Желудочковые устройства вспомогательного кровообращения. Показания к имплантации устройств вспомогательного кровообращения

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Желудочковые устройства вспомогательного кровообращения (УВК) стали применять в клинике после опыта их использования интраоперационно. Желудочковые УВК снижают нагрузку на миокард путем уменьшения желудочковой преднагрузки и при сохранении системного кровообращения. Для поддержки функции правого желудочка используют правожелудочковое УВК (ПЖУВК), левого желудочка — ЛЖУВК, для бивентрикулярной поддержки — бивентрикулярное УВК (БВУВК), которые различаются по длительности поддержки: краткосрочные (<1 нед), долгосрочные и постоянные (основной метод лечения). Устройство может быть полностью внешним, паракорпоральным, имплантированным с наружной системой питания или полностью имплантированным и обеспечивает непрерывный или пульсирующий кровоток.

Гемодинамически приемлемыми критериями для механической поддержки кровообращения традиционно являются случаи кардиогенного шока, устойчивые к медикаментозной терапии. Пациентов со стойкими нарушениями сердечного ритма тоже рассматривают в качестве кандидатов на этот вид лечения. В настоящее время численность пациентов значительно увеличилась: от больных, имеющих декомпенсированную хроническую СН, до большого количества пациентов с острой СН и кардиогенным шоком.
В некоторых исследованиях было показано, что наилучший клинический эффект наблюдался среди стабильных пациентов, ожидающих пересадку сердца, но приемлемые результаты были получены также у пациентов с острой патологией.

Определены пять групп пациентов, у которых используют гемодинамическую поддержку с помощью различных желудочковых УВК: (1) «мост к восстановлению» (для обеспечения периода перехода к восстановлению сократительной функции миокарда); (2) «мост к мосту»; (3) «мост к следующему решению» (отбор больных); (4) «мост к трансплантации»; (5) в качестве основного метода лечения.

Первая группа пациентов («мост к восстановлению») представлена теми, у которых ожидается восстановление поврежденного миокарда. К этой группе относятся пациенты с шоком после операции на сердце, несмотря на достаточный миокардиальный резерв в доопераци-онном периоде, и те, у которых протекает потенциально обратимый процесс (например, острый миокардит). При этом используют краткосрочную и среднюю по длительности механическую поддержку кровообращения. Лечение этих пациентов (даже если имплантация выполнена в другом лечебном учреждении) следует продолжать в специализированных центрах, имеющих достаточный опыт удаления желудочкового УВК.

После короткого периода восстановления миокарда при механической поддержке с помощью желудочкового УВК устройство удаляют в стационаре или в условиях операционной под контролем чреспищеводной эхокардиографии. После восстановления собственной сократительной способности миокарда, оцененной с помощью ЧПЭхоКГ, возможно удаление устройства; иногда для оценки жизнеспособности миокарда используют метод позитронной эмиссионной томографии. Если после удаления устройства возникает декомпенсация кровообращения, необходимо рассмотреть вопрос об имплантации устройства более длительного срока поддержки или постоянного. Растущее число научных докладов свидетельствует о том, что механическая поддержка с помощью желудочковых УВК может способствовать обратному ремоделированию на генетическом, биохимическом и гистологическом уровнях. Однако лишь в нескольких центрах удалось добиться клинически значимой частоты восстановления функции желудочка и удалить УВК при терминальной стадии СН. Hon и Yacoub была показана еще одна возможность активного ремоделирования миокарда желудочков при дополнительном использовании ЛЖУВК. Кроме того, при лечении СН приобрела широкое распространение трансплантация стволовых клеток.

Вторая группа («мост к мосту») включает пациентов, у которых кардиогенный шок, развившийся после операций на сердце или не связанный с хирургическим вмешательством, возник в медицинском учреждении, не обладающем возможностью трансплантации или установки устройства долгосрочной поддержки. Для таких пациентов необходима установка устройства краткосрочной поддержки и срочный перевод в медицинские специализированные центры с возможностью длительной механической поддержки функции желудочков.

Третья группа («мост к следующему решению») — это группа отбора больных. В эту группу входят пациенты с развившейся критической ОСН вследствие крупноочагового ИМ, быстро прогрессирующего миокардита или острой декомпенсации ХСН. Состояние этих пациентов не позволяет достоверно оценить возможность трансплантации сердца, восстановления функции миокарда, органов-мишеней, а также деятельности головного мозга. Устройства, предназначенные для лечения пациента в остром состоянии, имплантируют больному для подготовки его к следующему этапу лечения — к имплантации устройств долгосрочной поддержки, трансплантации сердца, восстановления функции миокарда после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации или удаления аппарата.
Такие устройства устанавливают легко и быстро с применением минимально инвазивных методов чрескожного или периферического доступа.

В четвертую группу пациентов, обозначаемую как «мост к трансплантации», входят больные, которые соответствуют критериям для трансплантации и шансы которых на пересадку сердца увеличивает установка желудочкового УВК: пациенты в возрасте < 65 лет и те, которые имеют определенную группу крови. Кандидаты на трансплантацию с I группой крови, возможно, имеют более длительный срок ожидания и более низкий порог при установке УВК на этот период. Из-за проблем, связанных с инфекцией, и потенциальной необходимостью долгосрочной поддержки циркуляции этим пациентам необходимо ставить УВК (предпочтительнее полностью имплантируемые).

Наконец, последняя группа пациентов — кандидаты для установки желудочковых УВК в качестве основного метода лечения. В различных проспективных многоцентровых исследованиях, в т.ч. REMATCH и двух исследованиях Novacor и HeartMate II, изучали эффективность имплантации постоянного ЛЖУВК у пациентов, которые не были кандидатами на пересадку сердца. Исследование REMATCH продемонстрировало явные преимущества метода в отношении выживаемости и качества жизни. Ограниченная выживаемость (2 года) после установки УВК, а также большое число побочных эффектов, связанных с устройством, ограничивают его назначение в качестве основного метода лечения. Увеличение случаев применения в качестве основного метода лечения у пациентов в терминальной стадии СН или с менее выраженной, но более длительной СН способствовало росту интереса к разработке более простых, но прочных УВК с меньшим количеством осложнений.