Ушивание ран толстой кишки.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Одной из распространенных операций на полых органах брюшной полости является формирование или наложение свищей. Свищи (стомы) на верхние отделы (желудок, тощая кишка) желудочно-кишечного тракта накладывают для питания пациента при непроходимости пищевода (опухоли, рубцовые послеожоговые стриктуры, атрезии). Свищи на подвздошную и толстую кишку накладывают с целью отведения кишечного содержимого при непроходимости в основном опухолевого генеза дистальных отделов кишки.

Свищи полых органов в зависимости от техники выполнения делятся на две группы:

1) трубчатый свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой. В канал обычно вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Отличительной чертой трубчатых свищей является возможность их самостоятельного закрыватия, для этого достаточно извлечь резиновую трубку и свищ облитерируется, поэтому трубчатые свищи называют временными.

3) губовидный свищ образуется за счет соединения слизистой оболочки передней стенки полого органа с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка.

Для ликвидации губовидного свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища. В силу этого, губовидные свищи называют постоянными.

Особенности ушивания раны тонкой кишки.

1. Колотую рану закрывают кисетным швом, погружая место повреждения внутрь шва.

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/3 диаметра кишки) используют двухрядный шов Альберта.

Следует запомнить, что при повреждении менее 1/3 длины окружности полого органа возможно ушивание раны. При превышении этого показателя выполняется резекция тонкой кишки.

На кишку накладывают 2 серозно-мышечных шва-«держалки» с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки после наложения швов.

Первый ряд краевых, узловых швов накладывают через все слои кетгутом, отступя от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между швами. Основными задачами этого ряда швов являются: сближение краев раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серо-серозных швов членам хирургической бригады необходимо обработать руки, сменить инструменты и салфетки.

Затем поверх первого ряда швов накладывается второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами 2,5 мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивается проверкой проходимости просвета кишки.

Особенности ушивания раны толстой кишки.

По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-«держалки» для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекание из раны кишечного содержимого и придания ране направления, поперечного к длинной оси кишки. Рану толстой кишки ушивают трехрядным швом:

1) первый ряд – сквозной краевой шов;

2) второй ряд – серозно-мышечный шов, обеспечивающий соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва;

3) третий ряд – серозно-мышечный шов для дополнительной перитонизации предыдущих швов.

Травмы, гангрена, вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опухоли кишки являются показаниями для резекции кишки.

При выполнении этой операции необходимо придерживаться трех основных правил:

1) производить резекцию кишки в пределах здоровых тканей. Обычно при травмах, гангрене кишки от пораженного сегмента кишки отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях. При раке линии пересечения кишки могут отодвигаться и на большее расстояние;

2) резекция кишки должна выполняться с учетом ее кровоснабжения, т.е. культи кишки должны хорошо кровоснабжаться. В противном случае может развиться некроз кишечной стенки;

3) линии резекции должны проходить только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон. Это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

Основные этапы операции резекции кишки:

1. Мобилизация удаляемого сегмента. На этом этапе производят перевязку сосудов и пересечение брыжейки.

2. Резекция кишки.

3. Формирование межкишечного анастомоза.

В зависимости от варианта наложения различают следующие виды межкишечных анастомозов:

· «конец в конец» – наиболее «физиологичен», т.к. не нарушается естественный пассаж пищи. Однако при наложении этого анастомоза может возникнуть сужение. Для профилактики этого осложнения рекомендуется производить резекцию по линиям направленным под
углом 45° к брыжеечному краю кишки и применять однорядный шов;

· «бок в бок» – этот вид анастомоза может быть выполнен в двух вариантах: изоперистальтически и антиперистальтически. При изоперистальтическом анастомозе культи сшиваемых обрезков кишки «смотрят» в разные стороны и направление перистальтики приводящей петли совпадает с направлением перистальтики отводящей петли. При этом виде анастомоза сужения практически не наблюдаются, однако могут возникать застойные явления в области культей;

· «конец в бок» – такой анастомоз чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишки, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишкой.

2.7 Ушивание ран тонкой и толстой кишки

рассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через се-розный и мышечный слои кишечной стенки.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно 2-х-рядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва — непрерывный сквозной шов. Чаще всего, накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену кетгу-товой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края ра-ны, расстояние между стежками — 0,5 см.

Второй ряд — узловые асептические перитонизирующие серозно-мышечные швы Ламбера.

Техника ушивания ран толстой кишки

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые ра-ны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытые висцеральной брю-шиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отли-чие от ран тонкой кишки — с последующим наложением 2-х рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушива-ния трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: 1-й ряд — не-прерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются 2-й и 3-й ряды се-розно-мышечных швов. Линию шва целесообразно перитонизировать (саль-ником на ножке, жировыми привесками, париетальной брюшиной).

Применение 3-х-рядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения 1-го ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко под-слизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после оттор-жения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (2-й) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для за-щиты этого 2-го ряда швов и отграничения его от брюшной полости необхо-дим 3-й ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

2.8 Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного от-резка этой кишки. Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемлен-ных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоро-вых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резеци-руемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки:

􀀹ревизия брюшной полости;

􀀹мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пере-сечения кишки);

􀀹формирование межкишечного анастомоза.

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают от-верстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в про-свет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназна-ченной для резекции, накладывают 2 кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное поло-жение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в ее околокишечной зо-не. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дис-тального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориен-тации обеспечивается васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краев пересеченной брыжейки.

Ушивание ран толстой кишки.

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной).

В тех случаях, когда отверстий несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке, целесообразно произвести резекцию толстой кишки с последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва.

Применениие трехрядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения первого ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко подслизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после отторжения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (второй) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для защиты этого второго ряда швов и отграничения его от брюшной полости необходим третий ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

Попутно следует упомянуть, что отдельные авторы применяют при резекции тонкой и даже толстой кишки однорядный внутриузелковый шов (В. П. Матешук и Е. Я. Сабуров, 1962).

Кишечный свищ (энтеростомия). а — вскрытие просвета тонкой кишки в центре кисетного шва; б — введение в тонкую кишку резиновой трубки.

При обширных, а также высоко расположенных внебрюшинных ранах прямой кишки, нанесенных со стороны просвета, тактика может быть различной. А. М. Аминев (1965) предлагает следующие два варианта.

Рассечение сфинктера и стенки кишки до копчика сзади и до канала раны вверх; затем следует удаление копчика и широкое раскрытие кишки. Тщательная обработка (иссечение загрязненных краев и дна) и наложение трехэтажного шва на рану с последующим восстановлением рассеченной кишки и сфинктера.

Наружный (парасакральный) доступ к месту ранения кишки, обработка (иссечение) раны с последующим трехэтажным зашиванием ее. Дренаж или мазевой тампон; наружная рана ушиваемся до дренажа. Вопрос о наложении противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку решается индивидуально.

Кишечный свищ (энтеростомия). в, г — выведение наружного конца резиновой трубки через прокол брюшной стенки и фиксация резинового кольца к коже.

При обширных повреждениях прямой кишки (внутри- и внебрюшинных) целесообразно выполнить наложение искусственного заднего прохода на сигмовидную кишку. В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

Говоря об операциях на кишечнике, необходимо напомнить о механическом шве, который получил широкое распространение в хирургии брюшной полости. С помощью многочисленных сшивающих аппаратов удается быстро и асептично наложить анастомозы различных типов.

В заключение следует подчеркнуть, что из всех слоев кишечника наибольшей механической прочностью обладает подслизистый слой, поэтому швы через все слои (в том числе и через слизистую оболочку) не прочнее, чем швы только серозно-мышечно-подслизистые; прошивание подслизистого слоя увеличивает прочность серозно-мышечных швов в 2—3 раза, а прошивание и слизистой оболочки не увеличивает прочность швов из-за прорезывания слизистой (Н. П. Райкевич, 1963).

В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и
оперативной хирургии
Техника ушивания ран тонкой и толстой
кишки.
Преподаватель: Пяльченкова Наталья Олеговна
Работу подготовила:
Семакина Виктория Николаевна
Студентка 4 курса, 422 группы
Тюмень, 2017г.

2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее
ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка,
тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия
обусловлено общностью анатомического строения стенки этих
органов и технических приемов на основе биологических законов
заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

В стенке органов пищеварительного канала различают четыре основные
оболочки: слизистую, подслизистую основу, мышечную, серозную.
Оболочки объединены в два футляра: наружный, включающий мышечную и
серозную оболочки, и внутренний, состоящий из подслизистой основы и
слизистой оболочки
I - внутренний, слизисто-подслизистый футляр; II - наружный,
мышечно-серозный футляр; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая
основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (висцеральная

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга, при этом в
разных органах в различной степени.
При ранении или пересечении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетано
расходятся приблизительно в равной степени.
Именно по этому с учетом футлярного строения на толстой и тонкой кишках
(учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить
строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя
составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата,
остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки. И поэтому
большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с
захватом подслизистого слоя.

5. Техника ушивания ран тонкой кишки

Обезболивание: общее
обезболивание.
Положение больного: лежа на
спине.
Оперативный доступ: нижняя
срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и
отграничения раны брюшной
стенки салфетками извлекают
поврежденную петлю тонкой
кишки. На приводящий и
отводящий концы кишки
накладывают мягкие кишечные
жомы Дуайена.

6. Техника ушивания ран тонкой кишки

Оперативный прием.
1. Точечную (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая
место повреждения внутрь шва.
*Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен
для погружения небольшой культи. Шов накладывают длинной нитью и тонкой
круглой круто изогнутой иглой. В стежок захватывают серозную и мышечную
оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна
длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи.
При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней
и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться

7. Техника ушивания ран тонкой кишки

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/2 диаметра
кишки) используют двухрядный шов по Альберту.
Двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои
сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд - серозно-мышечный,
погружающий первый ряд

При повреждении менее 2/3 длины окружности полого органа возможно
ушивание раны. При превышении ее следует выполнить резекцию
тонкой кишки.
На кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким
расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие
располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во
избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои
кетгутом, отступив от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между
швами. Основными задачами этого ряда швов являются сближение краев
раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому
перед наложением второго ряда серо-серозных швов члены
хирургической бригады должны обработать руки, сменить инструменты и
салфетки.
Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных
узловых швов. Расстояние между швами - 2,5 мм. Ушивание раны тонкой
кишки заканчивают проверкой проходимости просвета кишки.

9. Ушивание ран толстой кишки

Оперативный доступ: срединная (средняя или нижняя)
лапаротомия.
В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной
или сигмовидной кишки. По обеим сторонам от раны кишки
накладывают швы-держалки для удержания кишки в
положении, при котором не происходит вытекания из раны
кишечного содержимого и придания ране направления,
поперечного к длинной оси кишки. Рану ушивают трехрядным
швом, руководствуясь общими правилами наложения
кишечного шва:
- первый ряд - сквозным краевым швом;
- второй ряд - серозно-мышечным швом, обеспечивающим
соприкосновение серозных поверхностей и погружение
краевого шва;
- третий ряд - серозно-мышечным швом для дополнительной
перитонизации предыдущих швов.

Сквозной краевой шов Жобера
Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны
серозной оболочки, выкалывают у края слизистой оболочки.
На другом краю раны эту же нить проводят со стороны
слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и
выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края.
При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей
наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и
соприкосновению их серозных оболочек

11. Трехрядный шов

12. Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка

Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных
анастомозов и их оценка
Наложение анастомоза между 2-мя участками
пищеварительного аппарата — одна из наиболее
распространенных операций в абдоминальной хирургии.
Анастомоз накладывают с целью восстановления
пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В
зависимости от способов соединения приводящего и
отводящего участков пищеварительного аппарата
различают следующие виды анастомозов:
1) анастомоз конец в конец;
2) анастомоз бок в бок;
3) анастомоз конец в бок;
4) анастомоз бок в конец.

Анастомоз конец в конец
прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного
шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или
узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы
Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют
трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов
Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому
широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки
сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их
образования свободный конец кишки перевязывают и
погружают в кисетный шов. Культи располагают
изоперистальтически по отношению друг к другу, на
прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают
отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При
этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина
анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и
может свободно регулироваться

Анастомоз конец в бок применяется при соединении
отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра:
при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую
стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с
толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой
стенке толстой.

Анастомоз бок в конец — боковая поверхность более
проксимального органа анастомозируется с концом
более дистально расположенного. Применяется реже
других (гастроэнтероанастомоз по Ру,
илеотрансверзоана-стомоз).

17. Список литературы

Оперативная хирургия: учебное пособие
по мануальным навыкам / под ред. А. А.
Воробьёва, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. - 688 с
Топографическая анатомия и
оперативная хирургия : учебник : в 2 т.
/ Под ред. И. И. Кагана, И. Д.
Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013
Практикум по оперативной хирургии :
учеб. пособие / Ю. М. Лопухин, В. Г.
Владимиров, А. Г. Журавлев. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 400 с

Презентация на тему Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки

Слайды и текст этой презентации

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки.

Преподаватель: Пяльченкова Наталья Олеговна

Работу подготовила:
Семакина Виктория Николаевна
Студентка 4 курса, 422 группы

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью анатомического строения стенки этих органов и технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

I - внутренний, слизисто-подслизистый футляр; II - наружный, мышечно-серозный футляр; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (висцеральная брюшина)

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга, при этом в разных органах в различной степени.

При ранении или пересечении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетано расходятся приблизительно в равной степени.

Именно по этому с учетом футлярного строения на толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза.

Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки. И поэтому большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с захватом подслизистого слоя.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Обезболивание: общее обезболивание.

Положение больного: лежа на спине.

Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.

После вскрытия брюшной полости и отграничения раны брюшной стенки салфетками извлекают поврежденную петлю тонкой кишки. На приводящий и отводящий концы кишки накладывают мягкие кишечные жомы Дуайена.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Оперативный прием.
1. Точечную (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая место повреждения внутрь шва.

*Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутой иглой. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.

Техника ушивания ран тонкой кишки

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/2 диаметра кишки) используют двухрядный шов по Альберту.

Двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд - серозно-мышечный, погружающий первый ряд

При повреждении менее 2/3 длины окружности полого органа возможно ушивание раны. При превышении ее следует выполнить резекцию тонкой кишки.

На кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои кетгутом, отступив от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между швами. Основными задачами этого ряда швов являются сближение краев раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серо-серозных швов члены хирургической бригады должны обработать руки, сменить инструменты и салфетки.
Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами - 2,5 мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивают проверкой проходимости просвета кишки.
Рану брюшной стенки ушивают послойно.

Ушивание ран толстой кишки

Оперативный доступ: срединная (средняя или нижняя) лапаротомия.

В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки. По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-держалки для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекания из раны кишечного содержимого и придания ране направления, поперечного к длинной оси кишки. Рану ушивают трехрядным швом, руководствуясь общими правилами наложения кишечного шва:

- первый ряд - сквозным краевым швом;

- второй ряд - серозно-мышечным швом, обеспечивающим соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва;

- третий ряд - серозно-мышечным швом для дополнительной перитонизации предыдущих швов.

Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны серозной оболочки, выкалывают у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края. При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек

Сквозной краевой шов Жобера

Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка

Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов: 1) анастомоз конец в конец; 2) анастомоз бок в бок; 3) анастомоз конец в бок; 4) анастомоз бок в конец.

Анастомоз конец в конец прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов. Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой.

Анастомоз бок в конец — боковая поверхность более проксимального органа анастомозируется с концом более дистально расположенного. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоана-стомоз).

Оперативная хирургия: учебное пособие по мануальным навыкам / под ред. А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 688 с
Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник : в 2 т. / Под ред. И. И. Кагана, И. Д. Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013
Практикум по оперативной хирургии : учеб. пособие / Ю. М. Лопухин, В. Г. Владимиров, А. Г. Журавлев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 400 с

Читайте также: