Волчаночный нефрит

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Поражение почек – самое частое из тяжелых проявлений СКВ, развивается у 40–80% пациентов и у 15–20% из них прогрессирует в терминальную стадию почечной недостаточности. Для выбора успешной тактики лечения с присоединением иммуносупрессивной терапии всем пациентам с волчаночным нефритом (ВН) рекомендована биопсия почки. В статье представлены методы лечения ВН в зависимости от морфологического класса с подробным описанием дозы, способа введения и длительности приема различных групп препаратов в индукционную и поддерживающую фазы лечения, особенности терапии рефрактерного ВН. Учитывая, что пациенты с СКВ в целом и с ВН, в частности, имеют повышенную частоту сердечно-сосудистых осложнений, предложены методы воздействия на традиционные и специфические факторы риска кардиоваскулярных заболеваний.

Ключевые слова

Об авторах

Татьяна Александровна Панафидина.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой».
Россия
115522, Москва, Каширское шоссе, 34А.

Литература

1. Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 720 с.

2. Boumpas DT. EULAR recommendations for lupus nephritis: balancing efficacy vs toxicity, pitfalls, and challenges. Proceedings of the VI-th EULAR Scientifically Endorsed Course on SLE. Pisa; 2013.

3. Dooley MA, Aranow C, Ginzler EM. Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2004;13(11):857-60.

4. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004 Feb;65(2):521-30.

5. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004 Feb;15(2):241-50.

7. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008 Feb;67(2):195-205. Epub 2007 May 15.

8. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jun;64(6):797-808. doi: 10.1002/acr.21664.

9. Houssiau FA. Treatment of lupus nephritis: old and new approaches. Proceedings of the VI-th EULAR Scientifically Endorsed Course on SLE. Pisa; 2013.

10. Moroni G. Clinical and laboratory features of lupus nephritis and prognostic factors. Proceedings of the VI-th EULAR Scientifically Endorsed Course on SLE. Pisa; 2013.

11. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2012 Nov;71(11): 1771-82. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201940. Epub 2012 Jul 31.

12. Соловьев СК, Асеева ЕА, Попкова ТВ и др. Стратегия лечения системной красной волчанки «до достижения цели» (Treat-to-Target SLE). Рекомендации международной рабочей группы и комментарии российских экспертов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(1):9–16. doi: 10.14412/1995-4484-2015-9-16

14. Соловьёв СК. Внутривенный иммуноглобулин в ревматологической практике. Доктор.Ру. 2012;2(70):63-6.

17. Козловская Л, Бобкова И, Фомин В. Почечные отеки: механизмы развития, принципы лечения. Врач. 2010;(6):14-6.

18. Charlesworth JA, Gracey DM, Pussell BA. Adult nephrotic syndrome: non-specific strategies for treatment. Nephrology (Carlton). 2008 Feb; 13(1):45-50. doi: 10.1111/j.1440-1797.2007.00890.x.

19. Duffy M, Jain S, Harrell N, et al. Albumin and Furosemide Combination for Management of Edema in Nephrotic Syndrome: A Review of Clinical Studies. Cells. 2015 Oct 7;4(4): 622-30. doi: 10.3390/cells4040622.

20. Rabelink TJ, Zwaginga JJ, Koomans HA, Sixma JJ. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int. 1994 Aug;46(2):287-96.

21. Avina-Zubieta JA, To F, Vostretsova K, et al. Risk of myocardial infarction and stroke in newly diagnosed systemic lupus erythematosus: a general population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Jun;69(6):849-856. doi: 10.1002/acr.23018. Epub 2017 May 9.

22. Tselios K, Gladman DD, Su J, et al. Evolution of risk factors for atherosclerotic cardiovascular events in systemic lupus erythematosus: a longterm prospective study. J Rheumatol. 2017 Dec;44(12):1841-1849. doi: 10.3899/jrheum.161121. Epub 2017 Nov 1.

24. Gustafsson JT, Herlitz Lindberg M, Gunnarsson I, et al. Excess atherosclerosis in systemic lupus erythematosus, -A matter of renal involvement: case control study of 281 SLE patients and 281 individually matched population controls. PLoS One. 2017 Apr 17; 12(4):e0174572. doi: 10.1371/journal.pone.0174572. eCollection 2017.

25. Hermansen ML, Lindhardsen J, Torp-Pedersen C, et al. The risk of cardiovascular morbidity and cardiovascular mortality in systemic lupus erythematosus and lupus nephritis: a Danish nationwide population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2017 May 1; 56(5):709-715. doi: 10.1093/rheumatology/kew475.

Публикации в СМИ

Волчаночный нефрит — гломерулонефрит в рамках СКВ с неоднородными клиническими и морфологическими характеристиками.
Статистические данные. Клинически волчаночный нефрит выявляют у 50–70% больных СКВ, морфологически — в 100%.
Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ) • I тип: отсутствие изменений по данным световой, иммунофлюоресцентной, электронной микроскопии • II тип (мезангиальный) • IIа: отсутствие изменений по данным световой микроскопии, но имеются отложения иммунных комплексов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии • IIб: иммунные депозиты в мезангиуме в сочетании с пролиферацией мезангиума и/или склеротическими изменениями по данным световой микроскопии • III тип (очаговый пролиферативный): пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением, вовлечение менее 50% клубочков и субэндотелиальные иммунные депозиты • IV тип (диффузный пролиферативный): пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением, вовлечением более 50% клубочков и субэндотелиальные иммунные депозиты • V тип (мембранозный): диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными и интрамембранозными иммунными депозитами при отсутствии некротических изменений • VI тип (хронический гломерулосклероз): хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов.

Клинические формы волчаночного нефрита (Тареева И.Е. и соавт.)
• Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит характеризуется нефротическим синдромом, артериальной гипертензией (часто злокачественной), ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит.
• Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30–40% больных СКВ. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость массивной протеинурии, часто — артериальная гипертензия, гематурия, меньшая выраженность диспротеинемии и дислипидемии, чем при первичном гломерулонефрите. Морфологически — диффузный или очаговый гломерулонефрит.
• Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом наблюдают примерно у трети больных. Характеризуется протеинурией свыше 0,5 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Злокачественная гипертония развивается редко. Морфологически: очаговый или диффузный пролиферативный гломерулонефрит или мезангиальный гломерулонефрит.
• Нефрит с минимальным мочевым синдромом: протеинурия ниже 0,5 г/сут, лейкоциты и эритроциты в осадке мочи единичные; артериальное давление не повышено, функция почек сохранена. Таким образом, в клинической картине СКВ такой вариант гломерулонефрита не занимает центрального места. Морфологически: мезангиальный или мембранозный гломерулонефрит.
Патоморфология • Изменения, характерные для первичного гломерулонефрита (см. Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный) • Изменения, характерные для СКВ •• Фибриноидный некроз капиллярных петель •• Кариорексис •• Кариопикноз •• Гематоксилиновые тельца •• Гиалиновые тромбы •• «Проволочные петли» • Иммуногистохимическое исследование •• IgG, C3, фибрин, реже — IgM и IgA, депозиты иммунных комплексов в клубочках, образование полулуний в части клубочков •• Оценку активности проводят с подсчётом индексов активности и склероза.

Клиническая картина • Нефритический синдром • Нефротический синдром • Гипертензивный синдром, в т.ч. злокачественная гипертония • Нарушение функции почек.

Лабораторные данные • ОАМ (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия), лейкоцитарная формула осадка мочи (типична лимфоцитурия) • ОАК: лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ • Мочевина, креатинин сыворотки крови • АНАТ, особенно — АТ к двуспиральной ДНК.

Инструментальные данные. Биопсия почек и дальнейшая идентификация морфологического типа волчаночного нефрита (см. классификацию выше)

Диагностические критерии СКВ — см. Волчанка системная красная.
Дифференциальная диагностика • При дифференциальной диагностике волчаночного нефрита следует иметь в виду геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, первичный гломерулонефрит и др. В дифференциальной диагностике большой информативностью обладают АНАТ. К особенностям волчаночного нефротического синдрома относят: редкость массивной протеинурии, часто — артериальная гипертензия, гематурия, меньшая выраженность диспротеинемии и дислипидемии • При интерпретации поражения почек в рамках клинической картины СКВ следует иметь в виду следующие особенности волчаночного нефрита •• Изолированную гематурию не наблюдают при СКВ; она всегда сочетается с протеинурией •• В дифференциальной диагностике лейкоцитурии необходимо исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи: если для люпус-нефрита характерна лимфоцитурия, то для вторичной инфекции мочевыводящих путей типично преобладание нейтрофилов в осадке мочи.

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Лечение предполагает длительную активную иммунодепрессивную терапию. Интенсивность иммунодепрессивной терапии коррелирует с активностью нефрита.

Лекарственное лечение
• ГК в дозе 1 мг/кг/сут и более эффективна у многих больных мезангиальным, мембранозным и диффузным пролиферативным волчаночным гломерулонефритом. Длительность приёма в зависимости от клинического эффекта составляет 4–12 недель, затем медленное (не более 5% исходной дозы за неделю) снижение дозы до поддерживающей (5–10 мг/сут).
• Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, высокой иммунологической активности. NB: Пульс-терапия — не терапия «отчаяния», а составная часть программы интенсивной терапии. Помимо «классической» пульс-терапии (метилпреднизолон 15–20 мг/кг массы тела в/в ежедневно в течение 3 последовательных дней), пульс-терапию проводят повторно с интервалом в несколько недель. Пульс-терапия может быть усилена циклофосфамидом (1 г в/в на 2-й день лечения). В прогностически неблагоприятных и резистентных к лечению случаях разрабатывают программы синхронной интенсивной терапии, где пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом предваряет плазмаферез. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно. На фоне пульс-терапии не проводят форсированный диурез во избежание серьёзных метаболических нарушений.
• При лечении волчаночного гломерулонефрита назначение ГК часто дополняют цитостатическими иммунодепрессантами •• Циклофосфамид — при развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжёлого поражения ЦНС по 0,5–1 г/м2 в/в ежемесячно в течение 6–12 мес, затем каждые 3 мес в течение 2 лет •• Азатиоприн применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита •• Метотрексат усиливает действие ГК в отношении артрита, миозита, нейропсихических проявлений (15 мг/нед) •• Микофенолат мофетила оказывает положительный эффект при рефрактерном к лечению волчаночном гломерулонефрите; побочные эффекты, характерные для цитостатиков, развиваются реже (доза 1,5–2 г/сут) •• Циклоспорин не нашёл широкого применения при лечении волчаночного нефрита в силу нефротоксических свойств. Тем не менее, имеются данные об эффективности циклоспорина при мембранозном волчаночном гломерулонефрите.

Немедикаментозная терапия • При нарушении функций почек — гемодиализ • Показания к трансплантации почек при СКВ продолжают обсуждаться. Заслуживают интереса данные, свидетельствующие о высокой (94%) 5-летней выживаемости больных СКВ после трансплантации почек и хорошей (65%) приживаемости трансплантата. Следует иметь в виду, что в трансплантированной почке возможен рецидив заболевания.

Прогноз. К прогностически неблагоприятным признакам относят начало заболевания в молодом возрасте, высокую активность волчаночного гломерулонефрита.

Синоним. Люпус-нефрит.

МКБ-10 • N08.5* Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани

Код вставки на сайт

Нефрит волчаночный

Синоним. Люпус-нефрит.

МКБ-10 • N08.5* Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани

Волчаночный нефрит в педиатрической практике: 20-летний опыт наблюдений

Цель исследования: оценка течения и исходов волчаночного нефрита у детей; определение эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при волчаночном нефрите.
Характеристика детей и методы. За 20-летний период проанализированы данные о 36 детях с системной красной волчанкой и волчаночным нефритом в возрасте от 5 до 17 лет.
Результаты. В 72,2% случаев наблюдалось поражение почек в дебюте заболевания, отмечено тяжелое, рецидивирующее течение волчаночного нефрита. Нефротический синдром развился в 47,2% случаев. Все пациенты получали комплексную терапию: кортикостероиды, циклофосфан, азатиоприн, селективные иммуносупрессоры. У 23 детей проведено исследование по определению эффективности терапии эналаприлом, назначаемой с целью нефропротекции. Выявлено, что данный препарат улучшает отдаленные результаты. Наблюдалось снижение частоты рецидивов заболевания в 2 раза, уменьшение уровня суточной протеинурии в 5 раз. Пятилетняя выживаемость отмечена у 100% пациентов, 10-летняя – у 91,6%, терминальная стадия почечной недостаточности диагностирована у 8,4% детей. Во взрослом возрасте умерли 5 пациентов (летальность 13,9%).
Заключение. Дети с волчаночным нефритом нуждаются в длительной поддерживающей терапии. Использование селективных иммуносупрессоров и нефропротекторов способствовали выживаемости почек.

Ключевые слова

Об авторах

Маковецкая Галина Андреевна – д.м.н., проф., засл. деят. науки РФ, проф. кафедры госпитальной педиатрии

443079 Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 А

Мазур Лилия Ильинична – д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной педиатрии

443079 Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 А

Борисова Ольга Вячеславовна – д.м.н., проф. кафедры детских инфекций

443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»
Россия
Баринов Виктор Николаевич – к.м.н., зав. нефрологическим отделением

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»
Россия
Седашкина Ольга Александровна – к.м.н., врач нефрологического отделения

Баранникова Елена Александровна – врач нефрологического отделения

443095 Самара, ул. Ташкентская, д. 159

Список литературы

1. Костик М.М., Кучинская Е.М., Абдурагимова Ф.Н., Гурина О.П., Калашникова О.В., Часнык В.Г. Опыт применения ритуксимаба у детей с системной красной волчанкой: ретроспективное исследование серии случаев. Вопросы современной педиатрии. 2016; 15 (3): 295–300. [Kostik M.M., Kuchinskaya E.M., Abduragimova F.N., Gurina O.P., Kalashnikova O.V., Chasnyk V.G. Experience using rituximab in children with systemic lupus red: retrospective study of a series of cases. Voprosy sovremennoi pediatrii 2016; 15(3): 295–300. (in Russ.)]

2. Houssiau F.A., Lauwerys B.R. Current management of lupus nephritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27(3): 319– 328. DOI: 10.1016/j.berh.2013.07.004

4. Almaani S., Meara A., Rovin B.H. Update on Lupus Nephritis. CJASN 2017; 12(5): 825–835. DOI: 10.2215/CJN.05780616.

5. Batinić D., Milošević D., Čorić M., Topalović-Grković M., Jelušić M., Turudić D. Lupus nephritis in Croatian children: clinicopathologic findings and outcome. Lupus 2015; 24(3): 307–314. DOI: 10.1177/0961203314563133

6. Jebali H., Hajji M., Rais L., Hamida F.B., Beji S., Zouaghi M.K. Clinicopathological findings and outcome of lupus nephritis in Tunisian children: a review of 43 patients. Pan African Med J 2017; 27: 153. DOI: 10.11604/pamj.30/06/2017

8. Wenderfer S.E., Ruth N.M., Brunner H.I. Advances in the care of children with lupus nephritis. Pediatr Res 2017; 81(3): 406–414. DOI: 10.1038/pr.2016.247

10. Yap D.Y., Cusen Y., Tac Mao Chan. Lupus nephritis: An update on treatments and pathogenesis. Nephrol (Carlton) 2018; 23(Suppl 4): 80–83. DOI: 10.1111/nep.13469 11. Tanaka H., Joh K., Imaizumi T. Treatment of pediatric-onset lupus nephritis: a proposal of optimal therapy. Clin Exp Nephrol 2017; 21(5): 755–763. DOI: 10.1007/s10157-017-1381-1

11. Quintana L.F., Jayne D. Sustained remission in lupus nephritis: still a hard road ahead. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(12): 2011–2018. DOI: 10/1093/ndt/gfv381

12. Wilhelmus S., Bajema I.M., Bertsias G.K., Boumpas D.T., Gordon C., Lightstone L. et al. Lupus nephritis management guidelines compared. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(6): 904–913. DOI: 10/1093/ndt/gfv102

13. Groot N., de Graeff N., Marks S.D., Brogan P., Avcin T., Bader-Meunier B. et al. European evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of childhood-onset lupus nephritis: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis 2017; 76(12): 1965–1973. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211898

14. Tunnicliffe D.J., Singh-Greval D., Kim S., Criag J.C., Tong A. Diagnosis, Monitoring and Treatment of Systemic Lupus Erytrematosus: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Artritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(10): 1440–52. DOI: 10.1002/acr.22591

16. Dall Era M. Treatment of lupus nephritis: current paradigms and emerging strategies. Curropin Rheumatol 2017; 29(3):241–247. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000381

17. Захарова Е.В. Роль циклоспорина в лечении волчаночного нефрита (обзор литературы и два наблюдения). Нефрология и диализ 2007; 9(2): 192–197. [Zaharova E.V. The role of cyclosporine in the treatment of lupus nephritis. (literature review and two observations). Nefrologiya i dializ. 2007; 9(2): 192–197. (in Russ.)]

18. Smith E.M.D., Beresford M.W. Urinary biomarkers in childhood lupus nephritis. Clin Immunol 2017; 185: 21–31. DOI: 10.1016/j.clim.2016.06.010

19. Алексеева Е.И., Дворяковская Т.М., Никишина И.П., Денисова Р.В., Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка: клинические рекомендации. Часть 1. Вопросы современной педиатрии 2018; 17(1): 19–37. [Alekseeva E.I., Dvoryakovskaya T.M., Nikishina I.P., Denisova R.V., Podchernyaeva N.S. Systemic lupus erythematosus: clinical recommendations. Part 1. Voprosy sovremennoi pediatrii 2018; 17(1): 19–37. DOI: 10.15690/vsp.v17i1.1853. (in Russ.)]

20. Соболева М.К., Симантовская Т.П., Соболь Н.М., Кольцова Е.В., Абдина Н.М., Тимохина В.П. и др. Поражение почек при системной красной волчанке у детей и подростков: особенности течения и исходы. Педиатрия 2012; 91(6): 22–28. [Soboleva M.K., Simantovskaya T.P., Sobol N.M., Koltsova E.V. Abdina N.M., Timochina V.P. et al. Kidney damage in systemic lupus erythematosus in children and adolescents: features of the course and outcomes. Pediatriya 2012; 91(6): 22–28. (in Russ.)]

21. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40(9): 1725–1732.

22. Wenderfer S.E., Eldin K.W. Lupus Nephritis. Pediatr Clin North Am 2019; 66(1): 87–99. DOI: 10.1016/j.pci.2018/08/007

23. Конради А.О. Рациональный выбор ингибитора АПФ с позиции нефропротекции. Артериальная гипертензия 2004; 10(4): 177–180. [Konradi A.O. The rational choice of an ACE inhibitor from a position of nephroprotection. Arterial’naya gipertenziya 2004; 10(4): 177–180. DOI: 10.18705/1607-419X-2004-10-4-177-180 (in Russ.)]

24. Нефротический синдром у детей. Клинические рекомендации РФ, Союз педиатров России. М., 2014; 15. [Nephrotic syndrome in children. Clinical guidelines of the Russian Federation, Union of Pediatricians of Russia. Moscow, 2014; 15. (in Russ.)]

Волчаночный нефрит ( Волчаночный гломерулонефрит )

Волчаночный нефрит — это деструкция гломерулярного аппарата почек вследствие аутоиммунного воспаления при системной красной волчанке. Проявляется отеками, уменьшением диуреза, макрогематурией, повышением АД, нарастающей интоксикацией, которые обычно усугубляют основную симптоматику СКВ, реже являются самостоятельными симптомами волчанки. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, определения уровней сывороточного креатинина, аутоантител, волчаночного антикоагулянта, пункционной биопсии почек с гистологическим исследованием биоптата. Для лечения применяют цитостатики, кортикостероиды, ингибиторы рецепторов ангиотензина, проводят ЗПТ, трансплантацию почки.

МКБ-10

Общие сведения

Клинические признаки волчаночного гломерулонефрита определяются почти у половины больных с установленным диагнозом СКВ. Судя по результатам биопсий, распространенность почечной патологии при волчанке может превышать 90%. Заболевание одинаково часто поражает женщин и мужчин, страдающих волчанкой, однако у пациентов мужского пола волчаночный нефрит отличается более ранним началом, тяжелым и агрессивным течением. При возникновении в возрасте старше 40 лет гломерулонефрит имеет меньшую активность и протекает благоприятнее. Актуальность своевременной диагностики нефрологической патологии у больных СКВ обусловлена ухудшением общего прогноза при аутоиммунном поражении почек. Активный люпус-нефрит остается второй по частоте причиной смерти от волчанки и составляет до 23% в структуре летальности при этом заболевании.

Причины

Поражение почек при СКВ обусловлено характерными нарушениями иммунитета. Непосредственной причиной нефрита становится повреждение паренхимы и интерстиция вследствие специфической аутоиммунной деструкции тканей. Специалистами в сфере клинической урологии, нефрологии и ревматологии выявлено два этиологических фактора развития почечной патологии у пациентов, страдающих системной красной волчанкой:

Иммунные комплексы. При СКВ неконтролируемо усиливается образование антител к собственным клеткам организма. Осаждение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в почках потенцирует возникновение специфического воспалительного процесса (гломерулонефрита).
Волчаночный антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела, вытесняя фосфолипид-связывающие протеины, провоцируют усиление коагуляции. Возникающие артериальные и венозные микротромбозы приводят к ишемии и атрофии почечной паренхимы, усугубляя течение нефрита.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии волчаночного нефрита является повреждение почечных тканей вследствие аутоиммунной деструкции. В результате поликлональной активации B-лимфоцитов, недостаточной активности T-супрессоров, низкой толерантности к аутоантигенам в организме больного в большом количестве образуются антитела к ДНК, нуклеосомам, кардиолипину, некоторым фракциям комплемента. Первыми в гломерулах обычно осаждаются иммунные комплексы, антигеном в которых являются нуклеосомы, тропные к анионным участкам базальных мембран. В дальнейшем происходит осаждение ЦИК с другими антигенами.

Накопление иммунных комплексов под эндотелием, эпителием, в базальных мембранах, межуточной ткани нарушает мембранную проницаемость, активирует нейтрофилы, цитокины, систему комплемента и другие эффекторные механизмы воспалительного ответа. В конечном итоге пролиферируют клетки клубочков, расширяются мезангиальные пространства, в виде «проволочных петель» утолщаются базальные мембраны капилляров, подвергаются фибриноидному некрозу и склерозируются капиллярные петли. Ситуация усугубляется повреждениями эндотелия и ишемией тканей из-за микротромбозов ренальных сосудов, вызванных развитием волчаночного варианта антифосфолипидного синдрома.

Классификация

В качестве основного критерия систематизации вариантов люпус-нефрита использованы морфологические изменения почечных структур, их распространенность и клинические проявления. Такой подход позволяет максимально точно спрогнозировать течение заболевания и подобрать оптимальную схему лечения. Эксперты ВОЗ различают 6 классов волчаночного нефрита:

КлассI – мезангиальный нефрит с нормальными клубочками. Морфологические изменения мезангия не выражены, при электронной или иммунофлуоресцентной микроскопии в нем определяются иммунные комплексы. Клиническая симптоматика отсутствует. Наиболее прогностически благоприятный вариант патологии. Пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и скрининговых исследованиях для контроля над состоянием почек.
КлассII – пролиферативный мезангиальный нефрит. Отмечается расширение мезангия, увеличение количества мезангиальных клеток, наличие осажденных ЦИК. В осадке мочи могут выявляться эритроциты, суточная протеинурия не превышает 500 мг. Клинические симптомы поражения почек отсутствуют. Прогноз благоприятный. Базисная терапия предполагает прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов, глюкокортикостероидов в низких и средних дозировках.
КлассIII – пролиферативный очаговый гломерулонефрит. До половины гломерул подверглись эндо- и экстракапиллярной клеточной пролиферации. Участки воспаления сегментарно распределены в паренхиме. Определяется протеинурия и гематурия. Гипертензия, нефротический синдром, повышение концентрации сывороточного креатинина наблюдаются редко. Кроме кортикостероидов назначают цитостатические препараты. Прогноз различный.
КлассIV – пролиферативный диффузный гломерулонефрит. Иммуновоспалительному некрозу и склерозированию подверглось больше половины гломерул. В клинической картине кроме лабораторных изменений часто выявляется повышение давления, нефротический синдром. Уровень сывороточного креатинина обычно увеличен. Необходима комплексная терапия цитостатиками и стероидами. Прогноз серьезный.
КлассV – мембранозный гломерулонефрит. Гломерулярная мембрана утолщена. Обнаруживается субэпителиальное и интрамембранозное отложение иммунных комплексов. Преобладает клиника нефротического синдрома, у некоторых больных возможно увеличение АД, появление эритроцитов в моче, изредка повышается уровень креатинина. Рекомендована иммуносупрессорная терапия разными препаратами и ЗПТ. Прогноз сомнительный.
КлассVI – склерозирующий гломерулонефрит. Склерозировано более 90% клубочковых капилляров. Быстро возникает и нарастает хроническая почечная недостаточность при минимальных изменениях мочевого осадка. Прогноз неблагоприятный. Пациентам требуется раннее назначение заместительной почечной терапии и пересадка почек. Без радикального лечения заболевание переходит в терминальную стадию.

Отечественными специалистами предложена классификация люпус-нефрита с учетом тяжести, особенностей течения и исходов патологического процесса. Быстропрогрессирующую форму аутоиммунного воспаления почек с нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией, ранним возникновением ХПН, плохим прогнозом выявляют у 10-12% больных СКВ. Активный нефрит с признаками волчаночного нефротического синдрома обнаруживают у 30-40% пациентов. В 30-33% случаев определяется активный гломерулонефрит, в картине которого преобладает мочевой синдром. У 15-30% больных нефрит протекает латентно и диагностируется только лабораторно.

Симптомы волчаночного нефрита

Заболевание развивается в среднем через год после постановки диагноза СКВ, хотя может быть и единственным висцеральным проявлением волчанки. В 40% люпус-нефрит имеет бессимптомное течение и выявляется лабораторно. В клинике обычно преобладают признаки основной патологии (поражения суставов, характерная эритема, серозиты), к которым присоединяются отеки, локализованные на лице и наиболее выраженные по утрам, уменьшение суточного количества мочи. 2-5% больных отмечают появление видимой примеси крови в моче. При прогрессировании процесса у 60-70% пациентов возникает стойкая артериальная гипертензия с высокими значениями диастолического давления, рефрактерная к традиционным гипотензивным препаратам. Общее состояние зависит от выраженности морфологических изменений, при нефрите легкой степени нарушения отсутствуют, при тяжелом течении нарастают симптомы интоксикации, появляется кожный зуд, сильные головные боли.

Осложнения

Заболевание часто приводит к формированию или обострению сердечно-сосудистой патологии. Наиболее распространенными осложнениями волчаночного нефрита, развивающимися вследствие поражения сосудов при симптоматической артериальной гипертензии с дислипидемией, являются ишемическая болезнь сердца, инсульты. У пациентов могут возникать тяжелые инфекционные процессы (сепсис, некурабельные пневмонии, туберкулез), связанные с резким снижением иммунитета при длительном лечении кортикостероидами и цитостатиками. Нефрит при волчанке повышает риск злокачественной трансформации клеток, в частности – лейкоцитов с развитием В-клеточных лимфом. Почечная недостаточность как исход волчаночного гломерулонефрита обнаруживается у 10-15% больных. У 36% пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием наблюдается ДВС-синдром.

Диагностика

Постановка диагноза волчаночного нефрита обычно не представляет сложностей при наличии характерной симптоматики заболевания. Диагностика может быть затруднена, если гломерулонефрит является единственным органным проявлением СКВ. При подозрении на волчаночный генез поражения почек рекомендованы следующие методы исследований:

Общий анализ мочи. Соответственно клиническому варианту люпус-нефрита в осадке могут определяться эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Для всех форм волчаночного гломерулонефрита кроме I класса характерна протеинурия от 200 до 3000-3500 мг белка/сут и более.
Содержание креатинина в крови. Обычно показатель повышен у пациентов с диффузным пролиферативным люпус-нефритом, реже — при очаговом, мембранозном поражении, склерозирующей форме заболевания. Высокий креатинин служит прогностически неблагоприятным признаком.
Исследование крови на антитела. Обнаруживается наличие антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, антител к ds-ДНК, нуклеосомам, гистонам. С1q. При проведении анализа применяют иммунофлуоресцентные и иммуногистохимические методы.
Волчаночный антикоагулянт(LA). Умеренные и высокие показатели теста характерны для сочетания нефрита с антифосфолипидным синдромом. Положительные результаты свидетельствуют о повышенном риске усугубления аутоиммунного воспаления тромботическими процессами.
Пункционная биопсия почек. Гистологическое исследование биоптата позволяет выявить патогномоничные морфологические изменения тканей. Проводится всем больным с подозрением на люпус-нефрит при измененном общем анализе мочи или повышенном сывороточном креатинине.

В общем анализе крови часто определяется снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ. В качестве вспомогательных методов, позволяющих оценить выраженность структурных изменений и функциональную состоятельность почечной паренхимы, могут выполняться УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ почек, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, комплексное биохимическое исследование крови, нефрологический комплекс, оценка системы гемостаза. Дифференциальная диагностика люпус-нефрита проводится с быстропрогрессирующим и хроническим гломерулонефритом, лекарственной нефропатией, поражениями почек при ревматоидном артрите, других системных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни, аутоиммунном гепатите, геморрагическом васкулите, первичном и наследственном амилоидозе. По показаниям пациента кроме уролога, нефролога и ревматолога консультирует терапевт, гепатолог, гематолог, онколог, онкогематолог, токсиколог.

Лечение волчаночного нефрита

Основными терапевтическими задачами при ведении пациентов с СКВ, у которых диагностирован специфический гломерулонефрит, являются индукция ремиссии, максимально долгое сохранение функциональной состоятельности паренхимы, профилактика рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни и показателей выживаемости. При выборе схемы лечения учитывают активность аутоиммунного процесса, потенциальную обратимость деструктивных изменений, выраженность почечной недостаточности. Больным с неактивным процессом (I класс люпус-нефрита) рекомендован периодический скрининг состояния почек и назначение препаратов для коррекции других клинических проявлений СКВ.

При волчаночном гломерулонефрите II класса терапию начинают с ингибиторов АПФ, оказывающих антигипертензивный и нефропротективный эффекты за счет снижения системного артериального давления без ущерба ренальному кровотоку. Терапевтическая резистентность состояния, нарастание протеинурии, появление признаков гематурии является основанием для дополнительного применения глюкокортикостероидов и имидазольных цитостатиков. Больным с активным люпусным воспалением гломерул III-V класса в качестве базисных назначают иммуносупрессивные лекарственные средства:

Цитостатические препараты. Являются обязательным элементом индукционного и поддерживающего лечения. При агрессивном течении заболевания предпочтительна пульс-терапия сверхвысокими дозами алкилирующих производных диамидофосфата, которые ингибируют активность B-лимфоцитов. В последующем больных переводят на поддерживающие дозировки имидазольных цитостатиков или селективных производных микофеноловой кислоты.
Глюкокортикостероиды. В качестве монопрепаратов в настоящее время практически не используются. Эффективно дополняют цитостатическую терапию, обеспечивая более длительное сохранение почечных функций и лучшие показатели выживаемости. Обычно назначаются в низких дозировках и альтернирующих режимах приема. На начальных этапах лечения возможно проведение активной пульс-терапии высокими дозами.

Альтернативными методами ведения больных с терапевтически резистентными вариантами волчаночного гломерулонефрита являются применение ингибиторов кальциневрина, синтетических моноклональных антител к CD20 и CD22-антигенам мембран B-лимфоцитов, антицитокиновых препаратов, молекулярных блокаторов иммунной реакции. Апробируются и внедряются технологии тотального облучения лимфоидной ткани, костного мозга с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Симптоматическая терапия люпус-нефрита направлена на коррекцию отдельных клинических проявлений заболевания. При развитии артериальной гипертензии и значительной протеинурии рекомендован прием ингибиторов АПФ или селективных блокаторов рецепторов ангиотензина II. Для устранения возможной дислипидемии используются статины. Пациентам с признаками антифосфолипидного синдрома показаны антикоагулянты и антиагреганты. Нарастание признаков почечной недостаточности, особенно при волчаночных гломерулонефритах V-VI класса, служит основанием для проведения ЗПТ (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации и др.), а затем трансплантации почки после 3-6-месячного снижения активности аутоиммунного воспаления.

Прогноз и профилактика

Хотя развитие почечной патологии в целом ухудшает прогноз СКВ, при своевременной диагностике и адекватной терапии пятилетняя выживаемость наблюдается у 80-85% больных с тяжелыми формами гломерулонефрита и у 95% с процессами средней тяжести. Первичная профилактика волчаночного нефрита заключается в скрининговых обследованиях пациентов из группы риска по СКВ с целью раннего выявления и назначения комплексного лечения основной патологии, что позволяет снизить вероятность развития поражения почек. Для предупреждения прогрессирования уже имеющегося нефрита необходимо проведение длительной поддерживающей терапии.

1. Лечение волчаночного нефрита с позиций доказательной медицины/ Сущук Е.Л., Торгашина Л.В.// Научно-практическая ревматология. - №6.

2. Патогенез волчаночного нефрита/ Р.М. Стернер, С.П. Хартоно, Д.П. Гранде// Журнал клинической и клеточной иммунологии. – 2004.

3. Волчаночный нефрит: подходы к диагностике и лечению/ Макарова Т. П., Сенек С.А., Фирсова Н.Н., Мрасова В.К., Осипова Н.В., Садыкова Д.И., Ашрафуллина Ч.И.// Практическая медицина. – 2008.

4. Особенности современного течения волчаночного нефрита и факторы риска его прогрессирования: Автореферат диссертации/ Самокишина Н.А. – 2008.

Люпус нефрит

Люпус нефрит или волчаночный нефрит - это поражение почек при системной красной волчанке. Системная красная волчанка - это заболевание, связанное с дефектом иммунной системы, что сопровождается образованием особых белков-аутоантител, которые, взаимодействуя с различными тканями организма, приводят к развитию воспаления. Воспаление формируется в коже, суставах, сердце, легких, но наиболее опасным для жизни является поражение почек и центральной нервной системы. Установлено, что люпус нефрит развивается в 50-70% случаев заболевания. Женщины страдают системной красной волчанкой в девять раз чаще, чем мужчины. Точная причина развития заболевания не установлена. Но имеют место ряд факторов, которые могут служить пусковыми механизмами развития системной красной волчанки.Проявления люпус нефрита крайне разнообразны и зависят от степени выраженности патологического процесса.

В соответствии с тяжестью течения выделяются:

1) Активные формы люпус нефрита; быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий с нефротическим синдромом (состояние, характеризующееся выделением большого количества белка с мочой, снижением концентрации белка крови, нарушением жирового обмена, развитием и распространением отеков вплоть до скопления жидкости в полостях тела: брюшной, грудной, полости перикарда) или выраженным мочевым синдромом (появление повышенного количества белка и крови в моче при отсутствии внешних проявлений заболевания) .

2) Неактивные формы люпус нефрита; с минимальным мочевым синдромом или умеренной протеинурией (появление белка в моче, тогда какв норме белок в моче отсутствует) .

Быстропрогрессирующий люпус нефрит является угрожающим жизнисостоянием и характеризуется злокачественным течением с быстрым развитием почечной недостаточности.Этому заболеванию характерен выраженный нефротический синдром, гематурия (кровь в моче) , появление тяжелой артериальной гипертонии, которая, как правило, трудно поддается лечению. Установлено, что пятилетняя выживаемость у данных больных, несмотря на проводимое лечение, составляет лишь 29%. Медленно прогрессирующий нефрит, с нефротическим синдромом, характеризуется появлением белка в моче, артериальной гипертонии. Прилюпус нефрите не выявляется массивная протеинурия, как например, при амилоидозе, и, как следствие, отсутствует выраженный отечный синдром. Данная форма заболевания встречается приблизительно в 40% случаев волчаночного нефрита.

Медленно прогрессирующий люпус нефрит с выраженным мочевым синдромом характеризуется протеинурией, гематурией, в некоторых случаях появлением лейкоцитов в моче. Как правило, протеинурия и гематурия редко встречаются изолированно. Увеличение числа лейкоцитов в моче говорит о присоединении вторичного воспаления (например, пиелонефрита ). У половины пациентов, также выявляется артериальная гипертония, но она характеризуется более мягким течением и, как правило, контролируется лекарственными препаратами. Но повышение давления, само по себе, оказывает повреждающее действие на сосуды, что также способствует формированию почечной недостаточности . Следовательно адекватный контроль артериального давления играет значительную роль в прогнозе течения заболевания.

Люпус нефрит диагностируется на основе клинических и лабораторных данных. Как правило, заболевание развивается у молодых женщин под действием предрасполагающих факторов и проявляется лихорадкой, болями в суставах и кожными высыпаниями, как правило, на лице. В лабораторных анализах, обращает на себя внимание, ускорение темпов оседания эритроцитов, а также снижение количества лейкоцитов.Заболевание протекает с периодическими обострениями и периодами отсутствия внешних проявлений. И, как правило, через 1-2 месяца после одного из таких обострений при обследовании определяется белок или эритроциты в моче, что характеризует развитие нефрита.

Лечебная тактика зависит от формы заболевания. Форма заболевания уточняется специалистом - нефрологом после проведения анализа биопсии почек. Люпус нефрит весьма серьезное заболевание и при обнаружении его симптомов необходимо незамедлительно обратится к специалисту нефрологу. Специалисты отделения урологии и нефрологии Клиники Ибн Сино имеют довольно солидный опыт, в лечении данного заболевания. Отделение урологии и нефрологии считается одним из лучших в клинике. Данное отделение оснащено всем необходимым оборудованием. Немаловажен и тот факт, чтов отделении практикуют высококвалифицированные отечественные и зарубежные специалисты. Более того, для доступности цен на медицинские услуги, при клинике действует страховая организация «Сугуртаи милли». Приобретая страховой медицинский полис от «Сугуртаи милли», Вы сократите расходы для себя и своих близких до 80%.

Читайте также: