Вывих бедра. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 20.12.2024

Вывих бедра. Диагностика и лечение

Чтобы произошел вывих бедра, требуется воздействие большой силы, например во время автодорожных происшествий, когда водитель ударяется коленом о приборную доску или когда пешеход получает удар при наезде на него автомобиля. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины или другим повреждением этой же конечности. Приблизительно 25% случаев вывихов бедра сочетается с повреждениями коленного сустава и 4% — с переломами бедренной кости на этой же стороне. Все вывихи бедра следует рассматривать как неотложное состояние, требующее срочной репозиции, чтобы уменьшить вероятность ишемического некроза головки бедра.

Классификация задних вывихов бедра основана на системе, развитой Stewart и Milford. Задние вывихи встречаются наиболее часто и могут быть классифицированы следующим образом:
1) простой вывих (без перелома);
2) вывих с отколом большого краевого фрагмента вертлужной впадины, стабилизирующегося после репозиции;
3) вывих в сочетании с нестабильным или оскольчатым переломом;
4) вывих с переломом головки или шейки бедра.

Задний вывих бедра

Передние вывихи составляют 13% среди вывихов бедра и классифицируются следующим образом:
1) запирательный вывих;
2) подвздошный вывих;
3) лонный вывих;
4) передний вывих с переломами головки бедренной кости.

Перелом вертлужной впадины может сочетаться с центральным вывихом головки бедренной кости. Этот вид повреждения рассмотрен в статье о переломах таза и вертлужной впадины.

Передний вывих бедра. Описаны три типа: запирательный, лобковый, подвздошный

Передние вывихи являются результатом насильственного отведения, приводящего к удару шейкой бедра или большим вертелом о свод вертлужной впадины и рычагообразному вывихиванию головки бедра через разрыв в передней стенке суставной капсулы. Если бедро в этот момент было согнуто, возникает запирательный вывих, если же оно было разогнуто — лонный или подвздошный вывих. Лонный вывих также может быть результатом сильной гиперэкстензии с ротацией кнаружи, смещающей головку бедра вперед. Запирательный вывих встречается чаще лонного и подвздошного. Вывиху может сопутствовать срезывающий перелом головки бедра.

Задние вывихи встречаются чаще передних. Они часто возникают после удара по колену при согнутых тазобедренном и коленном суставах, обычно во время автодорожного происшествия, когда колено ударяется о приборную доску.

Типичное положение конечности при заднем вывихе бедра

Для выявления этих повреждений обычно достаточно рентгенограмм бедра и таза в рутинных проекциях. При подозрении на повреждение тазобедренного сустава следует оценить линию Шентона. На основании данных клинического обследования могут потребоваться дополнительные рентгенограммы той же конечности.

При переднем запирательном вывихе обычно отмечаются отведение, ротация кнаружи и сгибание поврежденной конечности. Передний подвздошный и лонный вывихи проявляются разгибанием, небольшим отведением и наружной ротацией конечности. При подвздошном вывихе головка бедренной кости пальпируется близ передней верхней ости, а при лонном вывихе — возле лонного сочленения. У всех больных с вывихами бедра необходимо обследовать и документировать состояние нервно-сосудистых структур конечности.

Методика вправления заднего вывиха бедра

Задние вывихи проявляются укорочением нижней конечности, приведением и ротацией ее кнутри. Головку бедра можно пропальпировать возле ягодичных мышц. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие сопутствующего перелома головки или диафиза бедренной кости и повреждения седалищного нерва.

Сопутствующие повреждения при вывихе бедра

Вывихи бедра могут сочетаться с несколькими серьезными повреждениями.
1. На стороне повреждения вывихи бедра могут сопровождаться переломом проксимального отдела или диафиза бедренной кости. Ротация диафиза после перелома может изменить положение конечности и привести к ошибочному диагнозу.
2. Повреждение седалищного нерва происходит в 10—13% задних вывихов бедра.
3. Задние вывихи могут сочетаться с повреждением коленного сустава на стороне вывиха (25% в одной серии наблюдений). Они варьируются от повреждений крестообразных, внутренней и наружной коллатеральной связок до перелома надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости.
4. Передние вывихи могут сочетаться с повреждением артерий или флеботромбозами.

Накожное вытяжение по методу Buck

Лечение вывиха бедра

Методом выбора при лечении передних вывихов бедра является раннее закрытое вправление под спинномозговой или общей анестезией. Открытая репозиция показана при безуспешности закрытой. Для репозиции настоятельно рекомендуется неотложное направление к ортопеду.

3. Врач осуществляет тракцию за голень по линии деформации, одновременно осторожно сгибая бедро до 90°.
4. В этой точке осторожное, но энергичное вытяжение за бедро кпереди приводит к репозиции. При неудаче необходимо выполнить вправление под общей анестезией.
5. Больного необходимо госпитализировать для лечения вытяжением, разгрузки конечности и наблюдения.

Репозиция заднего вывиха бедра по методу Стимсона

Метод Стимсона вправления задних вывихов бедра показан на рисунке. Этот метод безопасен и эффективен, но, безусловно, при обеспечении хорошей мышечной релаксации и обезболивания. При вывихах, осложненных переломом вертлужной впадины, показана попытка закрытой репозиции. Если при этом остается нестабильность, необходима оперативная фиксация. Некоторые авторы считают, что оперативное вправление и фиксация обеспечивают лучшие результаты при задних переломовывихах, поэтому рекомендуют срочную консультацию ортопеда.

Осложнения вывихов бедра

Вывихи бедра сопровождаются несколькими серьезными осложнениями. В одном из наблюдений анализировали исходы задних вывихов бедра за период около 12,5 лет и установили, что даже при простых вывихах 24% больных имели плохие результаты, а примерно у 70% больных результаты были от посредственных до неудовлетворительных. Таким образом, даже при простых задних вывихах бедра, адекватно леченных, часто развивается поздний остеоартроз, частота которого достигает 20% случаев. Следовательно, задние вывихи бедра имеют весьма сомнительный прогноз.

1. Ишемический некроз головки бедренной кости возникает у 15% больных в период от 17 мес до 2 лет после повреждения. Вероятность его увеличивается до 48% при позднем вправлении вывиха.
2. Задний вывих бедра может осложниться ушибом, разрывом или растяжением седалищного нерва. Ранняя диагностика и лечение часто снижают летальность, обусловленную этим осложнением.
3. Эти переломы могут осложниться травматическим артритом даже через несколько лет после повреждения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Задние вывихи бедра являются следствием прямого удара в область колена или проксимального отдела большеберцовой кости, когда нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Такой механизм травмы является типичным при дорожно-транспортных происшествиях, если пассажир не был защищен ремнем безопасности.

Если нога в момент удара находится в положении отведения, то возникает перелом задней стенки вертлужной впадины, а в положении приведения происходят просто вывихи бедра. При заднем вывихе нога принимает характерное положение — согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри, при этом активные движения невозможны. Однако при тяжелом переломе задней стенки вертлужной впадины такие симптомы могут отсутствовать.

К сопутствующим повреждениям относится паралич седалищного нерва, чаще только малоберцовой ветви, что требует неврологического обследования. Передние вывихи встречаются реже (5%) и происходят вследствие форсированного отведения и наружной ротации, что придает конечности характерную деформацию. Рентгенологические признаки вывиха или перелома со смещением хорошо видны на снимках в передне-задней проекции.

Рентгенография в дополнительных проекциях помогает оценить проксимальный сегмент бедренной кости с целью исключения переломов головки и шейки бедра. После вправления вывиха необходимо провести КТ, чтобы оценить результаты вправления, уточнить целостность вертлужной впадины и исключить наличие костных фрагментов в полости сустава. Вывихи изредка сопровождаются переломами головки бедра, которые должны быть соответствующим образом выявлены и устранены.

Вывихи бедра относятся к тяжелым повреждениям, сопровождаются сильными болями и требуют вправления по экстренным показаниям. Иммобилизация подручными средствами, такими как подушки или валики, не приводят к облегчению боли в той степени, которая соответствует незамедлительному вправлению. После предварительной рентгенографии вправление можно провести под внутривенным обезболиванием, но гораздо легче и спокойнее как для пациента, так и для врача, если вправление проводится под общим наркозом с хорошей миорелаксацией.

Раннее вправление, если оно возможно, должно быть выполнено не позднее 6-8 часов после травмы, что важно в связи с опасностью развития ишемического некроза головки бедренной кости. Это тяжелое осложнение приводит к дегенеративно-дистрофическому поражению тазобедренного сустава практически с неизбежной артропластикой или артродезом. Стабильность в суставе обычно достигается соответствующей техникой вправления, тем не менее, после вправления стабильность должна быть проконтролирована. Любые значимые переломы стенок вертлужной впадины могут быть причиной нестабильности, при которой показано хирургическое лечение в ближайшие дни после травмы.

Если в результате вправления достигнута стабильность, клиническое улучшение наступает быстро, в пределах нескольких дней. Как только восстановятся движения в тазобедренном суставе, многие пациенты могут начинать подниматься и ходить, но до полного восстановления мягких тканей следует избегать более выраженной нагрузки в неустойчивых позах. Например, не рекомендуется вставать с низкого стула или садиться в машину и выходить из нее.

Скелетное вытяжение показано только в случаях отсутствия стабильности в суставе, но в таких ситуациях, скорее всего, потребуется оперативное лечение. В перспективе велика опасность развития остеоартрита, наряду с ограничением движений в тазобедренном суставе и хромоты, которые носят практически необратимый характер. Аваскулярный некроз, вероятность которого заметно увеличивается (от ~ 2% до 15%) при отсроченном вправлении вывиха, обычно возникает в течение первого года, а через три года после травмы заболевание становится очевидным, по существу, во всех случаях.

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Задний вывих бедра (ЗВБ)
• Передний вывих бедра (ПВБ)

2. Определения:
• Дизартикуляция головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине:
о ЗВБ: головка бедренной кости находится позади вертлужной впадины
о ПВБ: головка бедренной кости находится кпереди вертлужной впадины
о Транзиторный вывих: ось бедренной кости и вертлужной впадины спонтанно восстанавливается после вывиха
о Внутренний вывих: головка бедренной кости смещается центрально в таз при переломе вертлужной впадины:
- Обычно не считается истинным вывихом бедра

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Смещение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине
• Локализация:
о Задняя: наиболее распространенная (90% случаев)
о Передняя: редко (10% случаев):
- Запирательная: бедро согнуто, отведено и ротировано кнаружи; головка бедренной кости находится снизу
- Подвздошная: бедро разогнуто и ротировано кнаружи; головка бедренной кости находится сверху
о Медиальная: смещение головки бедренной кости в таз, всегда ассоциировано с переломом медиальной стенки вертлужной впадины:
- Обычно не считается истинным вывихом

(Слева) КТ в передне-задней проекции, объемная 3D реконструкция: определяется задний вывих головки бедренной кости. КТ выполняется перед закрытой репозицией только если она оказалась неудачной. КТ позволяет оценить положение смещенных осколков, препятствующих репозиции.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции, выполненная спустя год после заднего вывиха бедра: определяется латеральный подвывих левой головки бедренной кости и нарушение конгруэнтности сустава. Посттравматическая нестабильность бедра является известным, но плохо изученным феноменом.

2. Рентгенография при вывихе бедра:
• Относительный размер головки бедренной кости на изображениях в передне-задней проекции таза служит индикатором направления смещения:
о Отражает относительное расстояние между головкой бедренной кости и приемником изображения
о Задний вывих: головка бедренной кости меньше по сравнению с контрлатеральной стороной
о Передний вывих: головка бедренной кости больше по сравнению с контрлатеральной стороной
• Задний вывих:
о Головка бедренной кости располагается позади, обычно немного кверху от вертлужной впадины
о Внутренняя ротация: большой вертел выделен, малый вертел затенен
о Вывихнутая головка бедренной кости выглядит меньше, чем на контрлатеральной стороне вследствие близости к кассете
• Передний вывих: запирательный:
о Головка бедренной кости расположена медиально и снизу, располагаясь кверху от запирательного отверстия или седалищной кости на изображениях в передне-задней проекции о Бедро согнуто, ротировано кнаружи и отведено
• Передний вывих: подвздошный:
о Головка бедренной кости располагается кверху от вертлужной впадины
о Бедро разогнуто и ротировано кнаружи (малый вертел выделен, большой вертел затенен)
• Передне-задняя проекция диагностическая, проекция Джудета (косая) и боковая-подтверждающие
• Зачастую определяются ассоциированные переломы губы/стенки вертлужной впадины
о Осколок задней стенки обычно треугольный, перекрещивается с головкой бедренной кости в передне-задней проекции
• Переломы головки бедренной кости менее распространены и зачастую плохо визуализируются при рентгенографии

3. КТ при вывихе бедра:
• Смещение головки бедренной кости
• Сопутствующие состояния:
о Переломы стенки вертлужной впадины четко определяются
о Трещина или вколоченный перелом головки бедренной кости:
- Аналог перелома Хилла-Сакса при суставно-плечевом вывихе
о Внутрисуставные костные осколки:
- Могут помешать закрытой репозиции
• Внутрисуставное скопление газа: слабо выраженное скопление может быть единственным признаком вывиха после репозиции

4. МРТ при вывихе бедра:
• МРТ не показано пациентам с острой травмой:
о Используется для постановки диагноза посттравматического остеонекроза
• Травма атлетов при вывихе обычна транзиторная, а картина визуализации при рентгенографии нормальная:
о МРТ выполняется для оценки причин боли в бедре, могут быть выявлены:
- Разрыв задней губы, травма капсулы
- Перелом задней стенки/губы вертлужной впадины
- Ушиб кости (отек): головка бедренной кости спереди и кзади от вертлужной впадины
- Повреждение хряща
- Повреждение круглой связки
о В таких случаях следует заподозрить стрессовый перелом головки бедренной кости, помимо травмы мышцы/сухожилия:
- Для визуализации других травм необходимо включить коронарный срез таза с полным полем зрения

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография в передне-задней проекции позволяет поставить предварительный диагноз
о КТ выделяет распространение перелома:
- Полезна для визуализации осколков в суставе, мешающих репозиции

(Слева) КТ, аксиальный срез: в данном вывихе, репозиция которого возможна только под общей анестезией, визуализируется головка бедренной кости, вколоченная в заднюю губу вертлужной впадины.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента 25 лет, спустя год после заднего вывиха бедра, определяется остеофит, указывающий на ранний остеоартрит. Несмотря на то, что бедро было немедленно подвергнуто репозиции и фиксация перелома задней стенки была полностью анатомически правильная (с помощью длинной реконструктивной пластины и короткой трубчатой пластиной 1/3 длины), повреждение нижележащего хряща быстро привело к остеоартриту.

в) Дифференциальная диагностика вывиха бедра:

1. Перелом шейки бедренной кости:
• Клинически похож на ЗВБ
• Ось бедренной кости и вертлужной впадины сохраняется

2. Тяжелая дисплазия развития:
• Головка бедренной кости расположена кверху от вертлужной впадины
• Дно вертлужной впадины небольшое и чрезмерно скошено кверху

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частая причина ЗВБ-травма при ДТП:
- При травме о приборную доску головка согнутой в суставе бедренной кости смещается кзади
- Ретроверсия вертлужной впадины предрасполагает к ЗВБ
о ЗВБ может вызвать спортивная травма:
- Падение на согнутое колено
- Футбольная травма
- Зачастую транзиторный вывих
о ПВБ возникает чаще при лыжных травмах
о Сообщалось
о ЗВБ с контрлатеральным ПВБ при падении с движущейся лодки
• Ассоциированные состояния:
о Перелом вертлужной впадины:
- ЗВБ: задняя стенка >> задняя колонна
- ПВБ: передняя стенка
о Перелом головки бедренной кости:
- Вколоченный (обычно передний кортикальный слой)
- Трещина
- Отрыв круглой связки в ямке
о Перелом шейки бедренной кости и межвертельный перелом
о Внутрисуставные костные осколки:
- Могут помешать репозиции
- При неуспешной начальной репозиции зачастую выполняется КТ для оценки внутрисуставных осколков
о Травмы ипсилатерального колена
о Травма седалищного нерва (задний вывих)
о Травма бедренного нерва (передний вывих)

2. Стадирование, градации и классификация вывиха бедра:
• Классификация Пипкина используется при вывихе бедра с переломом головки бедренной кости:
о Пипкин I: перелом головки бедренной кости ниже ямки
о Пипкин II: перелом головки бедренной кости выше ямки
о Пипкин III: перелом головки и шейки бедренной кости
о Пипкин IV: переломы головки бедренной кости и верхнезадней губы вертлужной впадины

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Топографическая анатомия:
о Положение головки бедренной кости контролируют подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, поперечная и собственная связки
о Кровоснабжение головки бедренной кости через шейку из ветвей огибающих артерий

(Слева) МРТ Т1, аксиальный срез: у футболиста с болью после получения травмы, определяется гипоинтенсивный полулунный осколок задней стенки вертлужной впадины. Осколок перелома немного смещен.
(Справа) MPT, STIR, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется выпот в полость сустава, отек головки бедренной кости спереди. Эти признаки указывают на ушиб с повреждением вышележащего хряща, а также на отек в месте перелома задней вертлужной впадины. Данные признаки служат критерием транзиторного заднего вывиха.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и деформация бедра после травмы
о Ограниченный диапазон движений

2. Демография:
• Возраст:
о о >65 лет: чаще травмы вследствие падения
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Репозиция в промежуток времени • Неосложненные случаи: закрытая репозиция успешна в 76-93% случаев
• При наличии переломов прогноз более неблагоприятный
• Рецидивирующие вывихи при травме связок, разрыве губы
• Осложнения:
о Остеоартрит
о Остеонекроз головки бедренной кости
о Хроническая нестабильность сустава:
- Встречаемость неизвестна
- Проявляется нечеткой болью в бедре, щелчком, деформацией

4. Лечение вывиха бедра:
• Закрытая репозиция:
о Маневры для воссоздания деформирующей силы + применение продольной тракции:
- Задний вывих: сгибание, приведение, внутренняя ротация
- Передний вывих: отведение, наружная ротация, разгибание
о Закрытая репозиция изредка создает новый перелом вертлужной впадины
о Закрытая репозиция может быть удачно выполнена под анестезией при неудачной репозиции в отделении неотложной помощи
• Хирургическое лечение показано при:
о Неудавшейся закрытой репозиции:
- Вставленный хрящ, губа, связка, фрагменты сустава
о Сочетанных переломах

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• На изображении в передне-задней проекции смещение при прямом заднем вывихе бедра может быть минимальным:
о Следует оценить конгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины
• Транзиторный вывих/смещение бедра у атлетов с болью в данной области после падения или спортивной травмы
• Подвздошный тип ПВБ может имитировать задний вывих бедра на изображениях в передне-задней проекции:
о Дифференциация направления ротации бедра:
- Задний = внутренняя ротация
- Передний = наружная ротация
о Смещенная головка кажется меньше чем контрлатеральная головка при ЗВБ, больше - при ПВБ

2. Советы по интерпретации изображений:
• После репозиции, необходимо следить за:
о Сочетанными переломами
о Неполной репозицией, обычно вследствие застрявшей кости или мягкой ткани
• Необходим рентгенографический контроль остеоартрита, остеонекроза и нестабильности сустава

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра - это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.

МКБ-10

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.

Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду.

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.

Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.

Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.

У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

Rg правого тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра. Головка бедренной кости (красная стрелка) ремоделирована, уплощена, смещена краниально. Вертлужная впадина (синяя стрелка) недоразвита.

Осложнения

Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.

Лечение врожденного вывиха бедра

При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.

Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.

Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.

Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.

3. Рентгеноанатомические критерии, определяющие нестабильность тазобедренного сустава у детей/ Шевцов В.И., Макушин В.Д., Тепленький М.И.// Гений ортопедии - 2006 - №2

4. Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация/ Баиндурашвили А.Г., Волошин С.Ю., Краснов А.И. - 2016

Вывих бедра

Вывихи бедра - это нарушение взаимного расположения головки бедренной кости и вертлужной впадины. Сопровождается резкой болью, отеком, деформацией тазобедренного сустава, укорочением конечности на пораженной стороне. Движения в суставе становятся невозможными. Диагноз устанавливается по данным осмотра и результатам рентгенографии. При необходимости дополнительно назначается КТ или МРТ сустава. Лечение вывихов бедра сводится к их вправлению и последующей фиксации сроком до 1 мес. В фазе восстановления активно применяются ЛФК, физиопроцедуры и массаж.

Вывихи бедра составляют около 5% от общего количества вывихов.

Причины

Как правило, вывих бедра возникает в результате значительного высокоскоростного приложения травмирующей силы. Причиной повреждения становятся дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, стихийные бедствия и несчастные случаи на производстве.

Патогенез

Вывихи бедра происходят в результате непрямой травмы. При этом бедренная кость выступает в роли рычага, воздействующего на область тазобедренного сустава. В результате интенсивного воздействия головка бедренной кости разрывает капсулу сустава, повреждает связки и выходит из суставной впадины. Причиной заднего вывиха бедра обычно становится автодорожная травма. Механизм травматического воздействия – резкое вращение или сгибание повернутой кнутри, приведенной и согнутой ноги. Передний вывих бедра чаще возникает при падении с высоты на повернутую кнаружи, отведенную и согнутую ногу.

В травматологии и ортопедии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные).

Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних.

а – задневерхний вывих
б – задненижний вывих
в – передневерхний вывих
г – передненижний вывих

Симптомы вывиха бедра

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, более или менее выраженное укорочение конечности на стороне повреждения. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены, сопровождаются пружинящим сопротивлением. Активные движения невозможны.

Вынужденное положение конечности определяется расположением головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. При задних вывихах нога пациента приведена, согнута и повернута коленом внутрь. При задненижнем вывихе бедра деформация тазобедренного сустава выражена больше, чем при задневерхнем. При переднем вывихе конечность пациента развернута кнаружи, отведена в сторону, согнута в тазобедренном и коленном суставах. Передненижний вывих сопровождается более выраженным сгибанием и отведением ноги.

При задневерхнем вывихе бедра головка бедренной кости пальпируется под мышцами ягодиц, при задненижнем – рядом с седалищной костью. Для передневерхнего вывиха характерно уплощение ягодичной области. Головка бедренной кости пальпируется в области паховой складки, кнаружи от бедренной артерии. Передненижний вывих также сопровождается уплощением области ягодицы. Головка прощупывается кнутри от бедренной артерии.

Вывихи бедра могут сопровождаться отрывом края вертлужной впадины и повреждением хряща головки бедренной кости. При задненижних вывихах бедра нередко наблюдается ушиб седалищного нерва. При передних вывихах бедра возможно сдавление бедренных сосудов, при передненижних – повреждение запирательного нерва.

Несвежие и застарелые вывихи бедра сопровождаются менее выраженной клинической симптоматикой. Боли в области сустава со временем уменьшаются. Укорочение и деформация конечности компенсируются за счет наклона таза и резкого увеличения лордоза (поясничного изгиба) позвоночника.

Диагностика

Диагностика вывихов бедра, как правило, не вызывает затруднений у врача-травматолога. Для уточнения положения головки бедренной кости и исключения возможных костных повреждений проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях или МРТ тазобедренного сустава.

КТ таза. 3D-реконструкция. Красная стрелка – вывихнутая головка бедренной кости, синяя стрелка – «пустая» вертлужная впадина.

Лечение вывиха бедра

Лечение заключается в срочном вправлении и непродолжительной фиксации, за которой следует обязательная функциональная терапия (физиопроцедуры и лечебная гимнастика). Травматический вывих бедра сопровождается рефлекторным сокращением мощных мышц бедра и ягодичной области. Для успешного вправления необходимо эффективно расслабить эти мышцы, поэтому вправление вывиха бедра производится в условиях стационара под общим наркозом с применением миорелаксантов.

При вправлении свежих передненижних, задненижних и задневерних вывихов бедра используется способ Джанелидзе, при вправлении застарелых и свежих передневерхних вывихов – способ Кохера. При передневерхних вывихах бедра способ Джанелидзе не применяется, поскольку существует опасность в процессе вправления сломать шейку бедренной кости. После вправления накладывается скелетное вытяжение сроком на 3-4 недели. Затем пациенту рекомендуют ходить на костылях в течение 10 недель, назначают физиотерапию и лечебную гимнастику.

Повреждение хряща головки бедренной кости при вывихе бедра часто приводит к развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава (коксартроза) в отдаленном периоде. В таких случаях при выраженном развитии нарушений в суставе может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава - его удаление и установка протеза.

3. Лечение травматических вывихов бедра и их последствий/ И.Ю. Ежов, М.Ю. Ежов, Е.С. Малышев, А.Н Абраменков

Читайте также: