Ведение пациентов с аневризмой аорты. Тактика при аневризме аорты.
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Под аневризмой брюшной аорты (АБА) понимают превышение нормального диаметра аорты на 50% и более.
У мужчин диаметр аорты ниже почек в норме составляет 2,0 см. Диагноз АБА ставится в тех случаях, когда диаметр аорты равен или превышает 3 см.
2. Как часто встречается аневризма брюшной аорты (АБА)?
Аневризма брюшной аорты (АБА) случайно выявляется у 3,2% взрослого населения во время ультразвукового исследования (УЗИ); у 5% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), и у 10% больных с заболеванием периферических сосудов.
3. Обусловлено ли возникновение аневризмы брюшной аорты (АБА) генетическими причинами?
4. Предрасположены ли больные с аневризмой брюшной аорты (АБА) к образованию аневризмам других сосудов?
Да. У 40% больных с аневризмой подколенной артерии и у 75% больных с аневризмой бедренной артерии также имеется аневризма брюшной аорты (АБА). При аневризме грудного отдела аорты в 20% случаев одновременно наблюдается аневризма брюшной аорты (АБА). Через 5 или более лет после пластики подпочечной аневризмы брюшной аорты (АБА) у 5% больных развивается аневризма аорты проксимальнее протеза.
5. Можно ли достоверно диагностировать аневризму брюшной аорты (АБА) при объективном осмотре?
Нет. Аорта разветвляется на уровне пупка. Таким образом, пульсирующее образование находится в эпигастрии. При объективном осмотре можно выявить только достаточно большие аневризмы брюшной аорты (АБА) у худых больных.
6. Можно ли диагностировать аневризму брюшной аорты (АБА) при помощи рентгенографии?
Рентгенография живота или поясничного отдела позвоночника в прямой проекции позволяет диагностировать около 20% скрытых аневризм брюшной аорты (АБА). Тонкий ободок кальцификации является диагностическим признаком аневризмы. Большинство аневризм брюшной аорты (АБА) содержат слишком мало кальция, и поэтому не визуализируются на рентгенограммах.
7. Каков наилучший метод динамического наблюдения?
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет определить поперечные и продольные размеры аневризмы с точностью до 0,3 см.
8. Какой метод исследования является наилучшим при планировании резекции аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Это компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, позволяющая определить диаметр аорты с точностью до 0,2 см. При КТ хорошо визуализируются венозные аномалии (расположение левой почечной вены позади или вокруг аорты, удвоение или левостороннее положение нижней полой вены), которые значительно влияют па тактику хирургического лечения.
Хотя КТ является идеальным методом диагностики разрыва аневризмы (чувствительность 92% и специфичность 100%), она менее информативна для диагностики распространения аневризмы на надпочечную часть аорты (чувствительность 83% и специфичность 90% с положительной прогностической ценностью).
9. Как клинически проявляется аневризма брюшной аорты (АБА)?
До разрыва диагностируется менее трети аневризм. Неожиданный приступ боли в животе является наиболее частым симптомом (82%) разорвавшейся апвризмы. Пожилой больной с артериальной гипотензией и остро возникшей болью в нижней части спины должен расцениваться как больной с разрывом аневризмы, пока не доказано обратное.
10. Как правильно вести больного с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Больным с нестабильной гемодинамикой и пульсирующим образованием в животе следует записать электрокардиограмму для исключения инфаркта миокарда непосредственно перед срочной диагностической лапароскопией. Время терять нельзя.
11. Всегда ли при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) показано хирургическое лечение?
Больные в глубоком шоке и/или с остановившимся на момент обследования сердцем имеют мало шансов на выживание. Преклонный возраст, старческое слабоумие, метастазы рака и другие тяжелые заболевания в терминальной стадии должны заставить вас задуматься о целесообразности операции.
12. Все ли больные с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) доживают до операции?
Около половины больных с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) умирают па догоспитальном этапе. Четверть больных, поступивших в клинику, не доживают до операционного стола.
13. В чем заключается хирургическое лечение разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Из-за опасности критического падения артериального давления во время вводного наркоза анестезию начинают только при полной готовности к разрезу, когда операционное поле обработано и обложено салфетками. Ключом к успешному исходу операции при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) является быстрое пережатие центральной части аорты.
Пережатие аорты осуществляется па уровне диафрагмы (внутрибрюшное кровотечение с нестабильной гемодинамикой или забрюшинная гематома, распространяющаяся проксимальнее левой почечной вены) или ниже почечных артерий (при низко расположенной забрюшинной гематоме и стабильной гемодинамике). Внутрипросветная окклюзия аорты баллонным катетером осуществляется при открытом внутрибрюшном кровотечении.
После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики зажимы перекладываются в более стандартное положение ниже почечных артерий. Чтобы предотвратить повреждение подвздошной вены, кровотечение из дистальной аорты останавливается баллонным катетером или тампонами.
14. Какова тактика ведения больных с симптоматичной неразорвавшейся аневризме брюшной аорты (АБА)?
Симптоматичные аневризмы брюшной аорты (АБА) быстро расширяются и имеют высокий риск разрыва. Поэтому большинство сосудистых хирургов сходятся во мнении, что такие аневризмы брюшной аорты (АБА) следует как можно быстрее оперировать.
15. Существуют ли при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) альтернативы открытой пластике?
При высоком риске разрыва симптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) или при разрыве аорты с образованием пульсирующей гематомы успешно применяются эндоваскулярные синтетические протезы, которые устанавливаются как в аорту, гак и в подвздошные артерии.
Аневризмы.
(А) Нормальный сосуд.
(Б) Истинная аневризма, мешковидный тип: стенка локально выпячивается наружу и может быть истонченной.
(В) Истинная аневризма, веретенообразный тип: тотальное расширение сосуда без разрыва.
(Г) Ложная аневризма: разрыв стенки и скопление крови (гематома), ограниченное снаружи прилегающей внесосудистой соединительной тканью.
(Д) Расслоение: кровь, проникая в стенку сосуда, расслаивает ее.
На рисунке видно, что кровь проникает из просвета через разрыв в интиме, однако расслоение также может произойти в результате разрыва vasa vasorum в медии.
16. Как часто разрываются аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Риск разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА) диаметром 5 см в течение года составляет 4%. Этот риск возрастает с увеличением размера аневризмы (при АБА диаметром 7 см риск разрыва в течение года составляет 20%).
17. Каковы темпы увеличения аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Средняя скорость расширения аневризмы брюшной аорты (АБА) составляет 0,4 см/год. Тем не менее 20% всех АБА с течением времени не увеличиваются. И наоборот, 20% аневризм увеличиваются со скоростью больше 0,5 см/год. Быстрое расширение аневризмы (0,5 см за 6 месяцев) является прогностическим фактором разрыва и служит показанием к операции.
18. Необходимо ли при аневризме брюшной аорты (АБА) проводить полномасштабное кардиологическое обследование?
Этот вопрос неясен. Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) превышает 50%, а основной причиной периоперационной и отдаленной летальности является инфаркт миокарда.
19. В каких случаях показано проведение ангиографии?
Традиционно ангиография показана для определения размера проксимальной шейки аневризмы, выявления сопутствующей облитерации висцеральных сосудов, заболеваний почечных артерий, аневризм или облитерирующего заболевания периферических артерий и визуализации висцерального кровообращения после колэктомии.
20. Какие существуют другие методы диагностики аневризм брюшной аорты (АБА)?
Спиральная КТ дает трехмерное изображение контуров и аневризмы и висцеральных артерий. Основным недостатком метода является его высокая стоимость, а основным достоинством — получение потенциально полезной информации при планировании и проведении эндоваскулярного протезирования аорты. Для визуализации висцеральных сосудов, аорты и подвздошных артерий также применяется магнитно-резонансная ангиография. Основным недостатком метода является необходимость задержки больным дыхания для устранения респираторных артефактов.
21. В чем разница между трансабдоминальным и экстраперитонеальным оперативными доступами?
Протезирование брюшной аорты может равно успешно выполняться как трансабдоминальиым, так и экстраперитонеальным доступами. Трансабдоминальный доступ обеспечивает лучший обзор сосудов таза, тогда как при экстраперитонеальном доступе лучше визуализируется аорта выше почечных артерий и сокращается количество послеоперационных легочных осложнений.
Аневризма брюшной аорты.
(а) Вид снаружи: крупная аневризма аорты с разрывом (стрелка).
(б) Вид изнутри: стенка аневризмы крайне тонкая, просвет заполнен крупным слоистым, но в основном неорганизованным тромбом; место разрыва показано зондом.
22. Что такое эндопротезы? Долговечны ли они?
Эндоваскулярные протезы представляют собой большие стенты с покрытием, которые проводятся через бедренную артерию под рентгенологическим контролем и выключают аневризму из кровообращения. При этом пет необходимости в разрезе живота и пережатии аорты. Результаты эндоваскулярного выключения АБА противоречивы. Широкое исследование, посвященное эндоваскулярному протезированию, продемонстрировало успешную имплантацию стентов в 85% случаев и отсутствие интраоперационной летальности. Однако в 44% случаев отмечалось подтекание крови в пространство вокруг протеза. За время дальнейшего наблюдения половина таких стентов затромбировались.
23. При каких размерах асимптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) показано хирургическое лечение?
Хирургическое лечение показано, когда аневризма брюшной аорты (АБА) достигает 5 см в диаметре. Единственной целью пластики асимптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) является предотвращение их последующего разрыва и смерти. Таким образом, прогнозируемая продолжительность жизни всех кандидатов на операцию должна составлять не менее 5 лет.
24. Каковы технические особенности пластики аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Двумя наиболее важными моментами являются: (1) расположение артериальных зажимов и (2) тип протеза. В большинстве случаев зажимы на аорту накладываются ниже почечных артерий. Такое положение зажимов позволяет избежать длительной ишемии почек. Аневризма вскрывается после пережатия проксимального и дистального участков аорты. Устья поясничных артерий ушиваются для предотвращения кровотечения из коллатералей. Нижняя брыжеечная артерия часто уже облитерирована, по если она проходима и в ней нет ретроградного кровотечения, может потребоваться ее реплантация.
25. Назовите основные некардиальные осложнения резекции аневризмы брюшной аорты (АБА)?
Почечная недостаточность (повышение уровня креатинина) и ишемия кишечника (кровавый понос).
Учебное видео анатомии ветвей брюшного отдела аорты
Видео этиология, патогенез расслоения аорты (коарктации)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Ведение пациентов с аневризмой аорты. Тактика при аневризме аорты.
Ведение пациентов со стенокардией. Расслаивающая аневризма аорты.
Пациенты из группы умеренного риска:
- Постельный или полупостельный режим в течение 12—24 ч, затем программа расширения двигательной активности.
- Если нет повторных приступов боли в грудной клетке, перед выпиской организуйте проведение пробы с физической нагрузкой.
• Вторичная профилактика, как после инфаркта миокарда.
• Если при программе расширения двигательной активности возникает стенокардия или при пробе с физической нагрузкой выявляется ишемия миокарда при малой нагрузке (в первые 6 мин по протоколу Брюса или при эквивалентной нагрузке), обсудите дальнейшее ведение с кардиологом.
Пациенты из группы высокого риска:
• Обсудите дальнейшее ведение с кардиологом.
• Большинству пациентов показано выполнение ангиографии для решения вопроса о проведении коронарной реваскуляризации.
• Вторичная профилактика, как после инфаркта миокарда.
Расслаивающая аневризма аорты.
• Предполагайте данный диагноз у любого пациента с молниеносным началом болей в грудной клетке или в верхнем отделе живота.
• Расслоение может быть дистальным (вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты) или проксимальным (разрыв интимы в восходящей аорте с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту).
1. Произведите катетеризацию периферической вены и купируйте болевой синдром внутривенным введением 5 мг диаморфина (2,5 мг при низкой массе тела или у пожилых), затем при необходимости вводите эту же дозу каждые 15 мин. Запишите ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда как причины болевого синдрома. Очень редко расслоение аорты может распространяться на правую коронарную артерию, вызывая инфаркт нижней (заднедиафрагмальной) стенки.
2. Проведите клиническое обследование, обращая особое внимание на следующие моменты:
Анамнез при аневризме аорты:
• Имела ли боль внезапное начало (подобно сильному удару или удару молнии)?
• Распространяется ли боль по ходу аорты и ее основных ветвей?
• Были ли сопутствующие неврологические симптомы (например, обморок)?
Имеется ли у пациента повышенный риск расслоения аорты:
• артериальная гипертензия;
• синдром Марфана;
• дилатация устья аорты;
• двустворчатый аортальный клапан;
• беременность.
Обследование:
• Величина АД на обеих руках (нормой считается разница систолического давления < 15 мм рт. ст.).
• Набухание шейных вен и парадоксальный пульс являются признаками тампонады сердца.
• Наличие пульса и его симметричность на периферических артериях.
• Ранний диастолический шум аортальной регургитации (вследствие смещения или дилатации устья аорты).
• Мышечная сила конечностей и сухожильные рефлексы.
Рентгенография органов грудной клетки:
- Снимок в переднезадней проекции выявляет патологию только в 50 % случаев.
- На снимках в переднезадней проекции обычно выявляется значительное расширение тени средостения, но этот признак сам по себе не показателен у тучных пациентов.
По возможности, необходимо провести трансторакальную эхокардиографию, обращая особое внимание на:
- Выбухание лоскута интимы в просвет аорты (обнаруживается в 50 % случаев проксимальных расслоений).
- Дилатацию восходящей аорты (до 5 см и даже более),
- Аортальную регургитацию.
- Жидкость в полости перикарда (является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на ретроградное распространение на полость перикарда).
Диагноз расслоения аорты вероятен, если боль имела внезапное начало и:
• имеется выбухание лоскута интимы; или
• обнаруживается жидкость в полости перикарда; или
• отсутствует или является асимметричным пульс на одной или более магистральных артериях; или
• на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены характерные патологические признаки; или
• имеется аортальная регургитация; или
• диаметр восходящей аорты > 5 см.
При предварительном диагнозе расслоения аорты начните гипотензивную терапию.
• Убедитесь, что обезболивание адекватно.
• При использовании нитропруссида необходим длительный мониторинг артериального давления с помощью внутриартериального катетера.
• Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля диуреза.
• Следует стремиться к снижению систолического артериального давления до 100—120 мм рт. ст., поддерживая диурез > 30 мл/ч.
Расслоение и разрыв аневризмы аорты
Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.
Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.
Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддержание стабильной гемодинамики
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
1. Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.
2. Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
Диагностика
Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что еще больше затрудняет диагностику.
Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.
Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство. Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.
Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояниями, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС-синдромом. Помимо того, могут наблюдаться разнообразные ишемические синдромы, как следствие нарушения кровообращения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой артерии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, отсутствие или ослабление пульса на конечностях.
При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты.
Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.
Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлена поражением сонных артерий и в виде параплегии - передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.
1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.
Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков расслоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты - гипертрофии и тампонады перикарда. В случае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типичные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет исключить острый инфаркт миокарда.
Лечение
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты:
6. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.
Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адекватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и требуют введения наркотических анальгетиков.
Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики: морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дробно по 4 -10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Фентанил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждые 20-40 минут. Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.
1. Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин., а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.
2. Препараты выбора: ß-адреноблокаторы - пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % - 1 мл), каждые 3-5 мин. повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления побочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).
3. Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин. на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).
При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть использованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин. 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин., нифедипин 10-20 мг внутрь.
Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделение.
Обсудите дальнейшее ведение с кардиохирургом.
• Пациенты с подтвержденным диагнозом расслоения аорты для дальнейшего обследования должны быть немедленно переведены в кардиоторакальный центр, за исключением ситуаций, когда им не может быть произведена операция из-за преклонного возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Проксимальное расслоение требует срочного хирургического вмешательства. Дистальное расслоение лечится медикаментозно при отсутствии осложнений и ретроградного распространения.
• Так как ранняя смертность очень высока, не следует тратить время на проведение исследований в условиях обычного стационара.
Если не найдена другая причина боли в грудной клетке, а диагноз расслоения аорты невозможно исключить полностью, необходимо проведение дальнейших исследований: или компьютерной томографии с контрастированием, или, по возможности, транспищеводной эхо кардиографии. Необходимо учитывать следующие особенности:
• При компьютерной томографии, если контрастное вещество слишком плотное, можно пропустить выбухание лоскута интимы.
• В 15 % случаев клиническая картина расслоения аорты может наблюдаться при наличии гематомы стенки аорты (без провисания лоскута интимы), которую можно пропустить при компьютерной томографии. Транспищеводная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, может обнаружить:
- Утолщение стенки аорты > 4 мм.
- Эхопозитивные образования в стенке аорты из-за наличия крови.
- Соединительнотканные тяжи из стенки в просвет, которые исчезают («обрываются») во время систолы.
Ведение при гематоме стенки аорты такое же, как при расслоении. Продолжайте гипотензивную терапию и обсудите дальнейшую тактику с кардиоторакальным хирургом.
Если после консультации принято решение проводить терапию на месте без перевода в специализированное учреждение, это означает, что у пациента имеется расслоение с точно установленным вовлечением только нисходящего отдела грудной аорты.
1. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии или в кардиологическое отделение и продолжайте внутривенную гипотензивную терапию. Начните прием препаратов внутрь, включая (при отсутствии значительных противопоказаний) блокаторы.
2. Проводите адекватное обезболивание (первоначально при помощи комбинации опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов).
3. Проконсультируйтесь с кардиохирургом, если:
• Наблюдается длительный или рецидивирующий болевой синдром.
• Появился значительный плевральный выпот.
• Снижается диурез. Падение диуреза, которое не является следствием интенсивной гипотензивной терапии или гиповолемии, предполагает распространение расслоения на почечные артерии и является неблагоприятным признаком.
• Имеются признаки вовлечения других артериальных ветвей (например, боль в животе с кровянистой диареей вследствие ишемического колита).
Аневризма грудной части аорты разорванная (I71.1)
В ряде случаев первым проявлением аневризмы грудной части аорты служит ее разрыв, сопровождающийся кровоизлиянием в средостение, плевральную полость, пищевод, с обильной рвотой кровью, или в трахеобронхиальное дерево с развитием легочного кровотечения, которому может в течение нескольких дней предшествовать кровохарканье.
Разрыв расположенной внутри перикарда восходящей части аорты приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца. Значительно реже при разрыве аневризмы грудной части аорты может возникать аортовенозная или аортолегочная фистула с большим лево-правым сбросом крови, вызывающим образование непрерывного систоло-диастолического шума и острой объемной перегрузки левого желудочка. Развивающееся при разрыве аневризмы массивное кровотечение, как правило, заканчивается летальным исходом
Эпидемиология
Разрывы и расслоения аорты связаны с естественным ходом течения такой патологии, как аневризма аорты. Частота аневризм грудного отдела аорты (АГОА) составляет 0;9%-1,1% в популяции (Покровский А.В.,1979). Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) есть у 9% людей старше 65 лет, соотношение мужчин и женщин -4:1-5:1 (Казанчян П.О. с соавт., 2002, Steckmeier В.,2001). Торакоабдоминаль-ные аневризмы (ТАА) составляют 2% - 5% всех аневризм аорты (Steckmeier В., 2001).
Частота разрывов АГОА составляет 0,9 на 100000 у мужчин и 1,0 на 100000 у женщин, а количество расслоений 3,2 на 100000 для мужчин и для женщин (Svensil S. et al., 1996).
Факторы и группы риска
Факторами риска разрыва аневризмы аорты являются:
- Возраст за 60 лет (чаще у мужчин)
- Атеросклероз
- Наследственность
- Высокое кровяное давление
- Хронические заболевания легких
- Курение
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническая картина разрыва аорты без расслоения ее стенок складывается из трех симптомов: боли; кровотечения; сдавливания излившейся кровью окружающих органов.
Клиническая картина расслаивающей аневризмы грудной аорты характеризуется (В. С. Смоленский, 1964 г):
1) быстро нарастающей очень сильной болью с широкой сферой иррадиации и наклонностью к миграции;
2) появлением синюшности, одышки, бледности, двигательного беспокойства;
3) расширением перкуторной зоны сосудистого пучка;
4) появлением систоло - диастолического шума в зоне проекции аорты;
5) регистрацией на ЭКГ признаков острой коронарной недостаточности;
6) нарастанием расширения тени аорты при рентгеновском исследовании;
7) возникновением симптомов недостаточности кровоснабжения головного мозга;
8) различием пульса на руках;
9) болями в межлопаточном пространстве и по ходу позвоночника;
10) нарастающей анемией;
11) болями в эпигастрии и пояснице;
12) появлением вялого парапареза и расстройства чувствительности на ногах.
В клиническом течении этого заболевания выделяются два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты, образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением и смертью.
Кроме того, различают три формы течения:
острую — ведущую к смерти в течение нескольких часов, дней (1-2);
подострую — от нескольких дней до 3-4 недель;
хроническую — время процесса определяется месяцами.
Для острой формы характерны боли за грудиной, в спине, эпигастриальной области. Волнообразное течение боли указывает на продолжающееся расслоение. Боль может быть мигрирующей, постепенно распространяться по спине, вдоль позвоночника. АД в начале приступа может быть высоким, затем постепенно понижаться, в некоторых случаях возможен шок. При I и II типах РА часто развивается аортальная недостаточность с низким диастолическим АД, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Часто выявляются асимметрия пульса на руках и ногах, гемипарезы, параплегии.
Хроническая форма РА характеризуется в первую очередь картиной острого расслоения в анамнезе. При аускультации обнаруживается систолический или систолодиастолический шум над аортой. Подтверждением прошедшей катастрофы являются данные инструментального исследования.
Самым характерным проявлением расслаивающей аневризмы аорты является внезапное начало заболевания. Некоторые характеристики боли могут помочь отличить расслаивающую аневризму от других заболеваний, прежде всего от инфаркта миокарда. Внезапно возникшая сильнейшая боль обычно свидетельствует о расслаивающей аневризме; она имеет место у 90 % больных. По их описанию, боль разрывающего или растягивающего характера локализуется в передних отделах грудной клетки и распространяется на спину. В большинстве случаев она очень сильная с самого начала и продолжается непрерывно, мигрируя в ряде случаев по ходу расслоения. Напротив, боль при инфаркте миокарда развивается по нарастающей и часто описывается как ощущение сдавления или раздавливания.
При ятрогенном расслоении клиническая картина может не соответствовать вышеописанной. Резкая боль возможна с меньшей вероятностью, и, скорее всего, она не будет мигрировать. Безболевое расслоение особенно часто бывает ятрогенным по природе и сопровождается ишемией и гипотонией.
При физикальном исследовании больной с расслаивающей аневризмой аорты может выглядеть, как шоковый. Однако более чем у половины пациентов с дистальным расслоением артериальное давление повышено. Гипотония указывает на тампонаду перикарда (разрыв в полость перикарда), разрыв в плевральную или брюшную полости или окклюзию плечевых артерий, приводящую к ложной гипотонии. Отсутствие периферического пульса является важной подсказкой в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Этот симптом наблюдается примерно в половине случаев проксимального расслоения и указывает на вовлечение плечеголовных сосудов. При дистальном расслоении только у 1/6 больных имеет место ослабление периферического пульса.
Остро возникшая аортальная недостаточность отмечается у 50 % больных с проксимальным расслоением и может быть связана с простым расширением кольца аорты или истинным разрывом створок аортального клапана. Тампонада сердца и появление плеврального выпота — признаки возможного разрыва расслаивающей аневризмы. Они предвещают неблагоприятный исход и должны тщательно проверяться. Появление плеврального выпота, чаще всего слева, может быть следствием как разрыва в полость плевры, так и пропотевания жидкости из аорты в результате воспалительной реакции на расслоение.
Дополнительными признаками могут быть синдром Горнера, вызванный сдавлением шейного симпатического ганглия, крапчатость фланков живота, что указывает на разрыв аневризмы в ретроперитонеальную клетчатку, и инфаркт миокарда при распространении расслоения на коронарные артерии. Чаще всего поражается правая коронарная артерия. Инфаркт миокарда возникает у 1–2 % людей с расслаивающей аневризмой аорты. Ишемия или инфаркт кишки возникают менее чем у 1 % больных. При дистальном расслоении можно столкнуться с тяжелой гипертензией (до 160 мм рт.ст.). Она может быть связана с ишемией почек. Гипотензия — грозный симптом, определяемый примерно у 1/5 больных с расслоением восходящей части грудной аорты. Он указывает на внешний разрыв или тампонаду перикарда.
Рентгенограмма грудной клетки интерпретируется как нормальная во время первоначальной оценки у 9-40% пациентов с аортальным разрывом. Вместе с тем существует, по крайней мере, пятнадцать отличных признаков тупой травмы аорты. К сожалению, ни один из этих признаков не является достаточно чувствительным, специфичным или прогностическим для разрыва аорты.
Компьютерная томография стала стандартным исследованием в диагностике разрыва аорты. Ее преимущества перед другими сложными методами исследования включают широкую доступность, скорость, чувствительность, разумную стоимость и простоту интерпретации. Признаками разрыва аорты являются утолщение стенки, выход контраста за пределы тени аорты, (парааортальная гематома), тромбы, псевдоаневризма.
Компьютерная томография. Формирование псевдоаневризмы
Чувствительность и прогностическая ценность компьютерной томографии близка к 100%.
Транспищеводная ЭхоКГ обладает 93% чувствительностью, 100% специфичностью и прогностической ценностью. Главное преимущество этого исследования - его мобильность: гемодинамически нестабильный пациент может подвергнуться диагностической лапаротомии или другим процедурам, одновременно с транспищеводным ЭхоКГ исследованием. Риск его низок, поэтому противопоказанием является только травма шейного отдела позвоночника или пищевода. Doppler эхокардиография используется для оценки изменения кровотока, связанных с формированием клапана интимы.
Транспищеводная ЭхоКГ: парааортальный тромб (1); расслоение аорты в области перешейка (2); допплерография - турбулентный поток в области перешейка вследствие образования клапана интимы (3).
Аортография . Чувствительность и специфичность метода - 100%. Его главные неудобства – наличие высококвалифицированного персонала и трудоемкость.
Аортография: травматический разрыв аорты в области перешейка
ЯМР-томография обеспечивает превосходные изображения сосудистых структур, особенно грудной аорты. Ее полезность в диагностике острых разрывов аорты высока, однако, использование ЯМР-томографии в остром периоде не оправдано, так как время, требуемое для построения изображений достаточно большое.
Дифференциальный диагноз
ИМ • Приступ стенокардии • ТЭЛА • Пневмония • Плеврит • Перикардит • Пневмоторакс • Острый панкреатит • Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко).
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты. Пациентам без острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется снизить сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений и артериальное давление до минимально возможных значений, поскольку еще обеспечивается перфузия жизненно важных органов, находятся под контролем мочеотделение и функции центральной нервной системы.
Классической медикаментозной комбинацией является одновременная инфузия нитропруссида натрия с β-адреноблокатором (пропранолол, эсмолол, лабеталол). Триметафан также эффективно снижает артериальное давление и сократимость миокарда, но он считается препаратом второго порядка, поскольку в связи с его приемом может развиться тахифилаксия. В случае противопоказанийприйома β-адреноблокаторов могут быть использованы внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов(нифедипин).
Второй целью медикаментозной терапии на дооперационном этапе является адекватное обезболивание. Боль при РА очень интенсивная и требует введения наркотических анальгетиков. Боль, которая не снимается, является признаком продолжающегося расслоения и являются показанием к ургентному оперативному вмешательству.
Хирургическое лечение РА имеет целью предотвращения разрыва или развития тампонады сердца и должно быть выполнено без промедления, даже при наличии острого поражения аортального клапана или коронарной недостаточности. Надо подчеркнуть, что только своевременная хирургическая коррекция позволяет спасти значительную часть больных с РА (Ernst Weigang, 2008).
Рекомендации для хирургического лечения больных с аневризмой грудного отдела аорты (John A. Elefteriades, 2008; Panagiotis Hountis et al., 2009).
1. Разрыв.
- 1) Восходящая грудная аорта требует ургентного оперативного вмешательства.
- Нисходящая грудная аорта требует лечения специфических осложнений.
3. Симптоматические состояния:
- Боль связана с разрывом или боль неизвестной этиологии
- Сжатие соседних органов, особенно трахеи, пищевода или левого главного бронха.
- Выраженная аортальная недостаточность, в сочетании с аневризмой восходящей аорты.
- Задокументированое увеличение размера аорты (рост более 1 см в год или существенный рост и приближение аневризмы до максимальных размеров.
4. Максимальные размеры (см):
- 1) Восходящая грудная аорта – 5 см для больных синдромом Марфана, двустворчатый аортальный клапан и семейные аневризмы грудной аорты и 5,5 см для других больных.
- Нисходящая грудная аорта – 6 см для больных синдромом Марфана, двустворчатый аортальный клапан и семейные аневризмы грудной аорты и 6,5 см для других больных.
Следует отметить, эти критерии применяются к бессимптомным аневризмам. Если существуют клинические симптомы аневризмы (боль за грудиной для восходящей и между лопаточный боль для нисходящей), то она должна быть прооперирована независимо от размера. Эти симптомы часто являются предвестниками РА или ее разрыва и не должны игнорироваться. Однако, они встречаются редко, примерно у 5% больных перед острым аортальным событием. Для остальных 95% пациентов, первым симптомом часто является смерть (John A. Elefteriades, 2008).
Показаниями к ургентному оперативному вмешательству являются: расслоение восходящей аорты, острая сердечная недостаточность, признаки наружного разрыва (гемоперикард, гемоторакс), нарушение кровотока по ветвям аорты, признаки прогрессирования расслоения (боль, которая не проходит, увеличение размеров аневризмы). При I типе расслоения, не требующем протезирование дуги аорты, и II типе выполняются следующие операции. Операция Бенталла-де Боно заключается в высечение аортального клапана, протезировании аортального клапана и восходящей аорты (со стороны интимы) одним комбинированным протезом с ре-имплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда удается сохранить клапан путем пластической операции, выполняетсясупракоронарное протезирование восходящей аорты. Обе операции длительные, трудоемкие и выполняются в условиях искусственного кровообращения. Для них типичны большие кровопотери. Особенно тщательно при этих операциях требуется проводить защиту миокарда, используя стандартные солевые кардиоплегические растворы и альтернативные методики кардиоплегии – кровяная и с перфтораном. Пациент охлаждается до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным искусственным кровообращением дает большое число осложнений после операции, в том числе развитие ДВС (Ситар Л.Л., Слета А.А., 2003).
При поражении дуги аорты (I тип) выполняется ее протезирование с ре-имплантацией сосудов головы и шеи(плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная). При этом используется полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия головного мозга через внутренние яремные вены. В этих условиях одной из основных задач является защита головного мозга с помощью общей глубокой гипотермии до 12-14С и применением препаратов, снижающих потребность головного мозга в кислороде (пропофол, седуксен).
Длительная перфузия, полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия негативно влияют нафункции центральной нервной системы, приводя к различным осложнениям в послеоперационном периоде, от незначительной энцефалопатии до глубокой комы и отека мозга. Для коррекции этих состояний используютсимптоматическую терапию, подобную к медикаментозной защите головного мозга при операциях с ретроградной перфузией. При коррекции расслоения нисходящей грудной аорты (III тип расслоения) выполняется протезирование аорты с ре-имплантацией межреберных сосудов в протез. Это самые тяжелые операции. Их особенностью является наложение шунта в обход места протезирования аорты с полной остановки кровообращения на время его наложения с ретроградной перфузией головного мозга и также гипотермией до 12-14 С. Для обеспечения хирургического доступа (боковой, а не срединный, как в предыдущих случаях), выполняется интубация одного легкого, требуется защита головного мозга, органов грудной и брюшной полости, которые кровоснабжаются из выделенного участка аорты.
Большой проблемой является острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, которая развивается, как правило, у пациентов с отхождением одной почечной артерии от ложного канала аневризмы аорты, и требует экстренного хирургического вмешательства прицельно на сосудах почки. Дляпациентов с протезированием нисходящей аорты типичными являются длительная паралитическая кишечная непроходимость, обусловленная длительной гипоперфузией в операционной, острый панкреатит и ишемический гепатит. Эти состояния также довольно трудно поддаются коррекции.
Читайте также: