Внутрисуставная инъекция контраста под флюороскопическим контролем (артрография): показания, противопоказания, методика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

а) Подготовка:

1. Показания:
• Введение контраста для проведения МРТ или КТ
• Аспирация из полости сустава и периартикулярных скоплений
• Введение анестетика и/или кортикостероидов в сустав или другой отдел (например, в субакромиальную/поддельтовидную сумку) для диагностики или лечения

2. Начало работы:

• Лекарственные препараты:
о 1% лидокаина гидрохлорид для местной анестезии
о Анестетик пролонгированного действия и/или стероиды для проведения диагностики/лечения

• Оборудование:
о Набор для артрографии
о Стерильные салфетки для покрытия большей части области лечения с формированием доступа для датчика и иглы:
- Возможно использование салфетки с отверстием, особенно при работе с маленьким линейным датчиком
о Стерильный чехол датчика и стерильный гель
о УЗ-датчик соответствующей частоты
о Иглы:
- Игла 25G 12,7 см для анестезии, оценка траектории иглы
- Более длинная игла для доступа в сустав при необходимости
- Визуализация иглы не обязательно коррелирует с ее калибром, в чем можно убедиться при работе с различными иглами самостоятельно

(Слева) Положение датчика и иглы при процедуре под контролем УЗИ. Для лучшей УЗ-визуализации игла должна располагаться как можно горизонтальнее. Чем глубже расположена структура, тем дальше от датчика должна располагаться игла.
(Справа) УЗИ, сагиттальный срез: визуализируется положение иглы во время аспирации выпота из тазобедренного сустава. Траектория иглы проходит под острым углом, дистальный отрезок сложно визуализировать, но кончик в виден в выпоте внутри сустава кпереди от шейки бедренной костив. (Слева) Аксиальная PD FS МРТ коленного сустава: визуализируется обширный суставной выпот, который в данном случае подлежит аспирации. Из-за крупных габаритов пациента потребовался УЗ-контроль.
(Справа) УЗИ, аксиальная плоскость, линейный датчик 9-3 МГц: визуализируется игла, расположенная в супрапателлярном завороте. Жидкость содержит низкоуровневые эхосигналы, в первую очередь, вследствие глубины их расположения. Может быть трудно отличить глубокие скопления жидкости от гипоэхогенногорубца. В этом случае жидкость была беспрепятственно удалена. (Слева) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация лечебной инъекции анестетика и кортикостероидов в субакромиально-поддельтовидную сумку плечевого сустава. Обратите внимание на иглу, сухожилие ротаторной манжеты плеча и дельтовидную мышцу.
(Справа) УЗИ, косо-аксиальная плоскость: визуализация декомпрессии паралабральной кисты тазобедренного сустава. Обратите внимание на иглу, проникающую в кисту, прилегающую к корковому веществу головки бедренной кости.

б) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Пациент должен находиться в положении, при котором диагност во время наблюдения за монитором УЗ-аппарата может держать датчик в неведущей руке, а иглу- в ведущей
о Желательно располагать иглу вне поля зрения пациента

• Установка оптимальной частоты ультразвукового датчика:
о Высокая частота, кроме тех случаев, когда объект располагается глубоко
о Линейный датчик-наилучший выбор для наблюдения траектории иглы

• Проведение обзорного УЗИ:
о Определение ориентиров, предотвращающих травматизацию сосудов, и планирование траектории иглы О Отметка места вкола иглы и положения датчика на поверхности кожи:
- Для поверхностных структур: игла вводится возле края датчика
- Для глубоких структур: игла вводится дальше отдатчика, чтобы траектория иглы имела больший угол к плоскости сканирования

• Обработка кожных покровов
• Подкожное введение анестетика
• Использование стерильного геля при ультразвуковом сканировании
• Позиционирование датчика в стерильном чехле на коже, получение необходимого изображения
• Датчик должен располагаться перпендикулярно кожному покрову

• Положение и ход иглы вдоль длинной оси датчика под углом для лучшей визуализации:
о Для совмещения траектории иглы с осью датчика необходимо следить за ее введением на первый сантиметр не на экране монитора

• При позиционировании вдоль оси датчика игла визуализируется как яркая линейная структура:
о Иногда виден только кончик иглы, особенно у игл малого калибра при глубоком расположении
о Следует немного потянуть за иглу под наблюдением в реальном времени для определения местоположения ее кончика
о Следует немного изменить положение датчика, если игла не визуализируется
о Вводимый анестетик визуализируется, и также может помочь при определении локализации кончика иглы

• Визуализация кончика иглы в суставе или необходимом отделе

• Аспирация жидкости при наличии выпота в суставе:
о Прозрачная желтая жидкость без клинических признаков инфекции утилизируется

• Аспирация/инъекция; наблюдение в реальном времени для подтверждения изменения объема области:
о Вводимая жидкость свободно вытекает в полость, подтверждая правильное расположение иглы

(Слева) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется большеберцовая кость и поверхность таранной кости, состояние до инъекции по поводу артрита. Выпота в суставе нет. Визуализируются остеофиты таранной кости.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, этот же пациент, выполнено после инъекции жидкости в передний заворот. Небольшой эхогенный очаг может отражать введенный раствор кортикостероидов или воздух. (Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализация при заднем доступе к плечевому суставу Игла проникает в полость сустава сразу латеральнее суставной губы. Пузырьки воздуха попали в полость сустава непреднамеренно вследствие неполного изгнания воздуха из шприца. Ориентиры для вкола: суставная поверхность плечевой кости, суставная впадина лопатки и внутренняя поверхность подостной мышцы.
(Справа) УЗИ после инъекции, аксиальная плоскость, этот же пациент: визуализируется растяжение заднего заворота введенным раствором. Раствор должен всегда свободно вытекать из иглы, что подтверждает ее правильное расположение. (Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализируется скопление жидкости выше места крепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Жидкость расположена немного кпереди отвертела и УЗИ помогает точно определить ее скопление, в отличие от широко применяемых инъекций без сканирования.
(Справа) УЗИ во время инъекции, аксиальная плоскость: визуализируется игла в сумке, приближающаяся от переднего края бедра. В данном случае инъекция должна быть выполнена кпереди от большого вертела.

2. Заключение и отчет:
• Наличие выпота, синовита
• Боль до и после вмешательства; по шкале 1-10, где 10-наиболее сильная, когда-либо испытанная боль

3. Альтернативные манипуляции/методы лечения:
• Лучевая визуализация
о Рентгеноскопический контроль инъекции часто легче у крупных пациентов и при глубоком введении

1. Трудности:
• Жидкость не может быть извлечена из сустава:
о Введение небольшого количества физиологического раствора под ультразвуковым наведением:
- Контроль свободного вытекания жидкости из кончика игль в полость сустава
- Если свободный ток отсутствует, вероятно, игла находится вне скопления жидкости

2. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Септический артрит:
- Следует использовать правильную технику и стерильный инструментарий
- Никогда нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного поражения

Внутрисуставные инъекции – это не тот метод лечения артроза, который назначают в первую очередь. Гораздо чаще врачи практикуют обезболивание с помощью медикаментов и физиотерапии. Поэтому у людей с заболеваниями суставов всегда много вопросов на эту тему. Рассмотрим наиболее актуальные.

№ 1. Чем внутрисуставные уколы лучше внутримышечных? Или они дают такой же результат?

Внутрисуставные инъекции – более эффективны, чем внутримышечные, поскольку лекарство поступает непосредственно внутрь пораженного сустава. В полость направляют самые разные медикаменты, которые снимают боль и воспаление, восстанавливают хрящевую ткань, становятся протезами синовиальной жидкости. Главное – они действуют адресно. Внутримышечные уколы менее эффективны, так как действующее вещество распространяется по организму с током крови и попадает в сустав в гораздо меньшей концентрации.

Внутрисуставные инъекции попадают точно в цель – действуют на пораженный сустав

№ 2. Есть ли исследования, которые подтверждают эффективность этого метода?

Несмотря на то что метод используется не первый год, во всем мире регулярно проводятся его исследования, а именно тестирование старых и новых препаратов. Особое внимание уделяется препаратам на основе гиалуроновой кислоты и ее синтетическим заменителям, поскольку метод восстановления синовиальной жидкости в суставе считается одним из самых эффективных в лечении остеоартроза.

Из года в год препараты подтверждают высокую эффективность по сравнению с таблетками, снимающими боль и воспаление. Более безопасными и эффективными считаются синтетические аналоги, например «Нолтрекс», не вызывающий аллергии и побочных реакций.

№ 3. Внутрисуставные инъекции делают только в колено?

На практике артроз коленного сустава наряду с коксартрозом встречается чаще всего, поэтому у многих складывается ошибочное мнение, что и уколы делают только в колено. На самом деле методика универсальна и позволяет лечить любой другой крупный сустав – тазобедренный, плечевой, локтевой, запястья и кисти.

№ 4. Какие иглы используют для внутрисуставных инъекций?

Выбор иглы зависит от локализации пораженного сустава. При артрозе кисти или других мелких суставов врачи подбирают тонкие и короткие иглы – по аналогии с инсулиновым шприцем. Для инъекций в плечевой или коленный сустав нужна более длинная игла, которая достанет до полости. Для тазобедренного – она должна быть еще больше, а если у пациента лишний вес, инструмент подбирается индивидуально.

Для внутрисуставных инъекций в разные суставы используют иглы различной толщины и длины

№ 5. Есть ли противопоказания к внутрисуставным инъекциям?

Внутрисуставные инъекции не проводят, если в месте предполагаемого укола есть повреждения кожи или высыпания, воспаление. Процедуру откладывают, когда пациент болеет инфекционным заболеванием, в том числе гриппом или простудой. Нельзя также вводить препарат, на компоненты которого у человека есть аллергия или непереносимость.

№ 6. Укол в сустав – это больно?

По отзывам пациентов, ощущения при внутрисуставных инъекциях примерно такие же, как и при внутримышечных. Если техника соблюдена, игла преодолевает мягкие ткани, не задевает ни нервы, ни кости. Препарат вводят медленно. Чем ниже болевой порог, тем больший дискомфорт испытывает человек. Но в целом процедура вполне терпима. При необходимости проводится анестезия.

В видео вы увидите, как на практике вводят внутрисуставный препарат:

№ 7. Как делают укол в сустав?

Существует несколько методик. Для плечевого сустава есть две точки доступа. Укол в колено делают одним способом, а если возникает необходимость откачать жидкость, врач может выбрать одну из трех доступных точек. Чтобы точно попасть в полость сустава, часто прибегают к помощи УЗИ. Особенно актуально это при лечении артроза тазобедренного сустава, который обладает сложной конфигурацией сам по себе и имеет сложный доступ.

После инъекции пациента просят сделать несколько движений, чтобы препарат равномерно распределился по хрящевым поверхностям. Затем накладывают тугую повязку или закрывают место инъекции стерильной салфеткой.

Восстановительный или реабилитационный период после внутрисуставных инъекций отсутствует

№ 8. Не будет ли заражения сустава?

Если внутрисуставные инъекции выполняет квалифицированный специалист с соблюдением правил асептики, никаких побочных явлений не бывает. Перед процедурой врач обрабатывает руки, надевает перчатки, шприц достается из стерильной упаковки. Кожа протирается стерильной салфеткой, а по окончании процедуры – еще одной. При соблюдении этих правил риск осложнений отсутствует. Протезы с обеззараживающими ионами серебра в составе более безопасны.

№ 9. Какой врач может делать уколы в суставы?

Как правило, уколы в суставы делают ортопеды, но выполнять эту процедуру могут также врачи другой специализации – хирурги, ревматологи и даже спортивные врачи. Главное – наличие медицинского образования, отличное знание анатомии и практическая подготовка.

№ 10. Какие препараты вводят в сустав и с какой целью?

Существует несколько типов препаратов, которые вводят в сустав с разной терапевтической целью. Анестетики быстро и ненадолго снимают боль, поэтому их используют в сочетании с другими медикаментами. Глюкокортикоиды снимают воспаление на период от недели до месяца. Вводить в сустав их можно не чаще, чем 3-5 раз в год.

Хондропротекторы восстанавливают хрящевую ткань, а протезы синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или ее синтетических заменителей – раздвигают трущиеся поверхности. Плазма крови пациента, обогащенная тромбоцитами, оказывает комплексное действие, однако плазмотерапия при артрозе применяется не очень часто из-за высокой стоимости метода.

Все больше практикующих ортопедов и ревматологов рекомендуют своим пациентам именно этот метод. Если инъекции анестетиков носят кратковременный характер, то внутрисуставные уколы протезов синовиальной жидкости дают долгосрочное облегчение и избавляют от боли на год-полтора. Наиболее эффективны препараты с высокой молекулярной массой, среди которых «Нолтрекс» занимает лидирующие позиции.

Все, что вы хотели знать об артроскопии коленного сустава

Артроскопия – это современная хирургическая техника диагностики и лечения болезней колена

Какие заболевания колена можно диагностировать с помощью артроскопии

Воспалительные процессы в колене в острой и хронической форме, в том числе гонартроз.
Деформирующий артроз.
Разрыв задней или передней крестообразной связки.
Травмы и повреждения мениска.
Обнаружение фрагментов порванного хряща («суставной мыши»).
Киста Бейкера.
Перелом костей, образующих коленный сустав.
Смещение коленной чашечки.
Отек синовиальной оболочки.
Дефекты суставного хряща.
Артрит.
Наличие внутри подвижного костного соединения выпота (в том числе, при гемартрозе).

Также артроскопию рекомендует, если возникли трудности с постановкой диагноза другими методами. Еще одно показание – дискомфорт и болезненность после эндопротезирования колена или другой операции на коленном суставе.

Артроскопию часто назначают, чтобы определить причину боли в колене

Нужна ли специальная подготовка к артроскопии

На первом приеме у ортопеда вам расскажут, как подготовиться к процедуре. Врач поинтересуется, какие лекарства вы принимаете, и, возможно, внесет в них корректировки.

В течение нескольких дней или недель до манипуляции рекомендуют отказаться от приема аспирина и ибупрофена.
В течение 6-12 часов накануне нельзя есть и пить.
При необходимости вам назначат дополнительные обезболивающие.

Как с помощью артроскопии определяют причину боли в колене? Рассказывает и показывает практикующий хирург-ортопед-травматолог:

Как проходит артроскопия

Процедура проводится с анестезией. Практикуют несколько вариантов в зависимости от возраста, состояния пациента: местная анестезия (обезболивание охватывает только колено), региональная (до пояса) и общая (медикаментозный сон). В первых двух случаях пациент может наблюдать за процедурой на мониторе, однако не все готовы к такому испытанию.

Хирург делает несколько небольших разрезов на колене. В них закачивают стерильную соленую воду или физиологический раствор для расширения. В сустав вводят артроскоп с встроенной камерой. Изображение с нее транслируется на монитор в операционной. Специалист осматривает сустав, завороты и складки, обнаруживает проблему, затем, если клиническая картина позволяет, вставляет в разрезы небольшие инструменты и исправляет проблему (например, иссекает поврежденные участки мениска).

По окончании операции физиологический раствор выводится из сустава, разрезы зашивают. Раны обрабатывают антисептиками и накладывают стерильный бинтовой бандаж. Процедура отнимает от 30 до 60 минут.

Так выглядит артроскоп

Насколько рискована артроскопия коленного сустава

Операция относится к малорискованным, однако осложнения после такой диагностики артроза все-таки бывают. В их числе – такие:

повышенное кровотечение, в том числе внутри коленного сустава;
инфицирование раны после манипуляции;
трудности с дыханием, спровоцированные анестезией;
аллергия на анестезию или вводимые в сустав лекарства;
образование в ноге сгустка крови.

После артроскопии пациенты, которым предстоит лечение остеоартроза, иногда жалуются на жесткость в колене. К сожалению, бывают случаи, когда вследствие неумелого проведения манипуляции повреждаются хрящи, связки, мениски, кровеносные сосуды или нервные окончания в колене. Чтобы избежать этого, проходить процедуру стоит в надежных клиниках.

Артроскопия – ювелирная работа

Есть ли противопоказания

Артроскопия – это малоинвазивное, но, тем не менее, хирургическое вмешательство, которое не проводят при таких условиях:

при наличии в суставе воспаления с гнойным содержимым;
при наличии обширной инфицированной открытой раны;
если суставная щель заросла соединительной тканью высокой плотности, и движения в коленном суставе по этой причине невозможны;
при тяжелом состоянии пациента.

К артроскопии есть и относительные противопоказания, которые остаются на усмотрение врача. Иногда от процедуры отказываются в случае нарушений герметичности костного соединения, при разрывах связок и суставной капсулы, а также при обильном кровотечении в полости сустава.

Артроскопия имеет абсолютные и относительные противопоказания – решение остается за врачом

Как проходит восстановление

Восстановление после этой малоинвазивной процедуры отнимает всего несколько часов. Возвратиться домой можно уже в тот же день, а в некоторых случаях – чуть позже, в течение трех суток. Для снятия боли на колено рекомендуют прикладывать пакет со льдом, который уменьшит опухоль и сократит болезненность. В первый день ногу важно поберечь от нагрузок, обеспечить ей полный покой. Также для снятия отека и болезненности назначают анальгетики, ручной или лимфодренажный массаж, для профилактики тромбоза глубоких вен – антикоагулянты.

Самостоятельно передвигаться без костылей человек может уже на второй день. Швы снимают примерно через две недели. На плановой консультации хирург порекомендует комплекс упражнений. Он поможет укрепить мышцы и восстановить диапазон движений.

Внутрисуставная инъекция контраста под флюороскопическим контролем (артрография): показания, противопоказания, методика

1. Показания:
• Для оценки повреждения сустава и фиброзно-хрящевого комплекса, связок, капсулы; несостоятельности эндопротеза
• Как правило, в комплексе с КТ или МРТ

2. Противопоказания:
• Инфицирование окружающих/подлежащих тканей:
о При прохождении иглы через инфицированные ткани при пункции может быть инфицирован сустав

3. Начало работы:

• Необходимо проконтролировать:
о Согласие на риски:
- Инфекция (редко; 1:20000)
- Кровотечение (редко, даже у пациентов, принимающих антикоагулянты)
- Аллергические реакции (не характерно для суставов)
- Онемение, покалывание, транзиторная мышечная слабость при введении лидокаина
- Боль после артрографии, в отдельных случаях выраженная
о Верификация области исследования
о Анамнез: риск кровотечения, аллергии, прием лекарственных препаратов
о Расположение региональных артерий

• Лекарственные средства:
о 1% лидокаина гидрохлорид
о Бикарбонат натрия для разведения с лидокаином 1:9:
- Необязательно, но снижает чувство жжения
о Неионный йодированный контраст, например йопамидол (Isovue 200)
о Гадолиний (для МР-артрографии)
о Дополнительно: эпинефрин 1:1000:
- 0,1 мл, замедляет резорбцию контраста капсулой
о Дополнительно: анестетик пролонгированного действия (для проведения диагностического осмотра) или стероиды:
- Стерильная хирургическая простыня с выделенным операционным полем
- Средство для очищения кожных покровов на основе повидонйода (бетадин) или аналог
- Марля; бактерицидный пластырь
- Игла для артрографии (диаметр/длина зависят от сустава, предпочтения)
- Игла 25G для анестезии
- Шприцы: 1 мл (для гадолиния и эпинефрина); 5 мл (для йодированного контраста); 10 мл (для лидокаина); 10-20 мл (для контрастного вещества)
- Игла для спинномозговой пункции 20-25G для инъекции в сустав
- Игла 18G для набора лекарственных средств

• Контрастные вещества:
о Используются неионные контрастные препараты; использование ионных более болезненно
о КТ-артрография:
- Йодированные контрастные вещества, разведенные 1:2 или 1:3 с солевым раствором или бупивакаином
о Прямая МР-артрография:
- Разведенный гадолиний 1:200 для достижения концентрации вещества 2,5 ммоль
- Разведение 25-50% неионного контраста, остатка солевого раствора или анестетика
- Например, в 20-миллилитровый шприц набирается 0,1 мл гадолиния, 5 мл неионного контраста, 8 мл 0,25% бупивакаина, 7 мл 1% лидокаина, 0,1 мл эпинефрина
- Возможна аспирация выпота перед введением контраста
- МРТ должна быть выполнена в течение одного часа после введения контраста
- Если пациенту нельзя выполнить МРТ, возможно проведение КТ-артрографии

б) Процедура:

1. Положение пациента:
• Положение (см. отдельные главы) комфортное для пациента и обеспечивающее легкий доступ

2. Подготовка оборудования:
• Выбор диаметра/длины иглы:
о Могут быть использованы иглы 20-25G:
- Больший калибр позволяет лучше «ощутить» снижение сопротивления при проникновении в полость сустава
- Также иглы большого диаметра легче направлять
- Иглы меньшего диаметра комфортнее для пациента
- Для мелких суставов (например, лучезапястного) рекомендуются иглы 25G
о Выбор длины иглы зависит от сустава и телосложения пациента:
- Лучезапястный сустав: 0,5-1,5"
- Локтевой сустав: 1,5"
- Плечевой сустав: 3,5" (игла-стилет)
- Тазобедренный сустав 3,5-5" (игла-стилет)

(Слева) Боковая прицельная рентгеноскопия коленного сустава во время проведения артрографии, регистрация внутрисуставного расположения кончика иглы. Обратите внимание на ожидаемое появление контрастного вещества, свободно выделяющегося из кончика иглы.
(Справа) Боковая артрография коленного сустава: визуализируется контрастное вещество, скопившееся около кончика иглы в клетчатке Гоффа. В основном, при внесуставном введении иглы имеет место повышение сопротивления инъекции. (Слева) Корональная прицельная рентгеноскопия плечевого сустава, выполненная после инъекции: визуализируется контрастное вещество, залегающее в нижней части сустава. Однако обратите внимание, что контраст плохо определяется и не распространяется вдоль суставной поверхности.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется контрастное вещество, расположенное поверхностно по отношению к плечевому суставу. Необходимо распознать внесуставную инъекцию под контролем рентгеноскопии, чтобы избежать выполнения диагностически незначимой МРТ. (Слева) Сагиттальная Т2 FSE FS МР-артрограмма: в неизмененной области сустава визуализируются пузырьки, которые могут быть приняты за внутрисуставные тельца. Характерный артефакт с сигналом высокой интенсивности по краю пузырьков воздуха служит подсказкой при постановке диагноза.
(Справа) Косая корональная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется субоптимальное контрастирование в плечевом суставе как результат резорбции контраста вследствие большой задержки сканирования.

3. Этапы процедуры:

• Выбор места, основанный на легкости доступа, отсутствии в проекции сосудисто-нервных пучков и строения сустава

• Советы для пациентов, страдающих ожирением:
о Для удержания кожных складок могут быть использованы повязки; следует поднять складку и поместить прочную повязку над складкой, прикрепляя ее к столу с обеих сторон
о Следует избегать участков, пораженных кандидозом
о Следует зафиксировать кожу одной рукой, одновременно проводя иглу другой рукой:
- Следует избегать миграции иглы, которая становится крайне подвижной в подкожно-жировой клетчатке

• Обозначение места инъекции рентгеноконтрастной меткой (подойдут ВВ, канцелярская скрепка, гемостатический зажим)
• Отметка места инъекции на коже нестираемым маркером

• Следует учитывать длину среза иглы; необходимо выбирать доступ к суставу на участке, где не только конец иглы, но и весь срез будут располагаться внутри полости сустава:
о Может быть затруднено в суставах без растяжения
о Не следует устанавливать иглу перпендикулярно поверхности сустава
о Следует выбирать место, где изгиб кости/сустава располагаются вдали от кожного покрова, что обеспечивает достаточную глубину для среза иглы

• Обработка кожи повидоном-йода (бетадин) или его аналогом; фиксация стерильной хирургической простыней с выделенным операционным полем
• Подкожное введение лидокаина иглой 25G, подкожная инфильтрация и более глубокое введение
• Так как действие лидокаина не мгновенное, это подходящее время для разработки сустава с целью равномерного распределения анестетика

• Проведение иглы для артрографии в полость сустава:
о Периодически необходимо проверять ее положение
о Следует ориентироваться на срез кончика иглы для ее направления

• Признаки расположения иглы в полости сустава:
о Достижение кости
о Ощущение сопротивления при прохождении капсулы
о Множественные снимки, подтверждающие внутрисуставное положение кончика иглы
о Введение небольшого количества анестетика встречает лишь небольшое сопротивление

• Введение небольшого количества неионного йодированного контрастного вещества (под контролем рентгеноскопии или КТ) для верификации внутрисуставного расположения:
о Контраст должен незамедлительно выйти из кончика иглы
о Скопление контраста у кончика иглы указывает на его расположение вне полости сустава

• Высокое сопротивление при инъекции возможно вследствие следующих причин:
о Расположение кончика иглы у хряща; следует попытаться повернуть иглу
о Расположение иглы в капсуле или вне полости сустава; следует попытаться продвинуться глубже
о Закупорка иглы; следует попытаться переместить стилет для удаления закупорки тканями
о Возможно потребуется выполнение инъекции в другую область сустава; следует отступить за пределы фасции и переместить иглу

• Аспирация суставного выпота (при его наличии)

• Введение контрастного вещества (следует избегать введения воздуха, если затем проводится МРТ):
о Следует добавить эпинефрин, как указано выше, при длительном ожидании изображения

• Количество контрастного вещества зависит от сустава:
о Вводить контраст следует до умеренного растяжения полости
о Разрыв связки или сухожилия может увеличить видимый объем суставной полости
о При внезапном появлении боли следует прекратить введение контраста

• Не следует чрезмерно растягивать сустав:
о Болезненно, риск экстравазации контраста
о Ятрогенная экстравазация может быть ошибочно принята за патологические изменения сустава

• Выполнение прицельной рентгенографии для документации положения и наличия патологических изменений в суставе

• Типичные ошибки:
о Плотная капсула или послеоперационный рубец неопытным врачом могут ощущаться как костная ткань
о Следует ввести небольшое количество лидокаина для подтверждения низкого сопротивления инъекции
о При введении небольшого количества контраста он должен распространяться от кончика иглы

(Слева) График накопления гадолиния в режимах Т1 и Т2. Пик сигнала в Т1 приходится на концентрацию 2,5 ммоль (разведение гадолиния с солевым раствором 1:200). Обратите внимание, что сигнал в Т2 прогрессивно снижается при повышении концентрации гадолиния.
(Справа) Корональная предварительная GRE МРТ: визуализируется последовательность, при которой хирург использует скорее 1 мл, чем 0,1 мл гадолиния в 20 мл жидкости. Имеет место артефакт размытости. (Слева) Корональная PD FS МР-артрограмма: введенная жидкость выглядит темной вследствие высокой концентрации гадолиния. Сложно визуализировать суставную губу прилегающую к темной жидкости в суставе.
(Справа) Корональная PD FS МРТ, этот же пациент на следующий день: визуализируется резорбция гадолиния и яркая жидкость. Однако введенная жидкость поглощена капсулой сустава, что делает ее изображение бесформенным. (Слева) Корональная STIR МР-артрограмма: визуализируется характерный низкий сигнал от гадолиния в плечевом суставе. Вследствие этого, Т2 FSE последовательность предпочтительнее, чем STIR при МР-артрографии.
(Справа) Корональная Т1 МР-артрограмма, тот же пациент: визуализируется рецидив разрыва ротаторной манжеты плеча и высокоинтенсивный сигнал в субакромиально-поддельтовидной сумке. Жировую ткань и контраст сложно различить, так как не использовано насыщение сигнала от жира.

в) После процедуры. Задачи:
• Облегчение болевого синдрома должно контролироваться пациентом, если вводится анестетик длительного действия:
о Информация, используемая для определения, является ли источником боли сустав

г) Результаты:

1. Трудности:
• Пациент, неспособный переносить МРТ: возможно проведение КТ
• Внесуставная инъекция: контраст заполняет пространство вне полости сустава:
о Перемена положения иглы и подтверждение ее внутрисуставной локализации до полного введения препарата
• Частично внесуставная инъекция: контраст заполняет полость сустава, но также может скопиться в прилегающих мягких тканях
• Экстравазация контрастного вещества: перерастяжение полости сустава может привести к экстравазации контраста при отсутствии настоящего повреждения капсулы/связки
• Внутрисосудистая инъекция: контраст заполняет сосудистое дерево и быстро вымывается
• Патологическое скопление гадолиния: высокая концентрация продлит фазу Т1, жидкость будет выглядеть темной

(Слева) Передне-задняя прицельная рентгеноскопия: визуализируется игла над суставом. Однако контрастное вещество подчеркивает мышечные волокна в одной из областей и скапливается снаружи сустава в других областях. В этой связи пациент должен быть обследован в другой день.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент: подтверждено наличие контрастного вещества в волокнах дельтовидной мышцы и отсутствие внутрисуставного контрастирования. Исследование необходимо повторить без дополнительной оплаты. (Слева) Корональная прицельная рентгеноскопия тазобедренного эндопротеза: визуализируется игла, установленная в области шейки эндопротеза, и нормальное окрашивание псевдокапсулы сустава. Артрография при артропластике проводится по той же методике, что и в норме; металлический протез четко ощущается при достижении иглой.
(Справа) Передне-задняя артрограмма: визуализируется внутривенная инъекция контраста. Внутривенно введенный контраст быстро вымывается и не имеет большого значения; игла просто смещена. (Слева) Передне-задняя прицельная рентгеноскопия: визуализируется выраженное растяжение сустава с очевидным увеличением медиального заворота сустава и аксиллярного заворота. Обе зоны были нормальными при артроскопии. Выраженное растяжение может привести к экстравазации контраста.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется экстраваза-ция контраста с медиальной стороны вследствие перерастяжения сустава. Нет необходимости заполнять сустав таким объемом контраста, это может привести к его экстравазации, имитирующей травму.

2. Осложнения:
• Наиболее грозное осложнение (-я):
о Септический артрит:
- Следует использовать стерильные инструменты; нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного процесса
• Другие осложнения:
о Повреждение прилегающих структур: использование стандартных подходов повышает безопасность процедуры
о Реакция на контрастное вещество: при соответствующем аллергическом анамнезе рекомендуется премедикация
о Временное онемение или слабость вследствие анестезии над суставом
о У некоторых пациентов после процедуры возможно развитие длительного болевого синдрома:
- Причина неизвестна, и данные о распространенности варьируют в широких пределах
- Вероятно вследствие химического раздражения сустава йодированным контрастом
- Разрешается спонтанно через 1-3 дня
- Успех в лечении бенадрилом, основанном на теории, что боль является вариантом аллергической реакции, не подтвержден научными данными

Артрография

Опасность травм и патологий суставов состоит в том, что из-за сложного строения эти части опорно-двигательного аппарата практически невозможно отобразить полностью для последующего изучения. Например, по обычному рентгеновскому снимку оценить состояние капсулы, некоторых хрящей или других структур будет довольно сложно. Артрография относится к контрастным методам исследования суставов. Её результаты позволяют изучить структурные особенности строения и диагностировать наличие или развитие ряда заболеваний. Безусловно, особенную ценность этот метод представляет для спортивной медицины и травматологии, однако сфера его применения гораздо шире. Наиболее часто выполняемые виды артрографии, в зависимости от места проведения – артрография коленного, плечевого, локтевого суставов и ВНЧС-артрография (височно-нижнечелюстного сустава).

Что такое артрография, для чего она проводится

Изначально артрография представляла собой рентгенографический метод обследования сустава, с его визуализацией на снимке путём введения в него контрастного жидкого вещества или газа. На сегодняшний день, это понятие существенно расширилось, и теперь включает в себя также и методы, не использующие искусственное контрастирование и рентгеновские лучи – так называемое бесконтактное исследование. К последнему виду относится магнитно-резонансная или МР-артрография без введения контрастного препарата.

Компьютерная томография или КТ-артрография даёт детализированное изображение суставов, их мелких деталей и полостей, не выявляемых с помощью обычного рентгена, при этом не осуществляется предварительная пункция контрастного вещества, никакой специальной подготовки к процедуре не проводится.

Магнитно-резонансная артрография считается наиболее информативной из этой линейки исследований.

Данная процедура назначается для визуализации тех частей сустава, которые не видны на стандартных рентгеновских снимках, например, капсулы или полости, внутрисуставных и внесуставных структур – суставных хрящей, менисков, связок, патологических изменений, травм и повреждений в них.

Наиболее целесообразной является артрография крупных суставов – тазобедренного, плечевого, коленного. Исследование плечевого сустава таким способом позволяет определить патологические изменения в двуглавой мышце и вращательных мышцах плеча. Обследование коленного сустава методом артрографии выявляет патологии мениска.

Что касается изучения хрящей и связок некрупных суставов, в таких случаях артрография является малоинформативной.

Типы используемого при артрографии контрастирования

В зависимости от характера повреждений или предполагаемых патологий, могут использоваться такие методы искусственного контрастирования сустава:

позитивный контраст – если в сустав вводится контрастное вещество (используется при повреждениях суставной капсулы и связок);
негативный контраст – когда в исследуемый сустав вводится воздух (применяется при обследовании суставов у детей, при разрыве коленного мениска, а также для диагностирования дефектов хряща);
смешанный – в данном случае для контрастирования используется смесь воздуха и специального вещества.

Когда назначается артрография, где её проводят

Метод исследования с искусственным контрастированием суставного аппарата назначается обычно травматологами, хирургами, онкологами, ревматологами и артрологами. Его можно пройти в большинстве медицинских учреждений, при условии наличия в нём рентген-аппарата и доктора соответствующей квалификации.

Подобное обследование необходимо в случаях:

нанесения травмы для её более точного диагностирования;
появления послеоперационных осложнений;
выявления симптомов артрита, артроза, опухолевых образований;
подозрения наличия аномалий строения сустава, острого или хронического разрыва суставной капсулы, связочного аппарата.

Процедура также позволяет обнаружить и исследовать новообразования, растущие из синовиальной сумки – синовиальные кисты Бейкера, а также помогает уточнить их локализацию.

Поводом для направления на артрографию может стать наличие таких симптомов:

боли в суставе;
отёка и покраснения сустава и в тканях, его окружающих;
нарушение подвижности.

Противопоказания к проведению процедуры

Назначение артрографии невозможно в случаях:

беременности;
острой стадии артрита;
инфекционного поражения сустава;
выраженных стадий кожных заболеваний;
нарушения свёртываемости крови.

В случаях, если у пациента диагностирована аллергия на некоторые вещества, обычно используемые для процедуры (например, йодсодержащие), их применять запрещено. Альтернативой в случаях наличия противопоказаний является МРТ сустава.

Среди осложнений, вызываемых артрографией – появление стойкой крепитации (ощущения хруста и “клацанья” при движении), развитие воспалительных процессов (в случае, если не соблюдено требование абсолютной стерильности), болезненные ощущения в течение нескольких часов после процедуры (если жидкость была введена в периартикулярные ткани), появление аллергических реакций на контрастирующее вещество.

Особенности подготовки к исследованию

Специальных требований по подготовке врачи обычно не предъявляют. Нет также ограничений в режиме питания, труда и отдыха. Основное правило состоит в том, что исследование должно проводиться натощак. Перед тем, как осуществлять артрографию, пациенту объясняют механизм процедуры, суть и цель исследования, а также предупреждают о том, что, несмотря на введение обезболивающего вещества, он может почувствовать во время процедуры покалывание, жар, жжение.

Обязательно устанавливается наличие или отсутствие у человека аллергии на любые медицинские препараты – антисептики, анестезиологические средства, йод и другие контрастирующие препараты.

Оборудование, приспособления и препараты

Процедура осуществляется с помощью рентгенографического аппарата. Кроме того, могут использоваться:

2 иглы 20-го калибра длиной 5 сантиметров;
3 шприца ёмкостью 3 миллилитра;
игла для спинномозговой анестезии;
игла 22-го калибра длиной 7,5 сантиметров (если проводится артрография плечевого сустава);
стерильные пробирки;
контейнер для синовиальной жидкости;
стерильные тампоны и полотенца;
эластичный наколенник;
коллодий, раствор антисептика, водорастворимое контрастное вещество.

Правила и общий порядок осуществления артрографии

В первую очередь, место исследования подвергают предварительной обработке: его тщательно моют, удаляют с него волосы, а непосредственно перед проведением процедуры его протирают спиртом. Следующий шаг – местное обезболивание раствором новокаина. После этого производится пункция полости сустава, из неё удаляется патологическое содержимое, если необходимо, оно отправляется на исследование. Далее в сустав вводится высокоатомное контрастирующее вещество в смеси с пенициллином, либо закись азота или кислорода в газообразном виде. В некоторых случаях применяется смесь газа и контрастного вещества. После пункции пациенту необходимо двигать суставом, чтобы вещество равномерно распределилось, после чего осуществляется томография или рентгенография сустава в разных проекциях. В момент выполнения снимка пациент должен быть неподвижен. Полученное изображение может отпечатываться на специальных пластинках, плёнке, или выводиться на монитор.

В таком порядке проводятся действия при артрографии, независимо от её локализации. При этом, каждый тип обследования имеет собственные особенности.

Механизм проведения артрографии коленного сустава

После обработки сустава антисептиком, место пункции подвергают обезболиванию. Внутрисуставную анестезию в таком случае, чаще всего, не проводят.

Игла длиной в 5 сантиметров вводится в полость сустава между наколенником и мыщелком бедренной кости. Жидкость из полости набирают в стерильную пробирку, направляют для исследования. Далее шприц с синовиальной жидкостью заменяют на шприц с констрастирующим веществом, не вынимая иглу. После этого, проверив правильность введения и расположения иглы, в сустав вводят контрастный препарат, а иглу удаляют. Место пункции обрабатывают стерилизующим препаратом, прикладывают к нему стерильный тампон.

Пациенту необходимо подвигать ногой или сделать несколько шагов, чтобы введённое вещество равномерно распределилось по суставному аппарату. Далее производится серия снимков сустава в разных проекциях и положениях. По окончании процедуры колено бинтуют эластичным бинтом, при необходимости надевают наколенник. И повязку, и наколенник необходимо носить ещё несколько дней после процедуры.

Как исследуется плечевой сустав

В месте, обработанном антисептиком, производят обезболивающий укол над лопаточно-ключичным суставом, также анестетик вводят в головку плечевой кости. В полость сустава аккуратно вводят иглу, предназначенную для спинномозговой анестезии, и продвигают её вглубь, пока она не упрётся в суставной хрящ. Мандрен отделяют, а к игле присоединяют шприц, содержащий контрастное вещество. Примерно 1 миллилитр препарата вводится в суставную полость, при этом игла медленно подтягивается в направлении “на себя”. Подтвердив рентгенологическим способом правильность введения иглы, в полость сустава вводят оставшийся препарат, иглу извлекают, а место пункции обрабатывают антисептиком. После этого необходимо как можно быстрее проделать снимки – от этого зависит контрастность полученной картинки.

Реабилитационные меры после проведения артрографии

По окончанию исследования, место исследования нужно обездвижить на 12 часов. С этой целью налагаются эластичные повязки, может использоваться эластичный наколенник. Пациента предупреждают, что в течение нескольких следующих дней возможно появление неприятных ощущений – отёчности, жара, чувства распирания, крепитации. Сустав может хрустеть и щёлкать при попытке движения им. Спустя 1-2 дня эти проявления исчезают. В противном случае необходимо показаться врачу. Чтобы уменьшить отёчность, к месту прикладывают лёд, а при сильных болях следует принять противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Если пациент замечает повышение температуры, отделение сторонней жидкости из места пункции, покраснение кожи, следует обратиться к доктору за консультацией.

Физическую активность в этот период следует свести к минимуму.

Интерпретация результатов исследования

На снимках коленного сустава в его нормальном состоянии присутствует характерная клиновидная тень, которая говорит об отсутствии патологий медиального мениска. Разрывы и надрывы мениска можно диагностировать при помощи артрографии примерно в 90-95% случаев. Также доктор может заметить хондромаляцию наколенника, внутрисуставные переломы, разрывы хряща, крестообразных связок, боковых связок и суставной капсулы.

Артрографические снимки здорового плечевого сустава показывают влагалище сухожилия двуглавой мышцы, нижний отдел просторной суставной капсулы, неизменённую подлопаточную сумку.

На снимках плечевого сустава, в котором присутствуют нарушения и патологии работы, можно обнаружить адгезивный капсулит, разрыв сухожилия двуглавой мышцы или мышц-ротаторов.

Полученное заключение необходимо показать врачу, который направил пациента на артрографию.

Один из современных методов исследования состояния суставов – артрография. Используя этот способ исследования, врач может увидеть и распознать нарушения и патологии, которые не визуализируется на простом рентгеновском снимке: внутрисуставные переломы, повреждения суставных капсул, разрывы некоторых хрящей. Для его проведения обычно используют рентген-аппарат и контрастирующие препараты, которые, попадая в сустав, выделяют все особенности его строения, а также внутренней структуры хрящей, полостей и связок.

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог .

Общий стаж: 20 лет .

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

Читайте также: