Особенности психического развития ребенка с детским церебральным параличом

При ДЦП, как правило, сочетаются двигательные расстрой­ства, речевые нарушения и задержка формирования отдельных психических функций. Следует подчеркнуть, что не существует соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью недостаточности других функций. Например, тяжелые двигательные нарушения могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций.

Сенсорные расстройства включают нарушение зритель­ного, слухового, тактильного и кинестетическоговоспри­ятия (восприятия движений). Сенсорные функции имеют большое значение для становления познавательной деятель­ности ребенка, для формирования у него высших психиче­ских функций, что является необходимой предпосылкой для обучения в школе.

У детей с ДЦП наблюдаются существенные трудности про­странственного анализа и синтеза, нарушения схемы тела, трудности словесного отражения пространственных отноше­ний. Без организованного специального обучения дети с ДЦП не могут усвоить отдельные признаки формы и величины предметов. Сравнительные исследования особенностей ося­зательного и зрительного восприятия у дошкольников с це­ребральным параличом свидетельствуют, что в основе на­рушений восприятия и отображения фигур у детей с ДЦП лежит дефицит интегративной функции мозга. При этом степень тяжести двигательного дефекта не всегда является определяющим фактором в недоразвитии сенсорно-перцеп­тивной деятельности у этих детей.

Тактильное восприятие. У многих детей с церебральным параличом может быть нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от ка­сания кончиками пальцев какого-либо предмета у таких детей нечеткие, они сравнимы с впечатлениями, которые ис­пытывает человек, когда берет предмет в плотных перчат­ках. Недостаточность тактильного восприятия может значительно затруднять усвоение навыков письма. Поэтому необходимы специальные игры-упражнения на тренировку тактильных ощущений.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП явля­ется не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, из-за чего у ребенка не формируются правильные представ­ления о движении.

Слабое ощущение своих движений и затруднения дейст­вий с предметами являются причиной недостаточности ак­тивного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это препятствует становлению предметных действий, что отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей с ДЦП.

Слуховое восприятие. При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных функций имеется нарушение деятельности слухового анали­затора. Так, может отмечаться снижение слуха, что наибо­лее часто наблюдается при наличии гиперкинезов. Особенно характерны снижение слуха на высокочастотные тона и со­хранность на низкочастотные. При этом наблюдаются харак­терные нарушения звукопроизношения.

Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (т, к, с, п, э, ф, ш), затрудняется в их произношении и в речи пропускает их или заменяет другими звуками. В дальнейшем у таких детей отмечаются трудности при обучении чтению

Для некоторых детей характерна недостаточность фоне­матического слуха: они не различают звуки и звукосочета­ния, сходные по звучанию. Например, они могут однотипно воспринимать на слух такие слова, как коза—коса, дом— том и т. д. В некоторых случаях, когда нет снижения остро­ты слуха, возможна недостаточность слухового восприятия и слуховой памяти.

Любое нарушение слухового восприятия приводит к за­держке речевого, а в тяжелых случаях — к недоразвитию речи.

Очень важно выявить нарушения слуха при ДЦП. Боль­шую помощь в этом могут оказать родители. Ранняя диаг­ностика даже незначительного снижения слуха у ребенка с ДЦП имеет важное значение для предупреждения у него отставания в психическом развитии. У некоторых детей отмечается повышенная чувствитель­ность к звуковым сигналам, они вздрагивают при любом неожиданном звуке, но дифференцированное восприятие звуков у них недостаточное. С помощью специальных пе­дагогических приемов ребенок постепенно преодолевает страх при восприятии неожиданных звуковых раздражи­телей.

Зрительное восприятие. Необходимо обращать внимание на развитие ощущений младенца, тонкость и точность которых неразрывно связа­ны с развитием его движений. К моменту рождения ребенка наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу третьей недели у здорового младенца наблюдается согласо­ванный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируе­мом предмете. Прослеживание предмета, движущегося пе­ред глазами младенца, доступно ему на 30—32 день.

Уже к концу второго месяца жизни здоровый младенец может следить за предметами движущимися в разных на­правлениях. Движущиеся предметы, особенно яркие и кра­сочные привлекают младенца больше, чем бесцветные.

Зрительное восприятие у ребенка с ДЦП может быть на­рушено за счет ограниченного движения глаз, нарушений фиксации взора, снижения поля зрения, снижения остро­ты зрения и т. п., поэтому ему трудно отыскать взглядом предмет, рассматривать его и прослеживать его переме­щение.

Длительное, вынужденное положение в постели, наруше­ние движений глаз ограничивают поле зрения у таких детей. Недостаточное развитие предметного восприятия в значи­тельной степени зависит от отсутствия у больных детей пред­метных действий.

Известно, что действия с предметами формируются по мере совершенствования общей моторики. Так, ребенок начинает активно манипулировать предметами, когда хоро­шо держит голову, устойчиво сидит.

Тяжелые нарушения зрения (слабовидение и слепота) встречаются примерно у 10% детей с ДЦП.

У детей с ДЦП (примерно в 20—30% случаев) отмечают­ся косоглазие, двоение в глазах, нарушение согласованности движений глаз, опущенное верхнее веко (птоз), непроизволь­ные движения глазных яблок (нистагм). Такие особенности зрительного анализатора приводят к дефектному, а в отдель­ных случаях к искаженному восприятию предметов и явле­ний окружающей действительности.

Некоторые дети из-за наличия внутреннего косоглазия привыкают пользоваться ограниченным полем зрения, иг­норируя его наружные поля. Например, при большом пора­жении моторного аппарата левого глаза ребенок может вы­работать привычку игнорирования левого поля зрения. При конструировании из кубиков или палочек он не достраивает части фигуры слева, рисует и пишет только на правой сторо­не листа, при рассматривании картинок видит также только изображение справа. Те же нарушения отмечаются и при чте­нии. С такими детьми в дошкольном возрасте необходимо проводить специальные занятия по развитию движений глаз­ных яблок и целостного восприятия предмета.

Нарушения зрительно-моторной координации. Для формирования предметно-практической и познава­тельной деятельности важное значение имеет согласован­ность движений руки и глаза. Вначале здоровый ребенок, двигая рукой в пределах поля зрения, не обращает на нее внимания. Далее взгляд начинает следовать за рукой, а за­тем и направлять движения руки.

У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сфе­ры, а также мышечного аппарата глаз согласованные дви­жения руки и глаза развиты недостаточно, особенно если имеются описанные выше неправильные установки тела, головы и конечностей. В этом случае дети оказываются не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует развитию манипулятивной деятельности, кон­струирования и рисования, а в дальнейшем тормозит форми­рование учебных навыков (чтения, письма) и познавательной деятельности.

Зрительно-моторная координация особенно важна на начальном этапе обучения чтению, когда движение пальцем ребенок прослеживает глазом, указывает и определяет по­следовательность букв, слогов, слов. Техника и плавность чтения формируются на этой основе. Такие учащиеся не удерживают рабочую строку в тетради или при чтении, по­скольку соскальзывают с одной строки на другую, вследст­вие чего не могут понять смысл прочитанного и проверить свое письмо.

Несформированность зрительно-моторной координации проявляется не только при чтении и письме, но и при овла­дении навыками самообслуживания и другими трудовыми и учебными умениями. Так, на уроках труда таким ученикам очень трудно правильно расположить материал, произвести его разметку, расположить выкройку. Особую сложность для них представляют раскрой и выточка отдельных деталей из­делия.

По этой же причине замедляется процесс формирования на­выков самообслуживания. Невозможность проследить глаза­ми за действиями своих рук, скоординировать движения руки и глаза приводит к недостаточной организации произвольного двигательного акта на уроках физкультуры: дети не могут удер­жать цель, затрудняются бросать и ловить мяч, овладевать уме­ниями и навыками в других спортивных играх.

Нарушения пространственного анализа и синтеза. У детей с нарушенной фиксацией взора, с недостаточным прослеживанием предмета и ограничением поля зрения могут наблюдаться нарушения внимания и трудности со­средоточения на выполнении задания, а также выраженные пространственные нарушения.

Несформированность пространственного анализа и синте­за особенно проявляется при овладении детьми навыками самообслуживания, а также при чтении, письме и на уроках физической культуры. Такие дети затрудняются в дифферен­циации левой и правой стороны, в сложении целого из час­тей. Они не могут соблюдать линейки в тетрадях, различать ее правую и левую сторону, могут начать писать или рисо­вать в любом месте тетради или альбома, читать с середины страницы.

Степень указанных затруднений значительно усиливается при сочетании несформированности пространственного ана­лиза и синтеза с недостаточностью зрительно-моторной ко­ординации. В подобных случаях такие дети с опозданием овладевают многими умениями и навыками самообслужи­вания: шнуровать ботинки, застегивать и расстегивать пуго­вицы, застилать постель и т. д. Они длительное время за­трудняются в различении и в соотнесении правого и левого ботинка, в определении правого и левого рукава пиджака, пла­тья, при надевании фартука не могут различить верх и низ.

Нередко на уроках труда им трудно сложить из отдель­ных частей целое (склеить, составить из конструктора гри­бок, елочку, домик и т. д.). В старших классах эти затруд­нения проявляются при изготовлении изделий на уроках столярного, слесарного, швейного и картонажного дела.

Пространственные нарушения проявляются также на уроках физической культуры при построении в шеренгу, кру­гом, выполнении команды направо, налево, осуществлении перестройки движений в колонне с изменением направлений по ориентирам.

Несформированность пространственных представлений отражается на начальном этапе усвоения программного ма­териала по математике. При изучении состава числа дети не могут расположить или представить его в виде отдельных групп предметов. Однако особую трудность для них представ­ляет процесс овладения материалом по геометрии и триго­нометрии, требующим умения представить отдельные гео­метрические фигуры и выполнить их чертежи.

У некоторых учащихся отмечаются затруднения при усвоении программного материала по географии (расположе­ние частей света, направление течения рек и т. д.), которые могут быть вызваны недостаточной сформированностью про­странственного воображения и памяти, наиболее ярко это обычно проявляется при работе с контурными картами.

Пространственные нарушения обычно наиболее выраже­ны у детей со спастической диплегией, но могут отмечаться и при других формах заболевания.

Речевые нарушения, чаще всего различные формы дизартрии, выявляются у большинства больных ДЦП. Выраженность дизартрических нарушений может быть разной — от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. В самых тяжелых случаях может наблюдаться анартрия (отсутствие речи вследствие тяжелого поражения артикуляционного аппарата). Нарушения звукопроизношения в большинстве случаев сочетаются с общим недоразви­тием речи.

Практически у всех детей имеют место астенические проявле­ния: пониженная работоспособность, истощаемость всех психиче­ских процессов, замедленное восприятие, трудности переключения внимания, малый объем памяти.

Для детей с нарушениями функций опорно-двигательного ап­парата характерны некоторые особенности в формировании лич­ности: пониженный фон настроения, тенденция к ограничению социальных контактов, заниженная самооценка, уход в болезнь, ипохондрические черты характера. Это связано с двумя причина­ми: во-первых, с ранним осознанием физического дефекта и пе­реживаниями своей неполноценности, а во-вторых — с непра­вильным воспитанием, часто встречающимся в семьях, где растут дети с двигательными нарушениями. Особенностью этого воспи­тания является гиперопека, ограничивающая активность и само­стоятельность ребенка.

Выделяют пять типов коммуникатив­ных нарушений при ДЦП:

— связанных с нарушением движений;

— связанных с повреждением мозга;

— из-за длительной госпитализации;

— из-за социально-эмоциональных проблем;

— в связи с физическим дефектом.

Нарушение социальных контактов приводит к ряду откло­нений в формировании личности у детей с патологией опор­но-двигательного аппарата и при отсутствии или недостаточно квалифицированной психолого-педагогической коррекции мо­гут вызвать появление негативных черт характера.

Выделено три варианта осложненного психи­ческого инфантилизма у школьников с цереб­ральным параличом.

Первый невропатический вариант осложнен­ного инфантилизма представляет собой сочетание психиче­ского инфантилизма с проявлениями невропатии [В.В. Ко­валев, 1985], при котором дети с церебральным параличом отличаются сочетанием несамостоятельности,, повышен­ной внушаемостью с тормозимостью, пугливостью, неуве­ренностью в своих силах. Они обычно бывают чрезмерно привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым усло­виям, долго привыкают к школе. При невропатическом варианте психического инфанти­лизма у детей с церебральным параличом преобладают реак­ции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды, от устного общения с определенными лицами (избиратель­ный мутизм), в уходах из дома или из школы; иногда они проявляются в виде нарушений отдельных соматовегетативных функций: рвоты, энуреза (недержания мочи), энко-преза (недержания кала). Значительно реже как результат пассивного протеста может возникать суицидальное поведе­ние, которое проявляется либо только в мыслях и представ­лениях либо в совершении суицидальной попытки.

Второй вариант осложненного психического инфан­тилизма у школьников с ДЦП представляет собой сочетание психического инфантилизма с симптомами раздражительной слабости. Данный вид описан в литературе как цереброастнический вариант осложненного цнфантилизма[В.В. Ко­валев, 1985]. Проявления эмоционально-волевой незрелости у этих детей сочетаются с повышенной эмоциональной воз­будимостью, с нарушениями внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью. Поведение данных школьников отличается повышенной раздражительностью, несдержанно­стью; характерной для этих школьников является склон­ность к конфликтам с окружающими, сочетающаяся с чрез­мерной психической утомляемостью, непереносимостью пси­хического напряжения. Трудности в обучении данных детей связаны не только с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, но и с их повышенной психической утомляемостью, быстрым истощением активного внимания. Настроение у них крайне неустойчивое, иногда проявляется с оттенком недо­вольства, раздражения. Эти дети требуют к себе постоянно­го внимания, одобрения своих действий; в противном случае возникают вспышки недовольства, гнева, которые обычно за­канчиваются слезами. У них наиболее часто наблюдаются аф­фективно-возбудимые формы поведения, однако в новой для них обстановке может, напротив, проявляться повышенная тормозимость.

Третий вариант осложненного психического инфан­тилизма у школьников с церебральным параличом относит­ся к так называемому органическому инфантилизму, опи­санному отечественными психиатрами [Г.Е. Сухарева, 1955; С.С. Мнухин, 1968; и др.].

В основе органического инфантилизма — сочетание не­зрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями ин­теллектуальной деятельности, проявляющимися в виде инертности, тугоподвижности мышления, при наличии низ­кого уровня в развитии операции обобщения. Эти дети часто бывают двигательно расторможены, благодушны, у них гру­бо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уро­вень критического анализа своих действий и поступков.

У детей с ДЦП отмечаются нарушения в эмоционально-волевой сфере: высокий уровень тре­вожности как характерологический признак и главный индикатор нарушений в эмоциональной сфере.

У детей с ДЦП высокий уровень тревожности обусловлен рядом патогенных факторов: церебрально-органическая недостаточность, час­тая госпитализация, переживания по поводу физической не­достаточности.

У детей с ДЦП наблюдается недостаточность ин­теллектуального контроля над поведением. Высокая эмотивность поведения проявляется в неустойчиво­сти поведения во фрустрационных ситуациях, в сниженной способности решать возникающие задачи. Особенностью личностного профиля детей с ДЦП может быть эмоционально-волевая неустойчивость. Это проявляется в высокой степени фрустрированности и тре­вожности личности, в нестабильности нервных процессов. Имеются такие стойкие характерологические особенности, как повышенная зависимость от окружающих, неактив­ность, социальная робость, чувствительность.

Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание головного мозга, которое может служить моделью для выяснения роли движений в психическом развитии. При ДЦП психическое развитие характеризуется как дефицитарное: развитие ребенка происходит в условиях дефицита, недостаточности одной из систем, в данном случае двигательной системы. В зависимости от формы церебрального паралича и степени тяжести движения либо отсутствуют вообще, либо они нарушены.

Детский церебральный паралич – полиэтиологическое непрогрес-сирующее заболевание головного мозга, возникающее вследствие его поражения внутриутробно, во время родов и в первые дни после рождения. Преимущественно поражаются двигательные (премоторные) зоны коры и подкорковые образования, а также мозжечок. Клинически ДЦП проявляется двигательными нарушениями (параличи, парезы, гиперкинезы, нарушение координации), что сочетается с нарушениями психического развития, нарушениями слуха, зрения, судорожными припадками. Двигательные нарушения обусловлены тем, что изменение мышечного тонуса, сочетаясь с патологическими тоническими рефлексами (автоматизмами), препятствует нормальному развитию возрастных двигательных навыков. У ребенка сохраняются безусловные рефлексы, которые вовремя не исчезли, и при сочетании с измененным мышечным тонусом это приводит к нарушениям в становлении основных движений.

Каким образом осуществляется психическое развитие ребенка в условиях двигательной недостаточности? Выше говорилось о том, что с первых месяцев жизни ребенка психическое развитие осуществляется в связи с двигательным развитием. Следовательно, если у ребенка вовремя не появляются возрастные двигательные навыки, его психическое развитие изменяется. Так, если ребенок не удерживает голову, лежа на животе, то он получает меньше впечатлений от окружающего мира, лежа только на спине, поэтому уменьшается зрительная стимуляция, поступающая в мозг. Если ребенок не начинает вовремя захватывать предметы, у него не развивается восприятие, не совершенствуются функции руки, он не овладевает манипулятивными действиями.

В дальнейшем задерживается освоение предметных действий, предметной деятельности в целом, что автоматически приводит к задержке игры и изобразительной деятельности, которые генетически производны от предметной. Предметная деятельность оказывает огромное влияние на развитие восприятия: на материале предметной деятельности ребенок осваивает структуру человеческой деятельности. Так, у него формируются процессы целеполагания, целенаправленность деятельности. Если она не появляется в нормативные сроки, то у ребенка задерживается развитие восприятия, освоение структуры деятельности. Страдает наглядно-действенное мышление, отстает развитие символической функции. Автоматически это приводит к отставанию в развитии логического мышления и воображения.

Перечисление возможных отставаний в развитии можно проводить и дальше, потому что при ДЦП нарушается вся последовательность развития функций в онтогенезе. В конечном итоге, при отсутствии движений в нормативные сроки, будет наблюдаться и отставание в психическом развитии. Отставание накапливается за счет многочисленных вторичных дефектов – к ним относятся те функции, в реализации которых участвуют двигательные процессы.

У детей с церебральным параличом в абсолютном большинстве случаев имеются нарушения речи. Чаще всего у детей с ДЦП наблюдается дизартрия. Это нарушение экспрессивной речи, вызванное нарушением работы речедвигательного аппарата. При дизартрии нарушено произнесение отдельных звуков, слов, фраз, нарушена просодическая сторона речевого высказывания (речевое дыхание, темп речи, интонация). Страдает и понимание речи. Нарушения речи приводят к вторичному нарушению высших психических функций, так как речь является основным средством, с помощью которых эти функции осуществляются, то есть речь выступает в качестве знака, опосредующего их. Следовательно, у детей с нарушениями речи будет нарушена память, внимание, мышление. Страдает также и письменная речь – чтение и письмо – в связи с нарушением ручных движений, зрительного восприятия, фонематического слуха.

У детей с церебральным параличом, как правило, имеются те или иные нарушения психического развития еще и потому, что дети быстро утомляются, истощаются, у них снижен тонус психической деятельности, ее темп. В результате они медленнее усваивают информацию об окружающем, медленнее обучаются.

У ребенка с церебральным параличом изменяется характер и содержание общения с окружающими. Так, у него снижены способности восприятия обращенных к нему воздействий из-за нарушений речи, возможности инициативно обращаться к людям самому из-за нарушений активной речи и особенно невербальных средств общения (мимики, жестов), требующих участия движений. В связи с общим отставанием в психическом развитии у детей не формируются мотивы общения более высокого порядка – познавательные и личностные, что ограничивает содержание общения и его развивающее значение. Сужен круг общения: он ограничен самыми близкими людьми, так как ребенок изолирован пространственно в своем жилище из-за невозможности самостоятельного передвижения, из-за того, что окружающие люди боятся общаться с такими детьми и не умеют этого делать. В результате сужения круга общения ребенок испытывает социальную депривацию, что еще больше ограничивает возможности его развития, и особенно развития личности.

Развитие личности детей с церебральным параличом обусловлено тем, что дети развиваются в условиях социальной депривации, у них в целом снижены интеллектуальные возможности, и они имеют внешне видимый для окружающих физический дефект. Физический дефект вызывает у детей комплекс собственной неполноценности, они живут в ситуации хронической психической травмы. Дети тяжело переживают недоброжелательное отношение сверстников, чрезмерное внимание окружающих к их физическому недостатку. Они длительное время вынуждены находиться в медицинских учреждениях в связи с необходимостью длительного сложного лечения. Дети испытывают психотравмирующие переживания в связи с неприятными лечебными процедурами, не приносящими быстрого непосредственного эффекта. Они сталкиваются с трудностями в процессе обучения из-за различных нарушений движений и психических функций. Все эти факторы и приводят к компенсаторным явлениям в личностном развитии.

В детской психиатрии развитие личности детей с двигательной недостаточностью называют патологическим развитием личности. Патологическому развитию личности способствует также воспитание детей с церебральным параличом в условиях гиперопеки или, что встречается реже, гипоопеки (недостаточное внимание к ребенку из-за отвержения его близкими). Выделяется несколько вариантов патологического развития личности (Э.С. Калижнюк [1]):

– при астено-невротическом варианте детям свойственна слабость, робость, застенчивость, чрезмерная чувствительность и впечатлительность, неуверенность в своих возможностях; дети повышенно истощаемы, легко утомляются, быстро раздражаются, становятся обидчивыми;

– при псевдоаутистическом варианте у детей отмечается недостаточность общения, неконтактность, склонность к одиночеству, к уходу в себя;

– истероидный вариант характеризуется тем, что дети требуют повышенного внимания к себе, они демонстративны в поведении, эгоцентричны, стремятся выдвинуться, занять первое место; отличаются повышенной внушаемостью и подражательностью, часто не имеют собственного мнения;

– при неустойчивом варианте на первый план выдвигается недоразвитие волевой сферы, внушаемость, беззащитность перед внешними влияниями и непостоянство, сочетающееся с неспособностью к волевому усилию, к целеустремленной деятельности;

– у детей с возбудимым вариантом патологического развития личности ведущими признаками являются повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, склонность к аффективным вспышкам.

Формы детского церебрального паралича. В зависимости от локализации и степени тяжести поражения нервной системы клинические симптомы у детей различаются. Дети с ДЦП могут настолько отличаться друг от друга, что неискушенный человек может подумать, что у этих детей разные заболевания. Так, один ребенок с ДЦП может передвигаться самостоятельно, а другой прикован к инвалидной коляске, у одного ребенка руки и ноги могут быть в постоянном движении, а у другого – движения вялые и невыразительные.

Выделяются несколько клинических форм церебрального паралича, в основе которых лежат следующие признаки: характер мышечного тонуса (повышенный, сниженный, изменчивый); количество и сочетание пораженных конечностей; наличие или отсутствие гиперкинезов. По классификации, предложенной К.А. Семеновой [9], в зависимости от ведущих неврологических синдромов выделяются пять форм ДЦП: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма и атонически-астатическая форма. Рассмотрим клинические особенности каждой формы и охарактеризуем особенности психического развития детей с разными формами церебрального паралича.

Двойная гемиплегия – наиболее тяжелая форма ДЦП, так как у детей обнаруживается тяжелое массивное поражение головного мозга. Наблюдается тетрапарез, то есть поражены четыре конечности, руки, как правило, страдают больше, чем ноги, мышечный тонус высокий во всех конечностях. Ребенок не может самостоятельно даже сидеть, поворачиваться со спины на живот, стоять, ходить. В редких случаях дети могут научиться самостоятельно сидеть к 2–3 годам. Резко снижены возможности ребенка действовать руками, в тяжелых случаях ручные движения вообще отсутствуют. Характерны расстройства жевания и глотания, повышено слюнотечение. В речи наблюдается тяжелая дизартрия, нарушено звукопроизношение, обусловленное нарушением работы мышц артикуляторного аппарата. При дизартрии речь неясная, глухая, в тяжелых случаях ребенок может произносить только отдельные звуки. При двойной гемиплегии часто наблюдаются судороги, что еще более ухудшает состояние головного мозга ребенка. В психическом развитии наблюдаются тяжелые первичные и вторичные нарушения. К первичным нарушениям относится нарушение интеллекта, вторичные нарушения возникают за счет развития ребенка в условиях двигательной и первичной интеллектуальной недостаточности. Таким образом, психическое развитие детей при двойной гемиплегии сопоставимо с психическим недоразвитием. Детей с двойной гемиплегией можно относить также к группе детей с тяжелыми и(или) множественными физическими и(или) психическими нарушениями. Возможности коррекции двигательных и психических нарушений при данной форме резко ограничены ввиду тяжести мозгового поражения.

Спастическая диплегия – спастический тетрапарез, то есть при этой форме ДЦП поражены четыре конечности, и ноги, как правило, поражены больше, чем руки. В конечностях повышен мышечный тонус, поэтому ноги приведены одна к другой, перекрещены на разных уровнях (стопы, голени или колени). В вертикальном положении ребенок стоит на носочках, поэтому такую позу называют позой балерины. Нарушения ручных движений варьируют от самых легких, которые проявляются в моторной неловкости, трудностях формирования и выполнения сложных двигательных навыков, до выраженных, когда в связи с высоким мышечным тонусом в руках ребенок может выполнить только самые простые движения типа захвата предметов и элементарного манипулирования ими. У детей задерживается формирование двигательных навыков: они позже начинают переворачиваться, ползать, сидеть, стоять и ходить. При легкой степени тяжести к 3–5 годам дети начинают ходить. Однако дети со спастической диплегией тяжелой степени так и не переходят к вертикальному положению и могут передвигаться только в коляске.

Психическое развитие при данной форме церебрального паралича страдает значительно меньше, чем при двойной гемиплегии. Во-первых, меньше выражены первичные дефекты, они имеют иное качество, так как наблюдается дефицитарность отдельных высших корковых функций, а не познавательной деятельности в целом. Во-вторых, у детей большие возможности для развития движений, поэтому развитие психических функций у них протекает более благоприятно. Степень нарушений психического развития во многом зависит от степени поражения рук.

Характер нарушений психического развития варьирует от легкой умственной отсталости до уровня, близкого к возрастной норме. Достаточно часто при спастической диплегии наблюдается задержка психического развития. В структуре нарушения наблюдается удовлетворительное развитие вербального мышления, сочетается с выраженной недостаточностью наглядно-образного мышления и нарушениями пространственных представлений, зрительно-моторных координаций, слабостью счетных операций. Дети с достаточно хорошо развитой речью, умеющие составить рассказ о событии, рассказ по картинке, не могут, например, сложить картинку из 2–3 частей, скопировать пространственно ориентированные образцы линий, сложить узор из кубиков, составить мозаику. У школьников, обучающихся в массовой школе, возникают трудности в изучении предметов, требующих пространственной ориентировки, геометрии, географии, черчения.

У детей с гемипарезами структура нарушений в познавательной сфере неравномерна. При правостороннем гемипарезе наблюдаются оптико-пространственные нарушения в виде зеркального рисунка и письма, нарушения схемы тела, нарушения счета, а также разнообразные речевые нарушения в виде нарушений фонематического слуха, слухоречевой памяти. У детей с левосторонним гемипарезом преобладают пространственные нарушения, проявляющиеся при выполнении практических действий, в слабой ориентировке в пространственных направлениях, в игнорировании левой половины зрительного поля. Дети склонны игнорировать свой двигательный дефект, по собственной инициативе не включают левую руку в деятельность. В ряде случаев у детей, особенно с судорожными припадками, отмечаются и поведенческие нарушения: они расторможены, суетливы, внимание их неустойчиво, в отношениях с окружающими они излишне навязчивы, демонстративны, многоречивы.

Гиперкинетическая форма проявляется гиперкинезами и нарушениями мышечного тонуса. Гиперкинезы могут наблюдаться в любом движущемся органе, что затрудняет освоение ребенком основных движений. В зависимости от степени тяжести поражения различается и степень выраженности гиперкинезов. Дети могут так и остаться в горизонтальном положении, не освоив самостоятельного передвижения; в более легких случаях они научаются ходить, осваивают основные двигательные навыки, тонкие ручные движения, в том числе письмо. Но произвольные движения детей неловкие, нескоординированные, порывистые, что обусловлено наличием гиперкинезов. Гиперкинезы могут наблюдаться и в языке. В этом случае у ребенка страдает активная речь, так как он не может правильно произносить звуки, а в наиболее тяжелых случаях не может произносить звуки вообще. Психическое развитие страдает в основном вторично за счет первичной двигательной недостаточности. Данная форма ДЦП может сочетаться с нарушениями слуха, и в этом случае нарушения психического развития будут более выраженными.

При гиперкинетической форме у детей отмечается высокая активность в познании окружающего мира, в общении с окружающими. В структуре дефекта ведущее место занимают речевые и слухоречевые расстройства, связанные с дефектами слуха и гиперкинетической дизартрией. При отсутствии нарушений слуха у детей страдает только экспрессивная речь, понимание же речи остается сохранным, при наличии нарушений слуха страдают обе стороны речи. Следовательно, нарушено будет и вербальное мышление, а относительно сохранными оказываются пространственная ориентировка и наглядно-образное мышление. Так, в школьном возрасте эти дети не успевают по русскому языку, они путают сходные по звучанию фонемы, затрудняются при написании под диктовку, допускают много грамматических ошибок. При описании сюжетных картинок дети затрудняются в составлении связного описания, им трудно установить последовательность событий. Они могут разложить картинки на группы, то есть произвести классификацию, ориентируясь на наглядно данный образец, но им трудно в речевом плане обосновать способы выполнения задания. Объем зрительной памяти у детей несколько выше, чем объем речевой памяти. Задания, требующие пространственной ориентировки, дети выполняют удовлетворительно (например, рисование, конструирование), хотя у них может страдать исполнительная часть из-за гиперкинезов.

Атонически-астатическая форма характеризуется низким мышечным тонусом (мышечная гипотония) и нарушением координации движений. Дети поздно овладевают двигательными навыками, но научаются самостоятельно ходить. Движения у них порывистые, неловкие, нескоординированные. Походка шаткая, неуверенная, с широко расставленными ногами. Психическое развитие детей с атонически-астатической формой ДЦП зависит от локализации очага поражения. При локализации очага поражения в области мозжечка наблюдаются незначительные нарушения психического развития, а чаще они вообще отсутствуют. На первый план выдвигаются нарушения координации движений и походки. При локализации очага поражения в лобной коре наблюдаются выраженные умственные нарушения по типу интеллектуальной недостаточности. В этом случае дети медленнее восстанавливаются и в двигательной сфере.

Итак, анализ психического развития детей с разными формами церебрального паралича показывает, что в целом уровень их развития варьирует от тяжелой интеллектуальной недостаточности до приближенного к возрастной норме. При разных формах церебрального паралича имеются специфические нарушения. В качестве факторов, определяющих степень нарушений психического развития, выступают характер, выраженность и локализация поражения, особенности первичного дефекта. Кроме того, большое значение для прогноза развития ребенка имеет вовремя начатая и адекватная структуре нарушения коррекционная работа с ним.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.