Вероятность проаритмии. Риск возникновения тахиаритмий

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Хотя о потенциальной возможности усугубления сердечных аритмий под действием антиаритмических препаратов известно уже несколько десятилетий, серьезность этой проблемы осознана только в последние годы. Наиболее значительным событием, привлекшим внимание к данному вопросу, стала публикация результатов исследования CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), в котором пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие сниженную фракцию выброса и выраженную желудочковую эктопию, были разделены на группы приема плацебо или одного из трех антиаритмических препаратов класса 1С (энкаинид, флекаинид или морицизин), эффективных, как было предварительно выявлено, для подавления эктопии.

Исследование проводилось с целью проверки гипотезы о том, что подавление эктопии может снизить смертность у таких пациентов. Оказалось, однако, что у больных, получавших энкаинид и флекаинид, отмечалось четырехкратное увеличение риска внезапной смерти (у пациентов, леченных морицизином, обнаружилось отсутствие эффекта препарата) и достоверное повышение общей смертности. Возрастание риска фатальных аритмий не ограничивалось первыми несколькими днями или неделями лекарственной терапии, а сохранялось в течение всего периода наблюдения.

Результаты исследования CAST в корне изменили представление о препаратах класса 1С, но очевидно, что эти результаты, по крайней мере до некоторой степени, применимы и к остальным антиаритмическим средствам. В других исследованиях было также продемонстрировано, что как хинидин при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий, так и препараты I класса при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, вызывали достоверное возрастание смертности.

Благодаря вышеуказанным исследованиям большинство электрофизиологов убедились, что проаритмические эффекты препаратов I класса «перевешивают» их антиаритмическое действие, по крайней мере у пациентов с заболеваниями сердца. Еще недавно в некоторых кругах считалось модным восхвалять относительное превосходство препаратов III класса, хотя при их применении (за исключением, возможно, амиодарона) также существует значительный риск возникновения проаритмии. Назначение антиаритмических препаратов всегда чревато риском ухудшения сердечного ритма вместо его улучшения.

Антиаритмические средства следует применять только для увеличения выживаемости или для устранения выраженной симптоматики. Когда врач вынужден прибегнуть к помощи антиаритмического препарата, он должен осознавать, что обязан сделать все возможное для минимизации риска развития симптоматической или угрожающей жизни проаритмии.

Поскольку желудочковая тахикардия типа риентри (и ее ухудшение под действием препаратов) обычно наблюдается только у пациентов с сердечными заболеваниями, следует соблюдать особую осторожность, назначая им антиаритмические препараты. При этом нужно убедиться, что уровни электролитов (особенно калия) имеют нормальные значения.

Кроме того, сердечная функция должна быть оптимизирована, ибо ухудшение гемодинамики способно усугубить аритмию. Ишемию миокарда необходимо лечить интенсивно, так как она не только сама по себе вызывает аритмии, но и увеличивает вероятность их индуцирования антиаритмическими препаратами.

Тахиаритмия torsades de pointes может встречаться у нормальных в остальном индивидуумов, склонных к развитию следовых деполяризаций, когда какой-либо фактор удлиняет потенциал действия. Поэтому для возникновения данной формы проаритмии вовсе не обязательно наличие сердечной патологии; появление тахиаритмии torsades de pointes не исключено у любого пациента, леченного препаратами класса IA или III класса (по крайней мере до тех пор, пока не станет доступным генетический скрининг на torsades de pointes).

В начале антиаритмической терапии проводят мониторирование ЭКГ в течение нескольких дней, поскольку такие проаритмии чаще всего возникают в первые 3—4 дня лечения (хотя могут быть диагностированы в любое время). При терапии соталолом и дофетилидом в нагрузочной дозе необходимо тщательно следить за интервалом QT, а также за уровнем калия в сыворотке; у пациентов, которым требуется назначение диуретиков, выводящих калий, антиаритмические средства применяют с осторожностью.