Вытяжение шейного отдела позвоночника. Принципы
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 06.11.2024
Нехирургическое лечение переломов позвонков обычно подразумевает иммобилизацию, которая хорошо переносится пациентами, способствует своевременной активизации и срастанию перелома в положенные сроки. Успешность данного способа лечения зависит, во-первых, от правильного подбора пациентов и, во-вторых, от понимания врачом принципов нехирургического лечения травмы позвоночника.
Большинство свежих повреждений позвоночника лечат нехирургическим способом. Применительно к лечению травмы позвоночника термин «нехирургическое лечение» не является синонимом консервативного лечения. Как правило, переломы шейных позвонков не требуют оперативного вмешательства. Нехирургическое лечение обычно больше подходит для стабильных повреждений без неврологического дефицита. В большинстве случаев костные повреждения обладают потенциалом к консолидации при ортопедической иммобилизации.
Исход при повреждениях связочного аппарата трудно прогнозировать, и подобный вид травмы, скорее всего, повлечет за собой хирургическое вмешательство.
Вытяжение часто назначают при травмах шейного отдела для уменьшения деформации, непрямой декомпрессии поврежденных нервных элементов и обеспечения стабильности в указанном отделе позвоночника. Вытяжение является приоритетным направлением в лечении травм данной локализации, что связано с простотой его наложения и низким уровнем осложнений при условии правильного выполнения манипуляции.
Чтобы не допустить перерастяжения, тракции необходимо начинать с груза 4,5-7 кг, с постепенным прибавлением величины груза после рентгенологического контроля. Вытяжение можно осуществлять с использованием краниальной петли, скобы или halo-кольца. Опорой для краниальной петли служат подбородок и область затылочного выступа, поэтому без риска может быть использован только небольшой груз (до 9 кг).
Недостатками вытяжения посредством краниальной петли являются ее слабая фиксация к костям черепа и возможность коррекции только аксиальной компрессии за счет продольной дистракции. К тому же, даже допустимые по величине грузы при продолжительном применении могут стать причиной образования пролежней на подбородке и в затылочной области вследствие сдавления.
Тракционная скоба крепится к костям черепа специальными штырями, острый конец которых переходит в раструб. Такая конструкция позволяет провести стержневые фиксаторы через наружный кортекс и препятствует перфорации внутренней костной пластинки, так как давление, оказываемое на наружную пластинку при введении штыря, распределяется по всей ширине контактирующей поверхности.
Скобу фиксируют ниже границы свода черепа или уровня его наибольшего поперечного диаметра, несколько кпереди и выше ушной раковины. Ошибочное введение фиксаторов через височную мышцу может в дальнейшем проявиться болями при жевании, а тонкость кости в области височной ямки создает угрозу перфорации внутренней кортикальной пластинки. Поэтому штыри не следует располагать в височной области.
Штыри в скобе ориентированы под углом 180° по отношению друг к другу; момент затяжки при их вкручивании составляет 6-8 фунтов на дюйм. Для удержания применяемого груза обычно требуется дополнительно затянуть штыри в течение первых суток. В случае повторной потери фиксирующих свойств штыри можно еще раз затянуть, а при сохраняющейся нестабильности — переставить в другое место.
При вытяжении за скобу, как и в случаях с краниальной петлей, сила тракции приложена в продольном направлении, что позволяет контролировать движения только в одной плоскости. Противотяга только в одной плоскости объясняет более частую нестабильность скобы по сравнению с halo-кольцом. Скоба идеально подходит для временного продольного вытяжения, а также для больных, прикованных к постели.
Halo-аппарат был разработан и начал применяться благодаря коллективу авторов во главе с Nickel, а его эффективность в отношении стабилизации шейного отдела позвоночника была в дальнейшем доказана Perry. Halo-иммобилизация обеспечивает надежную прочность фиксации за счет многостержневого циркулярного крепления halo-кольца, способного в течение длительного времени выдерживать большие нагрузки.
К тому же, halo-кольцо способно противостоять движениям во многих плоскостях, а последующая иммобилизация гипсовым корсетом или пластиковым жилетом, направленная на поддержание стабильности позвоночника, позволяет сразу активизировать пациента в вертикальном положении. Аппарат накладывают под местной или общей анестезией. Как и в случаях со скобой, кольцо фиксируют ниже свода черепа, минуя височную область, при этом для затягивания фиксаторов используют динамометрическую отвертку с крутящим моментом приблизительно 2,5-3,5 кг на дюйм.
С точки зрения косметического эффекта идеальным местом для введения штырей могла бы явиться линия роста волос. Монтаж Halo-кольца к гипсовому корсету или плотно прилегающему пластиковому жилету осуществляется с помощью вертикальных металлических штанг. Длина корсета или жилета должна доходить до подвздошных гребней, что предупреждает возможное вертикальное смещение конструкции. Даже при точном облегании halo-жилет не гарантирует полного ограничения подвижности позвоночника, особенно с момента перевода пациента в вертикальное положение.
После наложения скобы или halo-кольца приступают к тракции с нагрузкой в 4,5-7 кг и сразу проводят рентгенологический контроль в боковой проекции, после которого силу тяги постепенно увеличивают на 2-4,5 кг за одну процедуру. Через 10-15 минут после каждого увеличения тяги выполняют боковой снимок. Вытяжение требует полного расслабления пациента, поэтому часто возникает необходимость в обезболивании или введении миорелаксантов. Когда нагрузка достигает большой величины (18-23 кг), то перед дальнейшим увеличением следует выждать 30-60 минут.
Головной конец кровати должен быть приподнят, что положительно сказывается на устойчивости системы «аппарат-больной» к тракции. Информативность визуализации шейно-грудного отдела повышается при прижатом плечевом поясе.
Дискуссионным остается вопрос о максимальном грузе, который может быть безопасно применен для закрытой тракционной репозиции шейных позвонков. Crutchfield рекомендовал при определении максимально допустимого груза исходить из расчета 4,5 кг на область головы и по 2,5 кг на каждый двигательный сегмент до уровня повреждения, включая последний.
С учетом этого, вес груза для С5-С6 сегмента должен составлять не более 16 кг. Считается, что эффективная репозиция может быть достигнута малыми грузами за счет медленного постепенного увеличения силы тракции. Некоторые врачи, предпочитающие форсированное увеличение тракционной нагрузки, применяют вес до 70 кг без каких-либо негативных последствий. Как правило, максимально допустимый груз зависит от выбранного способа скелетной фиксации, и в случае использования краниальной скобы ограничивается 45 кг.
Обычно повреждения шейного отдела можно устранить за счет продольной тракции, но в некоторых случаях более целесообразно слегка изменить вектор тяги, например, в направлении небольшого сгибания или разгибания. Из-за опасных осложнений отношение к ручной репозиции остается противоречивым. Evans предлагал проводить манипуляцию под общим обезболиванием. Lee et al. сравнили тракционное вытяжение с ручным вправлением под общим наркозом и пришли к заключению о предпочтительности первого. По мнению Cotler et al., осторожное ручное вправление в комбинации с вытяжением может быть оправдано у пациентов с сохраненным сознанием.
На самом деле, независимо от уровня сознания пострадавшего, мануальное вмешательство, как способ достижения репозиции шейных позвонков, находит мало сторонников. Если для ручного вправления имеются основания, то лучше провести его как открытое хирургическое вмешательство. В противном случае, закрытой репозиции следует предпочесть вытяжение.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
-