Тактика при травме сосудов грудной полости. Сортировка пациентов

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка обусловливают особенности травматизма в наши дни.

Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М.Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может проходить либо через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

Частные вопросы общей классификации закрытой травмы конкретизируют в отдельных классификациях переломов ребер, пневмоторакса и гемоторакса, огнестрельных ранений.

Переломы ребер подразделяют на единичные, множественные и флотирующие; на односторонние и двусторонние. Кроме того, различают неосложненные и осложненные (подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).

Классификация пневмоторакса и гемоторакса по объему воздуха или жидкости в плевральной полости имеет большое значение для определения хирургической тактики. Различают ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого) пневмоторакс. Аналогичные принципы положены в основу классификации гемоторакса П.Куприянова. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл), средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл), большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л). Кроме того, различают гемоторакс при состоявшемся кровотечении и с продолжающимся кровотечением. Критерием различия служит проба Рувиллуа - Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь, взятая из плевральной полости, сворачивается.

Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок.

Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако при этих состояниях имеется несколько часов для постановки точного диагноза и разработки оптимальной тактики лечения. К ним относят разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизему мягких тканей и клетчатки средостения.

Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенными являются шкалы Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS.

Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, RTS) - физиологическая оценка тяжести травмы, ведущаяся на основании комплекса объективных критериев: шкалы комы Глазго, систолическому артериальному давлению и частоте дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS=4 (вероятность выживания - 60,5%), ниже которого пациент считается тяжелым.

Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 - самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 - несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам. ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела - голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - несовместимой с жизнью.

Система TRISS признана международным "золотым стандартом" оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и процент правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно.

Описанные классификации и способы оценки тяжести состояния позволяют сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой грудной клетки. Вне зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий: 1) устранение боли; 2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости; 3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого; 4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; 5) герметизацию и стабилизацию грудной стенки; 6) окончательную остановку кровотечения и восполнение кровопотери; 7) инфузионную, антимикробную и поддерживающую терапию.

Тактика при травме сосудов грудной полости. Сортировка пациентов

Послеоперационное лечение травм сосудов грудной клетки. Ведение пациентов

Значительная часть внутрибольничной смертности, связанной с повреждением крупных сосудов, определяется природой сочетанной травмы в данной подгруппе. Оперирующий хирург — лучший специалист для послеоперационного ведения пациента. Важен тщательный гемодинамический контроль с предотвращением как гипертензии, так и гипотензии.

В то время как диурез обычно является хорошим показателем функции сердца, при массивных повреждениях часто необходим мониторинг с катетером Swan-Ganz, чтобы оптимизировать гемодинамические параметры и обмен жидкости, назначение сосудосуживающих и сосудорасширяющих средств.

Различные легочные проблемы — включая ателектаз, дыхательную недостаточность, пневмонию и респираторный дистресс-синдром взрослых — представляют собой основные послеоперационные осложнения в этой группе пациентов. Наличие ушибов легких и потенциала для развития респираторного дистресс-синдрома взрослых определяет необходимость тщательного контроля вводимых жидкостей.

У гемодинамически стабильных интубированных пациентов должно обеспечиваться положительное давление в конце выдоха, чтобы минимизировать ателектазы. Обязательна подвижность пациентов, а адекватное обезболивание приводит к меньшему количеству легочных осложнений. Для устранения боли, связанной с торакотомией или множественными переломами ребер, у стабильных пациентов без повреждений позвоночника может применяться послеоперационная грудная перидуральная анестезия; альтернативно интраоперационно может быть выполнена межреберная блокада, которая повторяется в БИТ.

Послеоперационное кровотечение может быть следствием технической проблемы, но часто является результатом коагулопатии, связанной с гипотермией, ацидозом и массивным переливанием крови. Гемостаз должен тщательно контролироваться и корректироваться назначением адекватных препаратов крови. Кровь, выделившуюся по плевральным дренажам, можно собрать с последующей аутогемотрансфузией.

Наличие сосудистого трансплантата требует особого внимания, направленного на предотвращение бактериемии. Во время начальной реанимации критически пострадавшим пациентам, быстро, в ущерб строгой стерильной технике, устанавливается много сосудистых катетеров, все они заменяются после того, как пациент будет стабилизирован в БИТ. Антибиотикотерапия продолжается в послеоперационном периоде до устранения потенциальных источников инфекции.
Пациентам даются рекомендации относительно необходимости антибиотикопрофилактики во время инвазивных процедур, включая стоматологические процедуры.

Большинство поздних осложнений связано с инфекциями или последствиями других повреждений. Отдаленные осложнения, специфично связанные с восстановлением сосудов, включающие стеноз, тромбоз, артериовенозный свищ, инфекцию трансплантата и формирование псевдоаневризмы, редки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Торакотомия в отделении неотложной помощи при травме крупных сосудов грудной полости. Торакотомия в отделении неотложной помощи у больных, имеющих признаки жизни и гемодинамический коллапс, может выявить повреждения крупных грудных сосудов. Эти повреждения требуют вмешательств, позволяющих выиграть время, дающих быструю остановку кровотечения, позволяющих провести реанимацию с переводом в операционную для окончательного вмешательства.

Например, кровотечение из повреждения подключичных сосудов можно остановить путем тампонирования или пережатия у вершины грудной клетки, или путем введения больших катетеров с раздуваемым баллоном на конце. Профузное кровотечение из ворот легкого может быть временно остановлено проксимальным пережатием ворот или перекрутом легкого на 180° после пересечения нижней легочной связки.

Торакотомия трубкой. Если при рентгенографии органов грудной клетки выявляется значительный гемоторакс, плевральная дренажная трубка подключается к резервуару для аутогемотрансфузии. Начальный «прорыв» большого объема крови (> 1500 мл) или значительное продолжающееся кровотечение (> 200-250 мл в час) может указывать на повреждение крупного сосуда и считается показанием к срочной торакотомии.

Внутривенный доступ и назначение жидкости при травме крупных сосудов грудной полости. В настоящее время, если пациент не находится в крайнем состоянии, внутривенные катетеры большого диаметра до операции не применяют. Если подключичный венозный катетер требуется пациенту с подозрением на повреждение подключичного сосуда, то его устанавливают на противоположной стороне. Лечение тяжелого шока должно включать переливание крови.

Однако быстрые вливания чрезмерных объемов крови или кристаллоидных растворов до операции могут увеличить кровяное давление до такого уровня, что защитный мягкий периваскулярный сгусток будет размыт и разовьется профузное фатальное кровотечение. Принципы допущения умеренной гипотензии (систолическое кровяное давление 60-90 мм рт. ст.) и ограничения назначения жидкости до достижения хирургической остановки кровотечения являются принципами лечения при разрывах аневризм брюшной аорты и должны также применяться при остром повреждении крупного сосуда грудного полости.

Агрессивное дооперационное восстановление объема жидкости усугубляет послеоперационные дыхательные осложнения и может способствовать увеличению смертности по сравнению с ограничением жидкости. При проникающей и закрытой травме грудной клетки часто бывают сочетанные ушибы легких, что дает дополнительное обоснование вливания кристаллоидных растворов до операции.

Бета-блокада при травме крупных сосудов грудной полости. Фармакологическое уменьшение dP/dT остается основной целью лечения при расслоении аорты, с тех пор, как впервые было описано Wheat et al. в 1965 г. Основываясь на гистопатологическом подобии между расслоением и закрытой травмой аорты, этот принцип был впервые применен к уменьшению dP/dT у пациентов с травмой в 1970 г.

«Скрининговая» КТ по поводу повреждения сосудов груди. Спиральная КТ груди рекомендуется многими диагностами как скрининговый метод для выявления гематомы средостения, обычно связанной с повреждением аорты. Кроме того, при спиральной КТ различные другие изменения стенки и просвета аорты указывают на ее повреждение. Очень часто первичная рентгенография уже дает основания для подозрения на гематому средостения.

Некоторые клиницисты настаивают на дополнительном скрининге с помощью КТ для обоснования проведения диагностической артериографии. Хотя некоторые хирурги и диагносты разработали «действия» и уровень выполнения операций только по данным КТ скрининга, большинство хирургов настаивают на артериографической навигации для определения специфического повреждения и любых неожиданных сосудистых аномалий. Даже когда КТ используется как диагностический тест, это исследование ограничивается повреждениями проксимальной нисходящей грудной аорты.

Если гематома средостения визуализируется на КТ, формальная аортография все еще показана, чтобы точно определить место (места) повреждения (повреждений) и выявить любые сосудистые аномалии, которые потребуют изменения хирургического подхода. Поскольку хирурги очень осторожны в определении показании к операциям на магистральных сосудах на основе данных только обычной КТ, в большинстве случаев это исследование является просто дорогим дублированием первичной рентгенографии органов грудной клетки и задерживает аортографию.

Чтобы помочь хирургу поставить диагноз и лечить пациента с повреждением аорты можно построить алгоритм. Трехмерная реконструкция изображений с высоким разрешением добавляет к базе знаний очень немного. Чреспищеводная эхокардиография и внутрисосудистое УЗИ также малоинформативны при диагностике повреждения грудной аорты. Магнитно-резонансная ангиография может дать сходную детализацию, но для таких потенциально нестабильных пострадавших в настоящее время этот метод исследования не практикуется.

Катетерная артериография при травме сосудов грудной полости

При проникающей травме груди катетерная ангиография показана в случаях подозрения на повреждения аорты, безымянных, сонных или подключичных артерий. Для проксимальной и дистальной остановки кровотечения из этих сосудов требуются различные грудные разрезы.

Поэтому артериография показана для локализации повреждения и планирования адекватного разреза. Близость траектории ранящего снаряда к плечеголовным сосудам, даже без каких-либо физикальных признаков сосудистого повреждения, является показанием для артериографии. Хотя аортография может также быть полезной у гемодинамически устойчивых пациентов с подозрением на проникающее повреждение аорты, нужно признать ее ограничения в этом случае. «Отрицательная» аортограмма может дать ложное чувство безопасности, если разрывы временно «заклеились» или если столб контраста в аорте перекрывает небольшую область экстравазации.
Поэтому должны быть предприняты усилия, чтобы получить снимки предполагаемой зоны повреждения в проекции по касательной.

После закрытой травмы возможность повреждения крупного сосуда грудной полости, а исходя из этого и необходимость аортографии, определяется на основании:
1) механизма повреждения,
2) физикального исследования,
3) стандартной рентгенографии грудной клетки или
4) скрининговой КТ.

С учетом присущих каждому фактору ограничений целесообразнее рассматривать их в комплексе. Были описаны травматические разрывы аорты при достаточно невинных механизмах, включая автоаварии на низкой скорости (< 15 км/ч) с раскрытием подушки безопасности и удары между лопаток для смещения инородного тела в пищеводе.

К тому же, средостение выглядит нормально на рентгенограмме грудной клетки при поступлении у 50% пациентов с повреждениями сосудов груди вследствие закрытой травмы без каких-либо внешних физикальных признаков повреждения и у 7% пациентов с закрытыми травмами аорты и плечеголовных артерий.

Торакоскопия при травме крупных сосудов грудной клетки

Торакоскопия в прошлом использовалась выборочно у больных с проникающей травмой груди, чтобы осмотреть средостение, перикардиальный мешок, грудную стенку, диафрагму и легкое. КТ заменила торакоскопию в оценке траектории с подозреваемым пересечением средостения.

Хирургическое лечение травм сосудов грудной полости. Тактика

Показания к срочному направлению в операционную для торакотомии включают гемодинамическую неустойчивость, значительное кровотечение из плевральных дренажных трубок и рентгенографическое подтверждение быстро расширяющейся гематомы средостения.

Подготовка к операции при травме крупных сосудов грудной полости. Пациенты и их семьи должны быть поставлены в известность относительно возможности неврологических осложнений — параплегии, инсульта и повреждений плечевого сплетения — после хирургической реконструкции крупных сосудов грудной полости. Важна тщательная документация дооперационного неврологического статуса.

При любым подозрении на повреждение сосудов перед операцией назначается профилактическая антибиотикотерапия. У гемодинамически устойчивых пациентов введение жидкости ограничивается до остановки кровотечения в операционной. Должно быть подготовлено устройство для аутогемотрансфузии. При индукции анестезии избегают значительных колебаний кровяного давления; при всей нежелательности глубокой гипотензии, эпизоды гипертензии могут привести к сходным катастрофическим последствиям.

Оперативный подход к повреждению крупного сосуда зависит как от общей оценки пациента, так и от специфического повреждения. Начальные шаги расположения пациента и выбора разреза особенно важны при операции по поводу повреждений крупных сосудов, поскольку соответствующая экспозиция обязательна для проксимального и дистального контроля сосуда. Обработка и ограничение операционного поля должны обеспечить доступ от шеи до коленей для действий при непредвиденных обстоятельствах. У гипотензивного пациента с невыявленным повреждением основа операции по поводу травмы груди — левая переднебоковая торакотомия в положении пациента на спине. У стабильных пациентов дооперационная артериография может диктовать оперативный доступ другим разрезом.

Необходимы адекватные протезирующие материалы. Наряду с тем, что проявление инфицирования синтетического трансплантата — псевдоаневризма, трансплантат из большой подкожной вены нижней конечности — это омертвевшая трубка из коллагена, восприимчивая к бактериальной коллагеназе, которая может вызвать растворение трансплантата с острым разрывом и бесконтрольным кровотечением. Поэтому для сосудов более 5 мм предпочтителен синтетический трансплантат, особенно в потенциально инфицированных ранах. Однако из-за соображений проходимости трансплантат из большой подкожной вены, возможно, применим при необходимости меньшего калибра. Для хрупких сосудов, таких как подключичная артерия и аорта у молодых людей, хорош мягкий трикотажный дакроновый трансплантат. Промывание материала трансплантата антибиотиком помогает предотвратить последующую инфекцию.

Ограничение последствий повреждения. Пациентам с сильно сниженными физиологическими резервами для выживания часто необходимо ведение для ограничения последствий. Существует два варианта подхода в грудной полости:
1) радикальная коррекция повреждений с использованием быстрой и простой техники, которая восстанавливает физиологию для выживания в ходе единственной операции и
2) сокращенная торакотомия с восстановлением физиологии для выживания с плановой повторной операцией для окончательной коррекции. Кровотечения вследствие тяжелых сосудистых повреждений в области ворот можно быстро остановить, выполнив пульмонэктомию с помощью сшивающих устройств.

Временная перевязка сосуда или установка внутрисосудистых шунтов может остановить кровотечение, пока последующая коррекция ацидоза, гипотермии и коагулопатии не позволит возвратить пациента в операционную.

Закрытие торакотомии через все слои более гемостатично, чем использование зажимов для операционного белья. Для временного закрытия срединной стернотомии в случаях с сопутствующей дисфункцией сердца может использоваться «мешок Боготы».

Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Читайте также: