Желчная колика. Причины и диагностика желчной колики.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

При дифференциальном диагнозе болей в эпигастрии следует всегда иметь в виду боли, исходящие из желчных путей.
К важнейшим симптомам, указывающим на поражение желчных путей, относятся: боли в области правого эпигастрия с иррадиацией в правое плечо или без таковой; резкое обострение этих болей в течение 1—3 дней (приступ желчной колики), тошнота, непереносимость жиров, более или менее интенсивная желтуха.

Желчная колика. Боли при желчнокаменных кризах относятся к наиболее интенсивным из всех возможных болей. Как правило, приступ желчной колики возникает после погрешностей в диете. Боль в течение нескольких минут достигает наивысшей степени и может быть чрезвычайно интенсивной, что отчетливо отличает ее от постепенно нарастающих и редко столь жестоких болей при язве двенадцатиперстной кишки (другие дифференциально - диагностические признаки). Локализация боли нечетко отграничена. Хотя в большей части случаев боль ощущается преимущественно в правом эпигастрии и наиболее интенсивна ниже края реберной дуги, она может локализоваться также и по средней линии. Случаи с подобной локализацией боли особенно часто ошибочно принимают за поражения желудка.

Характерна отдача болей в правую половину спины, правое плечо, правую половину шеи, обусловлена повышением давления в желчных путях. Почти всегда имеются анамнестические указания на непереносимость жира, распространяющуюся также и на жиры, денатурированные при жаренье или печенье, на шоколад, яичные блюда, сыр, молоко, на несвежее сливочное масло или отжатое на холоду оливковое масло.

При исследовании во время болевого приступа обнаруживается резко выраженная, а иногда лишь незначительная болезненность при надавливании в области желчного пузыря и слабо выраженный симптом мышечной защиты в правой верхней части живота. Этот симптом, как и боль при быстром устранении давления («разгрузочная» боль), которая может быть распространенной, как правило, бывает более выражен только спустя несколько часов после начала приступа, т. е. когда картина осложняется воспалительными реакциями со стороны желчного пузыря.

Исследование проводится или посредством надавливания двумя большими пальцами на область предполагаемого местоположения желчного пузыря (большей частью на латеральный край правой мышцы живота) или, при спокойно лежащих в том же положении руках, вовремя глубокого вдоха. Если при этом появляется боль [симптом Мерфи (Murphy) ], это свидетельствует о поражении желчных путей. При большой чувствительности или при сильном давлении боли могут появляться также и у здоровых. Признаки желтухи (билирубин в моче, желтушное окрашивание кожи) также возникают лишь через несколько часов после начала приступа и затихают спустя 1—2 дня. Приступы желчной колики повторяются с нерегулярными промежутками длительностью в месяцы и даже годы. Щелочи на них не влияют, в то время как при дуоденальной язве большей частью отмечается отчетливое улучшение от применения щелочей.

Желчнокаменная болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин. О возможности ее следует подумать у каждого больного старше 20 лет.
В общем приступ желчной колики настолько типичен, что распознается легко. Дифференциально-диагностически надо исключить: правостороннюю почечную колику, тромбоз мезентериальных вен или артерий, реже острое воспаление смещенного кзади и кверху червеобразного отростка, желудочно-кишечные инфекции, а также панкреатит, который часто возникает и как последствие заболевания желчных путей. Изредка приходится иметь в виду также возможность эпигастральной или пупочной грыжи. Из заболеваний органов, расположенных вне брюшной полости, особенно часто смешивают с приступом желчнокаменной болезни инфаркт миокарда и остро развившуюся застойную печень главным образом при аортальной недостаточности. В отдельных случаях поражение желчного пузыря могут симулировать боли, исходящие из диафрагмы.

Камни в желчном пузыре примерно в 50% случаев могут быть подтверждены рентгенологически. В некоторых случаях камни видны уже на обычных обзорных снимках, однако большей частью только на холецистограмме (вследствие вытеснения контрастной массы камнями). При положении больного стоя камни нередко располагаются рядами в нижней трети желчного пузыря [признак Акерлюнда (Ackerlund)].

Отрицательная холецистограмма также весьма подозрительна на наличие камней в желчном пузыре с закупоркой пузырного протока, если исследование проводится при отсутствии желтухи и подтверждено контрольными данными с применением удвоенного количества контрастного вещества.

Камни общего желчного протока в настоящее время во многих случаях хорошо выявляются на снимках при внутривенном введении билиграфина. Оказалось, что они встречаются чаще, чем предполагалось раньше. В настоящее время считают, что у 10% всех носителей камней имеются также камни и в общем желчном протоке. Симптомы очень изменчивы.

Наряду с классической симптоматикой с интермиттирующими приступами колики, тяжелой желтухой и лихорадкой наблюдаются также случаи, не отличимые от обычного течения желчнокаменной болезни. У некоторых больных симптомов поразительно мало.

При дуоденальном зондировании обычно обнаруживают в порции В желчи кристаллы билирубина или холестерина, а также увеличенное количество лейкоцитов, указывающее на сопутствующий воспалительный процесс.

Диагностическое значение обнаружения кристаллов холестерина в дуоденальном содержимом подтверждают также исследования на 51 больном, проведенные Wegemann. Кристаллы холестерина в дуоденальном содержимом являются важным признаком носительства камней. .
Типичные приступы желчной колики иногда вызываются плейохромной желчью (гемолитическая желтуха).

-