Злокачественный нейролептический синдром

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и лечение. Часть II* (обзор современной иностранной литературы) №01 2011

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) может быть представлен одним симптомом, их комплексом или развернутой клинической картиной. Тяжесть симптоматики варьирует у разных пациентов.

The malignant neuroleptic syndrome: diagnosis and treatment. Part II
(a review)

V.P.Volkov
Psychiatric Hospital №1, Tver

общий анализ крови;
гемокультура;
печеночные тесты;
уровень мочевины и креатинина;
уровень кальция и фосфора;
уровень креатинфосфокиназы;
миоглобин в моче;
газовый состав артериальной крови;
протромбиновое и тромбопластиновое время;
токсикологический скрининг сыворотки и мочи;
рентгенография грудной клетки;
люмбальная пункция и исследование ликвора;
методы прижизненной визуализации черепа;
ЭЭГ.

изменения психики (мания, спутанность, возбуждение, ступор, кома);
нейромышечная активность (гиперрефлексия, миоклонус, тремор, мышечная ригидность);
вегетативные нарушения (гипертермия, артериальная гипертензия, тахикардия, потливость, гиперсаливация, тахипноэ, мидриаз, а также тошнота, усиление кишечных шумов, диарея ) [20, 24, 26, 66, 71, 84, 109, 110, 114, 116, 119, 129, 153, 163, 174, 187, 192].

Злокачественная гипертермия
ЗНС имеет общие патофизиологические черты со злокачественной гипертермией (ЗГ) [9, 10, 38, 51], которая по своим клиническим проявлениям практически идентична ЗНС [67, 71, 84, 98, 150, 166].
ЗГ – это аутосомно-доминантное нарушение внутриклеточного кальциевого гомеостаза в скелетной мускулатуре, реализующееся от воздействия внешних факторов. К последним относятся ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, энфлюран), деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин) [11, 38, 64, 70, 84, 98, 104, 150, 159, 170, 173, 186].
Кроме того, ЗГ этиологически может быть не связана с наркозом [44, 84, 98]. В таких случаях она бывает вызвана психическими проявлениями и эмоциональным стрессом [87, 190], а также физической нагрузкой или перегреванием организма [13, 23, 46, 49, 65, 68, 74, 81, 95, 96, 98, 127, 130, 186].
Лучшее средство для проведения дифференциального диагноза с ЗНС – изучение истории болезни в отношении данных об анестезии [31, 71, 153, 166]. Важным методом диагностики ЗГ является биопсия мышц с последующим проведением кофеиново-галотанового контрактурного теста, который в Европе называется контрактурным тестом in vitro [12, 45, 66, 76, 84, 98, 111, 137, 156, 174, 186].
Считается, что при ЗНС не наблюдается генетических аномалий. Это позволяет рассматривать ЗНС и ЗГ как различные заболевания [120, 150]. С другой стороны, R.Gurrera [67] в своем обзоре ссылается на многочисленные теоретические концепции, позволяющие предположить, что ЗНС может быть обусловлен спектром наследственных дефектов в генах, ответственных за множество регулируемых кальцием протеинов в симпатических нервах и большинстве других тканей. Эта предлагаемая модель понимает ЗНС как нейрогенную форму ЗГ.
В целом связь между ЗНС и ЗГ (если она есть) в настоящее время не вполне ясна и является полем для дальнейших исследований [10, 67, 69, 70, 91, 170].

ЛК и ЗНС – две сущности одного спектра [184], то есть одно и то же заболевание [17, 52, 102, 181, 188];
ЗНС – это лекарственно индуцированная (ятрогенная) форма ЛК [33, 54, 112, 113, 128, 166, 175, 191];
кататония – фактор риска развития ЗНС [18, 47, 48, 134, 137, 174, 189];
ЗНС – гетерогенный синдром, включающий как кататонию, так и некататонический ответ на антипсихотическую терапию [32, 101];
ЛК и ЗНС – это два различных состояния [34, 53, 61, 172]. Последняя точка зрения менее популярна, но имеет определенные основания, базирующиеся на анамнестических, клинических и нейробиологических данных [184].

гидратацию;
снижение температуры;
предупреждение аспирации;
профилактику глубоких тромбозов;
полноценное питание [10, 18, 30, 38, 39, 48, 66, 70, 71, 72, 179].

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром — это дезориентация или невосприимчивость, мышечная ригидность, повышенная температура тела и другие симптомы, возникающие при использовании некоторых антипсихотических (нейролептических) средств или противорвотных препаратов.

Злокачественный нейролептический синдром развивается у очень небольшого числа людей, которым дают определенные виды препаратов.

Симптомы включают опасно повышенную температуру тела, мышечную ригидность и возбуждение.

Диагноз основывается на наблюдаемых у пострадавшего симптомах и результатах физикального обследования.

Лечение предусматривает отмену препарата, снижение температуры тела и обеспечение поддержки в отделении интенсивной терапии.

Злокачественный нейролептический синдром развивается у небольшого числа людей, которые получают лечение нейролептическими или противорвотными средствами (см. таблицу Препараты, которые могут вызвать злокачественный нейролептический синдром Препараты, которые могут вызвать злокачественный нейролептический синдром ), обычно в течение нескольких первых недель лечения. Риск развития синдрома колеблется от 0,02 % до 3 % в зависимости от многих факторов. Синдром чаще всего встречается среди мужчин, которым, по причине их возбужденного состояния, быстро повышают дозы нейролептических препаратов или назначают высокие дозы на начальном этапе. Врачи точно не знают, почему развивается синдром.

Симптомы злокачественного нейролептического синдрома

Симптомы обычно развиваются в течение нескольких дней и включают следующие:

Дезориентация, возбуждение или кома

Повышенная температура, часто выше 40 °C

Учащенная частота сердцебиения

Учащенная частота дыхания

Высокое или изменчивое (нестабильное) артериальное давление

Диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Типичные симптомы, развивающиеся у человека, принимающего препарат, который может вызвать злокачественный нейролептический синдром

Врачи подозревают злокачественный нейролептический синдром, когда у человека, принимающего препарат, который может вызвать злокачественный нейролептический синдром, развиваются характерные симптомы, подтвержденные результатами физикального обследования, в частности, ригидность мышц. Исследования, подтверждающие диагноз, отсутствуют. Однако, поскольку другие заболевания (например, менингит Вводные сведения о менингите Менингит — это воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг (мозговые оболочки), а также заполненного жидкостью пространства между мозговыми оболочками (субарахноидальное пространство). Прочитайте дополнительные сведения и сепсис Сепсис и септический шок Сепсис — это серьезная реакция организма на бактериемию или другую инфекцию, сопровождаемая неправильным функционированием или отказом важной системы органов.Септический шок — это. Прочитайте дополнительные сведения ) могут вызывать похожие симптомы, врачи часто проводят исследования на предмет этих заболеваний. Врачи также проводят анализы крови и мочи, чтобы выявить распад мышечного белка и почечную недостаточность.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

Купирование повышенной температуры

Оказание интенсивной поддерживающей терапии

Лица со злокачественным нейролептическим синдромом обычно лечатся в отделении интенсивной терапии. Прием препарата, который вызвал злокачественный нейролептический синдром, прекращают и повышенную температуру снижают, обычно путем смачивания (увлажнения) и обдувания кожи воздухом или с помощью специальных охлаждающих одеял. Людям, которые чрезмерно возбуждены, вводят седативные препараты внутривенно. Из-за тяжести этой патологии часто используются другие методы лечения, хотя их эффективность не доказана. К ним относятся дантролен (миорелаксант для понижения температуры и уменьшения повреждения мышц) и бромокриптин (для улучшения нервной функции).

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния, мышечной ригидностью, гипертермией и автономной гиперактивностью, которые развиваются при приеме некоторых нейролептиков. Клинически злокачественный нейролептический синдром подобен злокачественной гипертермии Злокачественная гипертермия Злокачественная гипертермия – это угрожающее жизни повышение температуры тела, обычно в результате гиперметаболической реакции на одновременное применение деполяризующего миорелаксанта и галогеновых. Прочитайте дополнительные сведения . Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение должно быть инвазивным и поддерживающим.

Злокачественный нейролептический синдром развивается приблизительно у 0,02 до 3% пациентов, принимающих нейролептики. Поражаются пациенты всех возрастов.

Этиология нейролептического злокачественного синдрома

Причиной развития этого синдрома может стать прием различных антипсихотиков и антиэметиков (см. таблицу Препараты, которые могут вызвать злокачественный нейролептический синдром Препараты, которые могут вызвать злокачественный нейролептический синдром ). Общим для всех препаратов фактором является снижение дофаминергической трансмиссии, однако эта реакция не аллергическая, а скорее идиосинкразическая. Этиология и механизм неизвестны. Факторы риска включают прием высоких доз препарата, быстрое повышение дозировки, парентеральное введение и переход от приема одного потенциально причинного препарата к другому.

Злокачественный неролептический синдром также может развиться у пациентов, прекращающих прием агонистов леводопы и дофамина.

Симптомы и признаки злокачественного нейролептического синдрома

Чаще всего симптомы злокачественного нейролептического синдрома начинают проявляться в течение первых 2 недель лечения, но могут проявиться как раньше, так и спустя много лет.

Четыре характерных симптома обычно развиваются в течение нескольких дней и часто в следующей последовательности:

Изменение психического состояния: обычно самым ранним проявлением является изменение психического состояния, часто делирий, сопровождающийся резким возбуждением, которое может прогрессировать до стадии летаргии или ареактивности (отражающей энцефалопатию)

Нарушение двигательной функции: у больных может развиться генерализованная тяжелая мышечная ригидность (иногда в совокупности с тремором, приводящим к ригидности по типу «шестеренки») или, реже, дистония, хорея или другие аномалии. Рефлексы обычно снижены.

Гипертермия: обычно температура тела > 38 ° С и часто > 40 ° C.

Автономная гиперактивность: повышается автономная активность, что может приводить к развитию тахикардии, различных форм аритмии, тахикардии и транзиторной гипертензии.

Диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Исключение других нарушений и осложнений

Подозрение на злокачественный нейролептический синдром должно основываться на результатах клинического обследования. Ранние проявления можно пропустить, поскольку у пациентов с психозами можно не обратить внимания на изменение психического состояния или не придать им значения.

Другие нарушения могут давать такую же клиническую картину. Например:

Серотониновый синдром Серотониновый синдром Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в результате повышеной серотонинергическая активности центральной нервной системы, которое обычно связано с лекарственной зависимостью. Прочитайте дополнительные сведения может вызывать мышечную ригидность, гипертермию и автономную гиперактивность, но обычно причиной этих расстройств является прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или других серотонинергических средств, и у пациентов, как правило, отмечается гиперрефлексия и иногда миоклонус. Кроме того, повышение температуры тела и мышечная ригидность, как правило, менее выраженные, чем при злокачественном нейролептическом синдроме, симптомы могут развиться очень быстро (например, < 24 часов), а развитию серотонинового синдрома могут предшествовать тошнота и диарея.

Системные инфекции, включая сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения пневмонию и инфекцию центральной нервной системы, могут привести к изменению психического состояния, гипертермии, тахипноэ и тахикардии, но негенерализованным нарушениям двигательной функции. Кроме того, в отличие от большинства инфекций, при злокачественном нейролептическом синдроме и нарушения двигательной функции обычно предшествуют гипертермии.

Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо пройти исследование на наличие осложнений, включая анализ на уровень электролитов сыворотки, азот мочевины крови, креатинина, глюкозы, кальция, магния и креатинкиназы, моноглобулинов в моче, а также обычно выполняют нейровизуализацию и анализ цереброспинальной жидкости. Можно выполнить электроэнцефалографию, чтобы исключить неконвульсивный эпилептический статус.

Лечение нейролептического злокачественного синдрома

Быстрое охлаждение организма, контроль возбужденного состояния и другие инвазивные поддерживающие мероприятия

Пациентам со злокачественным нейролептическим синдромом следует прекратить прием причинного препарата. Осложнения лечат с помощью поддерживающей терапии в отделении интенсивной терапии (ОИТ) ( 1 Ключевые моменты Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния, мышечной ригидностью, гипертермией и автономной гиперактивностью, которые развиваются при приеме некоторых. Прочитайте дополнительные сведения ). Тяжелая гипертермия лечится весьма агрессивно, обычно посредством насильственного охлаждения (см. Тепловой удар: лечение Лечение Тепловой удар – это гипертермия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, которая вызывает полиорганную недостаточность и часто приводит к смерти. Симптомы включают повышение температуры. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторым больным может потребоваться трахеальная интубация (см. Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей/Интубация трахеи Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения ) и индуцированная кома. Для контроля возбужденного состояния можно назначать внутривенное введение высоких доз бензодиазепинов. Можно использовать дополнительную медикаментозную терапию, хотя ее эффективность не была доказана клиническими испытаниями. При гипертермии можно назначать дантролен (внутривенно 0,25–2 мг/кг каждые 6-12 часов до максимальной дозы 10 мг/кг/24 часа). Бромокриптин (2,5 мг каждые 6–8 часов) или, альтернативно, амантадин (от 100 до 200 мг каждые 12 часов) можно назначать перорально или вводить через назогастральный зонд, что поможет восстановить дофаминергическую активность. Это состояние может не поддаваться даже безотлагательному и агрессивному лечению, а после лечения показатель смертности составляет приблизительно 10 – 20%.

Справочные материалы по лечению

1. Schönfeldt-Lecuona, C, Kuhlwilm L, Cronemeyer M, et al: Treatment of the neuroleptic malignant syndrome in international therapy guidelines: a comparative analysis. Pharmacopsychiatry 53(2):51-59, 2020 doi: 10.1055/a-1046-1044

Ключевые моменты

Злокачественный нейролептический синдром редко развивается у пациентов, принимающих нейролептики или другие препараты, подавляющие дофаминергическую передачу.

Диагноз следует заподозрить при развитии у пациента изменений психического состояния, мышечной ригидности или непроизвольных движений, гипертермии и гиперактивности вегетативной нервной системы.

Часто необходимо проводить дифференциальную диагностику между серотониновым синдромом и злокачественным нейролептическим синдромом. Отличительными признаками серотонинового синдрома являются применение ингибиторов обратного захвата серотонина или других серотонинергических препаратов (и часто развитие симптоматики в течение 24 часов после применения вызвавшего заболевание препарата) и гиперрефлексия.

Прекращение введения препарата, вызвавшего синдром, начало быстрого охлаждения и агрессивная поддерживающая терапия, обычно в условиях отделения интенсивной терапии.

Лечение и профилактика нейролептического синдрома в медицинском центре «Корсаков»

Злокачественный нейролептический синдром – заболевание, спровоцированное приемом психотропных веществ, в частности нейролептиков. Это достаточно тяжелое и плохо поддающееся лечению расстройство, которое наблюдается в психиатрии у больных, страдающих теми или иными формами психических расстройств, так и у здоровых людей, которые по тем или иным причинами бесконтрольно принимали нейролептические препараты.

Пребывание в отделении психиатрии

Лечение в палате "комфорт+" 3-х местная (психиатрическое отделение) - 4-х разовое питание, медицинский общий уход, диагностические мероприятия, индивидуальная базовая симптоматическая и индивидуальная базовая патогенетическая терапия, выполнение лечебно-профилактических врачебных назначений, оформление и ведение истории болезни
Купирование острого психического состояния
Групповое занятие с психологом (один раз в неделю)
Лечебная физкультура (два раза в неделю)
Динамическое наблюдение и лечение психиатром ежедневно в дни прибывания пациента на стационарном лечении

Вызов психиатра на дом

Выезд врача
Осмотр ЭКГ и АД
Изучение анамнеза
Беседа с родственниками
Консультация
Предварительный диагноз
Подбор терапии
Рецепт
План лечения

Лечение нейролептического синдрома

Комплекс мероприятий входящий в суточное пребывание в отделении психиатрии

Лечащий врач психиатр высшей категории
Наблюдение медицинским психологом
Медикаментозное лечение (купирование острого состояния, симптоматическое, патогенетическое и профилактическое лечение)
Общий уход и наблюдение медицинским персоналом
Игровая, арт и моторика-развивающая терапия
Размещение в 2-х местной палате
Питание сбалансированное 4-х разовое
Консультации психолога в составе группы
Прогулки на свежем воздухе
Возможность ежедневного общения с родственниками

Основным фактором возникновения нейролептического синдрома является дофаминугнетающий фактор приема нейролептиков, которые вызывают блокировку трансмиттеров дофамина в коре головного мозга. Дофамин – это нейромедиатор, относящийся к т.н. системе вознаграждения головного мозга, отвечающей за чувство наслаждения и удовлетворения. Также этот гормон отвечает за когнитивную деятельность, играет важную роль в переключении внимания человека с одного объекта на другой.

Прием нейролептиков, связанный с лечением психических расстройств, в ряде случаев вызывает злокачественный нейролептический синдром. К этим препаратам относятся психотропные вещества растительного происхождения, бромиды, антидепрессанты, антихолинергические вещества, магний, литий и другие тяжелые металлы. Некоторые виды «легких» наркотиков – амфетамин и другие стимуляторы – также способны вызывать ЗНС.

Как проявляет себя нейролептический синдром?

Проявления нейролептического синдрома имеют довольно широкий диапазон, причем они условно подразделяются на ранние и поздние (отсроченные). Ранние симптомы характерны для ситуаций, когда нейролептические препараты назначены неправильно , не подошли пациенту или превышена дозировка. Отсроченные проявления могут развиться в любой момент даже после окончания курса лекарств и часто сохраняются длительное время.

Чаще всего больные жалуются на тремор, движения приобретают замедленный характер, походка становится неустойчивой, мимика скудной, ухудшается память и мыслительная деятельность. Больным присущи навязчивые движения, малоэмоциональность, снижение интереса к жизни и социализации.

Вызов психиатра на дом 7 000 руб.

Вызов врача психиатра или психиатрической бригады по Москве и области. Круглосуточно

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия. В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев - в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу.

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %.

Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп вне зависимости от их дозировок, однако наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола. В более чем одной трети случаев возникновение ЗНС можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием. Также ЗНС может развиваться после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены».

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений. Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции). Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения.
Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга.

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

К факторам риска можно отнести:

Принадлежность к мужскому полу

Молодой возраст (20-30 лет).

Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация)

Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом

Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов

Нарушение кислотно-основного состояния

Клиническая картина

На первый план выходит следующая тетрада симптомов :

Гипертермия (обычно свыше 38 С)

Генерализованная мышечная ригидность

Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы)

Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия)

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.

Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд./мин, колебания артериального давления в пределах 150/90 – 110/70 мм рт. ст.), и сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 18–30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов – от 15 до 19 %). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.

Для течения ЗНС средней тяжести характерно повышение температуры тела до фебрильных значений (38–39 °С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 уд./мин), существенные сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 35–50 мм/ч, лейкоцитоз до 10×10^9/л, снижение количества лимфоцитов до 10 – 15 %). Отмечаются умеренно выраженные гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать степени гиперпирексии, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120–140 уд./мин, одышка до 30 дыханий/мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40–70 мм/ч, лейкоцитоз до 12×10^9/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией.

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС.

Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.

Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови.

Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур).

Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Осложнения

В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.

Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:

неподвижное положение больных;

нарушение экскурсии грудной клетки;

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром.

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии.

Лечение

Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции

Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в.

Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия). Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания. ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой.

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств. При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме.
Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела.

Прогноз

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС.

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев). Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ. В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС. Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему.

Источники

Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.

Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

Читайте также: