Что такое вывих мениска челюсти

Этиология. Основными этиологическими факторами являются:

• • ушиб или удар в область нижней челюсти или сустава;
• • грубые стоматологические манипуляции при лечении, удалении нижних жевательных зубов в связи с чрезмерным перерастяжением мышечно-связочного аппарата суставов;
• • микротравма суставных поверхностей при ошибках протезирования, особенно при определении центральной окклюзии;
• • длительное течение патологии ВНЧС;
• • снижающийся прикус;
• • деформация прикуса;
• • предшествующие общие инфекционные заболевания;
• • прием твердой пищи.

Патогенез. Развитие вывиха мениска проходит в несколько этапов:

• 1) дискоординация в одномоментном сокращении одноименных жевательных мышц и их спазматическое сокращение;
• 2) спазм латеральной крыловидной мышцы, особенно ее верхней головки;
• 3) перерастяжение мышечно-связочного аппарата, чрезмерная подвижность мениска ВНЧС, разрыв мениско-кондилярных связок, заклинивание мениска между костными элементами сустава.

Классификация. Вывихи мениска ВНЧС подразделяют на легковправимые, трудновправимые и невправимые <застарелые), а также на передние, латеральные и медиальные.

Клиника. Клиника легковправимого вывиха мениска:

• • при внешнем осмотре изменений нет;
• • открывание рта свободное;
• • частое блокирование в ВНЧС;
• • пациент самостоятельно может вправить вывих; при этом возникает свобода движений в ВНЧС, открывание рта достигает 42 мм;
• • вывих может быть односторонним и двусторонним;
• • в момент вывиха межрезцовое расстояние при открытом рте составляет 60-65 мм при двустороннем вывихе и 18-20 мм при одностороннем.

Клиника трудновправимого и невправимого (застарелого) вывиха мениска:

• • боль в области ВНЧС в момент открывания рта;
• • ограничение открывания рта;
• • самостоятельное вправление вывиха пациентом требует длительного времени (6, 12 ч и более);
• • несоответствие головки нижней челюсти и суставной ямки (маленькая головка и широкая суставная ямка);
• • лицо симметричное, высота нижней трети иногда снижена;
• • односторонние вывихи встречаются чаще, чем двусторонние;
• • экскурсия головки нижней челюсти при одностороннем вывихе на здоровой стороне значительно больше;
• • межрезцовое расстояние при открывании рта составляет в среднем 18-22 мм;
• • при пальпации не определяется боль и щелканье в суставах, боль возникает локально в области пораженного ВНЧС при насильственном открывании рта.

Рентгенологическая диагностика. Для установления локализации и распространенности патологического процесса в ВНЧС и тканях, окружающих сустав, исследования в динамике различных патологических процессов применяют КТ и МРТ.

Лечение. При легковправимом вывихе лечение направлено:

• • на укрепление мышечно-связочного аппарата;
• • восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц;
• • устранение всех патологических симптомов в суставе.

Для этого применяют модифицированный ограничивающий аппарат Ю.А. Петросова. Шарнир с ограничителем надевается на ось и фиксируется. Когда мениск ВНЧС займет нормальное положение над головкой нижней челюсти, возникнет свобода движений и комфорт в суставе. Направляющее кольцо делается по размеру меньше и максимально уплощается для большего ограничения сагиттальных и трансвер- зальных движений во избежание смещения мениска. По клиническим показаниям назначается физиотерапевтическое лечение. Время использования аппарата - 4-6 месяцев.

При трудновправимом вывихе лечение включает:

• • устранение этиологического фактора;
• • миогимнастические упражнения;
• • применение ортопедических и ортодонтических аппаратов в комплексе с физиотерапией.

Лечение трудновправимого и невправимого вывихов мениска ВНЧС заключается в разрыве фиброзных спаек и фиброзной ткани в мышечных волокнах и в местах спайки мениска с элементами ВНЧС.

Под анестезией по Берше - Дубову производят насильственное раскрывание полости рта пациента. При этом происходит частичный разрыв фиброзных спаек. Вывих удается вправить постепенно, в течение 6-8 дней. При этом мениск возвращается в нормальное положение путем механотерапии и миогимнасти- ческих упражнений, увеличивая межрезцовое расстояние до физиологической нормы. Для закрепления полученного результата изготавливается распорка в область жевательных зубов на стороне вывиха мениска (используется ночью в течение первых трех суток). Пациенту рекомендуется выполнять миогимнастические упражнения (по 10 раз в день в течение 10-15 дней продолжительностью 10 мин).

Цель миогимнастики - устранение боковых смещений нижней челюсти при открывании рта и создание возможности ее свободных сагиттальных движений при полуоткрытом рте. Для расслабления жевательной мускулатуры избирательно назначают медикаментозное лечение.

Больной усаживается на низкий стул так, чтобы тело нижней челюсти было на уровне локтевого изгиба врача. Врач располагается за спиной у больного, обеими руками справа и слева обхватывает боковые отделы тела нижней челюсти, при этом большие пальцы устанавливаются в области премоляров справа и слева, а остальными пальцами — нижний край тела челюсти. Вначале нижняя челюсть смещается кзади, затем вниз, далее подбород отводится вниз и суставные головки при этом перескакивают через слуховые бугорки и попадают в суставные ямки.

Если не удается вправить обе суставные головки, то в таком случае следует повернуть челюсть в сторону и одновременно вниз отвести подбородок и сразу же проделать подобные движения в противоположную сторону. При этом попеременно вправится одна головка и следом другая. Вправление заднего вывиха можно производить стоя спереди у больного. Желательно также усадить больного низко, а большие пальцы при таком положении врача необходимо расположить в преддверье рта в области первых моляров, а остальными пальцами обхватить тело нижней челюсти. Порядок движений такой же.

Привычный вывих мениска ВНЧС представляет собой неоднократное смещение мениска с поверхности мыщелка и заклинивание между суставными поверхностями. Вывих мениска является самостоятельным заболеванием ВНЧС. Впервые вывих мениска ВНЧС описан AnnancJale в 1887 г. В начале XX столетия был опубликован ряд работ по этому вопросу (Annaiuiale; Bechard и Behan и др.). Многие десятилетия большинство специалистов отождествляли данную патологию с вывихом нижней челюсти, деформирующим артритом или с артропатией и лечение проводили в основном хирургическими методами (менискэктомии, менископексии).

Причиной возникновения вывиха мениска является расслабление мышечно-связочного аппарата сустава и, в частности, отрыв мениско-мыщелковых связок, возникновение чрезмерных экскурсий мыщелка относительно вентральной поверхности мениска, при котором мениск может либо смещаться в сторону либо вперед и заклинивать между костными сочленовными поверхностями.

Вывих мениска начинается с внезапного блокирования в ВНЧС, Блокирование может возникнуть при полузакрытом рте, боковых движениях нижней челюсти или плотном смыкании зубных рядов. Вывих мениска ощущая в виде резкого смещения чего-то твердого внутри сустава, больные при этом не в состоянии полностью раскрыть рот и плотно сомкнуть зубные ряды. Насильственное смыкание зубных рядов части сопровождается резкой болью в суставе вследствие ущемления мениска между суставными поверхностями.

Все больные с вывихами мениска, пытаясь освободиться от явления блокирования и боли, предпринимают попытки вправления. Большинство из них надавливают пальцами на область сустава и рукой смещают челюсть в разные стороны до возникновения легкости и свободы движения в суставе. У некоторых больных вывих мениска происходил часто во время обычной беседы, без боли, у них выработалась привычка постоянно держать пальцы в области сустава. В момент вывиха мениска путем выработанного приема им без труда удавалось вправлять мениск. У пациентов, у которых блокирование бывает редким, продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и щелканьем в суставе.

Неоднократные вывихи, боль и щелканье изнуряют больных и отрицательно влияют на их психику. наблюдается поворот мениска в косом направлении и очень редко встречается полный олрыв мениска с последующим заклиниванием (Annandale; Becliard и Behan и др.).
Клинические наблюдения показали, что вывихи мениска чаще возникают на фоне нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного синдромов.

Спазм латеральной крыловидной мышцы, асинхронное сокращение парных жевательных мышц приводят к атипичным движениям суставных головок, к чрезмерной подвижности мениска, к его постоянному смещению с поверхности мыщелка, а иногда и к полному отрыву мениска от поверхности мыщелки и к заклиниванию в суставной впадине. Суставная головка при выдвинутом вперед положении нижней челюсти совершает движение по вентральной поверхности мениска, в момент закрывания рта головка перескакивает через утолщенный край мениска, вызывая щелканье и боль в суставе.
При вывихе мениска ВНЧС функционально диагностические пробы не применимы, т. к. смещенный мениск вызывает блокирование в суставе.

Предполагаемое изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии и может быть использовано для ортопедического лечения вывихов мениска височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) в сочетании с привычными вывихами нижней челюсти. Аппарат выполнен в форме П-образной скобы, снабженной двумя узлами давления и оголовьем, при этом скоба состоит из двух Г-образных скоб-штанг имеющих в одном коротком плече правую, а во втором - левую резьбу, плечи связаны откидным кожухом и снабжены распорно-стягивающим стержнем с резьбовыми концами под соответствующие резьбовые отверстия коротких плеч, при этом по центру стержня имеется утолщение с рифленой поверхностью, оголовье выполнено съемным, регулируемым по объему головы пациента и установлено на длинных плечах Г-образных частей, узлы давления на концах длинных плеч каждый состоит из втулки, в которой размещены пружина, опорный регулирующий винт, на нем - гайка с наружными гранями, а на конце винта, перпендикулярно его оси - пластинчатый элемент, имеющий с внутренней стороны скобы эластичное покрытие, а с противоположной - жесткое основание покрытия, напротив втулки соосно ей на Г-образной длинной части, расположен стопорный винт, втулка и стопорный винт соединены таким образом, что имеют общую ось и соединены с трубкой на штанге с возможностью совместного перемещения узла давления по штанге. Техническим результатом изобретения является предотвращение вывиха внутрисуставного мениска в переднем, заднем, медиальном и латеральном направлении и фиксирование его в физиологическом положении, обеспечение регулирования ограничения степени открывания рта при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти, создание эффективного, не причиняющего боли и неудобств пациенту аппарата.

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, в частности, к стоматологии и может быть использована для ортопедического лечения вывихов мениска височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) в сочетании с привычными вывихами нижней челюсти.

Лечение этой весьма сложной патологии является одной из актуальных проблем современной стоматологии (В.А.Хватова, 1996; В.В.Баданин, 2004, 2005; Е.А.Карнаухова, 2006).

Аналогом предлагаемой полезной модели является внеротовой воротникообразный ограничивающий аппарат. Этот аппарат состоит из двух частей. Опорной частью является внеротовой аппарат в виде воротника, к которому справа и слева прикреплены стальные стержни с пелотами. Пелоты установлены впереди козелка уха под скуловой дугой в области ВНЧС. За счет пружины создается прижатие пелотов к кожному покрову в проекции сустава (Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, Краснодар, 1996. С.211-212,). Комбинированный аппарат оказывает двойное действие. Воротникообразный аппарат ограничивает движения нижней челюсти, а пелоты плотно прижимают суставную головку нижней челюсти к суставной ямке, удерживая мениск от смещения. Период лечения с условием ношения аппарта составляет 4-5 месяцев.

1. Воротникообразный аппарат, изготовленный из жесткой пластмассы, травмирует кожу верхнего отдела грудной клетки.

2. Аппарат громоздкий, больные трудно привыкают к его использованию.

3. Создает неудобства при его использовании как в дневное, так и в ночное время.

4. Пелоты оказывают недозированное прижатие мениска к суставной впадине.

5. Воротникообразный аппарат негигиеничный, неэстетичный при его использовании.

Устройство содержит пружинящее оголовье и источники воздействия на область височно-нижнечелюстного сустава, закрепленные на концах оголовья, источники воздействия выполнены в виде дисков, закрепленных на оголовье с возможностью их перемещения и фиксации в заданном положении, причем каждый диск выполнен в виде ряда соединенных между собой секторов последовательно выполненных из эбонита и магнитофорной резины.

1. He обеспечивает дозированного открывания рта в вертикальном направлении.

2. Не предупреждает спонтанного смещения внутрисуставного мениска в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

3. Источники воздействия-диски не обеспечивают стабильное удержание заданного положения элементов ВНЧС.

4. Пружинящее оголовье не предусматривает четкой индивидуализации силы давления на элементы ВНЧС.

5. Кратковременный эффект снятия болевого синдрома.

6. Срок лечения с данным устройством 4-5 месяцев.

7. Частые рецидивы при лечении заболеваний ВНЧС данным устройством.

1. Повышение эффективности лечения и создания более комфортных условий для больных при лечении вывихов внутрисуставного мениска в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти.

2. Обеспечение дозированного регулирования степени вертикального ограничения открывания рта и степени сагиттального и трансверзального смещения внутрисуставного мениска и нижней челюсти в процессе лечения и удерживание их в физиологическом положении.

3. Достижение гигиеничности, повышение эстетичности и комфортности использования аппарата.

4. Возможность фиксации физиологического положения мениска и нижней челюсти до момента вывихивания.

5. Устранение возможности травматизации кожи в местах контактирования аппарата.

6. Сокращение сроков лечения, на 60-70%.

7. Полное излечение заболевания.

Сущностью изобретения является то, что аппарат выполнен в форме П-образной скобы, снабженной двумя узлами давления и оголовьем, при этом скоба состоит из двух Г-образных скоб-штанг имеющих в одном коротком плече правую, а во втором - левую резьбу, плечи связаны откидным кожухом и снабжены распорно-стягивающим стержнем с резьбовыми концами под соответствующие резьбовые отверстия коротких плеч, при этом по центру стержня имеется утолщение с рифленой поверхностью, оголовье выполнено съемным, регулируемым по объему головы пациента и установлено на длинных плечах Г-образных частей, узлы давления на концах длинных плеч каждый состоит из втулки, в которой размещены пружина, опорный регулирующий винт, на нем - гайка с наружными гранями, а на конце винта, перпендикулярно его оси - пластинчатый элемент, имеющий с внутренней стороны скобы эластичное покрытие, а с противоположной - жесткое основание покрытия, напротив втулки соосно ей на Г-образной длинной части, расположен стопорный винт, втулка и стопорный винт соединены таким образом, что имеют общую ось и соединены с трубкой на штанге с возможностью совместного перемещения узла давления по штанге.

Техническим результатом использования полезной модели является: лечение и предотвращение рецидивов вывиха внутрисуставного мениска в переднем, заднем, медиальном и латеральном направлении и фиксирование его в физиологическом положении, обеспечение дозированного регулирования степени открывания рта и лечение привычного вывиха и подвывиха нижней челюсти, создание эффективного воздействия, не причиняющего пациенту боли и неудобств в период его ношения в течение 2-3 месяцев.

Преимущества аппарата по сравнению с ранее известными:

1. Серийное изготовление несложно, настраивается индивидуально.

2. Одновременно позволяет надежно фиксировать внутрисуставной мениск в физиологическом положении при его сагиттальном и трансверзальном вывихе и ограничивать степень открывания рта при привычном вывихе и подвывихе нижней челюсти.

3. Позволяет регулировать индивидуальное дозированное давление на область проекции суставных головок и внутрисуставного мениска в направлении снаружи внутрь, препятствующее вывиху мениска и суставных головок.

4. Предназначен для пользования, как в домашних, так и в больничных условиях.

5. Легко снимается для рентгенологического контроля динамики результатов лечения.

6. Конструкция аппарата не вызывает трудностей в адаптации больного при его использовании.

7. Сокращает срок лечения на 60-70% относительно известных методов.

Для лучшего понимания аппарат схематично изображен на фиг.1 - общий вид и А - узел давления, где поз.1 - П-образная скоба, 2 - оголовье, 3 - Г-образные части скобы-штанги, 4 - кожух, 5 - резьбовые отверстия, 6 - резьбовые концы стержня, 7 втулка, 8 - пружина, 9 - опорный регулирующий винт, 10 - гайка с наружными гранями, 11 - пластинчатый элемент, 12 - эластичное покрытие, 13 - жесткое основание покрытия, 14 - стопорный винт, 15 - трубка на штанге. 16 - распорно-стягивающий стержень, 17 - рефленное утолщение на распорно-стягивающем стержне.

Аппарат используют следующим образом:

При дисфункциональных синдромах (переднем, заднем, медиальном, латеральном) вывихе мениска ВНЧС в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти, аппарат - П-образную скобу 1 настраивают индивидуально для каждого больного.

После отведения кожуха 4, при помощи распорно-стягивающего стержня 16 путем вращения рефленого утолщения 17 с резьбовыми концами 6, регулируют горизонтальное перемещение Г-образных скоб 3 с резьбовыми отверстиями 5 по ширине лица. Обеспечение вертикального регулирования и фиксирования пластинчатых элементов 11, покрытых эластичным мягким материалом 12 с жестким основанием 13, на Г-образной скобе 3, осуществляют при помощи перемещающейся по скобе трубки 15 и ее фиксации стопорным винтом 14. Причем давление на проекцию ВНЧС можно уменьшить или увеличить за счет спорно-регулирующего винта-дозатора 9 гайкой с наружными гранями 10, который располагается во втулке 7 с пружиной 8, с исключением дискомфорта у пациента. Аппарат фиксируют на голове больного при помощи оголовья 2, предварительно закрыв кожух 4. При правильно укрепленном на голове аппарате, нижняя челюсть при открывании и закрывании рта движется строго вертикально, не производя зигзагообразых движений. Ранние сопровождающие открывания рта патологические симптомы: боль, хруст, щелканье в ВНЧС, блокирование движений нижней челюсти, выход суставных головок за пределы суставных ямок исчезают, не только при свободных движениях, но и при разговоре, во время еды. Аппаратом больные пользуются как в больничных, так и в домашних условиях. Снимается только на ночь. При необходимости аппарат можно снять и вновь надеть, дополнительная настройка его при этом не нужна. Применение предлагаемого аппарата, позволяет сократить сроки лечения до 2-3 месяцев (вместо 4-6 месяцев).

Аппарат апробирован на 46 больных, из них 18 - с вывихом мениска и привычным вывихом нижней челюсти, 17 - с вывихом мениска в сочетании с подвывихом нижней челюсти.

Пример: Больная С-ова, 17 лет, считает себя больной с октября 2007 года, когда впервые при зевоте, в результате широкого открывания полости рта возникло громкое щелканье в левом ВНЧС. Вначале, щелканье было редким, затем постепенно учащалось и стало регулярным. Через год к щелканью в левом ВНЧС присоединилась боль. Боль носила локальный характер и усиливалась при широком открывании рта. В январе 2009 года внезапно возникло блокирование с резким болезненным щелчком и ограничением открывания рта, которое продолжалось несколько часов. Больная стремилась самостоятельно избавиться от блокирования в суставе, после предпринятых усилий возник громкий щелчок и восстановилась свобода движений в суставах. Подобное кратковременное блокирование в ВНЧС неоднократно повторялось. Пациентка самостоятельно, выработанным приемом, надавливая пальцами левой руки в область левого ВНЧС и одновременно сдвигая нижнюю челюсть вправо, вправляла вывихнутый мениск. После вправления мениска ВНЧС на свое место, возникала свобода движений в суставе. Приспособившись к самолечению, больная за медицинской помощью не обращалась. Затем блокирование в левом ВНЧС стало учащаться и возникало 7-8 раз в неделю. В июне 2009 года у пациентки появились постоянные ноющие боли в левом ВНЧС. Она обратилась по месту жительства к стоматологу, где ей был поставлен диагноз: двусторонний привычный вывих нижней челюсти. Было назначено физиолечение: электрофорез с медицинской желчью - 10 сеансов в область левого ВНЧС. Через месяц после проведенного лечения улучшения самочувствия не наступило.

В сентябре 2009 года, после очередного блокирования в суставе, больная обратилась к стоматологу повторно. После клинического обследования и магнитно-резонансной томографии ей был поставлен диагноз: двухсторонний привычный вывих нижней челюсти, левосторонний легковправимый вывих мениска, синовит. Больной в качестве противовоспалительного лечения была назначена ТЭС-терапия, 10 сеансов, миогимнастические упражнения. После проведенного лечения, у нее исчезли боли в левом ВНЧС, и она свободно могла двигать нижней челюстью в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлении. С целью предупреждения повторения вывиха мениска и продолжения лечения двустороннего привычного вывиха нижней челюсти на голове больной был зафиксирован предлагаемый аппарат.

После фиксации аппарата на голове больной проводили его настройку, для этого оголовье закрепляли так, чтобы оно плотно прилегало к голове. Узел А (с обеих сторон) подводили и прижимали к области ВНЧС, а с помощью стопорного винта фиксировали его положение на скобах. В период лечения в динамике контролировали необходимое и достаточное воздействие узла А на ВНЧС, используя для этого все элементы аппарата. Больной пользовался аппаратом в дневное время. Через 2 месяца аппарат был снят.Контрольное обследование ВНЧС с помощью магнитно-резонансной томографии показало, что суставные элементы находились в физиологическом положении, при широко открытом рте и в положении центральной окклюзии. Осмотр через 6 месяцев и 1 год, выявил отсутствие жалоб у больной и рецидива заболевания.

После снятия аппарата, укрепились мениск, мышечно-связочный аппарат суставов в физиологическом положении. Полностью восстановилась синхронность и сила сокращения жевательных мышц. Контрольный осмотр через 2 года после окончания лечения показал, что при открывании и закрывании рта гипермобильность суставных головок, боль, хруст, щелканье, блокирование в левом ВНЧС отсутствовали. Открывание рта свободное, плавное, в пределах нормы - 4 см.

Аппарат апробирован в течение 2-х лет на 46 больных. Выявлено, что ограничение вертикальных движений нижней челюсти, а также фиксирование мениска при его вывихе в сагиттальном и трансверзальном направлениях, устраняет патологические симптомы: боль, хруст, щелканье в ВНЧС, блокирование движений нижней челюсти, зигзагообразное открывание рта, выход суставных головок за пределы суставных бугорков, позволяет укрепить мениск в физиологическом положении, восстановить синхронность сокращения парных жевательных мышц, укрепить мышечно-связочный аппарат и восстановить биомеханику ВНЧС, а на фоне ТЭС-терапии сокращает срок лечения и медико-социальную реабилитацию больных вдвое. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать аппарат для внедрения в практику лечения вывихов мениска ВНЧС в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти.

Аппарат для лечения вывиха мениска височно-нижнечелюстных суставов в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти, отличающийся тем, что аппарат выполнен в форме П-образной скобы, снабженной двумя узлами давления и оголовьем, при этом скоба состоит из двух Г-образных скоб-штанг, имеющих в одном коротком плече правую, а во втором - левую резьбу, плечи связаны откидным кожухом и снабжены распорно-стягивающим стержнем с резьбовыми концами под соответствующие резьбовые отверстия коротких плеч, при этом по центру стержня имеется утолщение с рифленой поверхностью, оголовье выполнено съемным, регулируемым по объему головы пациента и установлено на длинных плечах Г-образных частей, узлы давления на концах длинных плеч каждый состоит из втулки, в которой размещены пружина, опорный регулирующий винт, на нем - гайка с наружными гранями, а на конце винта перпендикулярно его оси - пластинчатый элемент, имеющий с внутренней стороны скобы эластичное покрытие, а с противоположной - жесткое основание покрытия, напротив втулки соосно ей на Г-образной длинной части расположен стопорный винт, втулка и стопорный винт соединены таким образом, что имеют общую ось и соединены с трубкой на штанге с возможностью совместного перемещения узла давления по штанге.

Вывихи мениска следует отличать от двусторонних передних, задних вывихов и подвывихов нижней челюсти, т.к. при всех этих заболеваниях может возникнуть внезапное блокирование в суставе. Блокирование при двустороннем вывихе нижней челюсти возникает в результате резкого спазма жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Блокирование при заднем вывихе или подвывихе нижней челюсти возникает в результате перехода суставных головок через слуховой бугорок в fosse tympanomostoidea и резкого спазма задних пучков височных мышц и двубрюшных. Чаще возникает при резком смещении нижней челюсти назад во время определения мезиодистального соотношения челюстей насильственным методом, особенно у женщин, так как у них fossa tympanomаstoidea значительно шире и слуховой бугорок выражен слабее, чем у мужчин.

Классификация вывиха мениска височно-нижнечелюстного сустава.

Вывих мениска ВНЧС имеет характерный для данной патологии симптом – внезапное блокирование в суставе. Клинические наблюдения, подтвержденные магнитно-резонансной томографией, показали, что чаще всего блокирование в ВНЧС происходит при переднем положении мениска ВНЧС. Клинически это подтверждается тем, что при оттягивании нижней челюсти вниз с одновременным выдвижением вперед, суставные головки преодолевают барьер и возникает свобода движения, а при плотном смыкании зубных рядов вновь возникает блокирование в суставе. Несколько реже наблюдается смещение мениска ВНЧС латерально и медиально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Клинически данный вид патологии нередко диагностируется пальпаторно. При надавливании пальцем в область сустава, вывихнутый мениск кратковременно вправляется в нормальное положение.

Клиника легковправимого вывиха мениска.

Легковправимые вывихи мениска ВНЧС встречаются чаще, чем трудновправимые и невправимые (застарелые).

Обращает на себя внимание, что больные с легковправимым вывихом мениска ВНЧС в течение длительного времени (6 – 12 – 24 месяца) за медицинской помощью не обращаются и самостоятельно выработанными движениями вправляют вывихнутый мениск в нормальное положение. Лишь в том случае, когда блокирование происходит часто 8-10 раз в день во время разговора или приема пищи пациенты вынужденно обращаются за медицинской помощью.

При внешнем осмотре особых изменений, как правило, не наблюдалось. Открывание рта свободное. Блокирование в височно-нижнечелюстном суставе происходит часто и во время клинического осмотра. В момент блокирования при одностороннем легковправимом вывихе мениска ВНЧС нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. При самостоятельном вправлении выработанным приемом, сразу возникает свобода движений в височно-нижнечелюстном суставе, открывание рта достигает 42 мм. У некоторых больных легковправимый вывих мениска ВНЧС сочетается с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти. Асинхронное вывихивание суставных головок нижней челюсти сопровождается толчкообразными, зигзагообразными движениями. В момент вывиха суставных головок нижней челюсти пальцы проваливаются в пустые суставные ямки. Межрезцовое расстояние при максимально открытом рте составляет 60-65 мм. У этих больных временами возникает кратковременное блокирование в височно-нижнечелюстном суставе.

У больных с односторонним легковправимым вывихом мениска ВНЧС при пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава на стороне поражения головка нижней челюсти производит незначительное поступательное движение, а на здоровой стороне экскурсия суставной головки нижней челюсти значительно больше. При открывании рта у этих пациентов подбородок нижней челюсти смещается в сторону вывихнутого мениска ВНЧС. Межрезцовое расстояние составляет 18-20 мм., за счет повышенной экскурсии суставной головки нижней челюсти на здоровой стороне. При пальпации латеральных крыловидных мышц выявлется боль у больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС. Болезненность при пальпации мышц свидетельствует о гипертонусе этих мышц.

Клиника трудновправимого и невправимого (застарелого) вывиха мениска височно-нижнечелюстного сустава.

Легковправимый вывих мениска ВНЧС из-за ошибок в диагностике часто переходит в трудновправимый или невправимый (застарелый) вывих мениска ВНЧС.

При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС, в отличие от легковправимого, больные жалуются на боль в области височно-нижнечелюстного сустава в момент открывания полости рта и на ограничение открывания полости рта. Щелканье, как правило, не отмечается, оно возникает лишь в момент вправления мениска ВНЧС в нормальное положение. При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС больные пытаются вправить мениск ВНЧС выработанным приемом, однако это удается не сразу, а в течение длительного времени (6, 12 и более часов). Но затем больной самостоятельно вправляет мениск ВНЧС в нормальное положение.

В том случае, когда не удается вправить вывихнутый мениск ВНЧС более недели, месяца, полугода и года –эту патологию относим к невправимому (застарелому) вывиху мениска ВНЧС.

Чаще всего, трудновправимый вывих мениска ВНЧС наблюдается у людей, имеющих несоответствие суставной головки нижней челюсти и суставной ямки (маленькая суставная головка нижней челюсти и широкая суставная ямка). У большинства этих больных в анамнезе в течение нескольких лет отмечается вывих нижней челюсти. За медицинской помощью они не обращаются до тех пор, пока не появляются симптомы блокирования в височно-нижнечелюстном суставе. Однако и их появление не побуждает пациентов к быстрому обращению к стоматологу, так как им удается самостоятельно, выработанным приёмом, вправлять мениск в нормальное положение.

Если больной не обращается за медицинской помощью, а блокирование в височно-нижнечелюстном суставе продолжается в течение нескольких дней, месяцев, лет – такой вывих мениска височно-нижнечнлюстного сустава называется невправимым или застарелым. Невправимые вывихи мениска встречаются реже, чем легковправимые и трудновправимые.

Большинство больных с невправимым вывихом мениска ВНЧС длительно лечатся у стоматологов с другим диагнозом (артрито-артроз, анкилоз и т.д.). Им проводится симптоматическое лечение, что не дает положительного эффекта в лечении, а наоборот приводит к стойкой контрактуре челюстей, образованию фиброзных спаек между мениском в положении смещения и элементами височно-нижнечелюстного сустава.

При внешнем осмотре лицо у таких больных обычно симметричное. Высота нижней трети лица снижена лишь у некоторых больных со снижающимся прикусом.

Трудновправимые и невправимые вывихи мениска ВНЧС чаще бывают односторонние, чем двусторонние. При одностороннем трудновправимом и невправимом вывихе мениска ВНЧС, в ряде случаев, нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. При пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава экскурсия суставной головки нижней челюсти на здоровой стороне значительно больше, чем на стороне вывиха мениска ВНЧС. Межрезцовое расстояние при открывании полости рта в среднем соответствует 18-22 мм. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава у больных с трудновправимыми и невправимыми вывихами мениска отмечается незначительная экскурсия суставной головки нижней челюсти. Открывание рта ограниченно. При пальпации не определяется боль и щелканье в суставах. Боль возникает при насильственном открывании рта локально в области пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация собственно жевательных и височных мышц, как правило, безболезненна.

При осмотре предверья и полости рта слизистая оболочка без патологических изменений, у некоторых больных выявлены отпечатки зубов на щеках и на языке. В зубных рядах имеет место частичная потеря зубов с локализованной формой повышенной стираемости зубов.

Диагностика. При диагностике легковправимого вывиха мениска ВНЧС может быть использовано томографическое исследование, которое позволяет анализировать формы и соотношения элементов ВНЧС. Однако данная методика не информативна при трудновправимых и невправимых (застарелых) вывихах мениска ВНЧС, так как мениск, фиброзные пластины сочленовных поверхностей и фиброзные спайки рентгенопроницаемы.

Томографическое исследование обоих височно-нижнечелюстных суставов, при одностороннем и двустороннем поражении, проводят в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте. Необходимость в проведении томографии обоих суставов обуславливается тем, что нередко больные жалуются на один сустав, а патология выявляется в другом суставе.

У больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС, с частым блокированием, необходимо делать томографию до лечения (в момент блокирования в суставе) и после вправления мениска выработанным приемом. Однако следует отметить, что у большинства этих больных открывание рта происходит за счет большей экскурсии суставной головки нижней челюсти здорового ВНЧС.

Для установления локализации и распространенности патологического процесса в ВНЧС и тканях, окружающих сустав и исследования в динамике различных патологических процессов, необходимо проведение компьютерной томография.

Эта методика дает возможность изучать суставы в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях – сагиттальной, фронтальной и аксиальной. При боковых сдвигах нижней челюсти четко определяются положения суставных головок нижней челюсти в суставных ямках одновременно в обоих височно-нижнечелюстных суставах.

На снимках МРТ четко определяется передний вывих мениска ВНЧС слева. Заднее брюшко мениска ВНЧС находится впереди суставной головки нижней челюсти. При открывании полости рта суставная головка нижней челюсти упирается в заднее брюшко мениска ВНЧС, что проявляется резким блокированием в суставе и ограничением открывания рта.

Анализируя данные сагиттальных снимков магнитно-резонансной томографии, можно наблюдать разнообразие позиций положения мениска относительно элементов височно-нижнечелюстного сустава. Верхнее положение мениска ВНЧС – мениск располагался сверху над суставной головкой нижней челюсти. Переднее положение мениска ВНЧС – мениск располагался впереди суставной головки нижней челюсти. При этом наблюдалось блокирование в суставе и диагносцировался невправимый вывих мениска. Передне-медиальное положение мениска ВНЧС – мениск располагался медиально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Передне-латеральное положение мениска ВНЧС - мениск располагался латерально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Боковое (латеральное) положение мениска ВНЧС – мениск располагался сбоку от суставной головки нижней челюсти. Заднее положение мениска ВНЧС – мениск располагался сзади суставной головки нижней челюсти

При легковправимом вывихе мениска ВНЧС лечение направлялось на укрепление мышечно-связочного аппарата, восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц, устранение всех патологических симптомов в суставе. Для достижения этой цели следует применять модифицированный ограничивающий аппарат Ю.А. Петросова. В отличие от лечения дисфункций ВНЧС, привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти – шарнир с ограничителем, в данном аппарате, одевается на ось и фиксируется только в том случае, когда мениск ВНЧС займет нормальное положение над суставной головкой нижней челюсти, возникнет свобода движений и комфорт в суставе. Кроме того, направляющее кольцо делается по размеру меньше и уплощается максимально для большего ограничения сагиттальных и трансверзальных движений, воизбежания смещений мениска. Больные пользуются аппаратом от 4 до 6 месяцев. По клиническим показаниям необходимо назначать физиотерапевтическое лечение.

Комбинированный аппарат оказывает двоякое действие. Воротникообразный аппарат ограничивает движение нижней челюсти, а пелоты, плотно прижимают суставную головку нижней челюсти к суставной ямке, удерживая мениск от смещения. Дети пользуются этим аппаратом 4-5 месяцев.

При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС схема лечениявключает в себя: устранение этиологического фактора, миогимнастические упражнения, применение ортопедических и ортодонтических аппаратов в комплексе с физиотерапией.

Сущность предложенного ортопедического метода лечения трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС заключается в том, что при длительном, полном блокировании сустава, мануально, путем насильственной редрессации производится разрыв фиброзных спаек и фиброзной ткани в мышечных волокнах, и в местах спайки мениска с элементами ВНЧС. После клинического, рентгенологического исследования и данных магнитно-резонансной томографии пациенту под анестезией по Берше - Дубову производят насильственное раскрывание полости рта. При этом достигается частичный разрыва фиброзных спаек. Для этого необходимо устанавливать указательные пальцы обеих рук на режущие края нижних резцов, а большие пальцы – на режущие края верхних резцов. Если одномоментное мануальное насильственное раскрытие полости рта не дает желаемого эффекта, производится механотерапия с помощью бокового роторасширителя.

Трудновправимый вывих мениска ВНЧС удается вправить постепенно в течении шести восьми дней. При разрыве спаек, мениск ВНЧС возвращается на поверхность суставной головки в нормальное положение путем механотерапии и миогимнастических упражнений, увеличивая межрезцовое расстояние до физиологической нормы (40-42 мм.). Для закрепления полученного результата и максимальной степени раскрытия рта с помощью термопластической массы “Стенс” изготавливается распорка в область жевательных зубов на стороне вывиха мениска. Затем, в лаборатории, сформированая термомасса загипсовываясь в кювету заменяется на пластмассовую распорку. Больному рекомендуется выполнять миогимнастические упражнения и первые трое суток спать с пластмассовой распоркой в области жевательных зубов. Это объясняется тем, что при достижении широкого открывания полости рта методом механотерапии за ночь происходит резкое сокращение жевательных мышц, и раскрывание рта может вернуться к исходному уровню. Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц. При вывихе мениска ВНЧС, целью миогимнастики является устранение боковых смещений нижней челюсти при открывании рта и достижение сагиттальных движений нижней челюсти при полуоткрытом рте. Пациентам назначалось выполнение специальных миогимнастических упражнений. При одностороннем вывихе мениска - нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается в сторону поражения, следовательно, превалирует тяга всех тех мышц, которые смещают челюсть в данную сторону. Необходима тренировка антагонистов этих мышц. Для этого подбородок опирают на ладонь руки, локоть которой устанавливается на стол. Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производится давление нижней челюсти в противоположную сторону. Если пациент с левосторонним вывихом мениска ВНЧС и у него имеется смещение нижней челюсти вправо, то ладонь, опирается на левую половину челюсти, производится давление челюсти на ладонь. Упражнения открывания рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жевательных мышц. Миогимнастика назначается по 10 раз в день в течение 10-15 дней продолжительностью 10 минут. Миогимнастические упражнения больные продолжают до полного раскрывания рта в пределах 40-42 мм.

Для расслабления жевательной мускулатуры пациентам избирательно назначають: мидокалм, сонапакс, сибазон, элениум, седуксен, ново-пассит.

За это время восстанавливается синхронность и сила сокращения парных жевательных мышц. Мениск ВНЧС с помощью частичных спаек укрепляется на поверхности суставной головки нижней челюсти, а укрепленный мышечно-связочный аппарат сустава прижимает нижнюю челюсть с мениском к суставной ямке, что не позволяеет возникновение рецидива вывиха мениска. Некоторым больным, после раскрытия рта, не изготавливается ограничивающий аппарат, так как движения суставных головок нижней челюсти сохраняются плавными, синхронными без щелканья и болей в суставах. Эти больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением.

Лечение больных с невправимым (застарелым) вывихом мениска ВНЧС проводится с учётом возраста пациента, этиологии, патогенеза и давности заболевания. При невправимом вывихе мениска ВНЧС функционально-диагностические пробы не приемлемы, так как смещенный мениск вызывает блокирование в суставе. Невправимые вывихи мениска отличаются от трудновправимых тем, что при длительном неправильном положении мениска ВНЧС и резком ограничении подвижности в суставе образуются частичные или полные фиброзные спайки на всем протяжении мениска. В подобных случаях редрессацию и разрыв фиброзных спаек не всегда удается произвести мануально под проводниковой анестезией по Берше-Дубову в один два дня. У больных, с давностью заболеваний от двух месяцев до года, удается под проводниковой анестезией по Берше-Дубову полностью раскрыть рот и путем миогимнастических упражнений и мануальной терапии вправить мениск на своё место и излечить ограничивающим аппаратом.

Затем, в течении 7-10 дней производится постепенная редрессация и разрыв спаек с последующим наслаиванием пластмассы по достигнутой степени раскрывания рта. Это объясняется тем, что при достижении широкого открывания полости рта методом механотерапии за ночь происходит резкое сокращение жевательных мышц и раскрывание рта может вернуться к исходному уровню. Распоркой предлагается днем пользоваться 5-6 раз по часу

с часовым перерывом. Во время перерыва выполнять миогимнастические упражнения в течение 15 минут.

Для расслабления жевательной мускулатуры, пациентам избирательно назначались: мидокалм (по 0,05 г. 3 раза в день), сибазон (по 5 мг. 3 раза в день); в качестве седативных препаратов: сонапакс (по 0,01 г. 3 раза в день), элениум (по 5 мг. 2 раза в день), Ново-пассит (по 5 мл. 3 раза в день). Контрольный осмотр производится через 10 дней. Затем в течении месяца больные находятсся под амбулаторным наблюдением. Только после достижения свободы движений в височно-нижнечелюстном суставе больным применяется ортопедические аппараты по показаниям (ограничивающий аппарат, базисная пластинка на верхнюю челюсть с оральной наклонной плоскостью и сегментарным распилом, модифицированная съёмная зубонадесневая шина на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью, базисная пластинка с оральной наклонной плоскостью и с сегментарным распилом).

Кроме аппаратурного лечения больным на область пораженного сустава назначается физиотерапевтическое лечение.

2. Сидорнко А.Н. «Диагностика и ортопедическое лечение дисфункций ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти. Дисс. канд. мед . наук – Краснодар, 2000.-218 с.

Занятие № 3

Тема занятия: “Нейромускулярный и окклюзионно-артикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС”.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез и освоить методы лечения нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного дисфункциональных синдромов ВНЧС.

Контрольные вопросы

I. Нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС. Этиология, Этиология, патогенез, клиника, диагностика и ортопедическое лечение.

II. Окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и ортопедическое лечение.

Содержание занятия

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 453 ;