Альвеолярные отростки челюстей после удаления зубов

Случается, врач берет щипцами за зуб или корень вслепую, потому что не может зрительно проконтролировать этот процесс из-за недостаточного или плохого освещения, либо когда пациент не сильно открыл рот. В таких ситуациях легко вместе с твердой тканью зуба захватить прилегающую к нему десну и, смыкая щипцы, раздавить ее.

Врач также может ненароком разорвать слизистую оболочку, пытаясь продвинуть щечки щипцов вглубь под десну и ухватить ими верхний отдел альвеолы. В такой ситуации недостаточное отделение десны от кости вызывает продольный разрыв. Но это осложнение можно предотвратить, если загодя рассечь у соседних зубов круговые связки и десневые сосочки, а после этого провести более продолжительное отделение слизистой десны.

Можно поранить слизистую щеки, подъязычную область, сам язык или твердое небо, если во время продвигания элеватора или щечек щипцов произойдет их соскальзывание. Квалифицированный стоматолог должен знать, как предупредить такое осложнение. Для этого ему нужно обхватить пальцами альвеолярный отросток удаляемого зуба так, чтобы защитить околозубную область от непреднамеренного повреждения.

Мягкие ткани рта легко поддаются травмированию с последующим кровотечением. Размозженные участки слизистой врач отсекает, а разорванные соединяет швами. При захвате щечками щипцов краев лунки может произойти отлом небольшого фрагмента кости. Чаще всего это проходит без вреда для больного.

Но если в пародонте протекают патологические процессы, существует возможность замещения зуба костной тканью, которая плотно срастается со стенками альвеолярной лунки. Удаление такого зуба не может пройти без осложнений в виде отколов фрагментов альвеолярного отростка.

Хорошо, если они, оказавшись припаянными к зубу, извлекаются вместе с ним. Когда этого не происходит, врач отделяет осколки распатором или гладилкой, а затем удаляет. После этого ему остается лишь сгладить острые края, и операция закончена.

Когда дантист удаляет нижний третий большой коренной зуб при помощи прямого или штыковидного элеватора, ему нужно быть крайне осторожным, потому что при этом нередки случаи отломов язычной стенки альвеолярной лунки.

А неуклюжая работа с инструментами при удалении аналогичных зубов верхней челюсти вполне может спровоцировать отрыв в заднем отделе альвеолярного отростка. Особенно неприятно, когда при этом отрывается еще и фрагмент бугра самой челюсти.

Отломанный обломок кости уже никак не приживить, так что остается только удалить его и зашить либо тампонировать рану.

В случае приложения чрезмерного усилия на щипцы при удалении первого или второго верхнего большого коренного зуба редко, но случаются отломы альвеолярного отростка, причем, вместе с соседним зубом или даже двумя и донным участком верхнечелюстной пазухи.

Если отколотая часть отростка сохранила связь с мягкой тканью, ее можно репонировать и зафиксировать специальной шиной из проволоки или пластмассы. При любом другом развитии событий остается лишь удаление с последующим зашиванием краев раны наглухо.

Нечасто встречаются и переломы в теле нижней челюсти. Но тут уже два возможных причинных фактора. Даже при максимальной осторожности стоматолога патологические процессы размягчения тканей могут спровоцировать такое осложнение. В этом случае вина врача полностью отсутствует.

Большая киста, опухолевые процессы, остеомиелит, сифилис и туберкулез – вот самые главные враги твердости тканей нижней челюсти. Эти болезни способны ее разрушить настолько, что даже малейшее усилие станет причиной перелома. А порой и этого не нужно – кость ломается практически беспричинно.

Когда у врача возникают подозрения на предмет наличия такой патологии, он должен назначить рентгеноскопию челюсти. Если опасения подтверждаются, больному накладывают укрепляющую шину.

Дизайн сайта - AnySite

Альвеолярный остит (альвеолит, фибринолитический альвеолит, остеомиелит, сухая альвеола, тромб-инфекция и т.д.) — это воспаление открытого участка альвеолярной кости (альвеолярный процесс верхней или нижней челюсти). Является классическим осложнением после операции по удалению зуба (зубов). Обычно возникает, когда после проведения операции в десне остается полость, дефект. Это приводит к тому, что кислотная среда ротовой полости начинает воздействовать на костные ткани вызывая при этом альвеолярный остит.

Признаки и симптомы

Наиболее распространенное место возникновения альвеолярного остита — гнездо извлеченного третьего моляра нижней челюсти (зуб мудрости). Поскольку альвеолярный остит не является инфекционным заболеванием, то обычно не сопровождается какими-либо симптомами в виде отеков мягких тканей, десны и шеи.

Признаки альвеолярного остита могут включать в себя:

• Пустое гнездо зуба (розетка), частично или полностью лишено кровяного сгустка. Может виднеться открытая кость, или же гнездо заполняется частичками пищи. Обнаженная кость чрезвычайно болезненна и чувствительна к прикосновению. Окружающие воспаленные мягкие ткани могут перекрывать гнездо и скрывать сухую розетку.
• Тупая, пульсирующая боль в области гнезда, может варьироваться от умеренной до сильной, распространяется на другие участки головы, такие как ухо, глаз, шея. Боль обычно начинается на второй-четвертый день после проведения операции оп удалению зуба и может длиться 10-40 дней. Боль может быть настолько сильной, что даже сильные анальгетики не снимают ее.
• Плохой вкус во рту. Как правило, после извлечения зуба, кровь задерживается в гнезде, и образуется тромб. Этот сгусток крови заменяется грануляционной тканью, которая состоит из пролиферирующих фибробластов и эндотелиальных клеток, полученных из остатков периодонтальной мембраны, окружающих альвеолярную кость и слизистую десен. Со временем это вещество заменяется крупной фибриллярной костью и, наконец, зрелой костной тканью. Но, сгусток может не сформироваться из-за плохого кровоснабжения (например, из-за таких факторов как курение, плотность кости, условия ротовой полости). Еще одной причиной может стать чрезмерный уход за полостью рта в послеоперационный период.

Бактерии могут вторично колонизировать гнездо и привести к дальнейшему растворению сгустка. Бактериальное расщепление и фибринолиз являются главными факторами, которые способствуют потере сгустка. В гнезде без сгустка нормальные процессы исцеления сильно задерживаются, скопившиеся внутри частицы пищи вызывают неприятный запах.

Риски появления альвеолярного остита

Среди факторов, которые повышают риск возникновения альвеолярного остита, можно назвать:

• Курение. Курение и употребление табака в любом виде, связаны с повышенным риском возникновения альвеолярного остита. Это может быть частично связано с сосудосуживающим действием никотина на мелкие кровеносные сосуды. Воздержание от курения в дни, сразу же после экстракции зубов, снижает риск возникновения заболевания.
• Хирургическая травма. Альвеолярный остит, чаще всего, возникает после сложной экстракции зуба. Доказано, что данное заболевание в большинстве случаев спровоцировано действиями неопытного стоматолога, например, из-за чрезмерной силы приложенной во время экстракции зуба.
• Менструальный цикл. Менструальный цикл может быть определяющим фактором риска возникновения альвеолярного остита. Исследования показали, что из-за гормональных изменений у женщин в середине менструального цикла и у пациентов, принимающих оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), наблюдается более высокая тенденция к появлению альвеолярного остеита.

Некоторые стоматологи и оральные хирурги обычно вызывают кровотечение путем надреза костных стенок гнезда, предполагается, что это способствует снижению риска возникновения болезни.

Нужно избегать приема горячих жидкостей в течение одного-двух дней после операции. Горячие жидкости поднимают местный кровоток и тем самым мешают возникновению кровяного сгустка. Поэтому, лучше употреблять холодные жидкости и продукты питания, которые способствуют образованию сгустка и предотвращают ее распад.

И как уже было сказано, избегайте курения. Никотин снижает кровоснабжение, приводит к ишемии тканей, в конечном итоге, это приводит к возникновению альвеолярного остита.

После удаления зубов не рекомендуется курить, это повышает риски возникновения альвеолярного остита

Лечение альвеолярного остита

Профилактические антибиотики уменьшают риск возникновения альвеолярного остита, а так же снимают боль и снижают риск инфекционного поражения мягких тканей.

Если речь идет о лечении, то обычно оно симптоматично (например, принимают обезболивающие препараты), а также производится стоматологом удаление мусора из гнезда путем орошения физиологическим раствором или местной анестезией. В оголенное гнездо могут помещаться лекарственные растворы, но их применение ограничено из-за сильной боли.

Люди, у которых возникает альвеолярный остит, зачастую обращаются за помощью к врачу несколько раз после проведения операции.

Отломы небольших участков края лунки наблюдаются при удалении зубов с помощью щипцов. Так как края альвеолярного отростка после удаления зуба в последующем несколько атрофируются, повреждение этих небольших участков не имеет практического значения. Отлом же значительной части стенки альвеолы или края альвеолярного отростка при правильной методике удаления зубов встречается редко. Все же при удалении второго и третьего верхних моляров, особенно с помощью прямого элеватора, отламывается иногда большой участок альвеолярного отростка. Реже может произойти одновременно и перелом челюстного бугра верхней челюсти. В большинстве случаев отломанный участок стенки альвеолы удаляется вместе с зубом. При отломе участка бугра верхней челюсти без вскрытия верхнечелюстной пазухи рану зашивают наглухо или оставляют в ней на 24—48 ч полоску йодоформной марли в виде дренажа-выпускника. При вскрытии верхнечелюстной пазухи во избежание осложнений со стороны пазухи надо обязательно зашить рану наглухо. Полные переломы альвеолярного отростка и тела верхней челюсти при удалении зубов не встречаются.

Перелом нижней челюсти при удалении зубов встречается редко. Такой перелом может произойти тогда, когда вследствие патологического процесса (новообразование, остеомиелит, туберкулез, сифилис) тело челюсти значительно истончено. Для предупреждения перелома челюсти в случаях повреждения ее указанными патологическими процессами (степень разрушения челюсти устанавливается при помощи рентгеновского снимка) необходимо перед удалением вубов укрепить челюсти назубной шиной. При нормальном состоянии костной ткани перелом челюсти во время удаления зуба может возникнуть только в результате неметодичного и грубого проведения операции. При широком открывании рта, дополнительных вертикальных и боковых нагрузках на нижнюю челюсть во время вывихивания зуба, работы долотом или молотком в момент альвеолотомии может произойти вывих нижней челюсти. В целях предупреждения такого осложнения во время вывихивания зубов с помощью щипцов или элеваторов необходимо придерживать нижнюю челюсть левой рукой. При работе долотом пациенту предлагают сжать челюсти, предварительно положив на жевательную поверхность зубов марлевый шарик. Если вывих все же произошел, его надо устранить.

Продвижение зуба в околочелюстные мягкие ткани чаще встречается при удалении нижних и верхних третьих моляров. О возможности такого осложнения следует помнить в тех случаях, когда не удается найти в полости рта удаленный зуб. Рентгенограммы лицевого скелета в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяют обнаружить зуб, внедрившийся в околочелюстные мягкие ткани, и уточнить место его расположения. Это необходимо для решения вопроса о выборе оптимального доступа для удаления данного зуба в условиях стационара.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи при удалении верхних премоляров и моляров может иметь место даже при правильно проведенном удалении зуба. Чаще это бывает тогда, когда костное дно пазухи разрушено патологическим процессом в области верхушки корня зуба (гранулема, киста, остеомиелит). В отдельных случаях вскрытие верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления зуба в результате близкого прилегания верхушек корней верхнего второго (редко первого) премоляра, первого и второго (редко третьего) моляров ко дну пазухи. Диагноз этого осложнения ставится на основании прохождения воздуха через альвеолу удаленного зуба, а иногда появления кровотечения из носового отверстия соответствующей стороны. Зондирование и промывание вскрытой верхнечелюстной пазухи противопоказаны во избежание ее инфицирования.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба при отсутствии гнойного процесса в альвеоле рану необходимо зашить наглухо, чтобы в нее не проникла инфекция из полости рта. Если зашить рану невозможно, следует ограничиться введением в лунку удаленного зуба тампона из йодоформной марли. Последний должен быть вложен таким образом, чтобы он заполнял только входную половину альвеолы и не доходил до ее дна. Под защитой йодоформной марли в ране образуется кровяной сгусток, закрывающий сообщение с верхнечелюстной пазухой. Йодоформный тампон можно укрепить с помощью проволоки, охватывающей в виде "восьмерки" зубы, соседние с удаленным. Удаляют тампон из раны не ранее чем через 4—5 дней после операции. Если вскрытие дна названной пазухи происходит вследствие прорастания в кнее кисты или другого новообразования или из-за сек-вестрации дна верхнечелюстной пазухи при остеомиелите, показано последующее оперативное вмешательство с пластическим закрытием дефекта. Оно проводится в стационарах челюстно-лицевой хирургии.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Экстирпация зубов считается довольно сложным оперативным вмешательством. Данную процедуру должен осуществлять только высококвалифицированный хирург-стоматолог в условиях полной стерильности. Осложнения после удаления зубов бывают общими и местными. Они, как правило, наблюдаются при нарушении условий и методики проведения экстирпации.

Осложнения, возникающие после удаления зуба, специалисты разделяют на следующие основные категории:

Местные негативные последствия во время экстирпации зубов

На локальном уровне данная процедура может сопровождаться следующими повреждениями:

Это наиболее частые осложнения при удалении зубов.

Причина такого перелома заключается в следующих факторах:

• значительное кариозное разрушение коронковой части;
• атипичное строение и форма корня;
• чрезмерное уплотнение костной ткани;
• ошибка хирурга-стоматолога.

Часто предшествующие воспалительные процессы в периодонте вызывают гиперцементоз, когда зубной корень невероятно прочно срастается с близлежащей костной тканью. В некоторых случаях ошибки врача также приводят к травматическому перелому.

Во время процедуры стоматолог способен допустить следующие технические оплошности:

• недостаточное продвижение рабочей части щипцов под десну;
• выбор несоответствующих удаляемому зубу инструментов;
• нарушение очередности приемом экстирпации;
• осуществлять резкие движения при вывихивании корня.

Итак, если удаление коренного зуба, привело к его перелому, то врач обязан завершить процедуры в соответствии с правилами атипичного удаления зубов. Экстирпацию следует прекратить только при развитии у пациента симптомов гипертонического кризиса, анафилактического шока, инфаркта миокарда, инсульта или профузного кровотечения.

Такие осложнения при удалении зубов образовываются при неадекватном подборе щипцов. В результате хирургический инструментарий может соскользнуть из коронки и повреждает соседний зуб.

Данное осложнение, по сути, является врачебной ошибкой. Часто травматический перелом близлежащих зубов происходит во время удаления 6 зуба сверху и 6 зуба снизу.

В зависимости от тяжести травмы лечение осуществляется посредством консервативной реставрации, искусственной коронки, штифта или шины.

Отлом части челюсти происходит в двух случаях:

• ошибка стоматолога, когда он слишком глубоко продвигает рабочую часть щипцов или слишком грубо использует хирургический элеватор;
• гиперцементоз причинного зуба, который проявляется чрезмерно плотным сращиванием корня и близлежащей костной ткани.

В таких случаях если костный фрагмент сохраняет связь с мягкими тканями ротовой полости, то хирург проводит репозицию отломка и шинирует челюсть. Когда поврежденная часть альвеолярного отростка не представляет функциональной и косметической ценности специалист удаляет его и сглаживает костные стенки раны.

Удаление 8 зуба сверху, последствия которого наблюдаются непосредственно во время процедуры, иногда сопровождается травматическим повреждением бугра верхней челюсти. В результате вскрывается дно гайморовой пазухи и наблюдается обильное кровотечение из мягких тканей ротовой полости.

При возникновении данного осложнения не стоит рассчитывать на приживление бугра к костной ткани. В таких случаях специалисты рекомендуют его полностью удалить и полностью зашить постоперационную рану.

Удаление 8 зуба снизу, последствия при котором происходят в ближайшее время, часто вызывает вывих челюсти.

При этом причинами данного осложнения считаются следующие факторы:

• слишком широкое открывание рта;
• чрезмерное надавливание хирургическим инструментом на нижнюю челюсть;

Вывих нижней челюсти, преимущественно, диагностируется у пациентов пожилого возраста и носит односторонний характер. Устранение данной проблемы проводится методом внутриротового или внеротового метода вправления. Затем нижнюю челюсть необходимо обездвижить пращевидной повязкой на срок не мене 2 недель.

Удаление зуба, осложнение которого наблюдается в виде перелома нижней челюсти, считается достаточно редкостным последствием. Это происходит при довольно грубой экстирпации второго моляра или непрорезанного зуба мудрости. По статистике травмы челюсти встречается в 0,25% всех случаев переломов нижнечелюстной кости.

Развитию данному осложнению способствуют следующие патологические процессы:

• злокачественные новообразования;
• одонтогенные воспалительно-гнойные поражения костной ткани в виде остеомиелита и периостита;
• кисты радикулярные и фолликулярные;
• возрастная атрофия нижней челюсти, что существенно снижает ее прочность.

Лечение перелом заключается в срочном сопоставлении и фиксации костных фрагментов.

Травма десны и слизистой оболочки ротовой полости происходит в результате неосторожной работы хирурга-стоматолога или врачебной ошибки. При этом мягкие ткани повреждаются рабочей частью щипцов, элеватора или долота.

Ранение слизистой оболочки, как правило, провоцирует кровотечение, которое ликвидируется посредством зашивания раны. При этом размозженные фрагменты десны подлежат отсечению.

В некоторых случаях атипично расположенный зуб или неосторожные движения стоматолога приводят к его проталкиванию под слизистую оболочку ротовой полости. После возникновения такого осложнения специалист прощупывает и фиксирует зуб пальцами. После этого врач рассекает слизистую оболочку и осторожно извлекает корень или коронку.

Сложное удаление зуба, последствия которого представлены протолкнутыми зубами в области дна ротовой полости или крыло-небного пространства, стоматологи заканчивают в условиях стационара.

Образование патологического отверстия в дне верхнечелюстной пазухи наблюдается как итог врачебной ошибки, так и результат индивидуального строения челюсти. Выбор метода лечения перфорации зависит от размера костного дефекта и наличия в данной области гнойно-воспалительного процесса.

В таких случаях врач может тампонировать кость, зашивать повреждение или продолжить лечение в условиях хирургического стационара.

Перфорация дна гайморовой пазухи

Чаще всего перфорация гайморовой пазухи случается в месте ее дна, этому способствует ряд факторов:

• корни зубов расположены очень близко к дну пазухи: у некоторых людей толщина костного слоя между корнями и дном пазухи составляет менее 1 см, а иногда лишь 1 мм,
• бывает так, что корень расположен в самой гайморовой пазухе, их разделяет только тонкая слизистая оболочка,
• слой кости быстро истончается при различных стоматологических заболеваниях (киста, периодонтит).

Местные осложнения, возникшие после удаления зубов

Локальные негативные последствия экстирпации зубов происходят в следующих формах:

Выделение из лунки незначительного количества крови после процедуры удаления зуба считается нормальной физиологической реакцией организма. В результате образованный кровяной сгусток способствует заживлению раны и служит основой для формирования десны. Развитие луночкового кровотечения проявляется выделением крови в течении 20мин-6 часов.

Причинами такого явления служат:

• травмы слизистой оболочки;
• отлом части костной ткани;
• острый воспалительный процесс;
• наличие внутрикостного новообразования4
• общие заболевания, которые снижают скорость свертывания крови.

На локальном уровне остановка кровотечения осуществляется путем тампонады постоперационной раны различными гомеостатическими средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза считается установление в лунку йодоформной турунды.

В тяжелых случаях специалисты прибегают к методам общего гемостаза, который заключается в приеме фармацевтических средств для ускорения процессов свертывания крови. Эти препараты, преимущественно, применяются после анализа данных анализа крови.

Воспалительное поражение постоперационной лунки развивается по следующим причинам:

• травматическое и сложное удаление зуба;
• негативное состояние гигиены ротовой полости;
• несоблюдение правил асептики и антисептики.

Так же если остался осколок после удаления зуба, то происходит остаточная воспалительная реакция. Это провоцирует нагноение стенки костной раны.

Клиническая картина заболевания представлена следующими симптомами:

1. Отсутствие кровяного сгустка.
2. Покраснение десны.
3. Отек и асимметрия челюстно-лицевой области.
4. Интенсивность боли нарастает в ночное время и при открывании рта.
5. Воспалительное поражение поднижнечелюстных лимфатических узлов.
6. Увеличение показателей температуры тела до 38-39ᵒС.
7. Неприятный запах из ротовой полости.

Для лечения альвеолита врач на местном уровне промывает лунку раствором антисептика (фурацилин, перманганат калия) и наносит антибактериальные средства. Одновременно с местной терапией специалист назначает пациенту пройти 7-дневный курс антибиотиков.

Если при удалении зуба остался корень, последствия также могут быть в виде гнойного альвеолита. В таких случаях хирург-стоматолог хирургическим способом извлекает из кости фрагменты зуба и осуществляет вышеописанную схему антибиотикотерапии.

Болевые ощущения после процедуры экстирпации зуба могут быть связаны с острыми костными краями, которые постоянно травмируют слизистую оболочку. Данное осложнение, в основном, формируется после односеансного удаления нескольких зубов.

Для лечения данного последствия врач под местной анестезией должен удалить травмирующую часть костной ткани.

Лечение остеомиелита лунки

При остеомиелите лунки лишь одного моляра нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы, что, в свою очередь, может вызвать затруднение при открывании рта. Осматривая полость рта врач может обнаружить грязно-серый налет на дне и стенках лунки. Еще и почувствовать специфический запах. Перкуссия рядом стоящих зубов болезненна.

Слизистая в области переходной складки гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка со щечной и оральной сторон резко болезненна как в области лунки, так и соседних зубов.

Острая фаза воспаления длится около 6–8 дней, иногда 10 дней. Потом воспалительные явления уменьшаются, процесс становится хроническим. Общее состояние улучшается, снижается температура тела. Также уменьшаются отек и гиперемия слизистых, а затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, отек тканей лица и поднижнечелюстной лимфаденит.

На рентгенограмме видим нечеткие размытые контуры компактной пластинки альвеолы; выражены остеопороз и деструкция кости в области альвеолярного края. В редких случаях спустя 20–25 дней от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры.

Причины ограниченного остеомиелита лунки

1. как осложнение альвеолита.2. в результате снижения иммунитета

Для уменьшения воспалительния и боли проводят рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Делают разрез по переходной складке длиной 1,5–2 см, а также разрез с внутренней стороны альвеолярного отростка. Назначают медикаментозную терапию: антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, физиотерапию (УВЧ, ультразвук, гелий-неоновый лазер). Для повышения специфической иммунологической реактивности назначают стимуляторы фагоцитоза: пентоксил, метилурацил, милайф, лимонник.

После купирования острого воспаления продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3–4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г). Необходима сопутствующая ультразвуковая или лазерная терапия очага воспаления.

Примерно через 20 дней от начала острого воспалительного процесса, в случае, если рана не зажила, и на рентгенограмме обнаружили секвестры, хирургической ложечкой удаляют патологические грануляции и мелкие секвестры, выскабливают стенки и дно лунки. Рану промывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) делают каждые 2–3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Профилактика остеомиелита лунки такая же, как и при альвеолите.

• перед вмешательством необходима профессиональная гигиена полости рта
• врач должен произвести ревизию лунки, провести гемостаз компрессией
• при удалении более двух зубов — наложить швы
• после удаления зуба нужно дать четкие рекомендации пациенту

Если все-таки появления альвеолита не удалось избежать, и пациент обратился с жалобами на боли, необходимо купировать процесс как можно быстрее. Поэтому пациенту необходимо сообщить о возможных осложнениях и мотивировать его при болезненных ощущениях не затягивать с посещением стоматолога.

Диагностика осложнений при удалении зубов

Своевременно обнаружить нежелательные последствия экстирпации зуба можно посредством следующих техник:

Осмотр, пальпация ротовой полости позволяют своевременно обнаружить осложнения, возникшие во время процедуры. В таких случаях специалист после диагностики переходит к ликвидации негативных последствий удаления.

Отдаленные осложнения в виде переломов, вывихов и перфораций требуют более тщательной диагностики. В результате врач получает подробную информацию о наличии в костной ткани инородного тела и размере патологического очага. В этом плане наиболее точным методом исследования является рентгенография.

Парестезия

Парестезия (невропатия нижнего луночного нерва) – осложнение после удаления зуба, если в процессе операции повреждается нерв нижнечелюстного канала. Пациент может заметить симптомы парестезии лишь через несколько часов после экстракции, так как только через этот период времени перестает действовать анестезия.

Человек чувствует, что у него онемел язык, губа, иногда щека или даже половина лица. Бывают случаи, что в результате повреждения нерва становится трудно открывать рот (это состояние называется тризм).

Обычно онемение проходит само по себе и лечения не требует. Но если часть лица остается онемевшей, проводится специальная терапия. Парестезия лечится исключительно в стоматологической клинике или условиях стационара, используются следующие методы:

• физиотерапевтические процедуры,
• инъекции витамина В, В2, С, экстракта алоэ, галантамина, или дибазола.

Профилактика ранних и поздних осложнений операции удаления зуба

Предупредить развитие негативных последствий экстирпации, в первую очередь, помогает тщательная передоперационная диагностика и медикаментозная подготовка пациента к стоматологической манипуляции.

Знание особенностей строения альвеолярного отростка, конфигурации корней, характера течения первичного воспалительного процесса и общего состояния больного позволяет избежать большинства нежелательных травм ротовой полости.
Кроме этого, хирург-стоматолог во время удаления зубов должен полностью соблюдать медицинские правила и инструкции по хирургической экстракции зуба.

Анатомические изменения и физиологические процессы, сопровождающие удаление зубов, основательно и всесторонне изучаются с начала прошлого столетия, однако с появлением в клинической практике дентальных имплантатов эти вопросы, а также вопросы по предотвращению атрофии челюсти становятся все более актуальными.

Выживание имплантатов и их способность обеспечить адекватную функциональность и эстетику тесно связаны с правильным позиционированием по отношению к альвеолярному отростку, соседним зубам и зубам-антагонистам.

Поэтому легко понять ученых и врачей, усилия которых направлены на уменьшение последствий атрофических процессов в костной ткани, сопровождающих удаление зубов.

В сегодняшней статье мы рассмотрим биологические основы атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зубов, а также применение современных остеопластических материалов для ее предотвращения.

Ремоделирование альвеолярного гребня

Верхнечелюстные и нижнечелюстные комплексы состоят из нескольких анатомических структур с соответствующими функциями, строением и физиологией.

Среди них различают следующие:

Базальная кость, которая развивается вместе со всем скелетом и формирует тело верхней и нижней челюсти;

Альвеолярный отросток, который формируется после прорезывания зубов и содержит зубные альвеолы;

Внутренняя стенка альвеолы с Шарпеевыми волокнами, которая выстилает альвеолярную лунку и распространяется в сторону коронки, формируя часть периодонтальных структур, поскольку содержит окончания волокон периодонта.

После удаления зуба внутренняя стенка альвеолы, которая пронизана Шарпеевыми волокнами, рассасывается в первую очередь, тогда как губчатая кость подвергается постепенной резорбции в течение дальнейшей жизни.

Процесс ремоделирования отражается на морфологии всего альвеолярного гребня, который уменьшается в вертикальном направлении, а альвеолярная дуга деформируется со смещением орально по сравнению с первоначальным положением зуба.

Современные научные исследования позволяют предположить, что резорбция костной ткани протекает в две последовательные фазы.

В первой фазе ремоделирования внутренняя стенка альвеолы быстро рассасывается и замещается волокнистой костью, что вызывает значительную потерю костной высоты. Особенно страдает вестибулярная сторона, поскольку верхний отдел внешней кортикальной пластинки в основном представлен костью, пронизанной Шарпеевимы волокнами.

Щечная костная пластинка подвергается большей резорбции чем оральная, еще и потому, что она вообще тоньше — в среднем 0,8 мм в передней области и 1,1 мм в области премоляров.

Во второй фазе наружная поверхность кости альвеолярного отростка претерпевает ремоделирование, вследствие чего происходит общее уменьшение горизонтальных и вертикальных размеров альвеолярного отростка.

Причина этих естественных процессов до сих пор недостаточно изучена.

Атрофия бездеятельности, уменьшение кровоснабжения и локальное воспаление могут играть важную роль. Однако сегодня становится все более очевидным, что хирургическая травма, которая обязательно сопровождает удаление зуба, включает микротравмы окружающей кости и ускоряет процессы ремоделирования.

Процесс резорбции альвеолярного гребня достигает максимума в течение первых 3-6 месяцев после удаления зуба и продолжается в течение всей дальнейшей жизни человека.

Высота зажившей костной лунки никогда не достигает уровня кости до удаления зуба.

Горизонтальная резорбция считается значительно большей в области моляров по сравнению с областью премоляров. По данным зарубежных исследователей, горизонтальная резорбция больше (30-62%), чем вертикальная (12-23%), в течение первых 6 месяцев.

Конечной целью терапевтических мер, предпринимаемых для уменьшения атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов, является:

Расширение возможностей установки дентальных имплантатов;

Создание оптимальных условий для стабильности дентальных имплантатов;

Уменьшение потребности в дополнительных хирургических вмешательствах;

Улучшение эстетического результата протезирования.

Для уменьшения потери кости альвеолярного отростка предложено несколько способов.

Уменьшение экстракционной травмы и сведение к минимуму формирования слизисто-надкостничных лоскутов являются предпосылками успешности каждого из них.

Серии экспериментальных исследований на животных позволяют предположить, что формирование слизисто-надкостничного лоскута нарушает тонкий слой клеток, которые создают остеогенный слой надкостницы, тем самым нивелируя их способность стимулировать регенерации кости в дальнейшем.

При этом интактная надкостница сохраняет свой остеогенный потенциал.

Применение остеопластических материалов для сохранения альвеолярного гребня

Клинические преимущества применения остеопластических материалов в сохранении альвеолярного гребня после операции удаления зуба находят широкое подтверждение в современных отечественных и зарубежных исследованиях.

На ранних стадиях заживления (2 недели) обнаруживают частицы ксеногенных остеопластических материалов, которые окружены соединительной тканью и покрыты многоядерными клетками. В тех участках, где остеопластические материалы не использовались, лунка покрыта грубоволокнистой костью.

Это типичная реакция на инородное тело, которая может быть вызвана ксеногенными материалами, хотя они неиммуногенные и нетоксичные для организма человека.

Как следствие — замедление заживления костного дефекта на ранних стадиях.

Многие исследования выявляют лишь частичную резорбцию частиц остеопластических материалов за короткие и длинные промежутка времени, вызывая сомнения в достижении остеоинтеграции имплантатов на участках, подвергшихся костной пластике, и успехе дальнейшего протезирования как такового.

Несмотря на это, результаты гистологических исследований на экспериментальных животных показали, что остеоинтеграция имплантатов, введенных в участки, подвергшиеся регенерации с использованием различных костных наполнителей, показывает аналогичный процент контакта имплантата с костью, как и введенных в интактную ткань (40-65%).

Кроме того, клинические наблюдения демонстрируют, что при установке имплантата может быть достигнута хорошая первичная стабильность, а процедура костной пластики не влияет на раннюю остеоинтеграцию.

То есть имплантаты, введенные в кость, которая подверглась регенерации с использованием неорганического остеопластического материала, могут выдерживать нагрузки и обеспечивать такой же долгосрочный результат, что и имплантаты, введенные в интактную кость.

Преимущества применения остеокондуктивных ксеногенных остеопластических материалов при послеэкстракционных дефектах хорошо описаны в ходе клинических и гистологических исследований Rasperini и соавторами.

Доказана их способность сохранять объем кости, в том числе в случаях, когда проводились мероприятия по предупреждению послеэкстракционной атрофии. Установлено уменьшение потребности в проведении процедуры синус-лифтинга.

Неорганические остеопластические материалы могут влиять на течение репаративного остеогенеза, а их полное рассасывание занимается длительный срок. Некоторые авторы указывают, что эти материалы могут вообще не рассасываться.

С другой стороны, способность неорганических остеопластических материалов к предотвращению атрофии альвеолярного отростка в выражениях объемах и поддержание долговременного успеха реставрации с опорой на имплантаты полностью доказаны.

Обзорная статья Gianluca и соавторов подводит итоги применения широкого спектра остеопластических материалов на основе гидроксиапатита животного происхождения, деминерализованной и недеминерализованои лиофилизированной кости, бета-трикальцийфосфата.

По мнению авторов, применение остеопластических материалов является эффективным в сохранении ширины и высоты альвеолярного гребня в послеэкстракционных участках.

Fickl с соавторами изучали методику увеличения объема альвеолярного гребня путем надстройки вестибулярной стенки ксеногенными материалами и мембраной.

Результаты их исследований указывают на то, что внелуночное введение материалов не может компенсировать послеэкстракционную атрофию, вероятно из-за дополнительной травмы вестибулярных мягких тканей.

Изоляция остеопластических материалов в послеэкстракционной лунке

Отдельного внимания заслуживает вопрос изоляции внесенных материалов с целью предупреждения контаминирования и механического вымывания из реципиентного участка.

Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с целью первичного закрытия дефекта слизистой оболочки над послеэктракционной лункой крайне нежелательны, поскольку это вызывает дополнительную травматизацию и увеличивает потерю костной ткани.

В ряде публикаций описаны методики изоляции введенных в лунки удаленных зубов остеопластических материалов с помощью свободных мягкотканных трансплантатов.

Преимуществом таких методик является минимизация усадки мягких тканей, оптимизация эстетических результатов имплантации и первичное закрытие остеопластического материала, которое защищает от бактериальной контаминации и вторичных осложнений.

Принцип разделения при костной пластики впервые был представлен Melcher в 1976 году.

Использование мембран с целью удержания и изоляции остеопластических материалов повышает эффективность сохранения альвеолярного гребня путем отграничения костного дефекта, который регенерирует, от окружающих его мягких тканей.

Выводы недавно проведенного анализа использования мембран для направленной тканевой регенерации (НТР) убедительно свидетельствуют об их эффективности с целью сохранения высоты и ширины альвеолярного отростка, вне зависимости от использования остеопластических материалов.

Исследования резорбируемых барьерных мембран, которые основывались на гистологической оценке, сравнении рентгенологических признаков и компьютерной томографии, продемонстрировали формирования адекватной для внутрикостной имплантации ткани уже через 12 недель после удаления зуба с незначительными изменениями геометрических характеристик альвеолярного гребня.

Особый интерес представляет современная методика, используемая в случаях потери вестибулярной костной стенки послеэкстракционной лунки.

Резорбируемая коллагеновая мембрана заключается с внутренней стороны частично утраченной вестибулярной стенки альвеолы, после чего лунка заполняется остеопластическим материалом.

Свободный край мембраны накладывается поверх аугментированного материала и фиксируется швами под слизистой оболочкой с оральной стороны.

Таким путем достигается отделение внесенного материала от мягких тканей пародонта без отслоения надкостницы и, как следствие, с минимальной хирургической травмой.

Немедленная имплантация для профилактики послеэкстракционной атрофии

На данный момент опубликовано мало исследований, которые убедительно свидетельствовали о возможности уменьшения послеэкстракционной атрофии по сравнению с интактной лункой путем немедленной дентальной имплантации без дополнительных целенаправленных мероприятий.

Ряд исследований освещают проблему минимизации влияния имплантации на процесс ремоделирования альвеолярного отростка. В частности, позиционирование имплантата на 0,8 мм глубже и оральнее по отношению к центру послеэкстракционной лунки характеризуется меньшей степенью дегисценции вестибулярной кортикальной пластинки.

Другие исследования обращают внимание на то, что чем ближе имплантат расположен к щечной кортикальной пластинке, тем больше она рассасывается.

Костная резорбция более выражена при установке имплантатов большого размера (5 мм) в форме корня по сравнению с цилиндрическими имплантатами меньшего диаметра (3,3 мм).

В свою очередь, мягкие ткани повторяют уровень костной ткани и располагаются более апикально в случаях, когда применяются имплантаты большего размера.

С другой стороны, немедленная имплантация не исключает возможностей использования принципов направленной тканевой регенерации с целью уменьшения послеэкстракционной атрофии альвеолярного отростка челюсти.

Caneva оценивал наложение коллагеновой мембраны поверх щели между поверхностью немедленно установленного имплантата и вестибулярной стенкой лунки удаленного зуба. Установлено, что сохранение контуров альвеолярного гребня было лучшим по сравнению с контрольной группой даже при относительно малых размерах щели.

Интересно, что лучшее сохранение контуров альвеолярного гребня отмечено при использовании депротеинизированного остеопластического материала животного происхождения и коллагеновой мембраны по сравнению с той группой, в которой использовали обогащенный магнием синтетический гидроксиапатит.

Недавно Araujo с соавторами оценили использование такого материала для заполнения объема между поверхностью немедленно установленного имплантата и вестибулярной стенкой лунки удаленного зуба в эксперименте.

Авторы определили, что методика модифицирует процесс заживления костной ткани обеспечивая дополнительный объем в области устья послеэкстракционной лунки, высокий уровень краевого контакта между костью и имплантатом и вместе с тем эффективно предупреждает рецессию мягких тканей.

Современные технологии тканевой инженерии

Для того, чтобы преодолеть классические ограничения распространенных биоматериалов, с точки зрения предсказуемости качества вновь кости и способности сохранять морфологическую форму альвеолярного гребня в течение длительного периода, разрабатываются новые технологии тканевой инженерии.

Они включают внесение зафиксированных на носителях факторов роста костной ткани или стимуляцию их выборочного образования с использованием принципов генной терапии.

Костные морфогенетические белки является примером факторов роста.

Они обладают способностью индуцировать дифференциацию собственных стволовых клеток в остеогенные клетки. У пациентов, которым в область послеэкстракционные лунки вводили костные морфогенетические белки, адсорбированные на коллагеновой губке, отмечалось увеличение ширины и высоты альвеолярного отростка по сравнению с контролем.

Исследование Wallace и других авторов доказывают эффективность использования рекомбинантного человеческого фактора роста тромбоцитов (rhPDGF-ВР) для уменьшения послеэкстракционной атрофии и сокращения сроков формирования достаточного количества и качества кости для позиционирования имплантатов в послеэкстракционном участке.

Недавние исследования описывают опыт применения стволовых клеток, полученных из костного мозга пациентов. Культура стволовых клеток выращивается в автоматизированных биореакторах до концентрации, которую невозможно достичь с помощью обычной аспирации костного мозга.

Продемонстрировано, что эта культура может продуцировать значительные концентрации цитокинов и поддерживать способность клеток дифференцироваться как в мезенхимальные, так и эндотелиальные ростки, а также продуцировать ангиогенные медиаторы.

Такая терапия усиливает формирование хорошо васкуляризованной зрелой кости уже в течение 6 недель и уменьшает резорбцию альвеолярного гребня.

Выводы

Атрофия альвеолярного отростка является неизбежным процессом, который сопровождает удаление зубов. Резорбция кости в области моляров больше, чем в области премоляров или фронтальном участке.

В течение последних десятилетий проведено значительное количество клинических и экспериментальных исследований, призванных изучить процесс послеэкстрационной атрофии и методы эффективной профилактики.

Использование инвазивных техник нежелательно, поскольку любая процедура, требующая первичного закрытия лунки с мобилизацией слизисто-надкостничного лоскута, может вызвать сильную воспалительную реакцию, уменьшить глубину преддверия и вызвать формирование неэстетичных рубцов.

По той же самой причине в эстетических участках или в области моляров должны применяться менее травматичные методики.

Использование остеопластических материалов и барьерных мембран не ускоряет регенерацию костной ткани, но может позволить сохранить высоту и ширину альвеолярного отростка, и является наиболее желательным для эстетики и функции будущих имплантатов.

В случаях, когда проведены мероприятия для профилактики послеэкстракционной атрофии, уменьшается потребность в дальнейших более инвазивных методах направленной тканевой регенерации и синус-лифтинга.

При немедленной имплантации заполнение вестибулярной щели остеопластическим материалом помогает предупредить резорбцию вестибулярной костной стенки, а также может уменьшить нежелательную рецессию мягких и твердых тканей.