Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при промиелоцитарном лейкозе - эффективность

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Лейкозы — это большая группа заболеваний, при которой происходит поражение системы кроветворения (гемопоэза). Чтобы лучше понять, что происходит с организмом при лейкозе, сначала нужно понимать, как организована система гемопоэза.

Клетки крови образуются из полипотентных (которые дают начало нескольким типам клеток) гемопоэтических (кровеобразующих) стволовых клеток (ГСК). Они проходят несколько стадий развития и в конце концов достигают зрелого состояния, при котором уже способны выполнять свои функциональные обязанности. Пока клетки незрелые, они не выходят в кровоток, а располагаются в органах кроветворения, главным образом в костном мозге, где и проходят свою дифференцировку и «обучение».

ГСК может пойти развиваться по двум направлениям:

Миелопоэтическому, при котором образуются миелоидные клетки. Они названы так из-за того, что основную дифференцировку проходят в костном мозге (myelos — мозг, отсюда и название). В эту группу входят эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы), моноциты и тромбоциты.
Лимфопоэтическому, при котором образуются лимфоидные клетки. В процессе развития, они помимо костного мозга проходят дифференцировку в лимфатических узлах, селезенке и тимусе.

Итак, ГСК в процессе развития проходит несколько стадий:

Стволовая клетка (СК) — она может пойти по любому пути развития в зависимости от потребностей организма.
Частично детерминированная СК — на этой стадии она уже определилась, в каком направлении будет развиваться, миелоидном или лимфоидном.
Унипотентная стволовая клетка — здесь уже начинают закладываться признаки дифференцировки внутри своего направления. Например, миелоидные клетки могут пойти в направлении эритропоэза, тромбопоэза или гранулопоэза, а лимфоидные клетки дифференцируются в направлении предшественников Т- и В-лимфоцитов.
Бласты — это уже определившиеся клетки, в которых можно определить характерные для каждого типа клеток признаки, например, набор ферментов и рецепторов.
Незрелые клетки, например, промиелоциты, пролимфоциты и др. Они способны выполнять какие-то функции, но не в полной мере. Тем не менее, при особой потребности организм использует и их ресурсы, выпуская их в общий кровоток.
Зрелые клетки — они уже полноценные «бойцы».

В зависимости от того, на каком этапе развития происходит сбой, выделяют острые и хронические лейкозы. При острых лейкозах сбой происходит на уровне незрелых клеток — бластов. Поэтому их еще называют бластными лейкозами. Они имеют агрессивное течение, поскольку опухолевые клетки не могут выполнять свои функции, что без лечения быстро приводит к гибели больного. При хронических лейкозах сбой дифференцировки происходит уже на стадии зрелых клеток, поэтому они имеют более доброкачественное течение.

В зависимости от того, какой росток кроветворения поврежден, выделяют следующие виды острых лейкозов:

Острый миелобластный лейкоз — опухоль из миелоидного ростка кроветворения. Более характерен для пожилых людей, но может встречаться и у молодых пациентов.
Острый промиелоцитарный лейкоз — это особый тип миелобластного лейкоза, при котором сбой происходит на уровне незрелых гранулоцитов — промиелобластов. Раньше это была фатальная форма лейкоза, при которой пациенты погибали в течение нескольких недель после постановки диагноза. Но сейчас, при появлении трансретиноевой кислоты, лечение этой формы патологии достигло колоссальных успехов.
Острый монобластный лейкоз — поражается моноцитарная линии кроветворения.
Эритромиелоз — поражается красный росток кроветворения — эритроцитарный.
Острый мегакариобластный лейкоз — очень редкая форма миелоцитарного лейкоза. При нем происходит поражение тромбоцитарного ростка.
Острый лимфобластный лейкоз — это форма лимфопоэтичекого лейкоза. При нем поражается лимфоцитарный росток кроветворения. Заболевание в больше мере характерно для детского возраста.

Причины возникновения острого лейкоза

Лейкозы возникают из-за мутации ГСК. При этом разные мутации проявляются на разных этапах гемопоэза. Следует сказать, что одного факта наличия мутации недостаточно. Вообще генетические поломки в клетках, в том числе и гемопоэтических, возникают регулярно, но существуют механизмы, которые либо уничтожают такие клетки, либо блокируют ее дальнейшее развитие. Чтобы развился лейкоз, нужны особые обстоятельства:

Повторные мутации в уже мутировавшей ГСК.
Ослабление иммунной защиты, при которой мутировавшая клетка остается нераспознанной и начинает активно размножаться. Такие промахи иммунитета могут возникнуть как в период внутриутробного развития, так и в процессе жизни взрослого человека.

Таким образом, к факторам риска развития острого лейкоза относят следующие:

Наследственная предрасположенность.
Вторичные и первичные иммунодефициты.
Воздействие ионизирующего излучения — рентген, лучевая терапия и др.
Некоторые химикаты.
Некоторые лекарственные препараты, например, цитостатики, которые применяются для лечения злокачественных новообразований.
Вирусы. В частности, доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр.

Методы лечения острых лейкозов

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с утвержденными протоколами и проходит в несколько стадий. Целью лечения является достижение стойкой полной ремиссии. В среднем, полный курс лечения занимает около 2-х лет. При развитии осложнений этот срок может увеличиваться.

Для подбора оптимальной схемы терапии, необходимо знать вид острого лейкоза, его молекулярно-генетический профиль и группу риска для пациента. При стандартной группе риска, лечение проводится в соответствии со следующей схемой:

Индукция ремиссии — это самый сложный этап, который предполагает назначение многокомпонентных химиотерапевтических схем, чтобы уничтожить как можно больше лейкозных клеток. При этом организм испытывает мощное токсическое действие. С одной стороны, его оказывают химиотерапевтические препараты, а с другой — продукты распада опухолевых клеток. В этот период пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением врачей, поэтому требуется госпитализация в стационар.
Консолидация ремиссии. Индукционная терапия, какой бы мощной она не была, не может полностью уничтожить опухолевые клетки, поскольку часть из них находится в «спящем» состоянии и активируется через некоторое время. Чтобы уничтожить и их, проводится консолидация ремиссии. Для этого могут использоваться те же препараты, что и на первом этапе или другие схемы химиотерапии. Это зависит от вида лейкоза.
Реиндукция ремиссии. По сути этот этап представляет собой повторение индукционного этапа — интенсивные курсы химиотерапии с высокими дозами цитостатиков. Цель этого этапа уничтожить оставшиеся злокачественные клетки, которые на момент лечения могли находиться в неактивном состоянии. Этот этап длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Поддерживающая терапия. Это заключительный этап. Его цель — уничтожение оставшихся опухолевых клеток. С этой целью длительное время назначаются низкие дозы цитостатиков, которые уничтожат клетки, оставшиеся после курса лечения. Этот этап проходит амбулаторно, и, если состояние здоровья пациента позволяет, он может работать или получать образование.

В ряде случаев при неблагоприятном прогнозе или возникновении рецидива, обычных курсов химиотерапии бывает недостаточно. В связи с этим, используются дополнительные методы лечения.

Профилактика нейролейкоза — поражение головного и спинного мозга лейкозными клетками. С этой целью в спинномозговой канал вводят цитостатики и проводят лучевую терапию на область головного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В ряде случае пациентам требуется проведение высокодозной полихимиотерапии. Ее назначают для преодоления опухолевой резистентности, при возникновении многократных рецидивов и др. Такое лечение очень мощное и позволяет уничтожить даже устойчивые опухолевые клетки. Однако такая терапия опустошает костный мозг (фабрику кровяных клеток), и он не может в быстрые сроки полноценно восстановить кроветворение. Чтобы преодолеть это состояние, производят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Их могут взять у пациента после этапа индукции или консолидации ремиссии. В этом случает трансплантация называется аутологичной. Если стволовые клетки берутся от донора, это называется аллогенной трансплантацией. В этом случае пациент получает иммунитет другого, здорового человека. Иммунные клетки будут атаковать оставшиеся опухолевые клетки, оказывая дополнительный лечебный эффект. Недостатком аллогенной трансплантации является риск развития реакции трансплантат против хозяина, когда иммунные клетки начинают атаковать организм реципиента, приводя к развитию различных осложнений.

Последствия (ремиссия и рецидив)

Еще несколько десятилетий назад острые лейкозы приводили к смерти пациента в течение 2-3 месяцев после постановки диагноза. На сегодняшний день ситуация кардинально изменилась благодаря появлению новых препаратов для лечения.

На данный момент в клинике острых лейкозов выделяют следующие стадии:

Первая атака — в этот период происходит активное размножение опухолевых клеток в костном мозге и выход их в кровь. Именно на данном этапе происходит постановка диагноза. Симптомы заболевания будут определяться тем, какой кроветворный росток поражен. Как правило, это упорные инфекции, анемии, общая слабость, увеличение лимфатических узлов и др.
Период ремиссии. Если острый лейкоз ответил на химиотерапию, опухолевые клетки уничтожаются, и кроветворение восстанавливается. Количество бластов в костном мозге приходит в норму и не превышает 5% от общего количества клеток. Выделяют несколько видов ремиссии, в зависимости от того, насколько полно подавлен опухолевый клон. В настоящее время целью лечения является достижение полной ремиссии в течение 5 лет. По истечении этого срока, пациент считается полностью здоровым.
Рецидив. У некоторых пациентов возникает рецидив, при котором опять увеличивается количество бластов. Они опять выходят в кровоток и могут образовывать внекостномозговые очаги инфильтрации. Рецидивов может быть несколько, и с каждым разом их все сложнее ввести в ремиссию. Тем не менее, у многих пациентов удается добиться полной пятилетней ремиссии, даже после нескольких рецидивов.
Терминальная стадия. О ней говорят, когда все используемые методы лечения острых лейкозов теряют свою эффективность и сдерживать опухолевый рост уже невозможно. Происходит полное угнетение кроветворной системы организма.

Паллиативная помощь

Для терапии острого лейкоза имеется большое количество методов лечения. Это может быть химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Все эти методы могут привести к ремиссии даже после многократных рецидивов. Поэтому как таковая, паллиативная терапия назначается редко и, как правило, у возрастных пациентов, которые не могут перенести тяжелое лечение.

В этом случае используется химиотерапия, медикаментозная терапия и лучевая терапия.

Химиотерапия

Химиотерапия при паллиативном лечении проводится не с целью достижения ремиссии, а для удержания опухолевого клона от стремительного размножения. На этом этапе могут применяться стандартные цитостатические препараты в меньших дозировках, иммунотерапия, таргетная терапия и другие методы противоопухолевого лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться для облегчения болевого синдрома при сильном поражении костей, а также при наличии внекостномозговых очагов.

Сопроводительная медикаментозная терапия

Устранение болевого синдрома

Для помощи пациентам с болевым синдромом применяют различные обезболивающие препараты, начиная от нестероидных противовоспалительных препаратов (тот же ибупрофен) и заканчивая легкими и/или тяжелыми наркотическими средствами. Уменьшить выраженность болевого синдрома помогает и лучевая терапия.

Профилактика инфекций

На терминальных стадиях у больных серьезно нарушено кроветворение, и, как следствие, нет полноценной защиты от всех видов инфекций — бактериальной, грибковой, вирусной, что может привести к гибели пациента. Инфекционные осложнения являются одной из ведущих причин смерти при терминальных стадиях лейкозов.

Для предотвращения заражения, рекомендуется тщательно соблюдать принципы гигиены — уход за полостью рта, антисептическая обработка рук как самого больного, так и ухаживающего персонала, назначение профилактических антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Трансфузионная поддержка

При сильном угнетении кроветворения, развивается тяжелая анемия и тромбоцитопения. Для купирования этих состояний могут применяться трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы.

Раньше тромбомассу переливали при снижении количества тромбоцитов ниже 20*109/л. Но потом появились рекомендации, согласно которым тромбоцитарные трансфузии проводят при падении уровня тромбоцитов ниже 10*109/л. При более высоких цифрах назначение тромбомассы не приводит к снижению риска развития кровотечения.

При появлении признаков геморрагического синдрома, тромбоцитарную трансфузию начинают немедленно и при необходимости увеличивают ее объем. Признаки геморрагического синдрома:

Наличие петехиальных высыпаний, особенно в полости рта и других слизистых.
Повышение температуры при отсутствии очагов инфекции.
Наличие кровотечения.
Возникновение инфекции.

Трансфузии эритроцит-содержащих сред

У терминальных больных желательно поддерживать целевой уровень гемоглобина не ниже 80 г/л. Особое внимание уделяется пациентам с тромбоцитопениями. При развитии тяжелых анемий показано переливание эритромассы до достижения целевого уровня.

В настоящее время во всем мире принят принцип — если больного нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь!

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) – быстроразвивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови ( лейкемиях Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства. Прочитайте дополнительные сведения , лимфомах Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основные варианты лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские. Прочитайте дополнительные сведения , миеломах Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным. Прочитайте дополнительные сведения , миелодисплазии Миелодиспластический синдром (МДС) Миелодиспластический синдром (МДС) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся цитопенией в периферической крови, дисплазией гемопоэтических клеток-предшественников, гиперклеточностью. Прочитайте дополнительные сведения ). Трансплантация ГСК также иногда используется при солидных опухолях (например, некоторые опухоли зародышевых клеток), которые реагируют на химиотерапию. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation) Обзор трансплантации (Overview of Transplantation) Трансплантатами могут быть собственные ткани пациента (аутотрансплантанты; например, кости, костный мозг и трансплантаты кожи) Генетически идентичная (сингенная [от монозиготных близнецов]). Прочитайте дополнительные сведения ).

Трансплантация ГСК содействует излечению путем:

Восстановления костного мозга после миелоаблативного уничтожения рака

Замены аномального костного мозга на нормальный костный мозг при доброкачественных гематологических заболеваниях

Трансплантация ГСК может быть аутогенной (с использованием собственных клеток пациента) или аллогенной (с использованием клеток от донора). Забор стволовых клеток могут проводится из

Периферическая кровь в значительной степени заменила костный мозг как источник стволовых клеток, особенно при аутотрансплантации ГСК, поскольку проводить забор стволовых клеток легче, а восстановление уровня нейтрофилов и тромбоцитов происходит быстрее. Трансплантация ГСК пуповинной крови зачастую используется только у детей, поскольку для взрослого человека в ней слишком мало стволовых клеток. Потенциальным будущим источником стволовых клеток являются плюрипотентные стволовые клетки (определенные клетки, взятые у взрослых и перепрограммированные, чтобы действовать как стволовые клетки).

Для аутогенной трансплантации ГСК нет противопоказаний.

Относительные противопоказания к аллогенной трансплантации ГСК включают возраст старше 50 лет, наличие предыдущих трансплантаций ГСК (ТГСК) и тяжелые сопутствующие заболевания.

Аллогенная ТГСК ограничена, в основном, нехваткой тканесовместимых доноров. Идеальным донором является брат или сестра с идентичным главным комплексом гистосовместимости человека (НLA), далее следует брат или сестра с совместимым HLA. Поэтому часто используются родственные HLA-несовместимые доноры ГСК или неродственные совместимые (найденные в международных регистрах). Однако, уровень долгосрочной выживаемости без сопутствующих осложнений может быть ниже по сравнению с трансплантациями ГСК от HLA-идентичных родственных доноров.

Технология использования ГСК, выделенных из пуповинной крови, в стадии отработки, находится в зачаточном состоянии, но набирает интерес. Около 20 000 процедур трансплантаций пуповинной крови было сделано с момента введения этой процедуры в 1989 году. Поскольку пуповинная кровь содержит незрелые стволовые клетки, HLA-подбор не так важен, чем при других типах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Одной из проблем, связанных с процедурой, является незрелая антигенная природа иммунных клеток в пуповинной крови, что приводит к увеличению процента необученных Т-клеток и увеличивает степени риска реактивации инфекций цитомегаловирусом или вирусом Эбштейна-Барр.

Методика

Для выделения костномозговых стволовых клеток аспирируется 700–1 500 мл (максимально 15 мл/кг) костного мозга из заднего гребня подвздошной кости донора; при этом используется местная или общая анестезия.

Для выделения стволовых клеток из периферической крови донору вводят рекомбинантные факторы роста (гранулоцит-колониестимулирующий фактор или гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор) для стимуляции пролиферации и мобилизации стволовых клеток, последующий стандартный аферез проводится через 4–6 дней. Затем для идентификации и выделения стволовых клеток производится флуоресцентно-активированная сортировка клеток.

Стволовые клетки вводятся в течение 1–2 часов посредством центрального венозного катетера большого диаметра.

Режимы кондиционирования

Чтобы не произошло отторжения трансплантата, перед аллогенной трансплантацией гематопоэтических стволовых клеток в случае рака реципиенту для индуцирования ремиссии и супрессии иммунной системы в первую очередь назначают режим кондиционирования (например, миелоаблятивный режим, такой как назначение циклофосфамида 60 мг/кг/день 1 раз в день внутривенно в течение 2 дней с общим полнодозовым облучением всего тела, или бусульфан 1 мг/кг перорально 4 раза в день в течение 4 дней и циклофосфамид без общего облучения).

Подобные режимы кондиционирования используются при аллогенной ТГСК, даже если это при данном злокачественном заболевании не показано, для снижения частоты случаев отторжения и рецидива.

Такие схемы кондиционирования не используется до аутогенной ТГСК при заболевании раком; вместо этого используются специфические к раку лекарственные средства.

Немиелоаблативный иммуносупрессивный режим кондиционирования (например, циклофосфамид, облучение тимуса, антитимоцитарный глобулин [АТГ], и/или циклоспорин) может снизить риск заболевания и смерти и полезен пожилым пациентам, пациентам с сопутствующими заболеваниями и восприимчивым к реакции «трансплантат против опухоли» (например, с множественной миеломой).

Режимы с пониженной интенсивностью (например, флударабин с мелфаланом, пероральным бусульфаном или циклофосфамидом) по степени интенсивности и токсичности находятся между миелоаблативными и немиелоаблативными режимами кондиционирования. Цитопения, возникающая в результате лечения, может быть продолжительной и приводить к серьезным осложнениям и смерти, а также требует назначения терапии стволовыми клетками.

После трансплантации

После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, реципиент получает колониестимулирующие факторы для уменьшения продолжительности посттрансплантационной лейкопении, профилактический курс лекарственных средств Инфекция для защиты от инфекций, а при аллогенной ТКСК – профилактический курс иммуносупрессантов продолжительностью до 6 месяцев (обычно метотрексат и циклоспорин) для предупреждения реакции со стороны донорских Т-лимфоцитов по отношению к молекулам HLA реципиента (болезнь «трансплантат против хозяина»). Если пациент не лихорадит, от приема антибиотиков широкого спектра действия обычно воздерживаются.

Приживление трансплантата обычно происходит через 10–20 дней после ТГСК (раньше в случае трансплантации стволовых клеток из периферической крови) и определяется по абсолютному числу нейтрофилов > 500 мкл ( > 0,5 × 10 9 /л) на литр.

Осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Осложнения после трансплантации стволовых клеток могут возникнуть в раннем периоде (менее чем через 100 дней после трансплантации) или в позднем периоде. После аллогенной ТГСК риск инфекций увеличивается.

Ранние осложнения

Серьезные ранние осложнения включают:

Острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Нарушение приживления и отторжение встречаются у 5% пациентов и проявляются персистирующей панцитопенией или необратимым снижением числа клеток крови. Лечение проводится глюкокортикоидами в течение нескольких недель.

Острая РТПХ отмечается у реципиентов при аллогенной трансплантацией КСК (у 40% пациентов, получивших клетки от HLA-совместимых сибсов, и у 80% – от неродственных доноров). При таком состоянии отмечается лихорадка, сыпь, гепатит с гипербилирубинемией, рвота, диарея, боли в животе (с возможным развитием кишечной непроходимости) и потеря веса.

Факторы риска острой РТПХ включают:

Несоответствие по половому признаку и системе НLA-антигенов

Пожилой возраст реципиента и/или донора

Предварительная сенсибилизация донора

Неадекватная профилактика БТПХ

Диагноз острой БТПХ ставится на основании данных анамнеза, объектвного обследования и результатов печеночных проб. Лечение: метилпреднизолон 2 мг/кг внутривенно 1 раз в день, с увеличением дозы до 10 мг/кг при отсутствии ответа в течение 5 дней.

Поздние осложнения

Серьезные поздние осложнения включают:

Хроническая БТПХ может возникать самостоятельно, развиваться из острой БТПХ или появляться после разрешения острой БТПХ. Хроническая БТПХ начинается обычно через 4–7 месяцев после ТГСК (период может варьировать от 2 месяцев до 2 лет). Хроническая БТПХ наблюдается у реципиентов при аллогенной ТГСК (у 35–50% реципиентов, получивших трансплантаты от HLA-совместимых родственных доноров, 60–70% – от неродственных доноров).

Хроническая БТПХ поражает в первую очередь кожу (например, лихеноидная сыпь, склеротические изменения кожи) и слизистые (например, сухой кератоконъюнктивит, периодонтит, орогенитальные лихеноидные реакции), а также желудочно-кишечный тракт и печень. Основной характеристикой является иммунодефицит; могут развиваться также облитерирующие бронхиолиты, подобные тем, которые развиваются при трансплантации легких. В конечном счете, БТПХ приводит к смерти 20-40% пациентов, у которых она развилась.

Лечение БТПХ, которая влияет на кожу и слизистые, необязательно; при более тяжелых состояниях лечение подобно таковому при острой БТПХ. Используя моноклональные антитела или механическую сепарацию, добиваются истощения Т-лимфоцитов в аллогенном донорском трансплантате, что снижает частоту и тяжесть БТПХ, но это также снижает реакцию «трансплантат против опухоли», что может усилить клеточную пролиферацию, улучшить приживание и снизить частоту рецидивов болезни. Частота рецидивов при использовании аллогенных ГСК выше из-за отсутствия влияния реакции "трансплантат против опухоли", и из-за того, что могут быть трансплантированы циркулирующие опухолевые клетки, случайно собраные вместе со стволовыми клетками. Ex vivo исследуются опухолевые клетки, выделенные перед аутогенной трансплантацией.

У пациентов без хронической БТПХ назначение всех иммуносупрессантов может быть прекращено через 6 месяцев после ТГСК; таким образом, поздние осложнения у этой группы пациентов редки.

Прогноз при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Прогноз после трансплантации ГСК варьирует в зависимости от показаний и выполняемой процедуры.

В целом, рецидив заболевания происходит у

40-75% реципиентов аутогенных ГСК трансплантатов

10-40% реципиентов аллогенных ГСК трансплантатов

В целом, показатели успешного лечения (без рака костного мозга) составляют

30-40% пациентов с рецидивом лимфомы, чувствительной к химиотерапии

20-50% пациентов с острым лейкозом в стадии ремиссии

По сравнению с применением только химиотерапии, трансплантация ГСК улучшает выживаемость больных с множественной миеломой. Показатель успешного лечения ниже у пациентов с более запущенным заболеванием или с реактивным солидным раком (например, опухоли эмбриональных клеток). Частота рецидивирования снижается у пациентов с болезнью трансплантат против хозяина (БТПХ), но в целом смертность увеличивается, если БТПХ протекает тяжело.

Интенсивный режим кондиционирования, эффективная профилактика БТПХ, курс лечения на основе циклоспорина и качественная поддерживающая терапия (например, при необходимости, антибиотиками, профилактика инфицирования вирусом герпеса и ЦМВ) увеличивают длительную выживаемость после ТГСК без рецидива заболевания.

Трансплантация костного мозга/кроветворных стволовых клеток

Трансплантация костного мозга/кроветворных стволовых клеток — эффективный метод лечения заболеваний системы крови, врожденных и приобретенных иммунодефицитов, аутоиммунных заболеваний нервной системы и соединительной ткани, а также отдельных форм злокачественных новообразований у детей и взрослых. Ежегодно в мире выполняется более 50000 трансплантаций костного мозга. Для многих пациентов трансплантация подарила шанс на избавление от страшного недуга. Трансплантация позволяет не только получить длительные и устойчивые ремиссии заболевания, когда традиционное лечение является бессильным, но при ряде заболеваний полностью излечиться от тяжелой болезни.

Технология и виды трансплантации

Технология проведения трансплантации костного мозга или кроветворных стволовых клеток периферической крови предполагает внутривенное введение в организм пациента предварительно забранной у донора или самого пациента и, специально обработанной суспензии костного мозга или стволовых кроветворных клеток периферической крови. Значительно реже, в основном у детей, применяются кроветворные стволовые клетки пуповинной крови. Как правило, проведению трансплантации предшествует интенсивная химиотерапия, основной целью которой является максимальная редукция опухолевых клеток и клеток иммунной системы.

В зависимости от источника трансплантируемых клеток выделяют:

Аллогенную трансплантацию костного мозга/стволовых кроветворных клеток периферической крови. При этом типе трансплантации источником кроветворных клеток является здоровый человек (донор) имеющий генетическое сходство с пациентом (реципиентом) по определенным генетическим параметрам. Донор может быть родственным (брат, сестра, родители) или неродственным.
Аутологичную трансплантацию костного мозга/стволовых кроветворных клеток периферической крови — источником стволовых клеток или костного мозга является сам пациент.
Сингенную трансплантацию костного мозга/стволовых кроветворных клеток периферической крови, которая является видом аллогенной трансплантации. Донором при сингенной трансплантации является монозиготный (генетически сходный) близнец пациента.

Аутологичная трансплантация — это вид трансплантации, при котором пересаживают собственные кроветворные клетки пациента, содержащиеся в костном мозге, периферической или пуповинной крови. С середины годов XX века костный мозг для трансплантации применяется все реже, что обусловлено появлением специальной аппаратуры для получения стволовых клеток из периферической крови (сепараторы стволовых клеток). Сепараторы клеток крови позволили сделать процедуру получения кроветворных стволовых клеток значительно более эффективной и безопасной. Полученный продукт кроветворных стволовых клеток (костный мозг, периферическая кровь, пуповинная кровь), замораживается и хранится необходимое время в среде жидкого азота при -197°С. Размороженные клетки возвращаются (трансплантируются) пациенту путем внутривенной инфузии. Как правило, перед трансплантацией проводится интенсивная химиотерапия, позволяющая максимально удалить опухолевые клетки из организма и преодолеть их лекарственную устойчивость к химиопрепаратам.

Успех трансплантации зависит от активности самого заболевания (состояние ремиссии) и физического состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, функциональное состояние основных органов и систем).

Показаниями для проведения аутологичной трансплантации являются:

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинские лимфомы — трансплантация проводится при неэффективности стандартной терапии или рецидиве (возврате) заболевания.
Множественная миелома — проводится как один из основных этапов лечения большинству из впервые выявленных пациентов.
Острые лейкозы — рассматриваются как противопоказание для аутологичной трансплантации за исключением острого промиелоцитарного лейкоза или в рамках исследовательских протоколов.
Злокачественные опухоли некроветворной системы — рак яичка, некоторые виды сарком (в частности, саркома Юинга), глиобластома у детей.
Аутоиммунные заболевания — рассеянный склероз, другие аутоиммунные заболевания нервной системы, системная склеродермия, тимома.

Аллогенная трансплантация — вид трансплантации при котором пересаживают донорские кроветворные клетки (костный мозг, кроветворные стволовые клетки периферической крови, кроветворные клетки пуповинной крови), полностью или частично совместимые по генетическому признаку. Вероятность генетического совпадения схожести кроветворной ткани родственников составляет не более 25%. Поэтому в последнее время все чаще используется частично совместимые кроветворные клетки доноров не родственников. Поиск неродственного донора осуществляется в регистре доноров костного мозга, в котором подбирается совместимый с пациентом донор. Совместимость определяется после проведения лабораторных тестов, которые определяют генетический профиль тканей донора и пациента, это исследование называется HLA-типирование — антигены тканевой совместимости (human leucocyte antigens). Для исследования достаточно крови донора и реципиента. В Российской федерации имеются два регистра костного мозга: ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, г. Москва и ФГБУ Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России, г. Киров.

Показанием для этого вида трансплантации являются:

Острые лейкозы и отдельные формы хронических лейкозов — в первую и последующие ремиссии.
Тяжелая апластическая анемия — при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии или рецидив после ее проведения.
Врожденные иммунодефицитные состояния у детей.
Рецидивы лимфомы после аутологичной трансплантации.

В клинике гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России выполняется более 200 различных видов трансплантаций кроветворных стволовых клеток. Коллектив клиники, ежедневно заботясь о здоровье пациентов, искренне верит, что трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток — это путь к Вашему выздоровлению.

Острый миелобластный лейкоз

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у детей занимает 2-е место среди всех детских лейкемий. Что представляет собой и как проявляется миелобластный лейкоз? Как он лечится и какие могут быть прогнозы? Разбираемся подробно.

Что такое ОМЛ?

ОМЛ – это рак крови, злокачественная трансформация миелоидного ростка крови, которая ведет к быстрому размножению измененных белых кровяных клеток. ОМЛ у детей составляет около 20 % всех случаев острых лейкозов и около 6 % всех детских онкологических заболеваний.

Этиология и патогенез (механизмы возникновения и развития) миелоидного лейкоза связаны с многоэтапными мутациями так называемых гемопоэтических клеток-предшественниц. Это клетки системы кроветворения, из которых потом получаются все остальные виды клеток крови – в том числе, эритроциты, тромбоциты и лейкоциты.

При ОМЛ мутировавшие клетки быстро размножаются и вытесняют собой здоровые, вызывая симптомы миелоидной лейкемии.

Формы ОМЛ

Диагноз «миелобластный лейкоз» у детей устанавливается при обнаружении в костном мозге или в периферической крови более 20 % бластных (незрелых) клеток. Существует несколько разновидностей классификации ОМЛ – в зависимости от типов нарушений, генетических мутаций или степени созревания миелобластов.

ОМЛ с устойчиво выявляемыми генетическими аномалиями;
ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией;
Миелоидные неоплазии, связанные с предшествующей химиотерапией;
ОМЛ, по-другому не специфицированные (NOS);
Миелоидная саркома (экстрамедуллярная миелоидная опухоль; гранулоцитарная);
Саркома, хлорома;
Миелоидные опухоли, связанные с синдромом Дауна;
Опухоль из плазмацитоидных дендритных клеток;
Острые лейкозы неопределенной линии дифференцировки.

C92.0 ОМЛ.
C92.3 Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома).
C92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз.
C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз.
С92.6 Острый миелоидный лейкоз с 11q23-аномалией.
C92.7 Другой миелоидный лейкоз.
С92.8 Острая миелоидная лейкемия с мультилинейной дисплазией.
C92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный.
С93.0 Острый моноцитарный лейкоз.
C94.0 Острая эритремия и эритролейкоз.
C94.2 Острый мегакариобластный лейкоз.

Симптомы ОМЛ у детей

Клинические проявления миелогенной лейкемии достаточно неспецифичны, их можно спутать с рядом других болезней. Поэтому очень важно проводить дифференциальную диагностику ОМЛ с заболеваниями кроветворной и иммунной систем, другими видами лейкоза.

анемия (частая/постоянная усталость, вялость, бледность);
кожный геморрагический синдром («беспричинные» синяки, лопнувшие капилляры и т. д.);
регулярно возникающая интоксикация и лихорадка, частые инфекционные заболевания;
увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

Факторы риска для ОМЛ

Точные причины возникновения и развития ОМЛ до сих пор не установлены, однако можно дать осторожный прогноз относительно того, какие дети находятся в зоне риска:

врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);
атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар);
анемия Даймонда–Блекфана;
анемия Фанкони;
синдром Дауна;
синдром Ли-Фраумени;
синдромы репарации неспаренных оснований;
нейрофиброматоз 1-го типа;
синдром Нунан;
синдром Блума;
синдром Швахмана–Даймонда.

Диагностика ОМЛ

Непосредственно диагноз ОМЛ устанавливается и подтверждается с помощью различных исследований лейкемических клеток крови и других методов диагностики. Далее мы расскажем о них подробнее.

Обследование при ОМЛ

признаки анемии;
наличие жара и лихорадки;
проявления геморрагического синдрома на коже и слизистых;
лейкемическую инфильтрацию (уплотнения) кожи;
неврологический статус.

Анализы крови при ОМЛ

Одним из базовых исследований, необходимых для диагностики ОМЛа, является общий клинический анализ крови. При его выполнении необходимо исследовать уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Лейкоцитарная формула при таком анализе обязательно должна быть подсчитана вручную, автоматического подсчета недостаточно.

Дополнительно могут быть назначены биохимический анализ крови и коагулограмма. Показатели этих анализов крови позволят оценить степень распространения ОМЛ, сопутствующие патологии и тактику лечения.

Аспирация (пункция) костного мозга

Забор пункции костного мозга – это рутинная процедура, без которой невозможно представить полную диагностику ОМЛ. Она производится, как правило, под общей анестезией и позволяет получить достаточное количество препаратов (образцов) костного мозга.

На основе данных после аспирации костного мозга будет проводиться большинство дальнейших исследований.

Цитологическое исследование

Миелограмма или цитологическое исследование мазка костного мозга – это лабораторное исследование, при котором оценивают морфологическую структуру клеточных элементов. Именно на этом этапе подсчитывают количество бластных (незрелых) клеток в мазке. Если их более 20 %, то ставят диагноз ОМЛ.

Также выполняются цитологическое и цитохимическое исследования костного мозга. Цитохимия позволяет подтвердить факт ОМЛ и определить его клеточную дифференцировку (подтип).

Иммунофенотипирование

Это исследование позволяет определить принадлежность бластных клеток и, соответственно, подтвердить диагноз ОМЛ. Оно также выполняется на клетках костного мозга с помощью специальной системы флуоресцентных меток, присоединенных к антигенам клеток.

Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования

Они выполняются при первичной диагностике ОМЛ, а также при подтвержденном рецидиве заболевания.

Цитогенетическое (кариотип) и молекулярно-генетическое исследования позволяют выявить хромосомные аномалии и уточнить подгруппу ОМЛ.

Это особенно важно, так как ученые доказали прямую связь между количеством и типом хромосомных аномалий и прогнозом выживаемости у пациентов с ОМЛ.

Существует также молекулярно-цитогенетическое (FISH-метод) исследование, которое дает возможность подтвердить эту информацию и подобрать максимально точную терапию. В ряде случаев на основе этих исследований может быть подобран препарат для таргетной терапии.

Спинномозговая пункция

Спинномозговая (люмбальная) пункция – это забор спинномозговой жидкости, который осуществляется путем прокола оболочки спинного мозга специальной иглой в области поясницы.

Анализ этой жидкости позволяет оценить степень вовлечения центральной нервной системы – диагностировать нейролекемию или ее отсутствие.

В целом при ОМЛ центральная нервная система оказывается затронутой менее чем в 5 % случаев. Однако в клинических рекомендациях данная процедура является обязательной в том случае, если ее позволяет осуществить уровень тромбоцитов и лейкоцитов у пациента.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование

Данные процедуры выполняются как до начала терапии, так и в ходе лечения. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии головного мозга и грудной клетки позволяют определить изменения в структурах мозга, легочной ткани и расположенных рядом органах. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, а также яичек (у мальчиков) помогает оценить размеры соответствующих органов, печени, селезенки и лимфатических узлов.

Лечение ОМЛ

В основе лечения ОМЛ у детей лежит метод интенсивной полихимиотерапии – комбинированное сочетание различных препаратов. При необходимости химиотерапию дополняют трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Ниже мы раскроем суть этих методов.

Химиотерапия при ОМЛ

Эффективность химиотерапии при лечении ОМЛ зависит от 2 важнейших факторов: специфичности (точности подбора) препаратов и адекватности сопроводительного лечения.

Обычно при ОМЛ применяется комбинация цитостатических препаратов, которые вводятся внутривенно или интратекально (в спинномозговой канал).

Действие цитостатиков направлено на подавление роста, развития и распространения злокачественных клеток крови. Для лечения ОМЛ эффективно применяется сравнительно небольшое количество препаратов, поэтому в настоящее время в медицине идут активные поиски средств для таргетной терапии.

Таргетная терапия

В целом суть таргетной терапии заключается в прицельном воздействии на раковые клетки. В отличие от традиционной химиотерапии, которая «бьет» широким кругом по всем клеткам крови, таргетная терапия здоровые клетки не затрагивает. Она действует точечно, разрушая именно лейкозные клетки конкретного типа и подгруппы.

В случае с ОМЛ таргетная терапия пока носит скорее экспериментальный характер, и в широкой практике для большинства типов ОМЛ не применяется. Однако именно с этим методом и его дальнейшим развитием специалисты связывают большие надежды на критическое улучшение средних прогнозов выживаемости при ОМЛ.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических клеток (ТГСК), также известная как трансплантация костного мозга, это замена злокачественных лейкозных клеток пациента здоровыми кроветворными клетками донора. Она проводится для пациентов группы высокого риска при достижении первой ремиссии. Для такой трансплантации подходят HLA-совместимые родственные или неродственные доноры.

Пациентам из группы промежуточного риска ТГСК назначают в индивидуальном порядке, обычно при наличии HLA-геноидентичного сиблинга (брата или сестры с нужными параметрами генов)

Также ТГСК показана детям с рецидивами ОМЛ и рефрактерным (не отвечающим на химиотерапию) течением болезни.

Лучевая терапия

При лечении ОМЛ у детей к лучевой терапии прибегают достаточно редко. Согласно российским клиническим рекомендациям краниальную лучевую терапию (т. е., облучение головного мозга) назначают детям старше 3 лет, у которых диагностировано первичное поражение центральной нервной системы, не отвечающее на лечение с помощью химических препаратов.

Этапы лечения ОМЛ

Базовые этапы лечения ОМЛ включают в себя 2 основные фазы: индукцию и консолидацию.

Индукция

Курс индукции заключается в применении базовой комбинации препаратов, эффективных в отношении ОМЛ. Он направлен на достижение ремиссии и восстановление гемопоэза – процесса нормального образования, развития и созревания здоровых клеток крови.

Дозировка препаратов и продолжительность курса подбираются индивидуально при соблюдении основного принципа лечения острых лейкозов: максимум эффективности при минимуме токсичности.

Консолидация

Консолидирующая терапия – это короткая (не более 3 курсов) фаза, в ходе которой специалисты стремятся уничтожить оставшиеся после этапа индукции раковые клетки. Это необходимо для достижения стойкой ремиссии и уменьшения рисков возникновения рецидива. Как раз после завершения фазы консолидации при необходимости проводят ТГСК.

Поддерживающая терапия

Необходимость этого этапа при лечении ОМЛ в данный момент является предметом дискуссий в медицинской среде. В настоящее время назначение поддерживающей терапии при ОМЛ обсуждают в каждом случае индивидуально, взвешивая пользу и риски для конкретного пациента.

Прогноз при ОМЛ у детей

Важно понимать, что в онкологии понятие «прогноз» отличается от привычного для обычной аудитории понятия «продолжительность жизни». Задача медицины – не отвечать на вопрос «Сколько живут люди с данным диагнозом?», а давать прогностические риски, от которых будут зависеть, в том числе, выбор терапии и тактика ведения пациента.

Так, в зависимости от результатов исследования кариотипа и установления точных хромосомных аномалий всех детей с ОМЛ делят на 3 основные группы: благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза. От того, в какую группу попадет пациент, зависит тактика лечения, подбор дозировок химиотерапии, возможность применения таргетной терапии и необходимость проведения ТГСК.

Выживаемость детей с острым промиелоцитарным лейкозом доходит до 80–90 %. При этом ученые проводят клинические исследования и разрабатывают новые методы лечения ОМЛ.

Вероятность рецидива ОМЛ

Под рецидивом ОМЛ понимают нахождение не менее 10 % лейкемических бластов в костном мозге или любые новообразования в области спинного мозга не менее чем через 1 месяц после установления первой полной ремиссии. К сожалению, рецидив ОМЛ случается у 40 % пациентов.

При терапии рецидивов прибегают к интенсивной высокодозной полихимиотерапии и ТГСК. Прогностические риски рассчитываются для каждого пациента индивидуально.Методов профилактики рецидива ОМЛ также не существует. Однако каждому пациенту, достигшему ремиссии, рекомендовано регулярное диспансерное наблюдение для контроля состояния и, в том числе, для ранней диагностики возможного рецидива болезни.

Последствия ОМЛ

рецидив ОМЛ;
рак, возникший в результате лечения ОМЛ;
заболевания костей и желудочно-кишечного тракта;
нарушения в работе сердечно-сосудистой и легочной систем;
эндокринные заболевания;
психологические и неврологические проблемы, включая нарушения сна, депрессию, сложности с планированием своих действий и др.

Читайте реальные истории детей, родителей и врачей, ведущих борьбу с лейкозом.

Источники

1. Национальное общество детских гематологов и онкологов. Клинические рекомендации «Острые миелоидные лейкозы», 2020.

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при промиелоцитарном лейкозе - эффективность

В статье представлены результаты исследований иммунотипирования(ИФТ) с помощью метода проточной цитофлуориметрии и определена частота выявляемости среди больных детей острого миелоидного лейкоза. Диагноз острый миелобластный лейкоз может быть установлен при наличии иммунофенотипа миелопероксидазы (МРО) и в случае отсутствии, а бластные клетки экспрессируют другие, менее специфичные миелоидные маркеры и исключен вариант острого лимфобластного лейкоза. При ИФТ методом проточной цитофлуориметрии, острый миелоидный лейкоз выявляется во всех детских возрастах, но при нашем наблюдении в возрастах от 12 лет до 12 лет 11 месяцев и от 16 лет – 16 лет 11 месяцев не выявлено ни среди женского, ни среди мужского пола – 0 % случаев. Выявлено, в Кыргызской Республике среди больных детей наиболее распространенные варианты лейкозов: острый миелобластный лейкоз (М2) в 53 % случаев и острый миеломонобластный лейкоз (М4) в 20 % случаев и реже выявляется острый миелобластный лейкоз (М1) в10 % случаев, острый промиелоцитарный лейкоз (М3) в 10 % и острый монобластный лейкоз(M5а, M5b) в 7 % случаев. Выявляется острый миелоидный лейкоз среди больных детей женского пола киргизской национальности в 78 % случаев, среди мужского пола в 83 % случаев, и у больных детей женского пола среди жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики в 22 % случаев, мужского пола в 17 % случаев. Чаще обнаруживается у больных детей киргизской национальности острый миелобластный лейкоз(M2) в 69 % случаев, острый промиелобластный лейкоз(М3) в 67 % случаев , а среди больных детей жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики острый миелобластный лейкоз(М1) в 68 % случаев, острый миелобластный лейкоз (М4) в 68 % случаев и острый монобластный лейкоз(М5a, M5b) в 100 % случаев. ИФТ по результатам дает свою целенаправленную характеристику бластных клеток и индивидуально с учетом предельной чувствительности методики.

1. Gorczyca W. Flow cytometry neoplastic hematology. Morphologic-immunophenotypic correlation. Informa healthcare. 2014. Р. 20–45.

2. Dohner H., Estey E., Grimwade D. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017. vol. 129. P. 421–447.

3. Van Dongen J.M., Lhermitte I., Bottcher S. EuroFlow antibody panels for standardized n-dimensional flow cytometric immunophenotyping of normal, reactive and malignant leukocytes. 14th EHA Congress. Berlin. 2009. Р. 10–155.

4. Bene M.C., Gastoldi G., Knapp W. Proposals for the immunological classification of acute leukemia European Group for the Immunological Characterization of Leukemia (EGIL) Leukemia. 1995. vol. 9. P. 1783–1786.

5. Swerdlow S.H., Compo E., Harris N. World Health Organization(WHO)Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues.International Agency for Research on cancer. 2017. P. 1–100.

6. Rohrs S., Scherr M., Romani J. Cd7 in acute myeloid leukemia: correlation with loss of wild – type CEBPA, consequence of epigenetic regulation. Journal Hematology Oncology. 2010. P. 3–15.

7. Baratova D.А., Toichubaev M.A. Immunogenetic indicators of placental blood on the system HLA-main complex histocompatibility (192nd Scientific Federation Conference, 4th Global Conference and Expo on Vaccines Research& Development, February 10–11, 2020. Lisbon, Portugal). P. 50–51.

Острый лейкоз – это острое злокачественное заболевание системы крови, с поражением на уровне детерминированных родоначальных стволовых клеток или ранних клеточных предшественников, характеризующийся наличием бластных клеток в костномозговом пунктате или в периферической крови от 20 % и более.

При постановке диагноза острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) цитогенетические, морфологические исследования по настоящее время остаются мощным инструментом в клинической практике, но для подробного изучения клеток костного мозга, метод проточная цитофлуометрия имеет свои, несомненно, большие преимущества.

На сегодняшний день, при постановке диагноза острого миелоидного лейкоза с помощью метода проточной цитофлуометрии, необходимо оценить иммунофенотипические особенности бластных клеток и определить вариант направленности миелоидной клеточной линейности и исключить Т и В-линейной или редкие варианты неясной линейности.

Клетки миелоидной линии развиваются в костном мозге из общего кроветворного предшественника. Ранними клетками моноцитарного ряда – это монобласты и промоноциты. В норме их содержание в костном мозге, крайне низкое.

По данным автора [1] монобласты экспрессируют маркеры предшественников СD34, CD117 и HLA-DR, в последовательности появляются СD4, CD64, СD36, CD33, СD11с, CD11b, СD15, CD14 и в стадии промоноцита интенсивность экспрессии данных маркеров увеличивается, а антигены ранней стадии дифференцировки (СD34, CD117) медленно исчезают. При диагностике острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), наиболее специфичным является обнаружение миелопероксидазы в цитоплазме опухолевых клеток.

Миелопероксидаза – линейно-специфический маркер миелоидной линии, лизосомальный фермент гранулоцитов. При иммунофенотипировании в случае не выявления миелопероксидазы, то для установления миелоидного варианта острого лейкоза, необходимо исследовать другие миелоидные антигены, включая маркеры редких форм ОМЛ (эритроидный, мегакариобластный), а также исключить лимфоидный вариант дифференцировки опухолевых клеток. С диагностической целью применяются определение линейной принадлежности опухолевых клеток наборы антител рекомендованные Международной группой экспертов Европейской сети лейкемии (ELN) [2], консорциума Еврофлоу[3], и для дифференциальной диагностики классификации European Group for the Immunological Characterization of Leukemia (EGIL) [4] и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5].

Для подтверждения миелоидной направленности опухолевых(бластных) клеток необходимо оценить экспрессию миелоидных антигенов.

Как отмечают авторы [5], бластные клетки при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) чаще всего экспрессируют маркеры предшественников (CD34, CD117, HLA-DR) и в редких случаях терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу-TdT (Тerminal deoxynucleotidyl Тransferase), специализированная ДНК-полимераза, которая в норме добавляет N-нуклеотиды при реоранжировке генов Т и В клеточных рецепторов, увеличивая их вариабельность.

Встречается в 30 % случаев при остром миелоидном лейкозе СD7, экспрессия данного антигена может коррелировать с неблагоприятным прогнозом [6].

Как отмечают авторы [7], в будущем найдет свое мощное направление иммунотерапия, вакцинотерапия, гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лечении острых лейкозов и других злокачественных онкогематологических заболеваниях.

На сегодняшний день, при правильном постановке диагноза «острый лейкоз», с определением направленности миелоидного варианта линейности и своевременном подборе ПХТ, необходимо провести аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Своевременное проведение высокотехнологичного метода терапии гаплоидентичной (родитель, брат, сестра или плацентарная кровь) [7], или близкородственной, неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, позволяет при наличии совместимого HLA–идентичного здорового донора [8].

Целью нашего исследования является выявление частоты распространенности и своевременный диагностический анализ иммунофенотипа опухолевой (бластной) клеточной линейности при остром миелоидном лейкозе у больных детей в Кыргызской Республике (Киргизии).

Материалы и методы исследования

В группу исследования с ноября 2016 г. по декабрь 2019 г. вошли 30 пациентов детей (женского пола – 16, мужского пола – 14) с острым миелоидном лейкозом, из них больные дети киргизской национальности – 24 (женского пола – 14 и мужского пола – 10) и жителей русскоязычного населения (смешанная нация и разной национальности) Кыргызской Республики (Киргизии) – 6 пациентов детей, из них детей (женского пола – 2, мужского пола – 4), все граждане Кыргызской Республики (Киргизии), в возрасте от 1,5 года до16 лет, проходившие обследование в отделении детской онкологии Национального центра онкологии и гематологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и в отделении детской гематологии Ошской межобластной клинической детской больницы г. Ош, в г. Санкт-Петербурге больные консультированы врачами гематологами на базе Евразийского центра онкогематологии, иммунологии и терапии.

Метод с помощью проточной цитофлуориметрии использовался впервые, и проводилось иммунофенотипирование в г. Бишкек (Кыргызская Республика (Киргизия).

Метод с помощью проточной цитофлуориметрии

Материалом для исследования был костный мозг. Больным произведена пункция грудины. При получении материала, необходимо соблюдать технику сбора и для получения качественного результата, пункционный анализ не должен быть с примесью крови и механически в пробирке с ЭДТА не разрушать клетки во время пробоподготовки к иммунофенотипированию. Иммунофенотипирование лейкозных (бластных) клеток проводят на проточном цитофлуометре Cytomics FC500 (Beckman Coulter, США) с использованием моноклональных антител Beckman Coulter.

Статистическая обработка полученных результатов включала в себя анализ стандартных критериев. X2-квадрат, использовали для оценки достоверности различий по встречаемости определенных признаков между исследуемой группой. Определение величины «р», соответствующей найденному значению. X2-квадрат, велось на компьютерной программе с учетом одной степени свободы. Все математические расчеты и общий статистический анализ полученных исследований проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ для Электронных Таблиц Microsoft – ExcelM Версия 7,0 для Windows 95, для Windows-2010, Statistica-5.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении нами исследований, диагноз острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) устанавли вался на основании клинических данных и комплексных ряда общих и специальных лабораторно-диагностических показателей.

По результатам наших исследований в Кыргызской Республике (Киргизии) с острым миелоидным лейкозом(ОМЛ) у больных детей по возрастным показателям среди мужского пола выявляется в возрастах от 1,5 года до 1 года 11 месяцев, от 3лет – 3лет 11 месяцев, 8 лет – 8 лет 11 месяцев, 10 лет – 10 лет 11 месяцев и от 14 лет до 14 лет 11 месяцев и среди женского пола от 7 лет до 7 лет 11 месяцев, 9 лет – 9 лет 11 месяцев, 11 лет – 11 лет 11 месяцев и от 13 лет до 13 лет 11 месяцев, практически в 100 % случаев. Выявляются среди женского пола в возрастах от 2-х лет до 2 лет 11 месяцев в 77 % случаев, в 4 года до 4 года 11 месяцев в 50 % случаев, от 5 лет – 5 лет 11 месяцев в 32 % случаев, в 6 лет – 6 лет 11 месяцев в 50 % случаев и в 15 лет – 15 лет 11 месяцев в 50 % случаев, а среди мужского пола в возрастах от 2-х лет – 2 лет 11 месяцев в 23 % случаев, в 4 года – 4 года 11 месяцев в 50 % случаев, в 5 лет – 5 лет 11 месяцев в 68 % случаев, в 6 лет – 6 лет 11 месяцев в 50 % случаев, в 15 лет – 15 лет 11 месяцев в 50 % случаев.

При нашем наблюдении в возрастах от 12 лет до 12 лет 11 месяцев и от 16 лет до 16 лет 11 месяцев не выявлено ни среди женского пола, ни среди мужского пола – 0 % случаев, данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Сравнительная возрастная характеристика частоты выявляемости в Кыргызской Республике у больных детей женского и мужского пола острого миелоидного лейкоза

По значимости отличий, в Кыргызской Республике (Киргизии) острый миелоидный лейкоз у больных детей чаще выявляется среди мужского пола по сравнению с контрольной группой (женского пола) и имеет статистически достоверные различия, где р < 0,005.

По частоте распространенности среди больных детей киргизской национальности выявляется острый миелобластный лейкоз (вариант М1) в 32 % случаев, острый миелобластный лейкоз (вариант M2) в 69 % случаев, острый промиелобластный лейкоз (вариант М3) в 67 % случаев, острый миелобластный лейкоз (вариант М4) в 32 % случаев, острый монобластный лейкоз (вариант М5a, M5b) в 0 % случаев, данные представлены на рис. 2. В сравнении среди больных детей жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики (Киргизии) выявляется острый миелобластный лейкоз (вариант М1) в 68 %случаев острый миелобластный лейкоз (вариант M2) в 31 % случаев, острый промиелобластный лейкоз (вариант М3) в 33 % случаев, острый миелобластный лейкоз (вариант М4) в 68 % случаев, острый монобластный лейкоз (вариант М5a, M5b) в 100 % случаев.

Рис. 2. Варианты острого миелоидного лейкоза(ОМЛ) среди больных детей киргизской национальности и жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики(Киргизии)

По значимости отличий, в Кыргызской Республике(Киргизии) по вариантам течения заболевания острый миелобластный лейкоз (вариант М1) и острый миелобластный лейкоз (вариант М4) реже выявляется и практически не выявляется острый монобластный лейкоз (вариант М5a, M5b) среди больных детей киргизской национальности по сравнению с больными детьми жителей русскоязычного населения Киргизии, и имеют статистически высоко достоверные различия, где р < 0,0001.

Как видно, из представленного рис. 3, острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у больных детей среди женского пола киргизской национальности выявляется в 78 % случаев, а среди мужского пола в 83 % случаев.

Рис. 3. Распространенность среди женского и мужского пола у больных детей острого миелоидного лейкоза в Кыргызской Республике (Киргизии)

Рис. 4. Частота распространенности в Кыргызской Республике среди больных детей иммунологических вариантов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)

А среди больных детей женского пола жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики (Киргизии) выявляется в 22 % случаев, среди мужского пола в 17 % случаев.

По значимости различий, по распространенности в Кыргызской Республике (Киргизии) острый миелоидный лейкоз чаще диагностируется среди больных детей (женского и мужского пола) киргизской национальности по сравнению с контрольной группой (женского и мужского пола больными детьми жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики (Киргизии) и имеют статистически достоверные различия р < 0,005.

По данным наших исследований, как видно из представленного рис. 4, выявляются среди больных детей в Кыргызской Республики (Киргизии) наиболее распространенные – острый миелобластный лейкоз (М2) в 53 % случаев, острый миеломонобластный лейкоз (М4) в 20 % случаев и несколько реже выявляется острый промиелоцитарный лейкоз (М3) в 10 % случаев, острый миелобластный лейкоз (М1) в10 % случаев и острый монобластный лейкоз (5а, 5b) в 7 % случаев.

По значимости различий между вариантами ОМЛ и частоты выявляемости, наиболее распространенный и чаще диагностируется острый миелобластный лейкоз (вариант М2) и имеет статистически высоко достоверное различие, где р < 0,005.

Заключение

Таким образом, при остром миелоидном лейкозе важно выявление миелоидных маркеров, которые отражают ранние степени дифференцировки клеток для установления диагноза острого лейкоза. Иммунофенотипирование в диагностике вариантов миелоидной направленности опухолевых (бластных) клеток, для подтверждения миелоидной направленности необходимо оценить экспрессию миелоидных антигенов. Иммунофенотипирование с помощью проточной цитофлуориметрии при остром миелоидном лейкозе является одним из чувствительным методом в дифференциальной диагностике с учетом правильной, подробной характеристики десятки и сотни бластных клеток, и для постановки диагноза, позволяет выявить характерный иммунофенотип наличие миелопероксидазы (МРО), что диктует о необходимости своевременного подбора эффективной программы химиотерапии и после проведенной терапии при достижении полной ремиссии, выявления минимальной остаточной болезни.

Для определения варианта линейности и выявление частоты распространенности, и особенности течения острого миелоидного лейкоза у детей в Кыргызской Республике (Киргизии), необходимо проводить исследование методом с помощью проточной цитофлуориметрии. При остром миелоидном лейкозе, несмотря на изучение подробной характеристики бластных клеток, позволяющий выявить характерный иммунофенотип с помощью метода проточной цитофлуометрии, для подтверждения диагноза необходимо параллельно проводить цитогенетические, молекулярно-генетические и морфологические исследования.

По частоте распространенности острый миелоидный лейкоз встречается у больных детей и среди женского, и среди мужского пола, и течение заболевания более агрессивное, в связи, с чем необходимо при своевременной установке диагноза, определить направленность миелоидной линейности. Подбор и проведение полихимиотерапии, и пересадка гемопоэтических стволовых клеток, в частности у детей дает наилучшие результаты при наличии HLA-идентичного здорового донора.

Выводы

1. Исследовать костный мозг у больных детей с острым миелоидным лейкозом с помощью метода проточной цитофлуориметрии и параллельно проводить цитогенетические, цитохимические, морфологические исследования.

2. Скрининговое исследование опухолевых (бластных) клеток для определения линейной направленности.

3. Определить направленность – вариант миелоидной линейности и исключить лимфоидный вариант линейности.

4. Иммунофенотипирование методом проточной цитофлуориметрии позволяет выявить характерный миелоидной линейности иммунофенотип опухолевых (бластных) клеток и своевременно выбрать эффективную программу химиотерапии.

Читайте также: