Тонзиллофарингит

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Полоскание в комплексном лечении тонзиллофарингитов

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(10): 128‑131

Носуля Е.В. Полоскание в комплексном лечении тонзиллофарингитов. Терапевтический архив. 2014;86(10):128‑131.
Nosulia EV. Rinsing in the combination therapy of tonsillopharyngitis. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(10):128‑131. (In Russ.).

Аннотация. Представлены современные аспекты этиологии и патогенеза острого тонзиллофарингита и его осложнений. Отмечено значение правильной оценки клинических проявлений заболевания в выборе адекватной лечебной тактики, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии заболевания. Подчеркнуто значение антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита. Показана целесообразность ирригационных процедур (различных видов полоскания), при которых обеспечивается значительная площадь контакта и оптимальные условия для лучшего местного воздействия антибактериальных растворов, в частности фурасола - производного нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество натрия хлорид). Приведены данные клинических исследований, свидетельствующих о положительном влиянии фурасола на интенсивность и длительность воспалительных изменений в ротоглотке, что свидетельствует о целесообразности его применения в соответствующих клинических ситуациях.

Одним из самых частых проявлений острой инфекции верхних дыхательных путей и наиболее распространенной причиной визита пациента к врачу является фарингит (тонзиллофарингит). В соответствии с МКБ-10 различают острый фарингит (J02), стрептококковый фарингит (J02.0), острый фарингит, вызванный другим уточненным возбудителем (J02.8), при этом исключены острый фарингит при инфекционном мононуклеозе, гриппе и некоторые другие; острый фарингит неуточненный (J02.9). Кроме того, классифицируют острый тонзиллит (J03), стрептококковый тонзиллит (J03.0), острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8); острый тонзиллит неуточненный (J03.9). Естественно, это вносит известную терминологическую неопределенность при формулировке диагностического заключения.

Учитывая, что при остром фарингите воспаление слизистой оболочки (СО) редко ограничивается, например задней стенкой глотки, и практически всегда распространяется на нёбные дужки, поверхность нёбных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит», хотя в современной литературе такие состояния нередко расцениваются, как «фарингит» (streptococcal pharyngitis). Однако термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), по всей вероятности, более точно отражает распространенность воспалительных изменений в глотке.

Считается, что большинство эпизодов ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20-30% этого заболевания у детей и 5-15% у взрослых. Обращает внимание чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острых фарингитов бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. Это обстоятельство нередко служит источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [1]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [2]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России, боль в горле послужила основанием для назначения антибиотиков у 95% пациентов [2]. В США этот показатель составил 73% [3].

Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к антибиотикотерапии является ОТФ, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).

К наиболее характерным клиническим проявлениям стрептококкового ОТФ относятся местные признаки воспаления нёбных миндалин (гиперемия, наличие на поверхности налетов, экссудата), шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие так называемых респираторных симптомов. На этом основаны правила клинического прогнозирования стрептококковой инфекции R. Centor [4]. Считается, что при наличии у пациента 3 или 4 таких признаков вероятность того, что заболевание действительно вызвано БГСА, составляет 40-60%, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%. Для решения вопроса о показаниях антибактериальной терапии при ОТФ рекомендуется также использовать шкалу W. Mclsaac, в которой помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст пациента [5]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что, как уже отмечалось, в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет. Следует подчеркнуть, что дифференциально-диагностическое значение перечисленных критериев в известной степени относительно, однако в условиях повседневной практики с их помощью можно с определенной долей вероятности предполагать наличие (отсутствие) у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, определяя характер и объем лечебных мероприятий.

Необходимо отметить и этиологическое значение при ОТФ гемолитических стрептококков не относящихся к группе А, среди которых наиболее часто встречаются стрептококки групп В, С, G. Показано, что частота выделения β-гемолитического стрептококка не группы А в этих случаях достигает 21% [6]. Эти микробы, в частности стрептококки групп С и G, также могут быть возбудителями ОТФ и гнойно-воспалительных процессов различной локализации, в связи с чем при выявлении таких патогенов, как и в случаях ОТФ, ассоциированного с БГСА, показано антибактериальное лечение [7].

Наряду с такими осложнениями, как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, при ОТФ всегда существует риск распространения патологического процесса на околоминдаликовую клетчатку и формирования здесь гнойного воспаления - паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПТА рассматривается БГСА, который чаще других микробов идентифицируется в мазках из горла и аспирате из полости абсцесса [8]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПТА достигает 43,7-45% [9]. Кроме БГСА активную роль в возникновении ПТА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет констатировать полимикробный характер заболевания. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (у 15,6% больных), примерно у 14-23,5% пациентов - анаэробы [9, 10]. Кроме того, значение в формировании ПТА принадлежит вирусам, которые обнаруживаются в ткани нёбных миндалин 69% больных с ПТА, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эпштейна-Барр [11]. Персистенция вирусной инфекции сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности хронизации очаговой инфекции в нёбных миндалинах, возникновения рецидивов и/или более тяжелого течения ПТА. Есть основания полагать, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПТА, например у больных инфекционным мононуклеозом, у которых частота развития этого заболевания может достигать 23,4% [12, 13].

Одним из наиболее ранних и частых симптомов ОТФ и ПТА является боль в горле. Это обусловлено раздражением (сенситизацией) ноцицептивных нервных окончаний провоспалительными медиаторами. При этом происходит активация процессов вазодилатации и транссудации белков плазмы, экспрессия высокоактивных веществ - серотонина, гистамина, брадикинина, субстанции Р, а также продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты - эйкозаноидов. Последние включают простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и другие биологически активные вещества, принимающие активное участие в развитии инфекционно-воспалительного процесса.

Молекулярные механизмы болевых ощущений связаны с рецепторами TRP (transient rezeptor potential), в частности рецептором капсаицина TRPV1 [14]. Важную роль в активации ноцицептивных нервных волокон играют пептид CGRP и субстанция Р, другие нейропептиды, действие которых сопровождается вазодилатацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения ощущения жжения. Считается, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке различной этиологии 15.

Таким образом, правильная оценка клинических проявлений заболевания и своевременно назначенное лечение являются чрезвычайно важным условием выбора адекватной лечебной тактики, быстрого регресса интенсивности клинических проявлений заболевания, в частности болевого синдрома, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии ОТФ.

Согласно современным рекомендациям препаратами первого ряда при лечении стрептококкового ОТФ являются пенициллины, в частности амоксициллин, отличающийся высокой биодоступностью [18]. В первую очередь это связано с отсутствием штаммов БГСА, устойчивых к пенициллинам, благодаря чему на протяжении достаточно длительного периода эти антибиотики демонстрируют высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Вместе с тем следует учитывать возрастающую частоту бактериологической неэффективности пенициллина в отношении БГСА, поэтому при рецидивирующем стрептококковом ОТФ при приеме пациентом антибиотиков в течение предшествующего месяца предпочтение следует отдавать ингибиторзащищенным пенициллинам, в частности амоксициллину-клавуланату [19]. Целесообразность применения этого препарата связана с такими хорошо известными его характеристиками, как широкий спектр антибактериального действия, а также активность в отношении микроорганизмов, чувствительных к амоксициллину, и штаммов, продуцирующих β-лактамазы.

Кроме того, важное место в терапии стрептококкового тонзиллофарингита занимают цефалоспорины - цефалексин, цефадроксил, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен [20, 21]. При наличии в анамнезе аллергических реакций на β-лактамы следует применять макролиды, которые обладают противострептококковой активностью, способностью создавать высокие концентрации в тканях очага инфекции, в частности в миндалинах, простотой применения и хорошей переносимостью. Актуальность применения макролидов при остром/рецидивирующем тонзиллофарингите обусловлена также возрастающей этиологической ролью внутриклеточных возбудителей при этом заболевании [22].

Важным компонентом лечения ОТФ различной этиологии является рациональное использование местных воздействий на СО глотки. Большинство топических препаратов, применяемых при воспалительных заболеваниях глотки, представлены разнообразными пастилками/таблетками для рассасывания, содержащими различные компоненты. Однако необходимость рассасывания пастилки/таблетки и частого глотания выделяющейся при этом слюны сопровождается напряжением мышц языка, дна полости рта, мягкого неба, глотки, гортани и усилением болевых ощущений в горле.

Другой группой лекарственных средств, применяемых в этих случаях, являются аэрозоли, содержащие антибиотики, антисептики. Как правило, это достаточно эффективные препараты, мелкодисперсные частицы которых проникают в различные отделы респираторного тракта - полость носа, гортань, трахею, создавая в них эффективные концентрации препарата. Вместе с тем избыток слюны, экссудата (налетов) в глотке при ОТФ (ПТА) затрудняет контакт аэрозоля со СО, а глотание сопровождается удалением (смыванием) значительной части частичек, осевших на поверхности СО ротоглотки. Поэтому перед применением таких спреев при ОТФ (ПТА) целесообразно прополоскать глотку, а после инсуффляции - избегать приема пищи и жидкости.

Одним из вариантов местного лечения, применяющихся при воспалительных заболеваниях глотки, является полоскание (после глубокого вдоха пациент набирает в рот лечебную жидкость, и, запрокинув голову назад и медленно выдыхая, произносит непрерывно звук «а-а-а. »). При этом происходит очищение СО от налетов (экссудата), обеспечивается дезодорирующий эффект, а также непосредственный контакт лечебного раствора со СО. Однако полоскание сопровождается сокращением мышц глотки и шеи, возникновением/усилением болевых ощущений, поэтому оно не показано больным ОТФ с выраженными воспалительными изменениями, интенсивным болевым синдромом.

Более щадящий характер имеют так называемые фарингеальные ванночки (как и при полоскании, после глубокого вдоха пациент набирает в рот небольшое количество лечебной жидкости, но, запрокинув голову назад, не произносит никаких звуков). При этой процедуре лекарственный раствор тесно контактирует со СО, омывая ее и оказывая легкое, нераздражающее, увлажняющее и разжижающее экссудат действие. Однако в этом случае не происходит достаточной механической очистки СО глотки.

Еще один метод полоскания горла, так называемый глуглуризм, представляет собой промежуточный вариант между полосканием горла и фарингеальными ванночками. Для выполнения процедуры пациент набирает в рот лечебный раствор и, запрокинув голову назад, произносит слоги «глу-глу…». При этом обеспечиваются хорошее орошение и омывание более глубоких отделов глотки, минимизируется раздражающее действие процедуры [23].

Показано, что полоскание горла растворами антисептиков (повидон-йод, хлорид бензалкония) оказывает бактерицидное действие в отношении возбудителя коклюша [24], а применение экстракта черного чая является эффективной профилактической мерой при гриппе [25].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что полоскание кетамином (50 мг в 30 мл питьевой воды в течение 30 с за 5 мин до наркоза) снижает интенсивность боли в горле после интубации трахеи [26].

В целом полоскание горла рассматривается в качестве эффективной с медицинской и экономической точек зрения превентивной меры при инфекциях верхних дыхательных путей [27]. Следует подчеркнуть, что при ирригационных процедурах возникает значительная площадь контакта раствора со СО, создаются благоприятные условия для лучшего местного воздействия [28].

В этом отношении внимание клиницистов традиционно привлекают антибактериальные растворы и перспективы их применения для полоскания при воспалительных заболеваниях глотки. Одним из таких препаратов является фурасол - производное нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество - натрия хлорид), действие которого согласно инструкции производителя связано с инактивацией белков бактериальных рибосом, нарушением аэробного дыхания - подавлением активности дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), а также ингибированием других биохимических процессов, что приводит к разрушению оболочки бактерий или цитоплазматической мембраны. Такое многообразие действия обусловливает слабую приобретенную устойчивость микроорганизмов к нитрофуранам. Кроме того, нитрофураны повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Под действием фуразидина калия снижается экспрессия микроорганизмами токсинов. Отмечается, что благодаря этому клинические эффекты (быстрое купирование основных симптомов фарингита - уменьшение боли, гиперемии СО задней стенки глотки) могут регистрироваться раньше, чем снижение высеваемости патогенов. Препарат эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), являющихся, в частности, возбудителями ОТФ.

Препарат отличают хорошая растворимость, высокая биодоступность, безопасность по сравнению с аналогами и быстрое достижение лечебного эффекта. Фурасол противопоказан в период беременности и лактации и детям младше 4 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста.

Фурасол выпускается в виде порошка для приготовления раствора для местного и наружного применения в пакетиках по 1 г, который содержит 100 мг фуразидина калия (действующее вещество). Содержимое пакетика растворяют в 200 мл горячей воды, и теплый раствор используют для полоскания полости рта и ротоглотки 2-3 раза в день. Раствор готовят непосредственно перед применением.

Отмечается, что в случаях острого и обострения хронического фарингита применение фурасола способствует сокращению длительности заболеваний на 1-2 дня [29].

В другом клиническом исследовании установлено, что полоскание фурасолом после тонзиллэктомии способствовало более быстрому купированию реактивных явлений в глотке, в связи с чем подчеркивается большое значение использования препарата в послеоперационном периоде [30].

Таким образом, как показывают результаты клинических наблюдений, применение раствора антибактериального препарата фурасола оказывает положительное влияние на интенсивность и длительность воспалительных изменений в ротоглотке, что свидетельствует о целесообразности его применения в соответствующих клинических ситуациях.

В целом полоскание антимикробными растворами сопровождается удалением с поверхности СО плотных продуктов воспаления, отличается выраженным терапевтическим действием, способствуя регрессу патологических изменений СО и занимает важное место в комплексном лечении ОТФ различной этиологии.

ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Острый тонзиллофарингит – это одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире, главный симптом которого – боль в горле, усиливающаяся при глотании. Это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки: небных миндалин, лимфоидных фолликул задней стенки глотки.

Заболевание «острый тонзиллофарингит» включает в себя и острое воспаление небных миндалин (острый тонзиллит), и острое воспаление задней стенки глотки (острый фарингит). Чаще встречаются случаи, когда у пациентов имеются воспаления обеих локализаций.

Признаком острого тонзилофарингита у маленьких детей может быть отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение отдается жидкой консистенции пищи.

Нельзя забывать, что боль в горле может оказаться симптомом многих местных и системных воспалительных процессов.

Системные проявления:

- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:

- гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже мягкого неба и язычка);

- налеты на небных миндалинах (реже на задней стенке глотки);

- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов);

- петехиальная энантема на мягком небе и язычке.

Проявления острого вирусного тонзиллофарингита:

- единичные афты полости рта;

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

Показания к госпитализации:

- тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);

- социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов -детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и тп.) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей);

- наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т.д.);

- наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

В настоящее время существует множество местных средств для терапии острого тонзиллофарингита: в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания. Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

Однако важно понимать, что местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, так как не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

В Национальном медицинском исследовательском центре оториноларингологии ФМБА России лечением острого тонзиллофарингита занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний носа и глотки под руководством к.м.н. В.М.Авербуха . Коллектив высококвалифицированных врачей смогут Вас проконсультировать и назначить и эффективное лечение.

Тонзиллофарингит: симптомы, лечение и профилактика заболевания

Тонзиллофарингит — это патологическое состояние, которое сопровождается одновременным воспалением небных миндалин и задней стенки глотки. Кроме болевого синдрома, локализованного в горле, пациент может столкнуться и с другими, неспецифическими проявлениями. Важно разобраться в разнообразии симптомов, принципах диагностики и лечения.

Как проявляется заболевание

Чаще всего острый тонзиллофарингит дает о себе знать подобными проявлениями:

Самый распространенный симптом — это боль при глотании, отдающая в ухо. У многих пациентов признак комбинируется с гнусавостью голоса и петехиями на слизистой оболочке.

Бактериологическое исследование

При первом же подозрении на патологию (например, дискомфорт при глотании и боли в горле) следует обратиться к специалисту. Кроме специфического симптома в виде сыпи в горле, который с большой вероятностью указывает на данную патологию, в диагностику входит и бактериальное исследование:

взятие мазка из носоглотки.
посев полученного материала на питательные среды.
идентификация возбудителя.
подбор антибиотика.

Точность такого теста практически равна 100%, первичная оценка результатов проводится через сутки после посева, окончательная идентификация — через 2-3 суток.

Бактериальный посев важен для рациональной терапии противомикробными препаратами, ведь эмпирический подбор лекарства не всегда позволяет назначать правильное средство. В противном случае пациент не только не избавится от болезни, но еще и приобретет резистентность к определенному антибиотику.

Диагностика вирусного ОТФ

Как указывают специалисты, основная цель диагностики ОТФ — это различить вирусное, грибковое и бактериальное происхождение болезни. Такой принцип важен, ведь лечение будет принципиально отличаться, а одна клиническая картина не позволит поставить диагноз со 100% точностью.

Если бактериальный культуральный посев не дал результатов, применяют экспресс-тесты на поверхностные антигены. Подобные анализы основаны на одном из методов:

иммуноферментный анализ;
иммунохроматография.

Как правило, специалист получает результат уже через 5-10 минут после проведения теста. Чувствительность данного метода колеблется от 94% до 97%, что также считается очень высоким показателем.

Диагностика микотического ОТФ

Идентификация дрожжеподобных грибов рода Кандида в качестве возбудителя хронического тонзиллофарингита проходит по такому же принципу, как и обычный бактериальный посев.

Специалисту также требуется взять мазок с небной миндалины до утреннего туалета полости рта (желательно натощак). Часть высевается на агар-агар с добавлением питательных компонентов для возможных бактерий, другая часть — на среду, которая оптимальна для роста грибковых колоний. Идентификация результата проводится через 24-72 часа.

Лечение

Практически всегда лечение тонзиллофарингита проводится амбулаторно (в домашних условиях), однако иногда может требоваться госпитализация:

средняя или выраженная тяжесть состояния (например, при сильной интоксикации организма, когда показана капельница);
социальные нужды с потребностью в изоляции (пациенты из детских домов и интернатов, воинских казарм);
наличие сопутствующих патологий.

Лечение ОТФ требует эрадикации возбудителя с помощью противомикробных препаратов только при положительном тесте на стрептококк или кандиды. В других случаях врачи рекомендуют симптоматическое лечение:

рассасывание пастилок и леденцов с обезболивающей и противомикробной активностью (для предупреждения осложнений);
полоскание горла;
использование жаропонижающих при выраженной лихорадке.

Чаще всего большинство симптомов проходят через 5-7 дней. Если же выздоровление затягивается, нужно записаться на прием к ЛОРу для дополнительной медицинской помощи.

Острый тонзиллофарингит

Лечением острого ларингита занимается оториноларинголог. В ряде случаев лечением данного заболевания занимается терапевт или педиатр.

Острый тонзиллофарингит (ангина) — инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

Самым распространенным возбудителем бактериального тонзиллофарингита (далее — просто фарингита) у детей и подростков является бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A Streptococcus pyogenes, БГСА). На долю БГСА-инфекции приходится 15-30% от общего количества случаев острого фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Основной симптом БГСА-фарингита — боль в горле, при этом отсутствуют другие признаки ОРВИ (например, насморк, конъюнктивит, кашель).

У детей старше 3 лет БГСА-фарингит начинается внезапно. Помимо боли в горле могут наблюдаться лихорадка, головная боль, боль в животе, тошнота и рвота. При осмотре (фарингоскопии) диагностируется диффузное воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин, их гиперемия и отечность. Может присутствовать петехиальная (точечная) сыпь на небе или скарлатиноподобная сыпь на теле (эритематозная, папулезная сыпь, которая обычно начинается в паховой области, а затем распространяется на туловище и конечности с последующим шелушением). Пальпируются увеличенные и болезненные передние шейные лимфатические узлы.

У детей младше 3 лет симптомы стрептококковой инфекции обычно атипичные. Вместо четко определенного эпизода фарингита у них может наблюдаться затяжная заложенность носа, невысокая температура, болезненность и увеличение передних шейных лимфоузлов.

Проявления у младенцев до 1 года — суетливость, снижение аппетита и пониженная температура.

Не существует одного признака или симптома, достоверно определяющего острый фарингит, как стрептококковый. Только оценка совокупности симптомов позволяет говорить о вероятном наличии БГСА.

Диагностика острого тонзиллофарингита

При наличии признаков стрептококковой инфекции диагноз подтверждается положительным микробиологическим тестом (экспресс-тест на обнаружение антигена БГСА или мазок из зева на БГСА). Тест или мазок должны быть проведены перед началом антибактериальной терапии, так как даже разовая доза антибиотиков может привести к отрицательному результату.

Экспресс-тесты на БГСА имеют специфичность более 95% и чувствительность, которая варьируется между 70 и 90%. Учитывая высокую специфичность и ограниченную чувствительность доступных тестов, положительный тест на БГСА достаточен для установления диагноза стрептококкового фарингита, но отрицательный тест, в свою очередь, не исключает БГСА-инфекции. Поэтому у ребенка или подростка, в случае отрицательного результата экспресс-теста, необходимо выполнить мазок из зева на БГСА. Если экспресс-тест положительный, то последующее бактериологическое исследование не требуется.

У взрослых при отрицательном экспресс-тесте в стандартной ситуации последующее микробиологическое исследование не требуется.

Исследование на БГСА показано в следующих случаях:

есть признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат в миндалинах) или скарлатинозная сыпь, при этом отсутствуют симптомы вирусной инфекции;
был контакт с заболевшим, у которого подтвержден диагноз стрептококковой инфекции (дома, в школе);
подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.

Исследование на БГСА не показано детям и подросткам с проявлениями вирусной инфекции. От 5 до 21% детей в возрасте 3-15 лет являются носителями БГСА, что может быть ошибочно воспринято как стрептококковый, а не вирусный фарингит.

Своевременное лечение БГСА у детей и подростков в первую очередь необходимо для:

предотвращения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки;
предотвращения передачи заболевания окружающим, особенно если пациент находится в контакте с человеком, у которого в анамнезе был эпизод острой ревматической лихорадки;
уменьшения продолжительности и тяжести симптомов заболевания.

Осложнения БГСА-фарингита

В большинстве случаев БГСА-фарингит проходит без осложнений. К негнойным осложнениям относятся острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией. Гнойные осложнения стрептококкового фарингита включают некротический фасцит, бактериемию.

Дифференциальный диагноз БГСА-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины фарингита.

Основные вирусные заболевания, проявляющиеся острым фарингитом:

инфекционный мононуклеоз — вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус. Чаще встречается у подростков и характеризуется лихорадкой, тяжелым фарингитом (который длится дольше, чем БГСА-фарингит), передней и задней шейной или диффузной лимфаденопатией. Может присутствовать периорбитальный отек, легкая гепатомегалия и спленомегалия. У пациентов, которым назначен ампициллин, амоксициллин (иногда другие антибиотики) может появиться характерная сыпь;
первичная ВИЧ-инфекция — может вызывать острый ретровирусный синдром (сходный с инфекционным мононуклеозом) у сексуально активных подростков или редко у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Клинические признаки первичной ВИЧ-инфекции включают выраженную шейную или генерализованную лимфаденопатию и жалобы на лихорадку, потерю веса;
вирус простого герпеса — фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, проявляется пузырьковыми высыпаниями на слизистой оболочке, губах;
грипп — характеризуется лихорадкой, кашлем, головной болью и миалгией, которые возникают при сезонных эпидемиях;
другие вирусные заболевания — энтеровирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа.

Основные бактериальные причины фарингита:

стрептококки групп C и G — до сих пор существует дискуссия о роли этих бактерий в этиологии острого фарингита;
neisseria gonorrhoeae (гонорея) — является относительно редкой причиной фарингита. Большинство случаев протекает бессимптомно или симптомы неспецифичны (например, гиперемия глотки, отек или экссудат в лакунах миндалин);
fusobacterium necrophorum (синдром Лемьера) — является причиной большинства случаев гнойного тромбофлебита яремной вены. Клинические признаки включают острый фарингит, высокую температуру (39 °C), респираторные симптомы, односторонний отек шеи или боль;
дифтерия — редко встречается в развитых странах, но важно учитывать у пациентов из эндемичных районов. В отличие от БГСА-фарингита, который имеет острое начало, нарастание симптомов дифтерии обычно происходит постепенно. Отличительной чертой дифтерии является образование серого пленчатого налета, плотно прилегающего к слизистой оболочке носа и горла, удаление которого приводит к кровотечению;
другие — туляремия (Francisella tularensis), Arcanobacteium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae.

Неинфекционные причины фарингита диагностируются на основании истории заболевания. Это могут быть раздражение или сухость глотки, инородное тело (например, рыбья кость), химическое воздействие, иррадиирущие боли при абсцессе зубов, остром средним отите.

Лечение острого тонзиллофарингита

Антибактериальная терапия рекомендована для любого пациента с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом при положительном экспресс-тесте на антиген или культуру для стрептококка группы А.

Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, так как клинические признаки БГСА-фарингита и нестрептококкового фарингита в значительной степени пересекаются. Короткие задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не приводят к увеличению частоты осложнений, в том числе острой ревматической лихорадки. Однако неизвестно, влияют ли такие задержки лечения на частоту других осложнений (например, развитие перитонзиллярного абсцесса).

Если клинические подозрения на БГСА-фарингит высоки, и результаты тестирования нельзя получить быстро, целесообразно начать лечение антибиотиками, пока ожидаются результаты анализов. Если диагноз не подтверждается, антибиотики следует прекратить.

Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей БГСА или для носителей БГСА с признаками острого вирусного фарингита.

Антибактериальная терапия

Препаратом выбора для лечения БГСА-фарингита являются антибиотики пенициллинового ряда. Пенициллин — единственный антибиотик, который был изучен и показал снижение частоты развития острой ревматической лихорадки. Для полноценной эрадикации БГСА длительность курса антибактериальной терапии составляет 10 дней.

Амоксициллин более предпочтителен для детей младшего возраста. Его можно давать один раз в день, используя формы с пролонгированным высвобождением препарата (суспензии). В нескольких рандомизированных исследованиях амоксициллин в суспензии в стандартной дозе (один раз в день) показал такую же эффективность, как и пенициллин, принимавшийся перорально.

В случае аллергии к пенициллинам или плохой переносимости предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (клиндамицин) и макролидам — выбор препарата зависит от вида аллергической реакции на пенициллин.

Исследования, в которых суммарно оценивались данные более 5000 взрослых и детей, не показали клинически значимых различий между приемом цефалоспоринов, макролидов или клиндамицина в сравнении с пенициллином или амоксициллином в разрешении симптомов БГСА-тонзиллита. Но ни в одном исследовании не оценивалось использование альтернатив пенициллину для профилактики острой ревматической лихорадки. Таким образом, пенициллин остается препаратом выбора, когда это возможно.

Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны не должны использоваться для лечения стрептококкового фарингита из-за высокой резистентности и высокого профиля побочных эффектов.

Для облегчения лихорадки и боли могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

Как происходит лечение острого тонзиллофарингита в клинике Рассвет

При диагностике боли в горле мы всегда обращаем внимание не только на фарингоскопическую картину, но и на наличие признаков вирусной инфекции. А значит не выполняем исследование на стрептококк всем пациентам с острым фарингитом.

При признаках БГСА-фарингита мы в обязательном порядке выполняем экспресс-тест, по показаниям берем материал для исследования только на БГСА. Подтверждение стрептококковой инфекции помогает предотвратить ненужное назначение антибиотиков при вирусном фарингите.

Мы не назначаем мазки из зева на флору. Стрептококковая инфекция является одной из немногих причин тонзиллофарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. До настоящего времени остается спорным вопрос о необходимости антибактериальной терапии для большинства других возбудителей. Из других бактериальных инфекций, строго требующих лечения, — дифтерия, гонорея.

Мы не назначаем анализ на АСЛО в первый день заболевания (АСЛО — антистрептализин-О, антитела, вырабатываемые в ответ на токсин бета-гемолитического стрептококка группы А). АСЛО повышается только через 10-20 дней с момента возникновения стрептококковой инфекции. Нет также смысла в его контроле каждую неделю, так как данный маркер начинает снижаться через 3-5 недель после перенесенного заболевания, но его показатели могут быть выше нормы вплоть до года.

Мы понимаем, что основная цель антибиотикотерапии при стрептококковом фарингите — предупреждение осложнений. Было доказано, что лечение антибиотиками уменьшает тяжесть симптомов и ускоряет выздоровление у пациентов со стрептококковым фарингитом, однако даже без антибиотикотерапии в большинстве случаев симптомы проходят через три-пять дней.

Мы не лечим антибиотиками любые налеты в горле, так как их наличие не равняется стрептококковому тонзиллиту, равно как и наоборот.

Общие рекомендации

Отдых, адекватное потребление жидкости, щадящее питание, желательно избегать раздражения дыхательных путей. Большинство пациентов могут вернуться на работу или в школу после завершения одного полного дня лечения, при условии, что их общее самочувствие это позволяет.

Рекомендация основана на небольшом когортном исследовании у детей, которое показало, что около 80% пациентов с доказанным в культуре стрептококковым фарингитом перестают быть заразными в течение 24 часов после начала терапии.

Контрольный экспресс-тест на стрептококк после лечения обычно не требуется и показан только в следующих случаях:

пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе;
пациенты, которые заболели во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита;
пациенты, которые заразились от близких родственников (в семье).

При положительном контрольном тесте рекомендовано повторить 10-дневный курс антибактериальной терапии. Для второго курса лечения выбирается антибиотик, который обладает более высокой стабильностью к расщеплению бета-лактамазы.

Профилактика острого тонзиллофарингита

Гигиена рук — ключевая мера предотвращения распространения инфекции. Руки следует мыть обязательно после эпизодов кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или еды.

Вакцинация — вакцина против БГСА пока не доступна. Тем не менее, исследования по ее разработке продолжаются.

ЛЕЧЕНИЕ
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА

Боль в горле является одной из основных жалоб при обращении к врачу 1 . По статистике, каждый человек в среднем 2-3 раза в год сталкивается с ощущением дискомфорта и боли в горле 2 . Болезненные ощущения в горле могут возникать по разнообразным причинам, среди которых основными являются инфекционные воспалительные заболевания ротоглотки – фарингиты и тонзиллиты 3 .

Данное заболевание встречается во всех возрастных группах и составляет около 30% всех заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) 5 .

Фарингит, как и тонзилит, является инфекционным воспалением, которое поражает заднюю стенку глотки и небные миндалины, однако в настоящее время данные заболевания принято объединять под общим названием «тонзиллофарингит», так как зачастую воспалительные процессы затрагивают обе данные части ротоглотки одновременно, что обусловлено их близким анатомическим расположением 4 .

Причины Тонзиллофарингита

Тонзиллофарингит может быть вызван различными причинами: вирусным, бактериальным или грибковым инфицированием, аллергической реакцией или механическим повреждением 6 .

Наиболее распространенными возбудителями тонзиллофарингита являются вирусы и бактерии. По разным данным, от 70 до 85% случаев заболевания тонзиллофарингитом вызваны респираторными вирусами 7 .

Показанием к антибиотику при боли в горле бывает только бактерия – «БГСА», остальные бактерии далеко не всегда требуют антибиотика. То есть в большинстве случаев необходимо выбрать комплексный местный препарат.

Симптомы и жалобы

При остром тонзиллофарингите основными жалобами являются чувство дискомфорта и боли в горле, которые усиливаются при так называемом «пустом глотке», т.е. при сглатывании слюны, а также ощущение саднения, першения и сухости в глотке 6 . Боль в горле, однако, может быть вызвана множеством разнообразных причин и представляет собой неспецифический симптом множества воспалительных заболеваний ротоглотки.

К системным проявлениям острого тонзиллофарингита относятся лихорадка и ухудшение общего самочувствия вследствие инфекционного токсикоза, выражающееся в недомогании, слабости, отсутствии аппетита 8 .

К местным проявлениям, диагностируемым при фарингоскопии, относятся воспаление и отек небных миндалин и задней стенки глотки, изредка распространяющиеся на язычок и мягкое небо, рыхлые налеты на небных миндалинах и, реже, на задней стенке глотки, увеличение, уплотнение и болезненность подчелюстных и верхних шейных лимфатических узлов 8 .

Все эти симптомы в равной степени характерны для острого тонзиллофарингита как вирусного, так и бактериального происхождения 7 . Единственным симптомом, который уже на ранних сроках с высокой вероятностью может указывать на бактериальную природу ОТФ – сыпь в форме мелких красных точек на мягком небе и язычке (петехиальная энантема) 8 .

Также некоторые ученые отмечают, что клиническими проявлениями вирусной инфекции с большей вероятностью являются кашель, осиплость, насморк и язвы в полости рта, в то время как для острого тонзиллофарингита стрептококковой природы более характерны острое начало заболевания и резкая и внезапная болезненность при глотании 4 .

Для хронического течения тонзиллофарингита не характерно значительное ухудшение общего состояния и повышение температуры. У больных наблюдается упорный сухой кашель, вызванный ощущением першения и сухости в горле 9 .

Ошибки лечения

Другой немаловажной проблемой является высокий процент самолечения пациентов. По данным ВОЗ, 95% россиян имеют антибиотики в своей домашней аптечке и половина из них применяет их без назначения врача 10 . При этом основной причиной самостоятельного приема антибиотиков является желание избавиться от причиняющих дискомфорт симптомов респираторных заболеваний 10 .

На сегодняшний день лечение острого и хронического тонзиллофарингита осложняется рядом факторов, среди которых следует особо выделить нерациональное назначение системной антибактериальной терапии. Несмотря на то что тонзиллофарингит в подавляющем большинстве случаев имеет вирусное происхождение, при лечение данного заболевания широко используются антибиотики 3 . Согласно данным ВОЗ, до 75% случаев назначение антибактериальной терапии является неоправданным 4 .

Нерациональное применение антибактериальных препаратов медицинскими сотрудниками и пациентами в результате самолечения способствуют формированию устойчивости к антибиотикам у микробов 11 , что в свою очередь осложняет лечение воспалительных заболеваний ротоглотки, в том числе и тонзиллофарингитов.

Кроме того, антибактериальные препараты потенциально токсичны и обусловливают 25-30% всех побочных эффектов от лекарственных средств 2 .

Таким образом, лечение острого тонзиллофарингита должно начинаться с выбора эффективного местного средства, а при сильных, выраженных симптомах, которые описаны выше – консультация врача и тесты, помогающие определить наличие или отсутствие БГСА, то есть бактерия, которая является основанием назначить антибиотик.

Также следует рассказать и об исследовании эффективности антибиотиков при вирусном тонзиллите. Согласно результатам этих исследований, антибиотики никак не влияли на симптомы воспаленного горла при вирусной инфекции.

Для большинства пациентов важно, чтобы назначаемая терапия в первую очередь помогла им избавиться от боли в горле. Исследования показали, что около 85% пациентов ждут от лечащего врача препарат, снимающий боль, и лишь потом – устраняющий возбудителя заболевания 10 .

Кроме того, следует отметить роль воспалительных процессов в развитии сопровождающих тонзиллофарингит симптомов дискомфорта и боли. В этой связи купирование воспаления представляет собой еще один важный шаг в терапии данного заболевания 11 .

Облегчение неприятных симптомов (боли, першения, саднения, общего дискомфорта);

Читайте также: