoid Hemorrhage

Background and purpose: vasospasm due to subarachnoid hemorrhage is an unfavorable factor for the disease and causes the development of secondary ischemic events in the brain. Early and adequate diagnosis of vasospasm to predict the severity of the disease and to choose the most rational treatment strategy. The purpose of the study is an assessment of diagnostic efficacy of selective cerebral angiography in patients with vasospasm due to subarachnoid hemorrhage. Material and methods. Were examined 147 patients with subarachnoid hemorrhage of various etiologies. The diagnostic spectrum of the study consisted of computed tomography of the brain, electroencephalography, transcranial dopplerography and total selective cerebral angiography. Results. Vasospasm was detected in 122 (82.9%) cases. Vasospasm of the type I was diagnosed in 26 (21.3%) patients, II type – in 34 (27,9%), III type – in 40 (32.8%), IV type – in 22 (18%) patients. A comparative analysis of the data angiography and transcranial dopplerography showed the moderate vasospasm was equal to the linear velocity of blood flow in the middle cerebral artery (MCA), 120–150 cm/s at hemispheric index (HIV) is greater than 4, which we observed in 52 (42.6%) patients expressed by vascular spasm – BFV 150–200 cm/s at HIV more than 5 – in 65 (53.3%) patients, a critical vasospasm with BFV more than 200 cm/s at HIV more than 6 was observed in 5 (4.1%) cases of our study. Conclusions. Selective angiography of cerebral vessels is a highly effective and relatively safe diagnostic method of investigation of patients with vasospasm. Early diagnosis of vasospasm by transcranial dopplerography and cerebral angiography to predict the severity of subarachnoid hemorrhage and secondary ischemic events.

Keywords:
сerebral angiography, vasospasm, sub arachnoid hemorrhage.

Субарахноидальное кровоизлияние. Врачебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии.

Предполагайте субарахноидальное кровоизлияние у всех пациентов с:
• сильной головной болью с внезапным началом; или
• инсультом с ригидностью мышц шеи; или
• комой.

- Если пациент в сознании, для купирования головной боли внутримышечно введите петидин (1 мг/кг) (в комбинации с противорвотным средством, например, метоклопрамидом в дозе 10 мг внутримышечно). Клинические данные обычно позволяют провести дифференциальную диагностику субарахноидального кровоизлияния с другими заболеваниями, вызывающими головную боль.

- При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние организуйте компьютерную томографию (КТ). Метод имеет наибольшую чувствительность в первые 12 ч от начала заболевания.
- Люмбальная пункция должна быть выполнена при отрицательном или сомнительном результате КТ.

Люмбальная пункция:
• Не должна проводиться у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой или нарушением сознания из-за возможности внутримозговой гематомы.

• Должна проводиться при отрицательном или сомнительном результате КТ у пациентов, имеющих характерную для субарахноидального кровоизлияния клинику и анамнез (так как небольшое кровоизлияние может быть не выявлено при КТ).

• Опиоид; в отечественной практике применяют с этой целью тримеперидин (промедол), эквивалентные дозы — 20—40 мг.
- Должна выполняться не ранее, чем через 12 ч от начала головной боли, кроме случаев, подозрительных на бактериальный менингит — для подтверждения или исключения ксантохромии ликвора. Ксантохромия ликвора является наиболее достоверным признаком для дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния и травматичной люмбальной пункции. - При подтвержденном диагнозе субарахноидального кровоизлияния обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом. Разрыв мешотчатой аневризмы является наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния.

Облитерация аневризмы хирургическим клипированием или эндоваскулярная операция под рентгенологическим контролем предотвращают повторное кровоизлияние. Вопрос об оптимальном сроке проведения хирургического вмешательства до сих пор остается открытым.

Что делать дальше (до хирургического лечения аневризмы)?
- Постельный режим, предпочтительно в затемненной комнате.
- Может быть полезным назначение лекарственных препаратов для уменьшения беспокойства (например, 2—10 мг диа-зепама внутрь каждые 8 ч).
- Необходимо обезболивание (например, 30—60 мг кодеина фосфата внутрь каждые 4 ч). Назначьте также слабительные средства для профилактики запора.

- Убедитесь, что пациент получает достаточное количество жидкости (3 литра в день, при необходимости часть жидкости вводите внутривенно).
- Терапия антагонистами кальция, например, нимодипин по 60 мг внутрь или через назогастральный зонд каждые 4 ч (или внутривенно через центральный катетер: стартовая доза — 1 мг/ч, увеличивают ее до 2 мг/ч через 2 ч при отсутствии значительного снижения систолического АД) уменьшает зону инфаркта мозга и улучшает прогноз после субарахноидального кровоизлияния. Лечение нимодипином следует продолжать 21 день. Положительный эффект использования других препаратов (например, антифибринолитических средств) не доказан.

Артериальная гипертензия:
- Вначале убедитесь в адекватности обезболивания.
- При стойкой и выраженной артериальной гипертензии (систолическое АД > 200 мм.рт. ст., диастолическое АД > ПО ммрт. ст.) с осторожностью, без излишней активности, начните гипотензивную терапию.
- Пациентам, не получавших нимодипин, назначьте нифедипин по 10 мг внутрь каждые 8 ч. При отсутствии противопоказаний добавьте блокатор, например, метопролол в начальной дозе по 50 мг внутрь каждые 12 ч. Пациентам, которым противопоказаны р-блокаторы, можно назначить а-блокаторы, например, празозин в начальной дозе по 1 мг внутрь каждые 12 ч.

Прогрессирование неврологической симптоматики:
- Проверьте содержание в плазме натрия и мочевины: гипонатриемия может наблюдаться вследствие истощения запасов натрия и/или неадекватной секреции антидиуретического гормона. - Организуйте КТ и обсудите дальнейшее ведение с невропатологом. Возможные причины ухудшения неврологической симптоматики:
- Повторное кровоизлияние — пик приходится на первые две недели (10 % пациентов).
- Спазм сосудов, вызывающий ишемию или инфаркт мозга — пик находится между 5 и 14 днем (25 % пациентов).
- Сообщающаяся гидроцефалия — от 1 до 8 недель после кровоизлияния (15—20 % пациентов).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Субарахноидальное кровоизлияние

Человеческий мозг – сложная система взаимосвязанных и взаимозависимых элементов, обеспечивающих нормальное функционирование всего организма. Любой сбой в этой системе может привести к необратимым последствиям, особенно если это нарушение кровоснабжения какого-либо участка. Одно из самых опасных состояний, представляющих реальную угрозу жизни – субарахноидальное кровоизлияние. Об особенностях, причинах и методах лечения этой патологии вы узнаете из нашего материала.

Что это такое

Наш головной мозг надежно защищен от внешних воздействий несколькими оболочками помимо костей черепа: твердой мозговой, паутинной и мягкой мозговой. Кроме оболочек, структуры центральной нервной системы защищает цереброспинальная жидкость – ликвор.

Твердая мозговая оболочка – это толстый слой фиброзной ткани, на всем своем протяжении сращенный с внутренней поверхностью черепа. Паутинная оболочка – тонкий фиброзный слой, плотно прилегающий к твердой оболочке. Мягкая (сосудистая) оболочка также состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами.

Между паутинной и мягкой оболочками находится заполненное ликвором пространство – подпаутинное (субарахноидальное). Именно в этом пространстве расположены магистральные артерии, кровоснабжающие головной мозг. При попадании крови в субарахноидальное пространство в результате травмы или разрыва аневризмы, развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК).

САК – одна из разновидностей геморрагического инсульта с тяжелыми, а во многих случаях фатальными последствиями. Попадание крови в пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, резко повышает внутричерепное давление и приводит к развитию отека и ишемии головного мозга. Следствием кровоизлияния может стать угнетение сознания, паралич и даже летальный исход.

По данным ВОЗ, частота САК среди всех видов мозговых кровоизлияний составляет от 14 до 20 случаев на 100 тыс. населения, причем данные об эпидемиологии сильно варьируются по странам. Больше всего случаев отмечается в Финляндии и Японии (22,5 на 100 тыс. населения), а меньше всего – в Китае (2 случая в год на 100 тыс.). В России по данным московского региона – 14 случаев на 100 тыс. В первые полгода смертность от САК достигает 60%, женщины подвержены данному виду острого нарушения мозгового кровообращения в 1,24 раза чаще, чем мужчины. Среди других видов инсульта доля САК не превышает 5%.

Причины

Причины САК разделяют на первичные и вторичные.

Первичные причины

На долю САК по первичным (нетравматическим) причинам приходится около 80% субарахноидальных кровоизлияний. К ним относятся:

Аневризма сосудов головного мозга – самая частая причина САК. Мешотчатая аневризма крупных сосудов, снабжающих значительные по размеру зоны мозга, например, аневризма сонной или передней мозговой артерии, при разрыве мгновенно заполняет субарахноидальное пространство кровью. Такое кровоизлияние в 25% наблюдений заканчивается летальным исходом в первые 24 часа от начала заболевания.
Сосудистые мальформации – плотный клубок расширенных кровеносных сосудов, образующийся на стадии эмбрионального развития. Патология связана с отсутствием капиллярной сети между венами и артериями на определенных участках кровеносной системы, из-за чего артериальная кровь попадает в вены, не отдавая питательные вещества и не выводя углекислый газ.
Заболевания сосудов воспалительного характера или дистрофия их стенок, например, васкулит.
Новообразования различной этиологии в головном мозге, инфекционное поражение головного или спинного мозга.
Бесконтрольный прием препаратов для разжижения крови, гормональных контрацептивов и некоторых других лекарственных препаратов.

Вторичные причины

Основная вторичная причина субарахноидального кровоизлияния – черепно-мозговая травма. При ушибе головного мозга тяжелой степени или сдавлении головного мозга кровь разливается в субарахноидальное пространство из поврежденных сосудов. Такая патология иногда возникает у новорожденных при прохождении родовых путей при клинически узком тазе у матери.

Кровоизлияние также может стать следствием резкого повышения артериального давления, например, на фоне злоупотребления алкогольными напитками.

Факторы риска

Факторы риска САК также подразделяются на две группы: модифицируемые (изменяющиеся) и немодифицируемые (постоянные).

Модифицируемые факторы риска САК:

курение – степень риска зависит от количества выкуриваемых сигарет, через некоторое время после того, как человек бросил курить, риск развития САК возвращается к обычному уровню;
артериальная гипертензия – постоянно повышенное давление крови на стенки сосудов создает угрозу их целостности;
хронический алкоголизм;
наркотическая зависимость;
длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Немодифицируемые факторы риска:

наличие подобной патологии у прямых близких родственников,
астеничное (худощавое) телосложение, анемия, сниженная масса тела,
некоторые генетические патологии, например, аутосомный доминантный поликистоз почек и ряд наследственных синдромов, например, Элерса-Данло – заболевание, связанное с дисфункцией соединительной ткани из-за нарушения процесса выработки коллагена.

Помимо этого, заболевание чаще встречается у женщин. А в целом, риск развития САК увеличивается с возрастом: чаще всего кровоизлияние происходит у людей 50-60 лет.

Классификация

Классификация САК необходима для определения степени тяжести состояния и выработки тактики проведения первоочередных терапевтических мероприятий. В настоящее время в клинической практике используется несколько классификаций.

Рисунок 2. Как выглядит субарахноидальное кровоизлияние на диагностическом снимке. Источник:Brazilian Journal of Psychiatry (Creative Commons Attribution Non-Commercial License)

По классификации Б.А. Самотокина и В. А. Хилько выделяется три степени тяжести состояния больного после кровоизлияния:

I – у пациента полностью сохранено сознание, он жалуется на головную боль. При осмотре обнаруживаются оболочечные симптомы – светобоязнь, повышение температуры, желание лечь на бок и подтянуть колени к животу. Из очаговых симптомов кровоизлияния определяются лишь глазодвигательные – больной фиксирует взгляд в одну сторону.
II – на этой стадии больной может находиться в сопоре (ступоре), появляются выраженные вегетативные нарушения вместе с очаговыми и оболочечными признаками инсульта.
III – кома, из которой пациента крайне редко удается вывести.

В классификации Ханта и Хесса выделяется пять степеней тяжести самочувствия больного. От рассмотренной классификации она отличается тем, что первая стадия по их мнению протекает без симптомов или с небольшой головной болью, а вторая подразделяется на две дополнительных по степени проявления оболочечных симптомов.

В классификации Фишера вид кровоизлияния оценивается по данным компьютерной томографии, в ней выделяется четыре группы:

I группа – КТ не показывает наличие кровив субарахноидальном пространстве,
II – диффузное кровоизлияние или сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной до 1 мм,
III – сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной более 1 мм,
IV – сгустки крови в субарахноидальном пространстве в сочетании с внутрижелудочковым или внутримозговым кровоизлиянием.

Всемирная федерация нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS) предлагает оценивать тяжесть состояния по пятибалльной шкале в зависимости от степени неврологического дефицита. Такая классификация помогает выработать правильную тактику лечения и адекватно определить прогноз.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Основной симптом САК – внезапная резкая головная боль. До разрыва сосуда и кровоизлияния в субарахноидальное пространство человек может не подозревать о наличии у себя патологии, но после выхода крови состояние ухудшается с каждой минутой.

Источник: AndreyPopov / Depositphotos

Характер и выраженность симптомов зависит от характера кровоизлияния и его стадии.

Догеморрагический период

Около 10-15% больных чувствуют симптомы приближающегося САК в период от двух недель до одних суток до сосудистой катастрофы.

Для догеморрагического периода характерны следующие симптомы:

периодические сильные головные боли,
тошнота и головокружение,
онемение конечностей,
проблемы со зрением,
расстройство речи и другие очаговые признаки.

При аневризме больших размеров симптоматика периода до САК может соответствовать клиническим признакам новообразования в головном мозге.

Острый период

В момент кровоизлияния обычно отмечают следующие клинические признаки:

острая нестерпимая головная боль, достигающая пика примерно через 2 часа после разрыва сосуда,
утрата сознания, нарушение сознания,
генерализованные судороги,
психические расстройтсва.

При внезапном возникновении хотя бы одного из указанных симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь. При любом кровоизлиянии в мозг прогноз восстановления зависит от сроков оказания экстренной специализированной помощи, поэтому первые часы от начала заболевания являются критическими.

При отсутствии медицинской помощи патологические явления нарастают: кровь постепенно смешивается со спинномозговой жидкостью, иногда вызывая усиление неврологических симптомов:

приступы тошноты и рвоты,
тахикардию,
расширение зрачка на той стороне, где произошло кровоизлияние,
явную асимметрию лица,
частое мочеиспускание с потерей контроля над позывами,
светобоязнь, потерю остроты зрения,
внезапное отвердение мышц спины и шеи,
значительное повышение температуры.

Длительная утрата сознания свидетельствует о выраженном внутричерепном кровоизлиянии.

Атипичные формы САК

Течение САК у трети больных идет по нестандартному сценарию, и кровоизлияние по симптомам часто напоминает другие патологии:

Форма ложной мигрени. У больных появляется резкая сильная головная боль, как при приступе мигрени. Сознание при этом сохраняется ясным. Через 3-7 дней появляются симптомы кровоизлияния, при этом состояние пациента неуклонно ухудшается.
Форма ложной гипертонии. По клиническим проявлениям САК напоминает гипертонический криз: сильная головная боль появляется на фоне значительного повышения артериального давления. Точный диагноз ставится после всестороннего обследования или после повторного инсульта.
Ложновоспалительная форма по симптоматике схожа с менингитом. Для нее характерна сильная головная боль, менингеальные симптомы, повышение температуры до 37,5-380, редкий пульс, тошнота, нарушение дыхательного ритма.
Форма ложного психоза. Больной дезориентирован в обстановке, перевозбужден, у него появляются бред и галлюцинации. Такая симптоматика характерна для разрыва аневризмы передней мозговой артерии.

Важно! Для правильной постановки диагноза и скорейшей помощи пациенту с САК необходимо срочно провести всестороннее обследование.

Осложнения САК

САК часто сопровождается осложнениями, значительно ухудшающими прогноз выживания и воссьтановления. Все осложнения делятся на три группы:

внутричерепные, проявляющиеся устойчивой функциональной несостоятельностью, расстройствами психики и органическими нарушениями;
не имеющие отношения к мозговой деятельности – дыхательная и сердечная недостаточность, нарушения в работе системы пищеварения, патология почек и мочевыделительной системы, тромбоэмболия легочной артерии;
связанные с оказанием медицинской помощи.

Одним из наиболее грозных осложнений, сопутствующих САК и значительно ухудшающих исходы, является развитие вазоспазма церебральных сосудов с отсроченной ишемией головного мозга.

Диагностика

От своевременной и точной диагностики причины САК зависит жизнь пациента. Для постановки правильного диагноза необходимо в кратчайшие сроки провести комплекс диагностических мероприятий, включающий:

МРТ головного мозга. Исследование позволяет визуализировать место кровоизлияния и точно определить его распространенность. В режиме реального времени врач получает изображение всех отделов головного мозга и оценивает масштаб поражения и вероятную локализацию источника кровоизлияния.
Компьютерная томография помогает определить стадию САК, его выраженность и выявить наличие крови в желудочках мозга или веществе мозга.
Люмбальная пункция. Цереброспинальную жидкость, полученную при люмбальной пункции, исследуют на наличие крови. Анализ целесообразно проводить через 12 часов после появления первых клинических признаков, поскольку раньше кровь не сможет попасть в спинальное субарахноидальное пространство.
Церебральная ангиография сосудов головного мозга. Введение в сосуды контрастного вещества позволяет исключить или подтвердить наличие аневризмы, стеноз сосудов и другую патологии церебральных сосудов.

Кроме аппаратных методов исследования проводится первичный осмотр и сбор анамнеза, назначается анализ крови для определения критериев свертываемости и выявления возможного воспаления.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Терапевтическая тактика при САК определяется причиной и степенью тяжести кровоизлияния. Если причиной стал разрыв аневризмы, то показана экстренная операция в ранние сроки с учетом наличия возоспазма мозговых сосудов и ишемии головного мозга.

Первая помощь больному с подозрением на САК включает следующие мероприятия:

введение анальгетиков и противорвотных препаратов,
назначение слабительных средств и блокаторов H2-рецепторов,
снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
нормализацию артериального давления.

Дальнейшее лечение зависит от результатов комплексного обследования.

Рисунок 3. Пежимание вздувшегося участка сосуда. Источник: Barrow Neurological Institute / YouTube

Базисная и специфическая терапия

Основная цель первого этапа терапии – нормализовать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и восстановить биохимические процессы.

Для нормализации состояния проводится симптоматическая терапия: назначаются противосудорожные, седативные средства и препараты для профилактики соматических осложнений.

Остановить кровотечение консервативными методами невозможно, но своевременное лечение способно минимизировать риск церебральной ишемии.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – основной метод лечения САК, но его эффективность зависит от времени и условий проведения операции. В ранние сроки после кровоизлияния возможно выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму для профилактики повторных, опасных для жизни кровоизлияний. Во время операции из базальных цистерн удаляют сгустки крови для профилактики вазоспазма и ишемии головного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз по субарахноидальному кровоизлиянию при отсутствии специфического обследования и лечения неблагоприятный. При аневризматических САК в первые сутки после кровоизлияния погибают 25% пациентов, в первый месяц после кровоизлияния - до 45%, в первые полгода после кровоизлияния - до 60% пациентов.

Для предотвращения САК необходимо соблюдать профилактические меры:

следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертоническую болезнь,
вести здоровый образ жизни: полностью отказаться от курения и свести к минимуму употребление любых алкогольных напитков,
если у кого-то из близких родственников было кровоизлияние в мозг, необходимо регулярно проходить скрининг,
следить за весом и правильно питаться: в рационе должны преобладать овощи, фрукты, нежирное мясо и продукты, богатые витаминами и клетчаткой,
при обнаружении аневризмы необходимо строго соблюдать все врачебные рекомендации.

Заключение

Субарахноидальное кровоизлияние – смертельно опасная патология. Если вы знаете, что ваши близкие входят в группу риска по этому заболеванию, внимательно следите за состоянием их здоровья. Вызов скорой помощи при первых тревожных признаках патологии спасет вашему родному человеку жизнь и поможет сохранить привычное качество жизни.

Источники

2. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

3. Long B., Koyfman A., Runyon MS. Subarachnoid Hemorrhage: Updates in Diagnosis and Management. //Emerg Med Clin North Am - 2017 - Vol.35 - №4 - p.803-824.

Субарахноидальное кровоизлияние. Врачебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова;
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова;
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

SPIN РИНЦ: 4582-8494
Scopus AuthorID: 6507655298
ResearcherID: AAY-3981-2020
ORCID: 0000-0002-6113-8498

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Субарахноидальные кровоизлияния вследствие разрывов внутричерепных аневризм во время беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(2): 111‑115

Цель исследования — изучить влияние беременности на частоту разрывов артериальных аневризм головного мозга. Оценить материнские и перинатальные исходы при этом осложнении. Определить тактику ведения беременных с разорвавшимися интракраниальными аневризмами. Материал и методы. Обследованы 7 женщин с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва артериальной аневризмы головного мозга во время беременности и в послеродовом периоде, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №15. Для верификации диагноза были применены магнитно-резонансная томография с ангиографией, мультиспиральная компьютерная томография, ангиография, клинико-лабораторные методы диагностики. Выводы. Тактика лечения беременных с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва интракраниальных аневризм подбирается индивидуально в зависимости от акушерской и нейрохирургической ситуации. Нейрохирургическое лечение возможно на фоне пролонгирующей беременности. Физиологически протекающая беременность не влияет на частоту разрывов интракраниальных аневризм.

SPIN РИНЦ: 4582-8494
Scopus AuthorID: 6507655298
ResearcherID: AAY-3981-2020
ORCID: 0000-0002-6113-8498

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Внутричерепное кровоизлияние является одной из ведущих причин смерти во время беременности. К примеру, в США эта патология составляет от 5 до 12% всех материнских смертей во время беременности [1, 2]. Субарахноидальные кровоизлияние (САК) является третьей по значимости причиной материнской смертности во время беременности в США [3].

Материнская смертность вследствие разрыва внутричерепной аневризмы варьирует от 13 до 35% [4]. Поскольку разрыв внутричерепной аневризмы во время беременности — редкое осложнение, а клинические проявления очень напоминают таковые при тяжелой преэклампсии/эклампсии, возникают проблемы с дифференциальным диагнозом, тактикой ведения беременности/родоразрешения, что может привести к тяжелым последствиям и для матери, и для плода. Мы приводим данные литературы и собственный опыт лечения беременных и рожениц с разрывом внутричерепных аневризм.

Эпидемиология

Частота САК во время беременности составляет 5,8 на 100 000 родов [5]. Этиология САК во время беременности различна. Считается, что эта патология встречается от 3 до 10 случаев на 100 000 беременностей [4, 6, 7].

Беременность не сопровождается увеличением частоты кровоизлияния в результате разрыва аневризмы [8, 9]. При этом частота САК вследствие разрыва аневризмы нарастает с увеличением срока беременности: более 50% разрывов внутричерепных аневризм происходит в III триместре беременности [10].

По данным литературы [11], увеличение частоты разрывов внутричерепных аневризм в III триместре и в послеродовом периоде связано с изменениями гемодинамики. Так, к концу II триместра на 60% возрастает сердечный выброс. К сроку родов прогрессивно увеличиваются и достигают максимальных значений объем циркулирующей крови и артериальное давление. По данным других авторов [12], увеличенное содержание гормонов, таких как эстроген, прогестерон, человеческий хорионический гонадотропин и релаксин, может повысить предрасположенность к формированию внутричерепной аневризмы, привести к ее увеличению и разрыву. Наиболее часто артериальные аневризмы у женщин локализуются в бассейне внутренней сонной артерии [13].

Тактика лечения внутричерепной аневризмы во время беременности

Диагностика и лечение беременных с разорвавшимися интракраниальными аневризмами должны осуществляться так же, как у небеременных, включая хирургическое лечение с целью предупреждения повторного кровоизлияния и ишемических осложнений вследствие вазоспазма. По данным литературы [1, 10], материнская смертность в группе оперированных женщин составляет 11%, а в группе без хирургического лечения цереброваскулярной патологии — 63%; смерть плода — 5 и 27% соответственно.

В настоящее время в нейрохирургической практике применяются различные методы лечения интракраниальных аневризм. При выборе метода и времени нейрохирургического лечения необходимо учесть все возможные осложнения и риски как для матери, так и для плода.

При микрохирургическом клипировании разорвавшейся внутричерепной аневризмы необходимы низкое артериальное давление и индуцированная гипервентиляция для контроля внутричерепного давления [14]. Однако эти специфические условия могут причинить вред плоду.

Многие авторы [15—20] приводят данные успешного эндоваскулярного лечения разорвавшихся интракраниальных аневризм во время беременности. При выборе эндоваскулярного метода лечения у беременных необходимо наличие условий для экстренного родоразрешения в случае развития различных акушерских ситуаций.

При эндоваскулярном лечении во время беременности существует проблема воздействия радиоизлучения на плод. Оценка риска воздействия излучения на плод во время окклюзии спиралью проводилась на основании симуляционных исследований [21]. Предполагаемая длительность процедуры варьирует от 0—30 с (для паховой области) до 15—45 мин (для головы). Получаемая доза для плода составляет от 0,17 до 2,8 мГр, что намного ниже риска наследственных заболеваний или естественного кумулятивного риска развития фатального рака детского возраста к 15 годам [22]. Йодсодержащие контрасты, используемые для ангиографии, также обладают низкой степенью риска для матери и плода при условии, если жидкостный баланс матери поддерживается на уровне, способном воспрепятствовать развитию дегидратации плода [6].

Окклюзия со стент-ассистенцией или применение потоконаправляющих стентов возможны только после родоразрешения, так как при этом требуется проведение длительной двойной дезагрегантной терапии (за несколько дней до операции и в течение 6 мес в послеоперационном периоде).

В таблице приведены собственные результаты лечения беременных и рожениц с разрывом интракраниальных аневризм.

Разрывы интракраниальных аневризм у беременных и рожениц Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; ПСА — передняя соединительная артерия; ПМА — передняя мозговая артерия; СМА — средняя мозговая артерия.

Рис. 1. Ангиограммы (DSA) пациентки с аневризмой параклиноидного сегмента правой внутренней сонной артерии. а — исходная ангиограмма в косой проекции (аневризма указана черной стрелкой); б — ангиограммы после тотальной окклюзии аневризмы микроспиралями (белая стрелка). На ангиограммах отсутствуют признаки вазоспазма.

Рис. 2. 3D-Ангиограммы пациентки с аневризмой офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии. а — исходные ангиограммы (аневризма указана стрелкой); б — после тотальной окклюзии аневризмы микроспиралями (стрелка).

Согласно результатам нашего исследования, частота разрывов интракраниальных аневризм во время беременности существенно не отличалась от таковой в анамнезе (7 против 6 соответственно), при этом в I триместре у 1 (14,3%) пациентки, во II триметре — у 3 (42,8%), в III триместре — у 2 (28,6%) и в послеродовом периоде у 1 (14,3%). В 2 (28,6%) наблюдениях беременность была осложнена тяжелой преэклампсией. У 6 (85,7%) из 7 пациенток были проведены нейрохирургические вмешательства. Из 7 случаев аневризматического САК 1 (14%) завершился летальным исходом для матери. Неврологический статус у одной пациентки с тяжелым ишемическим инсультом после аневризматического САК оценен по шкале Ренкина в 4 балла (выписана с гемиплегией и грубой неврологической симптоматикой на реабилитацию). Выписаны в удовлетворительном состоянии — 5 (74%) пациенток.

В таблице приведены также неонатальные результаты. В одном случае было принято решение прервать беременность путем малого кесарева сечения в 20 нед. В одном случае мы получили глубоконедоношенный плод с экстремально низкой массой тела (26 нед гестации, 950 г, оценка по шкале Апгар 3—5 баллов). В 4 случаях гестационный срок плодов был 36—39 нед, оценка по шкале Апгар 7—9 баллов. Синдром задержки роста плода I—II степени был у 3 новорожденных.

В настоящее время нет официальных рекомендаций по оптимальной акушерской тактике у беременных с аневризматическими САК. Тем не менее мы считаем, что если степень развития плода достаточна для его выживания вне матки, то нейрохирургическое лечение цереброваскулярной патологии следует проводить после или одновременно с экстренным кесаревым сечением.

При неперспективных с неонатальной точки зрения сроках гестации (до 27 нед и массе плода менее 700 г) нейрохирургическое лечение целесообразно проводить на фоне развивающейся беременности. Прерывание беременности или малое кесарево сечение проводятся исключительно по жизненным показаниям. В такой ситуации необходим мультидисциплинарный подход, с участием нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Анализ собственных результатов показал, что время и метод нейрохирургического лечения пациенток с разрывом внутричерепной аневризмы во время беременности также, как и акушерская тактика, подбираются индивидуально в каждом случае. В определенных клинических ситуациях возможно консервативное лечение, пролонгирование беременности до доношенного срока.

Внутричерепной скрининг у беременных группы высокого риска

Учитывая тяжелые последствия разрыва интракраниальной аневризмы во время беременности, родов и в послеродовом периоде, многие авторы рекомендуют проведение МРТ головного мозга женщинам группы высокого риска. Наличие одного и более нижеперечисленного симптома должно настораживать акушера-гинеколога для консультации пациентки неврологом, нейрохирургом с целью дальнейшего скрининга.

1. Хроническая артериальная гипертензия/гестационная артериальная гипертензия.

2. Цереброваскулярные заболевания в анамнезе у пациентки.

3. Возраст ≥40 лет.

4. Семейный анамнез цереброваскулярных заболеваний.

5. Хроническая головная боль.

6. Ожирение (индекс массы тела 25 кг/м 2 и более).

Заключение

Таким образом, разрыв интракраниальных артериальных аневризм во время беременности, родов и в послеродовом периоде — редкое, грозное осложнение, приводящее к повышению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Выбор времени родоразрешения и времени и метода нейрохирургического лечения определяется индивидуально для каждой пациентки. Кесарево сечение при неразорвавшихся аневризмах, при аневризматическом САК и после различных видов нейрохирургических вмешательств является оправданным с целью снижения материнских и перинатальных осложнений. Благодаря мультидисциплинарному подходу повышается эффективность лечения таких пациенток.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. Диагноз устанавливается на основании результатов КТ или МРТ. При отсутствии изменений по данным нейровизуализации проводится анализ цереброспинальной жидкости. Лечение включает в себя поддерживающую терапию и нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство, предпочтительно в специализированном инсультном центре.

Этиология САК

Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие выхода крови в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. В целом, наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга. Диагноз ставят на основании. Прочитайте дополнительные сведения . Приблизительно в 85% случаев САК обусловлено разрывом врожденных мешотчатых или гроздеподобных аневризм. Кровотечение может остановиться спонтанно. Разрыв аневризмы может произойти в любом возрасте, но чаще случается в возрасте 40–65 лет.

Менее частые причины – микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Патофизиология САК

Попавшая в субарахноидальное пространство, кровь вызывает асептический менингит с повышением внутричерепного давления на несколько дней или недель. Вторичный сосудистый спазм может привести к очаговой ишемии мозга; примерно у 25% больных развиваются симптомы ТИА Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга. Прочитайте дополнительные сведения или ишемического инсульта Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки субарахноидального кровоизлияния

Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. Обычно сразу наблюдается кратковременная потеря сознания, но иногда это происходит через несколько часов. Могут развиться тяжелые неврологические нарушения, которые в течение нескольких минут или часов оказываются необратимыми. Пациенты могут быть дезориентированы и беспокойны. Возможно развитие судорожных припадков.

В начале заболевания ригидность заднешейных мышц не выражена, за исключением случаев, когда у пациента происходит грыжеобразование в миндалинах мозжечка. Однако, в течение первых 24 часов по мере развития асептического менингита появляются умеренный или выраженный менингизм, рвота, двусторонние патологические подошвенные рефлексы. Могут развиться изменения частоты сердечных сокращений и дыхания.

В течение 5–10 дней часто сохраняется лихорадка, стойкая головная боль и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия может вызывать головную боль, оглушение и двигательные нарушения, сохраняющиеся в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может ухудшить имеющиеся симптомы или вызывать новые.

Диагностика САК

Обычно проводится бесконтрастная КТ; при отсутствии изменений на КТ – люмбальная пункция

Диагноз субарахноидального кровоизлияния устанавливается на основании характерных симптомов. Исследования необходимо проводить как можно быстрее, прежде чем повреждение станет необратимым.

Неконтрастная КТ осуществляется в течение 6 часов после появления симптомов. МРТ не уступает по чувствительности, однако чаще всего менее доступна в экстренных ситуациях. Ложноотрицательные результаты имеют место, если объем крови небольшой, или пациент настолько анемичен, что кровь на снимках имеет одинаковую плотность с мозговой тканью.

Если у пациента имеются симптомы САК, но отсутствуют изменения по данным нейровизуализации или ее неотложное проведение невозможно, то проводится люмбальная пункция Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных. Прочитайте дополнительные сведения . Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на повышение внутричерепного давления, поскольку внезапное снижение давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может нивелировать тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя дальнейшее кровотечение.

Здравый смысл и предостережения

Субарахноидальное кровоизлияние подозревают при достижении пика головной боли, острой ее интенсивности в течение нескольких секунд после появления, или вызова потери сознания.

Если есть подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, а КТ его не показывает, или является недоступной, нужно сделать люмбальную пункцию; однако люмбальная пункция противопоказана, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление.

Изменения в анализе ликвора, которые позволяют заподозрить субарахноидальное кровоизлияние, включают в себя

Повышенное количество эритроцитов (RBC)

У пациентов с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство как можно скорее после начального кровоизлияния выполняют обычную мозговую ангиографию; к альтернативным методам относят магниторезонансную ангиографию и КТ-ангиографию. Необходимо исследовать с помощью ангиографии все 4 артерии (2 сонные и 2 позвоночные артерии), поскольку у до 20% пациентов (в основном у женщин) возможно наличие множественных аневризм.

Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к изменениям на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST). При этом могут возникать обморочные состояния, имитирующие инфаркт миокарда. Другие возможные изменения ЭКГ могут включать в себя удлинение интервалов QRS или QТ и симметричную инверсию заостренных или глубоких зубцов Т.

Прогноз при САК

При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 35%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 месяцев вероятность повторного разрыва составляет около 3% в год. В целом, прогноз при церебральных аневризмах смертельный, несколько лучше при АВМ и наиболее благоприятен в тех случаях, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется, вероятно потому, что источник кровотечения был мал и смог самостоятельно закрыться. У выживших больных часто выявляется неврологическое повреждение, даже после оптимального лечения в острый период.

Лечение САК

Лечение в специализированном инсультном центре

Нимодипин для предотвращения спазма сосудов

Окклюзия аневризмы, являющейся первопричиной

Пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, при возможности, следует лечить в специализированном инсультном центре.

Постельный режим является обязательным. Беспокойство и головную боль лечат симптоматически. Назначают слабительные для предотвращения запоров, вызывающих болезненный стул.

Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны.

Для предотвращения сосудистого спазма применяется нимодипин перорально по 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня, однако при этом необходимо контролировать артериальное давление в желательных пределах (обычно целевым является среднее артериальное давление в диапазоне от 70 до 130 мм рт.ст. и систолическое артериальное давление в диапазоне 120–185 мм рт.ст.).

При появлении клинических признаков острой гидроцефалии следует рассмотреть вопрос о проведении наружного вентрикулярного дренирования.

Аневризмы должны подвергаться эмболизации с целью снижения риска рецидива кровотечения. Для этого во время эндоваскулярной операции в аневризму вводятся разделяемые спирали. Альтернативные методы лечения при наличии доступа к аневризме – ее клипирование или стентирование, особенно у больных с поддающимися хирургическому удалению гематомами или с острой гидроцефалией. Если больной в сознании, то большинство сосудистых нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые 24 часа, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения или вазоспазма с развитием инфарктов мозга. Если после субарахноидального кровоизлияния прошло более 24 часов, то некоторые нейрохирурги часто проводят операцию спустя не менее 10 дней; это снижает риск, связанный с формированием вторичной ишемии, но увеличивает риск повторного кровотечения и увеличения общей летальности.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

К возможным осложнениям после субарахноидального кровоизлияния относятся антисептический менингит, сужение кровеносных сосудов, гидроцефалию, повторные кровотечения и отек мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние подозревают, если острая головная боль очень сильная в момент возникновения и достигает пиковой интенсивности в течение нескольких секунд или вызывает потерю сознания.

При подтверждении субарахноидального кровоизлияния, сканируют обе сонные и обе позвоночные артерии с использованием обычной церебральной ангиографии, магниторезонансной ангиографии или КТ-ангиографии, поскольку у многих пациентов присутствуют множественные аневризмы.

Если возможно, пациента направляют на лечение в специализированный инсультный центр.

Читайте также: