Везикоуретеральный рефлюкс
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ В ДОКБ
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является одной из наиболее частых форм нарушения уродинамики в детском возрасте.
У здорового человека моча движется из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Если мочевой пузырь полный, давление в нем растет, и клапан пузырного отдела мочеточника смыкается. Поэтому обратное движение мочи исключено. Но при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) клапан поврежден или ослаблен, и моча движется назад к почке.
Чаще всего такую патологию диагностируют у детей до 2 лет.
Во многих случаях причиной развития рефлюкса у ребенка становится воспаление. В результате него теряется эластичность тканей устья мочеточника, и клапан перестает смыкаться.
Часто ПМР возникает ввиду врожденных аномалий пузырного отдела мочеточника.
Это расстройство уродинамики играет ведущую роль в развитии хронического пиелонефрита, следствием которого является нефрогенная гипертония, а при двустороннем поражении - хроническая почечная недостаточность.
Частота рефлюкса составляет от 0,4 до 1,8 % среди всей популяции, а у детей с инфекцией мочевых путей пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется у 31,1 %
В связи с этим своевременное лечение ПМР является одной из актуальных проблем.
В норме, мочеточники соединяются с мочевым пузырём таким образом, что образуется клапанный механизм, препятствующий обратному току мочи. В случае различных врождённых патологий, и заболеваний мочевого пузыря, мочеточников, уретры, нервной системы клапанный механизм не формируется или перестаёт действовать. Моча поднимается по мочеточника обратно в лоханку и чашечки почки и даже проникает в ткань почки - паренхиму, что вызывает хроническое воспаление - пиелонефрит и склерозирование паренхимы почки - рефлюкснефропатию.
У кого же из детей можно заподозрить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. В первую очередь, это дети у которых выявляются изменения в анализах мочи, подъёмы температуры, имеются так называемые дизурические расстройства, т.е. нарушения акта мочеиспускания. Очень часто таким детям первоначально выставляется диагноз: инфекция мочевыводящих путей. Нередко ПМР осложнённый пиелонефритом с начальными проявлениями рефлюкснефропатии маскируется под диагноз: дисметаболическая нефропатия. Это связано с тем, что лабораторный признаки дисметаболической нефропатии, а именно анализ мочи на АКСМ (антикристаллообразующую способность мочи) изменяется в результате поражения клеточных мембран ткани почки на фоне рефлюкснефропатии (что было доказано многочисленными научными исследованиями, в том числе и нашей клиники). Поэтому, все дети с повторяющимися "плохими анализами мочи", нарушением мочеиспускания, требуют тщательного обследования.
Заподозрить наличие ПМР можно данным УЗС, причём достоверность данных возрастает при использовании допплерографии (рис. 1), но наибольшей информативностью обладает рентгенологический метод - микционная цистография (рис.2). При цистографии контрастное вещество по тонкому катетеру, безболезненно вводится в мочевой пузырь и на рентгеновских снимках, выполненных в покое и при мочеиспускании отчётливо определяется проникновение контрастного вещества в мочеточники и в полостную систему почки (чашечно-лоханочную систему). Дальнейший план обследования зависит от выявленной патологии и может включать: лабораторное обследование, экскреторную урография, статическую и динамическую сцинтиграфию почек, уректро-цистоскопию, уродинамическое обследование, консультация невролога.
Для лечения ПМР применяется, как консервативное лечение, направленное на улучшение функции мочевого пузыря и лечение осложнения ПМР - пиелонефрита, так и оперативное лечение для восстановления клапанного механизма в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь. Естественно, что план лечения выбирается врачом индивидуально и зависит от выявленных при обследовании пациента причин, вызывающих ПМР и степени ПМР.
Различные методики антирефлюксных операций направлены на удлинение подслизистого туннеля, т.е. увеличение внутрипузырной части мочеточника и изменение угла вхождения мочеточника в мочевой пузырь.
Необходимо отметить, что длительное время основными оперативными методиками лечения ПМР были "открытые" операции по методу Коэна, Политано – Лидбеттера, при которых мочеточник пересаживается в мочевом рузыре на новое место с формированием, так называемого подслизистого туннеля, обеспечивающего клапанный механизм, или применялась операция Грегуара, при которой мочеточник укладывается в разрез стенки мочевого пузыря, без вскрытия его полости. В настоящее время данные операции не потеряли своей актуальности, но основным методом лечения ПМР стала малоинвазивная эндоскопическая коррекция.
Эндоскопический метод заключается в имплантации специальных препаратов в определённые области устья мочеточника, изменяя форму устья и угол вхождения мочеточника в мочевой пузырь (рис. 3). В зависимости от возраста пациента, степени рефлюкса и других индивидуальных особенностей выявляемых при обследовании ребёнка определяются точки имплантации препарата и его состав. Применяются, как рассасывающиеся, так и сохраняющие свой объём вещества. Операция выполняется под кратковременным наркозом, через мочеиспускательный канал с использованием специального, очень тонкого эндоскопа, позволяющего выполнять операцию практически в любом возрасте. При тяжёлом ПМР эндоскопическое вмешательство может потребовать повторения, в редких случаях применения открытой операции.
Урологическое отделение ДОКБ оснащено всей необходимой эндоскопической аппаратурой фирмы KARL STORZ (Германия) (рис. 4), врачи отделения имеют большой опыт в проведении эндоскопических операций по коррекции пузырно - мочеточникового рефлюкса.
При эндоскопической коррекции ПМР отсутствует длительный и тяжелый для ребенка послеоперационный период с необходимость массивной антибактериальной терапии. Дети легко переносят операцию без разрезов и быстро выписываются из стационара.
Главное вовремя заподозрить заболевание и выполнить необходимое полноценное обследование. В дальнейшем дети перенесшие коррекцию ПМР наблюдаются урологом, проходят курсы лечения в целях профилактики осложнений перенесённого ПМР, предотвращения склеротических изменений в почечной паренхиме.
Врач уролог - андролог
урологического отделения
ДОКБ к.м.н. А.Л. Аврасин
Торжественное завершение в Тверском регионе федерального проекта «Даже у стен есть душа»
10 августа 2021 года в городе Тверь на территории пяти больниц стартовал социальный проект от платформы SWOYS «Даже у стен есть Душа» под патронажем «Золотой скрипкой России», культурно- общественного деятеля Санкт-Петербурга Анастасии Агличевой и при поддержке Общественной палаты Российской Федерации.
Поздравляем с юбилеем Нусинова Евгения Владимировича!
Сегодня, 21 июля, отмечает юбилей главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Тверской области, кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог Нусинов Евгений Владимирович. Евгению Владимировичу исполнилось 50 лет.
6 июля - Всемирный день кардиолога
6 июля в нашей стране отмечают Всемирный день кардиолога. Это ежегодный праздник, посвященный врачам, лечащим заболевания сердечно-сосудистой системы.
Вмешательства при первичном везикоуретральном рефлюксе
Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР) представляет собой состояние, при котором возникает обратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточникам в почки. Считается, что люди с ВУР более подвержены риску инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) с вовлечением почечной ткани. Это может привести к необратимому поражению почек. Существующие на сегодняшний день варианты лечения включают хирургическую реимплантацию мочеточников, длительное лечение антибиотиками, эндоскопическую коррекцию посредством субуретрального введения вещества (инъекция в мочевой пузырь под мочеточником), комплиментарную (дополнительную) медицину или комбинированные вмешательства.
Что мы сделали?
В ходе литературного поиска мы нашли все рандомизированные исследования, сравнивающие различные варианты лечения детей с везикоуретральным рефлюксом. Мы извлекли и скомпилировали результаты вместе с деталями дизайна исследования. Мы объединили данные исследований, сравнивающих похожие варианты лечения и исходы, чтобы оценить влияние на такие исходы как риск повторных ИМВП с симптомами, ИМВП с лихорадкой и повреждение почек.
Что мы нашли?
В общей сложности мы нашли 34 рандомизированных исследования с участием 4001 ребенка, данные которых извлекли и проанализировали. Наиболее часто сравнивали долгосрочное лечение низкими дозами антибиотиков с отсутствием лечения (8 исследований) или с плацебо (4 исследования), а также лечение антибиотиками сравнивали с хирургической реимплантацией мочеточников, проводимой в сочетании с приемом антибиотиков (7 исследований). Также рассматривали другие варианты лечения: эндоскопическую коррекцию посредством инъекции в сравнении с антибиотиками (3 исследования), различные материалы, применяемые для эндоскопической коррекции (2 исследования), обрезание (1 исследование), прием пробиотиков (1 исследование), прием клюквы (1 исследование) и прием оксибутинина (2 исследования).
Метаанализ похожих исследований позволил выявить, что разница в отношении риска развития повторных ИМВП у детей с ВУР при долгосрочном лечении низкими дозами антибиотиков в сравнении с отсутствием лечения незначительна или отсутствует. Побочные эффекты были нечастыми и незначительными, но профилактика сопровождалась троекратным повышением риска бактериальной резистентности к используемому лекарству при развитии инфекции в дальнейшем. Операция уменьшала число повторных ИМВП с лихорадкой, но не влияла на число детей с ИМВП, сопровождающейся симптомами, и повреждение почек. Для многих исследований невозможно было проведение метаанализа, так как в них не сообщалось о соответствующих исходах, или же исследования были одиночными, в которых изучался вариант лечения, не используемый в других исследованиях, или в них использовали комбинированные методы лечения.
При долгосрочном лечении низкими дозами антибиотиков детей с ВУР разница в риске повторной ИМВП, сопровождающейся ухудшением самочувствия пациента, была незначительной или отсутствовала. Хирургическое вмешательство может уменьшить риск повторных ИМВП с лихорадкой, однако, это заключение основано только на двух исследованиях с участием 429 детей, которые могут не представлять большинство. И соответственно, результаты исследований могут быть недостоверными для общей популяции детей с ВУР. Дополнительные (комплиментарные) методы лечения, такие как прием пробиотиков и клюквы, были изучены в одном или двух исследованиях. Не получено достаточно определенных (ясных) доказательств, чтобы поддержать или отказаться от их применения.
Везикоуретеральный рефлюкс у детей
Это подъем мочи из мочевого пузыря по направлению к почке.
Тяжесть рефлюкса варьируется от низкой степени I до высокой степени V.
Моча вырабатывается почками, собирается в воронкообразных полостях, называемых бассейнами или почечными лоханками, и поступает в мочеточники - длинные трубки, по которым моча стекает из почек в мочевой пузырь. Различают верхние мочевые пути, которые включают почки, лоханки и мочеточники, и нижние мочевые пути, которые включают мочевой пузырь и уретру.
В нормальных условиях моча не может попасть обратно в мочеточник после того, как она достигла мочевого пузыря.
Причины и факторы риска
Рефлюкс поражает от 1 до 18,5 % детей и чаще встречается у женщин (85 %) и белых детей.
Существуют две основные причины.
Первая - это врожденная аномалия в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря, которая приводит к первичному рефлюксу.
Второй - обструкция нижних мочевых путей, которая приводит к вторичному рефлюксу. Обструкцией может быть клапан в задней уретре (препятствие потоку мочи на уровне уретры), неправильное функционирование мочевого пузыря (неврологический мочевой пузырь), дивертикул мочевого пузыря (выворачивание стенки мочевого пузыря) или предыдущая операция на мочевом пузыре.
Каковы симптомы заболевания?
Симптомы зависят от возраста ребенка.
У младенцев и маленьких детей они следующие
· замедленный или чахлый рост;
· температура тела выше 38,5 °C;
· сероватый или желтоватый цвет лица;
· раздражительность или вялость.
У детей и молодых людей это:
· температура выше 38,5°C или боль в боку.
Как диагностируется?
Пренатальное УЗИ позволяет обнаружить расширенные почечные лоханки и заподозрить везикоуретеральный рефлюкс еще до появления симптомов.
При подозрении на рефлюкс детский уролог оценивает необходимость проведения таких обследований, как:
- цистография мочеиспускания: включает установку катетера в мочевой пузырь, заполнение мочевого пузыря контрастным веществом и выполнение нескольких рентгеновских снимков во время заполнения мочевого пузыря. Это также позволяет изучить анатомию и функцию мочевого пузыря и уретры;
- цистосцинтиграфия: используются радиоактивные вещества. Это непрямая цистосцинтиграфия, если они вводятся в вену, и прямая цистосцинтиграфия, если они вводятся в мочевой пузырь через катетер. По сравнению с цистографией, эти методы дают ребенку меньшую дозу облучения, не позволяют исследовать уретру и менее точно определяют степень рефлюкса;
- внутривенная урография: предполагает введение в вену рентгеновидимых веществ и последовательное выполнение повторных рентгеновских снимков. В ней дается анатомическое и функциональное исследование почек и мочевыводящих путей;
- сцинтиграфия почек: с использованием радиоактивных веществ, вводимых в вену, позволяет провести компьютерное исследование функции почек и оценить возможное наличие препятствия для оттока мочи.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
В случае рефлюкса почки подвергаются инфекционному риску, который со временем может привести к функциональному повреждению почки. Поэтому очень важно ежедневно вводить низкую дозу антибиотика, чтобы защитить почки от инфекционного поражения.
Дальнейшее лечение зависит от характера рефлюкса (первичный или вторичный), а также от степени и возраста ребенка. В частности, для случаев:
- первичного рефлюкса I-II степени: у 80% детей он разрешается спонтанно в течение 3 лет при медикаментозном лечении в домашних условиях. Поэтому в таких случаях хирургическое лечение не проводится;
- первичного рефлюкса III-IV-V степени: существуют различные мнения. Некоторые выступают за постоянное лечение в домашних условиях, так как считается, что рефлюкс со временем исчезает. Другие, включая команду Сан-Раффаэле, считают, что предпочтительнее провести окончательную операцию, чем подвергать ребенка повреждению почек и длительной антибиотикотерапии. Успех операции составляет 98% при традиционном открытом хирургическом вмешательстве и 80% при эндоскопическом. Открытая везикоуретеральная реимплантация направлена на предотвращение оттока мочи из мочевого пузыря в почки путем выделения и перестановки мочеточников. Требуется трехдневное пребывание в больнице.
Эндоскопическая коррекция рефлюкса, с другой стороны, требует ночного пребывания или проводится в дневном стационаре. Избегая разрезов кожи, с помощью цистоскопа можно заглянуть внутрь мочевого пузыря, а в мочеиспускательный канал вводятся вещества, предотвращающие обратный ток мочи;
Везикоуретеральный рефлюкс
Везикоуретеральный рефлюкс – состояние, при котором возникает аномальный ток мочи из мочевого пузыря в почки по мочеточникам. В норме, моче оттекает от почек к мочевому пузырю.
Везикоуретеральный рефлюкс диагностируется у детей и младенцев. Заболевание повышает риск развития инфекций мочевого тракта, а при отсутствии лечения может вести к повреждению почек.
Рефлюкс может быть первичным или вторичным. Дети с первичным рефлюксом рождаются с дефектом в клапане, предотвращающем обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Вторичный рефлюкс вызван неправильным функционированием мочевыводящего тракта, что обычно вызвано инфицированием.
Первичный рефлюкс может проходить с возрастом. Целью лечения, которое обычно включает медикаменты или операции, является предотвращение повреждения почек.
Инфекции мочевыводящего тракта обычно возникают у людей с везикоуретеральным рефлюксом. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) не всегда вызывают значительные симптомы, хотя у некоторых людей они развиваются.
Симптомы могут включать:
- Сильное, постоянное желание помочиться
- Ощущение жжения при мочеиспускания
- Частое отделение небольших количеств мочи
- Примеси крови или бактерий в моче
- Лихорадку
- Боль в области поясницы или живота
- Попытка удержаться от мочеиспускания из-за страха жжения или боли
ИМП тяжело диагностировать у детей, так как у них могут быть только неспецифические симптомы. Симптомы ИМП также могут включать:
- Необъяснимое повышение температуры
- Диарею
- Отсутствие аппетита
- Раздражительность
По мере взросления, везикоуретеральный рефлюкс может начать вызывать следующие симптомы:
- Ночное недержание мочи
- Запоры или потерю контроля над дефекацией
- Повышение кровяного давления
- Появление белка в моче
- Почечную недостаточность
Другим признаком везикоуретерального рефлюкса, который может быть обнаружен с помощью УЗИ еще до рождения, может являться отек или гидронефроз почек плода, что вызвано обратным током мочи.
Свяжитесь с врачом, если у вашего ребенка развиваются признаки ИМП:
- Сильное, постоянное желание помочиться
- Ощущение жжения при мочеиспускании
- Боли в животе или пояснице
- Попытка удержаться от мочеиспускания из-за страха жжения
Свяжитесь с врачом, если у вашего ребенка имеется лихорадка:
- Ваш ребенок младше 3 месяцев и его температура выше 38 градусов
- Ребенок старше 3 месяцев и его температура выше 38.9 градусов без наличия других факторов, которые бы могли это объяснить
В дополнение, немедленно свяжитесь с врачом, если у младенца:
- Возникают изменения аппетита. Если ребенок отказывается от пищи или плохо ест, свяжитесь с врачом.
- Изменение настроения.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( Везикоуретеральный рефлюкс )
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы — болевые ощущения в поясничной области после мочеиспускания, помутнение мочи, отеки, лихорадка. Методы диагностики: общие анализы мочи, крови, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография. Лечение сводится к терапии воспалительного заболевания или хирургическому устранению аномалий мочевыделительной системы.
МКБ-10
Общие сведения
Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс — одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.
Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия, гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.
Причины
Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер — физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:
- Аномалии развития выделительной системы. Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
- Высокое внутрипузырное давление мочи. Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич, агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, сахарный диабет) патологии.
- Воспалительный процесс. Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита. Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
- Ятрогенные причины. Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле, резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.
К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника, например, его расщепление.
Патогенез
Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса — снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.
Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.
Классификация
Современная клиническая урология стремится к выработке единой общепризнанной классификации, поскольку именно от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) во многом зависит выбор дальнейшей терапевтической тактики. На сегодняшний день наиболее широкое распространение получила систематизация процесса в зависимости от уровня обратного заброса мочи:
- Iстепень. Вследствие недостаточности сфинктера рефлюкс небольшого количества мочи ограничивается дистальным тазовым отделом мочеточника. Расширения мочеточника не происходит. Риск осложнений инфекционного и неинфекционного характера минимален, симптоматика отсутствует. Обнаружение ПМР обычно происходит при обследовании по поводу других заболеваний выделительной системы.
- IIстепень. Заброс урины отмечается на всем протяжении мочеточника, но без его дилатации. При этом моча не достигает почек, чашечно-лоханочной системы. Данной степени свойственно отсутствие ярко выраженных симптомов, небольшой риск инфекционных осложнений, но высокая скорость прогрессирования рефлюкса, быстрый переход на следующие уровни развития. Обнаруживается случайно при плановом профилактическом обследовании или диагностике иных патологий.
- IIIстепень. Моча достигает почек, но расширения лоханок не наблюдается. Возможно снижение почечной функции на 20%, обнаруживаемое при биохимических анализах. Мочеточник расширен, есть признаки дегенеративного трофического перерождения тканей. Риск присоединения инфекции повышается вследствие застоя мочи в выделительной системе, что часто является поводом для обращения к специалисту. Симптомы имеют среднюю степень выраженности.
- IVстепень. Регистрируется существенное расширение, деформация чашечно-лоханочной области и мочеточников. Функция почек снижается значительно (до 50%) с уменьшением продукции мочи, особенно на фоне инфекционных осложнений. Симптоматика выраженная, с фебрильной температурой, генерализованными отеками. При двустороннем процессе возможно развитие угрожающих жизни состояний, что требует скорейшего обращения к специалистам.
- Vстепень. Диагностируется тяжелая степень поражения почек с истончением их паренхимы наряду со всеми признаками, характерными для предыдущих степеней. Мочеточник вследствие чрезмерного расширения имеет коленообразные изгибы. Нарастающие симптомы почечной недостаточности (снижение диуреза, тошнота, рвота, кожный зуд) требуют немедленного обращения за квалифицированной помощью.
Существуют классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанные на других признаках, например, на этиологическом факторе (врожденный, приобретенный), характере процесса (одно-, двусторонний), клиническом течении (интермиттирующий, постоянный). Но ключевым показателем является расширение структур мочевыводящих путей. Даже незначительная дилатация мочеточника или лоханок почек может значительно ухудшить их функцию.
Симптомы ПМР
Специфических проявлений пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет, на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Появление признаков ПМР чаще всего служит результатом длительного отсутствия лечения или присоединившихся инфекционных осложнений. Симптомы периода обострения схожи с проявлениями воспалительных патологий почек и зависят от возраста пациента.
Для детей с врожденным или приобретенным в раннем возрасте рефлюксом характерны бледность кожных покровов, болезненный вид, сниженная масса тела, рост и развитие, не соответствующие возрасту, беспокойное поведение, боли в области живота, поясницы. Обратиться к нефрологу родителей часто вынуждает утяжеление состояния ребенка (высокая температура, задержка мочи), что свидетельствует о присоединении инфекции.
У взрослых не описано специфических признаков рефлюкса. В большинстве случаев они наслаиваются на проявления других болезней мочевыделительной системы. К общим симптомам относят генерализованные отеки, повышенную жажду, увеличенный диурез (при условии нормальной или незначительно сниженной функции почек), ощущение распирания и боли ноющего характера в пояснице, внизу живота.
При остром пиелонефрите возможно помутнение урины из-за гноя, появление кровянистых выделений, повышение температуры до 39-40°С. Могут наблюдаться несвойственные для инфекции мочевыводящих путей признаки: диарея, отсутствие аппетита, энурез, повышенная нервная возбудимость, тахикардия.
Осложнения
Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, — возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит, гидронефроз, почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность. Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном — нарушением нормального тока мочи.
Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.
Диагностика
Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:
- Объективное исследование больного. Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
- Лабораторные методы. Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
- Контрастная урография. По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития — удвоения мочеточника или почек.
- Эхография выделительной системы. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
- Микционная цистография. Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь, рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.
Лечение ПМР
Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов: причины заболевания, пола, возраста, степени тяжести, длительности проводимой консервативной терапии. Если рефлюкс вызван воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы, то чаще всего изменения соответствуют I-II степени, не затрагивают почки и дают возможность ограничиться консервативной терапией. При своевременном обращении за помощью и отсутствии органических причин этот вид лечения позволяет устранить ПМР в 60-70% случаев. Консервативная терапия рефлюкса включает следующие компоненты:
- Диета. Специальное питание повышает выведение продуктов обмена и оказывает противовоспалительное воздействие. Больному рекомендуется ограничить прием соли до 3 грамм в сутки, существенно или полностью исключить жирные блюда, но увеличить количество овощей, фруктов, зерновых. Запрещается употребление алкоголя, газированных напитков, крепкого кофе.
- Медикаментозные средства. При наличии воспалительных или инфекционных очагов показан прием соответствующих лекарств — антибиотиков, противовоспалительных, спазмолитических средств. Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов. В целях профилактики застойных явлений в органах выделительной системы больному рекомендуется каждые 2 часа опорожнять мочевой пузырь, для чего возможно применение диуретиков средней силы действия.
- Физиотерапия. Дополнительно возможно использование физиопроцедур: электрофореза, магнитотерапии, лечебных ванн. Воздействие физических факторов способствует устранению воспалительного процесса, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстанавливает физиологический ток мочи. Лицам с развившейся вследствие пиелонефрита хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.
Отсутствие в течение полугода существенных изменений состояния или возможное его ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести патологии), требует планового хирургического вмешательства в условиях урологического стационара. К базовым вариантам оперативного лечения рефлюкса относят:
- Эндоскопическая коррекция. При начальных (I-II) стадиях процесса возможно эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов, укрепляющих эти структуры. Основой могут выступать коллаген, силикон, тефлон, обладающие низким риском развития аллергических реакций, прочностью, биосовместимостью.
- Лапароскопическая уретероцистонеостомия. Проводится при III-V степени ПМР. Тяжелые изменения стенки мочеточника, органическая патология сфинктера требуют создания нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаления патологически измененных тканей. Возможно сочетание операции с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.
Прогноз и профилактика
Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано. Общими мероприятиями являются своевременное обращение к врачам с любыми заболеваниями выделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины, малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.
2. Современные подходы к лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (обзор литературы)/ Добросельский М.В., Чепурной Г.И., Коган М.И., Сизонов В.В.// Медицинский вестник Юга России. – 2014.
4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика/ Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Лисенок А.А., Симонян Г.В.// Лечащий врач. – 2006.
Читайте также: