Влияние тромболизиса на летальность. Анализ эффективности тромболизиса при инфаркте миокарда

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Для цитирования: Бокарев И.Н., Довголис С.А. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. РМЖ. 1998;3:3.

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфаркт миокарда (ИМ) – самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину. Тромболитические препараты, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5%.
Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.
Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?
Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной "сердцевиной" и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.
Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой – достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.
Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.
Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.
Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов. Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.
Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

Доказательства эффективности.

Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ. Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии у больных с нижним ИМ менее очевидна в исследовании GISSI-1, но была показана польза от применения СК и аспирина в ISIS-2. У больных с передним ИМ, получавших тромболитическую терапию, выявлено уменьшение смертности на 30% по сравнению с 15% у больных с нижним ИМ. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.
Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.
Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ОИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет. В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 и GISSI-1, исключали больных старше 70 лет (AIMS) или 75 лет (ASSET, Eur. Coop. Study).
В исследовании ISIS-2 показано снижение смертности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2 и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6 и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2 и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении смертности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста.
В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов. Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 000 пациентов.
Два больших исследования – GISSI-2 (20 891 больной) и ISIS-3 (41 229 больных) – были организованы для выявления преимуществ альтеплазы перед СК (GISSI-2) или альтеплазы и анистреплазы перед СК (ISIS-3). В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

Частота (в %) побочных проявлений при проведении тромболитической терапии

Влияние тромболизиса на летальность. Анализ эффективности тромболизиса при инфаркте миокарда

Оборотная сторона тромболизиса. Влияние тромболизиса на смертность

Исследование GISSI выявило и оборотную сторону тромболизиса. Оказалось, что введение тромболитика сопровождалось повышением частоты кровотечений (наиболее серьёзное — кровоизлияние в мозг, которое отмечалось на фоне тромболизиса у 0,2 % больных), развитием гипотензии во время введения стрептокиназы (1,4 %), развитием реперфузионных желудочковых аритмий (1,2 %).

В этом исследовании частота повторных инфарктов была почти в 2 раза выше среди больных, получавших тромболитик (238/5860) по сравнению с контрольной группой (124/5852). Напрашивается параллель с мелкоочаговым инфарктом миокарда, при котором также отмечается высокая частота реинфарктов. Как известно, мелкоочаговый инфаркт многими исследователями воспринимается как "незавершенный" из-за спонтанного тромболизиса крупноочаговый инфаркт миокарда.

С современных позиций организаторов исследования GISSI можно упрекнуть лишь в том, что в нём малому количеству больных назначали дезагрегантную терапию (аспирин) [13 % — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 14,7 % — контрольная группа] и бета-блокаторы (8,3 % в обеих группах), часто назначали антагонисты кальция (47,2 % — группа больных, получавших стрептокиназу; 49,5 % — контрольная группа), не назначали ингибиторы АПФ.

Влияние тромболизиса на смертность

Летом 1986 г. также были опубликованы результаты исследования ISAM (Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction) — исследования эффективности внутривенного введения стрептокиназы при инфаркте миокарда (ISAM Study Group, 1986). Оно было проведено в Германии на 1741 пациенте. Авторы вьывили тенденцию к снижению смертности больных инфарктом миокарда (в течение 3 недель с момента развития коронарной катастрофы) на фоне лечения стрептокиназой (6,3 против 7,1 %).

Эта работа лишь подтвердила истину, что небольшие в абсолютном выражении сдвиги могут стать статистически достоверными лишь тогда, когда исследование проводится на огромном количестве (тысячах) больных. В подысследовании на 848 больных, которым проводилась вентрикулография через 3 недели после инфаркта миокарда, было отмечено, что фракция изгнания левого желудочка была достоверно выше среди пациентов, которым вводилась стрептокиназа (56,8 против 53,9 %).

Результаты крупномасштабных рандомизированных исследований, в которых оценивали, как влияет применение тромболитиков (по сравнению с плацебо) на показатель летальности при инфаркте миокарда, приведены были ранее на нашем сайте. Благодаря этим исследованиям тромболизис получил признание в качестве эффективного метода лечения инфаркта миокарда.

В дальнейшем уже сравнивали эффективность разных тромболитиков между собой, и потребность в группе плацебо отпала. Считалось этически неправильным отказывать больным контрольной группы в назначении тромболитиков, которые могут снизить смертность при инфаркте миокарда.

В начале 80-х годов решением итальянского парламента было утверждено проведение по всей стране рандомизированного исследования GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico). Цель — выяснить, как влияет тромболизис (внутривенное введение 1,5 млн. ЕД стрептокиназы) на летальность больных инфарктом миокарда. Оно было проведено на 11 806 больных. Иными словами, пока американцы, англичане, голландцы, немцы, французы, шотландцы и "разные прочие шведы" проводили множественные коронарографии, изучая эффективность тромболизиса, их итальянские коллеги отсылали в координационный центр исследования почтовые открытки, где отмечалось только "жив" больной или "мертв". ("Однозначность" этого критерия была отмечена, кажется, ещё Богомолом в сказке о Буратино).

Так родилась формула: ВРЕМЯ = КАРДИОМИОЦИТЫ. Эти выводы подтвердились затем и при 10-летнем наблюдении (М. G. Franzosi et al. on behalf of the GISSI Investigators, 1998).

Результаты исследования GISSI полностью подтвердили рассмотренные выше теоретические предпосылки к проведению тромболизиса при инфаркте миокарда. Это исследование стало вехой в лечении больных инфарктом миокарда и получило огромный резонанс в мире. Рассмотрим его результаты подробнее.

В исследовании GISSI было отмечено, что тромболизис приводил к снижению летальности при инфаркте миокарда как среди мужчин [8,8 % (414/4703) — группа больных, получавших стрептокиназу; 10,6 % (497/4695) — контрольная группа, р = 0,004], так и среди женщин [18,5 % (214/1157) — группа пациенток, получавших стрептокиназу; 22,6 % (261/1156) — контрольная группа,/? = 0,01]. Чёткое снижение летальности наблюдалось среди больных не старше ( 65—75 лет, а также среди больных старше 75 лет отмечалась тенденция к снижению летальности (статистически недостоверная).

При анализе динамики показателя летальности в зависимости от локализации инфаркта миокарда оказалось, что высокая степень достоверности наблюдалась лишь в группе больных инфарктом миокарда передней локализации [14,5 % (309/2134) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 18,4 % (403/2193) — контрольная группа,/? = 0,0006]. Среди пациентов с задним инфарктом миокарда отмечалась тенденция к снижению летальности на фоне тромболизиса (статистически недостоверная). Среди больных инфарктом боковой стенки левого желудочка на фоне тромболизиса наблюдалась противоположная тенденция (также статистически недостоверная).

Тромболизис оказался весьма эффективен при первом инфаркте миокарда [9,5 % (468/4905) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 12,3 % (606/4926) — контрольная группа,/? = 0,00001]. У больных с повторным инфарктом не было разницы в этом показателе между двумя группами [16,9 % (157/927) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 16,7 % (147/889) — контрольная группа].

У больных с клиникой инфаркта миокарда и одной только депрессией сегмента ST на ЭКГ отмечалась явная тенденция к повышению смертности на фоне тромболизиса [20,5 % (46/224) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 16.3 °с (37/227) — контрольная группа]. Она была статистически недостоверной, что объясняется сравнительно малым количеством "набранных" больных. Эти данные свидетельствует и о плохом прогнозе при субэндокардиальном инфаркте миокарда [Сейчас это объясняют высоким удельным весом больных с трёхсосудистым поражением среди лиц, у которых развивается субэндокардиальный инфаркт миокарда.] Напомним, что больным инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ тромболизис не проводят.

Достоверное снижение летальности на фоне тромболизиса отмечалось в исследовании GISSI только среди более лёгкого (относительно выраженности сердечной недостаточности) контингента больных — I и II классы, по классификации Киллипа (эта классификация приведена в главе 12). Так, среди пациентов, которые были отнесены к I классу, летальность составила 5,9 % (246/4171) — группа пациентов, которым вводилась стрептокиназа; 7,3 % (298/4105) — контрольная группа, р = 0,01. Среди пациентов, отнесенных ко II классу, летальность составила 16,1 % (215/1332) — группа больных, получавших стрептокиназу; 19,9 % (266/1340) — контрольная группа, р = 0,01.

Положительная динамика показателя летальности на фоне тромболизиса у больных III класса, по классификации Киллипа, оказалась статистически недостоверной: 33,0 % (63/191) — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 39,0 % (96/246) — контрольная группа. Летальность не различалась среди больных с кардиогенным шоком (IV класс, по классификации Киллипа): 69,9 % (102/146) — группа пациентов, которым вводилась стрептокиназа; 70,1 % (94/134) — контрольная группа.

Внутривенный тромболизис. Применение внутривенного тромболизиса при инфаркте миокарда

В начале 80-х годов появился новый тромболитический препарат — человеческий тканевой активатор плазминогена, который назвали тромболитиком второго поколения [к первому относили фибринолизин (плазмин), стрепто-, стафило-, урокиназу]. Его сразу стали активно изучать в Европе и США (F. Van DeWerf et al., 1984).

Многие предрекали, что этот перспективный тромболитик быстро вытеснит стрептокиназу, которая, как известно, оказывает системное фибринолитическое действие. Напомним, что стрептокиназа образует в крови ковалент-ную связь с плазминогеном.

Именно этот комплекс стрептокиназа — плазминоген и обладает свойствами активатора плазминогена. Он способствует превращению профермента плазминогена в активный фермент плазмин. Плазмин — это "главное действующее лицо системы фибринолиза. Он разрушает фибрин, формирующий "скелет" тромба. Как известно, активность тканевого активатора плазминогена повышается в присутствии фибрина. Это качество называют сродством к фибрину, а препарат соответственно считают фибриноселективным либо фибриноспецифичным.

Речь идёт о том, что препарат способствует местной (в самом тромбе, там, где есть фибрин) активации плазминогена. Действие тканевого активатора плазминогена на циркулирующий в крови плазминоген выражено слабее.

Избирательное действие альтеплазы на тромб должно было (теоретически) уменьшить риск развития кровотечения. Однако в тех дозах, которые потребовались в клинике для эффективного растворения тромба, альтеплаза вызывает значительную активацию циркулирующего в крови плазминогена. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению уровня фибриногена в крови (правда, в меньшей степени, чем при использований стрептокиназы) и повышению риска развития кровотечений.

В начале 80-х годов началась настоящая "гонка исследований" в области коронарного тромболизиса, подстёгиваемая как научными интересами клиницистов, так и погоней фармгигантов за колоссальными прибылями. Эти исследования можно разделить на две большие группы. В них изучалось влияние тромболитиков на:

- смертность больных инфарктом миокарда (исследовали тысячи — десятки тысяч больных);
- степень восстановления венечного кровотока, по данным коронарографии, а также динамику фракции изгнания левого желудочка и/или величину инфаркта (исследовали сотни — тысячи больных). Иногда проводились как бы комбинированные исследования, когда у части больных дополнительно изучали, скажем, ангиографическую картину, динамику фракции изгнания левого желудочка (подысследование). Первой сказала своё слово Европа.

Сначала были опубликованы результаты кооперативного международного исследования (М. Verstraete et al., 1985), в котором у 129 больных сравнивалась проходимость коронарных артерий, закупорка которых привела к развитию инфаркта миокарда, после внутривенного введения тканевого активатора плазминогена и стрептокиназы. Выяснилось, что через 90 мин после введения тромболитика эти артерии оказывались проходимыми соответственно в 70 и 55 % случаев (разница, правда, оказалась статистически недостоверной). При этом летальность в обеих группах не различалась.
Как и следовало ожидать, активация системного тромболизиса была более выражена при введении стрептокиназы, судя по резкому снижению уровня фибриногена в плазме крови. Американцы это исследование критиковали, так как в нём не предусматривалось получение исходной коронарограммы и поэтому нельзя было определить количество сосудов, "открытых" до начала лечения за счёт спонтанного тромболизиса, т. е. какова "чистая" эффективность каждого из препаратов. [Исходная коронарограмма не выполнялась с целью экономии времени для быстрейшего начала тромболизиса.] В США организовали своё аналогичное исследование TIMI-1, о котором речь пойдёт далее.

Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

В статье представлены результаты исследования, посвященного неинвазивной оценке эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Полученные данные свидетельствуют, что ?ST (суммарный в мм подъем сегмента ST) и max ST яв

The article presents the results of research devoted to noninvasive evaluation of fibrinolytic therapy in STEMI patients. ?ST and max ST are the markers of successful myocardial reperfusion, D-dimer is both marker and predictor of this event.

Заболевания системы органов кровообращения занимают лидирующее место в структуре смертности населения Российской Федерации. Одной из основных причин смертности пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) [1]. Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия как метод патогенетического лечения показана всем пациентам с ИМПST в кратчайшие сроки с момента возникновения ангинозного приступа [2]. Существует два основных способа реперфузии миокарда: тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), подразумевающее проведение коронарной ангиопластики и стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. Согласно данным большого количества международных рандоминизированных клинических исследований (МРКИ), первичное ЧКВ является наиболее эффективным способом реперфузии инфарцированного миокарда (ASSET, ASSENT I-III, EMERAS, TEAHAT, USIM). Однако повсеместное применение данного метода реперфузии ограничивается целым рядом организационных проблем, и в качестве альтернативы сохраняет свою актуальность ТЛТ в максимально ранние сроки ИМПST [3–5]. В сложившейся ситуации комбинированный подход, получивший название фармакоинвазивной стратегии (ФИС), включающий проведение тромболизиса с последующей ЧКВ, представляется оптимальным решением [6–9]. Однако в настоящее время не существует общепринятых методов прогнозирования и оценки эффективности тромболизиса, позволяющих определить дальнейшую маршрутизацию пациентов с ИМПST, а именно: проводить ли немедленно спасительное ЧКВ или перенести коронарную интервенцию на более поздние сроки. В связи с этим необходимость выделения надежных клинико-инструментальных критериев успеха/неуспеха медикаментозной реперфузии миокарда для выработки дальнейшей стратегии лечения пациентов с ИМПST является актуальной.

Целью настоящего исследования было выявление комплекса неинвазивных клинико-инструментальных показателей, характеризующих эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материалы и методы исследования

Была изучена медицинская документация пациентов, находившихся на лечении в блоке кардиореанимации ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ в период с 2011 по 2014 гг. Для анализа отобрано 150 историй болезни, соответствовавших следующим критериям: установленный диагноз ИМПST; проведение системной ТЛТ; проведение контрольной коронарной ангиографии (КАГ) с оценкой антеградного кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) и последующим проведением ЧКВ.

ТЛТ осуществлялась препаратом тенектеплаза (Метализе) однократным болюсом 0,5 мг/кг в течение 5–10 секунд. Контрольная КАГ проводилась всем пациентам после ТЛТ. По данным контрольной КАГ у всех пациентов оценивалось наступление реперфузии, что позволило распределить истории болезни на две группы в зависимости от успешности ТЛТ: 1-я — с успешной реперфузией; 2-я — без реперфузии.

Результаты исследования

Произведена сравнительная оценка среднего значения показателя конечного специфического продукта расщепления фибрина — D-димера (исходно до ТЛТ, через 60 мин, 120 мин после ТЛТ) в 1-й и 2-й группах (табл. 1).

Как видно из табл. 1, исходно в группе 1 среднее значение показателя D-димера более чем в 2,5 раза превышало уровень до начала ТЛТ, чем в группе 2. При анализе 108 историй болезни пациентов 1-й группы нами был отмечен достоверный рост данного показателя более чем в 3 раза, превышающий нормальный уровень через 60 мин и в 4 раза превышающий нормальный уровень D-димера через 120 минут соответственно. Таким образом, можно предполагать, что исходно повышенный уровень D-димера до начала ТЛТ может быть предвестником эффективности тромболизиса. Кроме того, дальнейшее повышение уровня D-димера после ТЛТ более 50% от исходного достоверно чаще встречается в группе с состоявшимся тромболизисом.

Для решения поставленной в исследовании задачи оценить прогностическую ценность ЭКГ-критериев эффективности тромболизиса у пациентов с ИМПST, изучался суммарный подъем сегмента ST во всех отведениях с признаками ИМПST (∑ST) и определение отведения ЭКГ с максимальным подъемом сегмента ST (max ST).

Полученные данные показали, что значения показателя ∑ST до ТЛТ различны в зависимости от локализации ИМПST (табл. 2).

Как видно из табл. 2, до начала ТЛТ средние показатели ∑ST по группам наблюдения не имеют статистически значимых различий.

Через 60 мин после проведения ТЛТ в 1-й группе происходит достоверное снижение ∑ST более чем на 70% в сравнении с исходными величинами. Во 2-й группе имеет место лишь наметившаяся тенденция к снижению ∑ST. Данные изменения приведены в табл. 3.

Для измерения тесноты взаимосвязи (размера эффекта) между состоявшейся реперфузией на фоне применения ТЛТ и изучаемыми показателями был применен метод одномерного анализа с использованием стандартной формулы отношения шансов (ОШ). При этом рассчитывалось ОШ успешного тромболизиса при наличии фактора, способствующего его развитию, к шансам возникновения состоявшейся реперфузии при отсутствии подобного фактора.

Как представлено в табл. 4, шанс развития состоявшейся реперфузии при таком исходном показателе D-димера повышается более чем в 3 раза (ОШ 3,3, ДИ [1,468; 7,458]). Значение ОШ 8,29 при уровне р = 0,001 (точный критерий Фишера) и ДИ [3,73; 18,42] дает основание утверждать, что повышение уровня D-димера более 50% от исходного после ТЛТ является маркером состоявшегося тромболизиса.

Результаты однофакторного анализа с применением точного критерия Фишера, представленные в табл. 5, свидетельствуют, что высокий исходный уровень D-димера является предиктором эффективности ТЛТ.

Был проведен анализ различия абсолютных частот встречаемости состоявшейся реперфузии в двух независимых группах (с наличием или отсутствием снижения ∑ST ≥ 70% на фоне ТЛТ) с применением точного критерия Фишера и расчетом ОШ с 95% ДИ. Результаты представлены в табл. 6.

Как видно из табл. 6, снижение ∑ST ≥ 70% статистически значимо чаще встречалось в 1-й группе (71,3% и 21,4% соответственно, р = 0,0001). Таким образом, снижение ∑ST ≥ 70% является высокочувствительным предиктором состоявшейся реперфузии у пациентов, получивших ТЛТ.

Среди пациентов, получавших ТЛТ, снижение max ST ≥ 50% через 60 минут достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе (р = 0,0001). Зависимость развития успешного тромболизиса от снижения max ST ≥ 50% по данным ЭКГ-исследования представлена в табл. 7.

Как известно, повышение концентрации D-димера указывает на наличие в кровотоке нерастворимых фрагментов фибрина, который является основным компонентом формирующегося тромба [10]. Концентрация D-димера прямо пропорциональна активности фибринолиза и массе лизируемого тромба. Следовательно, высокие показатели D-димера у изучаемого контингента пациентов указывают на наличие коронаротромбоза и активизацию собственной фибринолитической активности организма. Исходно высокие показатели D-димера перед проведением ТЛТ представляют значительный практический интерес, поскольку в доступной нам литературе не встречались публикации, посвященные изучению этого показателя в острейшую фазу ИМПST. Очевидно, что своевременное назначение ТЛТ существенно увеличивает шансы на окончательный лизис окклюзирующего ИСКА тромба и при этом следует ожидать дальнейшего роста концентрации D-димера. В анализируемой ситуации рост D-димера будет положительным событием, имеющим высокую предсказательную ценность в плане успешности ТЛТ. Таким образом, согласно полученным результатам, D-димер является и предиктором, и маркером успеха фармакологической реперфузии миокарда.

Общеизвестно, что степень повреждения миокарда при ИМПST прямо коррелирует с элевацией ST-сегмента [11]. Однако в доступной нам литературе не встречались работы с доказательной базой в виде проведения одномерного анализа с использованием стандартной формулы ОШ. Применение этого метода позволяет утверждать, что ∑ST ≥ 70% и max ST ≥ 50% являются маркерами состоявшейся реперфузии миокарда после ТЛТ.

Выводы

Выделенная совокупность предикторов и маркеров реперфузии миокарда позволяет быстро и точно, у постели больного и без использования дополнительных средств и технологий ответить на один из ключевых вопросов неотложной кардиологии: состоялся или нет медикаментозный тромболизис.

Предлагаемая методология оценки эффективности тромболитической терапии является объективной поддержкой процесса принятия оптимального врачебного решения по каждому конкретному пациенту в плане сроков проведения окончательной реваскуляризации.

Литература

Ежегодный Государственный Доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2013 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 1. С. 3–8.
Руда М. Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения // Кардиология. 2009. № 3. С. 4–9.
Марков В. А., Вышлов Е. В., Севастьянова Д. С. Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Кардиология. 2013. № 10. С. 18–22.
Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В. и др. Роль современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 78–83.
Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Креативная кардиология. 2007. № 1–2. С. 204–213.
Гиляров М. Ю., Константинова Е. В. Преимущества фармакоинвазивного подхода с использованием тенектеплазы в лечении больных с острым коронарным синдромом // Трудный пациент. 2015. № 4. С. 25–28.
Затейщиков Д. А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы // Трудный пациент. 2014. № 10. С. 5–11.
Попонина Т. М., Попонина Ю. С., Васильев А. Г. и др. Риск и выгода реперфузионных стратегий в лечении больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Российский кардиологический журнал. 2010. № 2. С. 556–578.
Capodanno D., Dangas G. Facilitated/Pharmaco-invasive Approaches in STEMI // Curr Cardol Rev. 2012. Aug. P. 177–180.
Peterson M. C., Syndergaard T., Bowler J. A systematic review of factors predicting door to balloon time in ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous intervention // Int J Cardiol. 2012. May 17; 157 (1): 8–23.
Politi L., Sgura F., Rossi R. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up // Heart. 2010. May; 96 (9): 662–667.

Е. М. Подгорная
Л. И. Маркова 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. И. Теблоев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Читайте также: