Гематогенный остеомиелит челюстей у новорожденных
6.6. Гематогенный остеомиелит костей лица
Гематогенный остеомиелит — воспаление кости, развивающееся в результате заноса инфекции гематогенным путем из очага, расположенного вдали от места поражения. Это заболевание обнаруживается преимущественно у новорожденных и детей 1-го месяца жизни (77,4 %), в возрасте 1 — 3 лет (15,24 %) и от 3 до 12 лет (7,31 % от всего числа больных) [Рогинский В.В., 1998].
Поражение верхней челюсти встречается чаще, чем нижней.
Этиология, патогенез. Гематогенный остеомиелит костей лица у детей развивается на фоне септического состояния организма и является одной из форм септикопиемии, возникающей на фоне низкой резистентности организма и под влиянием преморбидных факторов.
Источником инфекции могут быть воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые поражения кожи ребенка, микротравмы слизистой оболочки рта, поражение слизистых оболочек носоглотки при ОРВИ, а также воспалительные осложнения послеродового периода у матери (мастит, другие гнойные инфекции). В некоторых случаях установить причину гематогенного остеомиелита сложно, так как к моменту развития процесса не определяются входные ворота инфекции. У большинства детей в гнойных очагах обнаруживается золотистый стафилококк как монокультура, стафилококк в ассоциациях и грамотрицательная микрофлора — протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная и др. В 60 % случаев в очагах высеивается смешанная флора.
Распространение инфекции гематогенным путем и развитие патологического очага в отдалении от входных ворот объясняются особенностями организма новорожденных и детей младшего возраста, а также анатомией растущих костей. Организм новорожденного имеет неразвитые нервную, барьерную, лимфатическую, гистиоцитарную и эндокринную системы. Это способствует быстрому распространению инфекции в организме новорожденного и детей раннего возраста. Первичная физиологическая невосприимчивость новорожденных несовершенна, поэтому организм не может противостоять инфекции. У большинства больных выявляется отягощенный преморбидный фон. Процесс протекает по типу септических реакций.
Развитие гематогенного остеомиелита в более позднем возрасте многие авторы объясняют с позиций предрасположения организма к определенным инфекциям. Большой интерес в этом отношении представляют результаты получения экспериментального остеомиелита методом сенсибилизации организма. Исследования показали, что в этиологии и патогенезе остеомиелита большое значение имеют не только специфический инфекционный процесс, но и особая реактивность организма, обусловливающая многообразие течения и проявлений воспалительного процесса.
Тяжесть течения гематогенного остеомиелита лицевых костей зависит от многих факторов: реактивности организма ребенка, его возраста, инвазивности и вирулентности флоры, локализации поражения, степени выраженности септического состояния, экстренности проводимого лечения. В развитии гематогенного остеомиелита имеет значение степень сенсибилизации организма: если начало заболевания совпадет с гиперергической фазой иммуногенеза в сенсибилизированном организме, развитие заболевания будет бурным.
Различают три формы гематогенного остеомиелита: токсико-септическую, септико-пиемическую и местную. Во всех формах преобладают общие признаки, но степень их выраженности различна. Поражение костей лица относят к местной форме, однако она проявляется на фоне сепсиса, т.е. наблюдаются тяжелейшая фоновая картина сепсиса и местное поражение костей лица. Заболевание характеризуется выраженным деструктивным типом развития процесса в костях и мягких тканях с ранним переходом в тяжелые варианты хронического течения.
Гематогенный остеомиелит лицевых костей чаще всего локализуется в скуловой и носовой костях, на верхней челюсти поражаются скуловой и лобный отростки, на нижней — процесс чаще развивается в мыщелковом отростке. Указанные отделы верхней и нижней челюстей являются зонами активного роста челюстных костей, где незрелое костное вещество находится в состоянии физиологического возбуждения и имеет своеобразное кровоснабжение. Несовершенство барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического состояния новорожденных и детей раннего возраста создают, по-видимому, условия для развития патологического очага. При поражении верхней челюсти нередко процесс одновременно распространяется на плоские кости черепа. Поражение нижней челюсти часто сочетается с поражением костей опорно-двигательного аппарата. У новорожденных и детей раннего возраста снижена способность к отграничению воспалительного очага, процесс имеет диффузный характер распространения.
Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно: ребенок беспокоен, плачет, отказывается от еды. Общее состояние тяжелое с начала заболевания. Температура тела поднимается до 40°С, возможны рвота, судороги, расстройство функции желудочно-кишечного тракта, спутанное сознание.
При поражении верхней челюсти через несколько часов появляется припухлость (чаще в подглазничной области и на боковой поверхности носа), которая быстро увеличивается; наблюдаются воспалительная инфильтрация мягких тканей лица и гиперемия кожи. Глазная щель закрывается, возникает хемоз конъюнктивы, возможен экзофтальм в результате воспаления клетчатки глазницы. Местное проявление процесса на верхней челюсти отличается динамичностью: уже через 2—3 дня от начала заболевания гнойный экссудат расплавляет корковый слой кости, выходит под надкостницу с образованием гнойников. Самопроизвольное вскрытие абсцессов и флегмон с образованием свищей с гнойным отделяемым выявляется на 2-е или 3-й сутки от начала заболевания.
При локализации процесса в скуловом отростке верхней челюсти экссудат распространяется на скуловую кость, свищи располагаются по нижнеглазничному краю у наружного угла глаза. Одновременно возможно образование свищей на альвеолярном отростке с небной и вестибулярной сторон на небе. При локализации процесса в лобном отростке и по нижнеглазничному краю верхней челюсти формирование поднадкостничного гнойника происходит чаще на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза. Деструкции и расплавлению подвергаются также обе компактные пластинки кости, поэтому распространение гноя может произойти в полость носа или верхнечелюстную пазуху.
При поражении верхней челюсти флегмоны возникают в ретробульбарной, височной, подглазничной и скуловой областях, но могут образоваться одновременно в нескольких из названных областей.
Распространенность процесса может привести к гибели зачатков зубов как молочных, так и постоянных, что отягощает течение заболевания.
При локализации процесса в мыщелковом отростке местные симптомы в первые дни заболевания скудны, преобладают признаки, характерные для любого инфекционного заболевания: высокая температура (39—40 °С), резко выраженная интоксикация — бледность покровов, беспокойство, отказ от еды, возможны диспепсические нарушения, судорожный компонент.
Общесоматические признаки заболевания на 3—4 дня предшествуют его проявлению на нижней челюсти, что затрудняет раннюю диагностику. Врач расценивает состояние больного как проявление сепсиса. У большей части детей гематогенный остеомиелит нижней челюсти возникает на фоне сепсиса. Через 3—4 дня в околоушно-жевательной области обнаруживается припухлость, которая редко диагностируется правильно. При развитии остеомиелита на нижней челюсти распространение гнойного экссудата часто происходит в сторону наружного слухового прохода и сопровождается расплавлением кости его нижней стенки; гнойный очаг может распространяться на поднижнечелюстную, околоушно-жевательную области, крылочелюстное пространство. Кожные свищи образуются, как правило, после хирургического вскрытия гнойников. Самостоятельному прорыву гноя в этих областях препятствует относительно толстый слой мягких тканей.
При гематогенном остеомиелите нижней челюсти, который быстро принимает хроническую форму, разрушается мыщелковый отросток, часто ветвь нижней челюсти, гибнут зачатки молочных и постоянных зубов. Гибнут зоны роста, что прерывает нормальный рост челюсти и становится причиной ее недоразвития и формирования первично-костных поражений ВНЧС в форме вторичного деформирующего остеоартроза (чаще), костного анкилоза (реже) или неоартроза (редко).
Течение. В острой фазе заболевания независимо от локализации первичного очага поражения у новорожденных и детей грудного возраста развивается крайне тяжелое общее состояние и наиболее выражена общая интоксикация организма, что требует неотступного внимания медицинского персонала. Несмотря на своевременно начатую и активно проводимую терапию, нередко появляются свежие гнойные очаги, формирующиеся в различных костях скелета или других органах. При тяжелых формах заболевания поражение костей сопровождается развитием флегмон. Встречаются множественные поражения костей лица. Одновременно остеомиелитические очаги могут локализоваться в трубчатых костях (чаще плечевой и бедренной), ключице, костях стопы.
У многих детей заболевание сопровождается развитием септической пневмонии. В результате появления свежих гнойных очагов и присоединения пневмонии состояние ребенка резко ухудшается, что требует интенсивных реанимационных мероприятий. После хирургического вскрытия гнойников или образования свищей общее состояние ребенка улучшается не сразу. При интенсивной терапии угроза для жизни исчезает к концу 3—4-й недели от начала заболевания.
В острой стадии излечение возможно у немногих детей. Чаще гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму и протекает с формированием обширных секвестров и слабовыраженными восстановительными процессами в кости. Зачатки зубов, оказавшиеся в зоне поражения, погибают и в дальнейшем секвестрируются. В некоторых случаях они продолжают развиваться, прорезываются; при этом на твердых тканях определяется местная гипоплазия эмали; у новорожденных и детей 1-го года жизни чаще бывает поражение зачатков молочных зубов.
Первое стихание хронического воспаления может произойти через длительный срок от начала заболевания. Если оно было диагностировано в хронической стадии и лечение не было успешным, остеомиелит длится годами.
При лабораторном исследовании крови и мочи в острый период заболевания обнаруживаются изменения, свойственные острому тяжелому воспалительному процессу. Особенно выражена гипохромная анемия, наблюдаются высокие лейкоцитоз и СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. В крови — признаки диспротеинемии с увеличением глобулиновой фракции и снижением содержания альбуминов. Нарушается свертывающая система крови, повышаются протромбиновый индекс, концентрация фибриногена и др. Факторы иммунологической активности резко снижены.
Бактериологическое исследование пунктата из разных очагов, в том числе из свищей, позволяет установить смешанный микробный пейзаж (о чем сказано выше). Исследование крови чаще указывает на ее стерильность, что свидетельствует либо о том, что бактериемия — транзитное явление либо отсутствует.
Рентгенологическая картина заболевания в острой стадии скудна. К 6—7-му дню в челюстных костях обнаруживаются один или несколько очагов диффузного расплавления губчатого вещества, по мере нарастания деструктивных изменений в процесс вовлекается и кортикальный слой кости. К этому сроку могут появиться слабые признаки костеобразования, что удается проследить в нижней челюсти. Наличие секвестров определяется к 3— 4-й неделе от начала заболевания. Располагаются они обычно по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом небе, иногда секвестрируются носовые кости. Костеобразовательные процессы в верхней челюсти слабо выражены и протекают вяло.
На нижней челюсти разрушается мыщелковый отросток, частично ветвь челюсти, могут погибнуть зачатки зубов, но установить степень их жизнеспособности в ранние сроки заболевания очень сложно.
Диагностика. При локализации процесса на верхней челюсти острый гематогенный остеомиелит необходимо отличать от острых воспалительных заболеваний глаза и глазницы, решетчатого лабиринта, а в хронической стадии — от дакриоцистита, этмоидита. На нижней челюсти нередко приходится дифференцировать острую и хроническую форму заболевания среднего уха, что особенно сложно при образовании свищей в наружном слуховом проходе. В этих случаях диагноз основывается на данных рентгенологического исследования ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Нужно помнить, что ограниченные поражения этого отростка в раннем детстве могут развиться в результате распространения гнойного процесса из полости уха и сосцевидного отростка на ВНЧС.
Лечение. Особенности проявления гематогенного остеомиелита в ЧЛО требуют:
1) организационно — пребывания больных в специализированных отделениях многопрофильных крупных детских больниц, где налажена реаниматологическая интенсивная терапия, в чем нуждаются такие дети в период развития острого гематогенного остеомиелита и в периоды обострений;
2) обеспечения одновременной содружественной работы реаниматологов с целью проведения интенсивной терапии с участием челюстно-лицевого хирурга (при необходимости окулиста, оториноларинголога и др.).
Раннее лечение в полном объеме приводит к выздоровлению больного. Несвоевременное и не в полном объеме проведенное лечение предопределяет переход острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму. Лечение гематогенного остеомиелита включает неотложную хирургическую помощь, активную противовоспалительную терапию, меры по борьбе с общей интоксикацией, назначение общеукрепляющих средств, повышающих сопротивляемость детского организма инфекции. Хирургическую помощь оказывает хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, часто совместно с окулистом, оториноларингологом, детским хирургом.
При оперативном вмешательстве необходимо широко вскрыть гнойные очаги и обеспечить свободный отток экссудата.
Хорошее дренирование гнойных полостей, местное применение средств, воздействующих на разные фазы течения раневого процесса, способствуют раннему очищению раны, снижают уровень микробного обсеменения, способствуют ранней репарации (мази на гидрофильной основе, пенные аэрозоли, ферменты). Нефармакологические средства местного воздействия также ведут к более раннему прерыванию заболевания и репарации тканей в очагах поражений (лазеротерапия, ультразвуковая низкочастотная терапия, УФО, токи УВЧ, ГБО).
Учитывая септический фон заболевания, антибиотики вводят массивными дозами внутримышечно или внутривенно. Назначение антибиотиков сочетают с внутривенным вливанием лекарственных растворов, жидкостей, кровезаменителей (в связи с возрастными анатомическими особенностями периферических вен у детей младшего возраста препараты вводят в подключичную вену или внутрикостно — в пяточную кость, гребень подвздошной кости).
Лечение детей более старшего возраста и детей с хроническими формами гематогенного остеомиелита проводят по тому же принципу, что и терапию одонтоген-ных остеомиелитов в детских специализированных стоматологических стационарах.
Исходы зависят от клинической формы гематогенного остеомиелита и сроков начала рациональной терапии. В ЧЛО чаще встречается третья (местная) форма заболевания, протекающая с выраженными местными проявлениями, однако и при этой форме возможно быстрое распространение гнойной инфекции в полость черепа с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. В настоящее время даже при своевременной и рациональной терапии гематогенный остеомиелит лицевых костей у большинства детей завершается прекращением воспалительного процесса в остром периоде или переходом в хроническую форму.
После перенесенного хронического гематогенного остеомиелита у детей остаются дефекты и деформации челюстей, связанные с обширной секвестрацией кости или их недоразвитием. При остеомиелите верхней челюсти, как правило, образуются дефекты нижнеглазничного края с Рубцовым выворотом век, дефекты зубного ряда, недоразвитие альвеолярного отростка и верхней челюсти. При остеомиелите нижней челюсти формируется дефект или недоразвитие мыщелкового отростка с последующим нарушением роста всей нижней челюсти или развитием первично-костных поражений ВНЧС.
В дальнейшем детям с дефектами и недоразвитием челюстных костей, вторичными деформирующими остеоартрозами (ВДОА), костными анкилозами и неоартрозами проводят реконструктивно-восстановительные операции.
Этиология и Патогенез.
Под гематогенным остеомиелитом в настоящее время подразумевается инфекционный воспалительный процесс, поражающий сперва костный мозг, а затем и все другие элементы кости. В свете современных представлений о патогенезе остеомиелита гнойный очаг в кости следует рассматривать как проявление септикопиемии.
Бактериологические исследования у больных с различными формами гематогенного остеомиелита лицевого скелета выявляют преобладание патогенного стафилококка. Он обнаруживается как в чистой культуре, так и в ассоциациях с другими микроорганизмами. Высевается также и грамотрицательная микрофлора. Однако бактериологические исследования крови не всегда дают положительные результаты.
Таким образом, бактериемия или не выявляется или отсутствует на различных стадиях течения гематогенного остеомиелита.
Первичные гнойные очаги — одна из наиболее частых предпосылок развития процесса в костях лицевого скелета у детей. Среди входных ворот инфекции у детей отмечают пупочную инфекцию (омфалит), мастит кормящей матери, этмоидит, отит, гематогенный остеомиелит в других костях скелета, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки стоматит, комбинацию гнойных очагов (в половине случаев заболеваний). Важное значение в возникновении гематогенного остеомиелита имеют предшествующие гнойные процессы в других органах, а также скрытые инфекционные очаги
Преморбидный фон у значительного числа больных отягощен. Выявляют патологию беременности, родов, недоношенность, внутриутробное инфицирование плода, мокнутие пупка, повторные респираторные заболевания. Детские инфекционныезаболевания и др.
Сепсис у детей с гематогенным остеомиелитом, примерно в 50% случаев, можно объяснить низким уровнем естественной резистентности организма как следствие не-благоприятного преморбидного фона. Чаще всего сепсис развивается у новорожденных и грудных детей до прорезывания зубов (77,4%)..
При наличии воспалительных очагов на коже лица ребенка (фурункулы, карбункулы, рожа) распространение инфекции может осуществляется не только по кровеносным сосудам, но и контактным путем.63
Клиника.
Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений, сложностью раннего распознавания, тяжелым и стремительным течением, нарушением функций многих систем организма.
Гематогенный остеомиелит с одинаковой частотой наблюдается у мальчиков и девочек. Преобладает изолированное поражение верхней челюсти. Нередко отмечается сочетанное поражение лицевых костей и других костей и внутренних органов. Поражение зон роста костной ткани подтверждает тромбэмболическую теорию гематогенного остеомиелита.Первые признаки заболевания проявляются беспокойством или вялостью ребенка, отказом от пищи, плохим сном, жидким стулом, повышением температуры. Это общие симптомы для всех инфекций. Развитие заболевания происходит крайне быстро. Обычно через сутки от начала заболевания температура достигает 38,5-39,5° С, появляются симптомы резкой интоксикации: кожные покровы лица приобретают выраженную бледность, нередко цианотичность, у детей первых месяцев жизни развивается адинамия. Уже на ранних этапах заболевания появляются припухлость и инфильтрация мягких тканей в полости рта (признаки остеомиелита), что нередко упускают из вида или неверно интерпретируют. Этот симптом крайне важен в диагностике заболевания, так как позволяет дифференцировать гематогенный остеомиелит от других заболеваний.
Диагностика острого гематогенного остеомиелита порой бывает чрезвычайно трудна, особенно на ранних стадиях заболевания. Диагностические ошибки обусловлены рядом факторов. Процесс в кости часто возникает на фоне общего заболевания. В клинической картине острого гематогенного остеомиелита, часто на первый план выступают общие симптомы, которые мало отличаются от симптомов других инфекционных или гнойных заболеваний. Представление, что диагностика острого остеомиелита возможна только на основании позитивных рентгенологических данных, ошибочно, так как диагноз острого остеомиелита можно поставить только на основании клинических признаков ибо рентгенологические изменения в начальной стадии заболевания выражены слабо.
Несвоевременная диагностика — основная причина перехода заболевания в хроническую форму. Только раннее выявление и комплексное лечение могут предупредить переход острого процесса в хроническую стадию. Слабо минерализованные ткани лицевого скелета новорожденных и детей первых лет жизни очень быстро подвергаются необратимым некротическим изменениям.
Гематогенный остеомиелит верхней челюсти возникает чаще в первый месяц
жизни (период новорожденности), нередко до 1 года (грудной возраст), очень редко встречается в возрасте 3—7 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У новорожденных и детей раннего возраста заболевание нередко начинается внезапно среди полного здоровья с резкого повышения температуры тела до 39-40 °С. Внешне наблюдается отек мягких тканей щечной и подглазничной области. В течение первых суток может закрыться глазная щель в результате нарастающего коллатерального отекавек одного глаза. Носовое дыхание с одной стороны нередко затруднено, а иногда и совсем отсутствует. Воспалительные инфильтраты в области верхней челюсти могут быстро трансформироваться в абсцессы и флегмоны. В полости рта - гиперемия и отек слизистой по переходной складке и на небе с одной стороны. Пальпаторно определяется флюктуация. Субпериостальные абсцессы в полости рта часто вскрываются самостоятельно с выделением гноя, а иногда и мелких секвестров.
При поражении костей носа при риноскопическом исследовании определяют выбухание латеральной стенки полости носа к носовой перегородке, отсутствует носовое дыхание, выделения — обильные серозные или серозно-гнойные. Рано появляется отек у внутреннего угла глаза, который затем, начиная с верхнего века, распространяется на нижнее веко. Закрывается глазная щель с последующим распространением отека на лицо и верхнюю губу.
Характерно одновременное поражение верхней челюсти со скуловой костью, костями носа, глазницы и лобной кости. Тяжесть клинического состояния таких больных обусловлена распространением процесса на другие кости лицевого скелета, а иногда и двусторонней локализацией очагов. Процесс часто сопровождается флегмонами глазницы и абсцессами у внутреннего и наружного угла глаза.Нередко выявляется сочетанное поражение лицевого и других отделов скелета(бедра, плеча, голени).
Преобладает первичное поражение трубчатых костей с последующим возникновением гематогенного остеомиелита в лицевом скелете. При этом кости лицевого скелета могут поражаться одномоментно или спустя несколько месяцев после возникновения процесса в опорно-двигательном аппарате.
Рентгенологические изменения при поражении лицевого скелета выявляются к 3-ему дню заболевания и характеризуются диффузной деструкцией у детей первых месяцев жизни. В старших возрастных группах рентгенологические изменения не столь интенсивно выражены, как у новорожденных и детей до года. При своевременно начатом лечении уже через 2-3 недели от начала заболевания в зоне поражения начинают преобладать репаративные процессы.
Данные иммунологических исследований свидетельствуют, что факторы естественной резистентности у всех больных снижены.
Лечение.
Больные гематогенным остеомиелитом челюсти нуждаются в госпитализации в срочном порядке. Госпитализировать их следует в отделение интенсивной терапии (сепсис) с вызовом челюстно-лицевого хирурга на себя.
При поражении верхней челюсти проводят периостотомию на твердом небе и с вестибюлярной стороны по переходной складке. Кроме того, в острой фазе процесса хирургическое вмешательство предпринимают для широкого вскрытия абсцессов и флегмон с целью радикальной обработки гнойного очага.
При этом осуществляются широкое дренирование, и диализ гнойной раны в течение более длительного времени, чем при одонтогенном остеомиелите (до 5-6 сут.), с периодической сменой диализирующих растворов соответственно фазам раневого процесса.
Общая медикаментозная терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов (антибиотиков), дезинтоксикационных средств, антикоагулянтов, витаминов, различных стимуляторов резистентности организма и т.п. Учет динамики показателей позволяет осуществить выбор оптимального метода лечения и в ранние сроки, в случае необходимости проводить иммунотерапию для предупреждения перехода процесса в подострую и хроническую стадии.
Хирургическое лечение обязательно в острый период заболевания. Задержка хирургического вмешательства и отсутствие необходимого радикализма приводят к распространению воспалительного процесса и переходу его в хроническую фазу. Своевременное вскрытие и дренирование первичного очага воспаления обычно прерывает процесс.
Дренирование ран, контрапертуры, введение антисептических, ферментных препаратов, антистафилококкового бактериофага и антибиотиков непосредственно в раны усиливает лечебный эффект.
Наряду с активным хирургическим проводится и консервативное лечение. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, интенсивную инфузионную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. До получения результата бактериологических исследований используют антибиотики широкого спектра действия в массивных дозах как внутримышечно, так и внутривенно группами по несколько курсов. Преимущество отдают антибиотикам, обладающим тропизмом к костной ткани (линкомицин, фузидин, кефзол). Обязательно назначение сульфаниламидных препаратов.
В острый период заболевания проводят пассивную иммунотерапию в виде антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, переливания свежецитратной крови, а также прямого переливания крови родителей, предварительно иммунизированных стафилококковым анатоксином по короткой схеме. Проводят контроль кислотно-щелочного состояния и его коррекцию.
Протеолитические ферменты применяют как внутримышечно, так и местно, что дает выраженный лечебный эффект. Используют физиотерапию в виде ультрафиолетового облучения рефлексогенных зон шеи и очага воспаления, поля УВЧ, лазеротерапию.
Среди частых осложнений, которые возникают при гематогенном остеомиелите костей лицевого скелета, отмечаются пневмония, миокардит, абсцесс перегородки носа, атрофия зрительного нерва и гибель глазного яблока, кроме того, задержка роста костей, анкилоз ВНЧС, гибель зачатков зубов, пороки развития зубов и др. При множественных сочетанных поражениях костей лицевого скелета и других отделов скелета гематогенный остеомиелит может закончиться летально, вследствие развившихся осложнений и генерализации гнойно-септического процесса.
Любые, даже самые незначительные стоматологические заболевания (например, кариес или пульпит) могут привести к тяжёлым последствиям – развитию остеомиелита челюсти с целым комплексом неблагоприятной симптоматики, значительно ухудшающей общее состояние и приводящей в будущем к инвалидизации. Заболевание имеет многочисленные причины и факторы риска, а проявления специфичны для различных форм. Остеомиелит челюсти при отсутствии своевременного лечения может осложняться такими патологиями, как менингит, абсцесс лёгкого, медиастинит или энцефалит, имеющими высокий показатель летальности (до 75–90%).
Классификация
В современной медицине принято множество вариантов систематизации остеомиелита. В зависимости от источника инфицирования выделяют:
- Одонтогенный. Развивается в результате течения кариеса или пульпита. Реже причиной являются воспаления дёсен (гингивит). Через открытые участки патогенная флора проникает к костной ткани и появляется воспалительный процесс.
- Гематогенный. Реализуется за счёт занесения возбудителей из любых очагов хронической инфекции (от простой царапины до хронического холецистита).
- Травматический. Связан с прямым повреждающим воздействием на костную ткань челюстей (удар, пулевое или ножевое ранение и т. п.).
Гематогенный остеомиелит — воспаление кости, которое развивается в результате заноса инфекции
По активности течения выделяют:
- Острый (яркая клиническая картина, непродолжительное течение);
- Подострый (симптоматика стёртая, но выраженная);
- Первично-хронический (длительное течение с малым количеством клинических признаков, к данной группе относят атипичные формы остеомиелита – Гарре, Оллье, абсцесс Броди и т. п.);
- Вторично-хронический (развивается после перенесённого острого, длительность течения – от 3 месяцев до 2 лет).
Согласно этиологической характеристике, остеомиелит челюсти может быть:
- Специфическим (вызван конкретным возбудителем, например, микобактериями туберкулёза или бледными трепонемами);
- Неспецифическим (вызван группой любых гноеродных бактерий).
В зависимости от распространённости патологического инфекционно-воспалительного процесса существуют следующие формы:
- Ограниченная, располагается в области тела, площадь равна 1–2 зубам;
- Очаговая, локализуется в области альвеолярного отростка или тела челюсти, но не превышает области, равной 3–4 зубам;
- Диффузная (обширное поражение более чем 30% костной ткани челюсти).
Формы заболевания по степени распространённости
С точки зрения международной классификации болезней (МКБ-10) систематизация остеомиелита выглядит так:
- Острый гематогенный остеомиелит;
- Прочие формы остеомиелита;
- Подострый остеомиелит;
- Хронический многоочаговый остеомиелит;
- Хронический остеомиелит, имеющий дренированный синус;
- Прочие формы хронического остеомиелита;
- Другой остеомиелит (в том числе абсцесс Броди);
- Остеомиелит неуточнённой этиологии (включает также костную инфекцию БДУ и периостит БДУ).
Причины возникновения
Выделено и доказано влияние множества факторов, провоцирующих появление патологии. Одонтогенный остеомиелит является наиболее часто встречаемым (до 85 % от всех случаев) и связан с:
- Глубоким кариесом;
- Тяжёлым пульпитом;
- Периодонтитом;
- Альвеолитом;
- Кистозными образованиями, локализованными в зубах.
Пульпит и периодонтит могут быть причиной остеомиелита
Крайне важными условиями для развития стоматогенного воспаления костной ткани являются инфицирование пульпы зуба и миграция инфекционных агентов через сосудисто-нервный пучок (корень зуба).
При гематогенном пути причиной являются любые очаги инфекции. Наиболее часто выделяют:
- Множественные фурункулы и карбункулы;
- Сепсис, вызванный любым заболеванием (перитонит, перикардит);
- Инфекционные очаги на фоне течения скарлатины или дифтерии.
При данном пути развития первично поражается костная ткань, а зубы вовлекаются вторично при отсутствии адекватной и своевременной терапии остеомиелита.
Травматическая форма отклонения составляет около 10% от всех случаев заболевания. Наиболее частые причины следующие:
- Перелом нижней челюсти (перелом верхней челюсти практически не встречается);
- Огнестрельные ранения;
- Ножевые ранения с поражением тканей периоста;
- Нарушение целостности слизистых оболочек носовой полости.
Чаще всего патогенная флора представлена ассоциацией различных микроорганизмов и характеризуется наличием таких возбудителей, как кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококк группы В, клебсиелла, протей, синегнойная палочка и фузобактерии. Значительно реже остеомиелит вызывает конкретный микроорганизм. Такое течение наиболее характерно для туберкулёза.
В группе риска находятся лица, имеющие заболевания, сопровождающиеся снижением эффективности местных и общих факторов иммунной защиты. Такие состояния вызывают следующие патологии:
- Сахарный диабет I и II типа;
- Онкологические заболевания системы крови (лейкоз);
- Ревматические патологии (полиартрит, системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка);
- ВИЧ-инфекция;
- Заболевания печени и почек с нарушением дезинтоксикационной и экскреторной функций.
Клиническая картина
Начало острого остеомиелита всегда внезапное (больные называют точное время появления клинических признаков). Для течения характерны такие симптомы:
- Повышение температуры тела. С первых часов на термометре регистрируется отметка в 39–40 градусов. Состояние сопровождается ознобом и обильным холодным, липким потом на всём кожном покрове.
- Интоксикационный синдром. Больные вялые, апатичные, наблюдается общая слабость, разбитость и выраженное снижение аппетита. Признаками интоксикации также являются повышение частоты сердечных сокращений (более 90 в минуту) и падение артериального давления.
- Болевой синдром. При одонтогенных формах боль локализована в области причинного зуба, возможна иррадиация в ухо, глазную впадину или висок на стороне поражения. Инфицированный зуб обретает подвижность, слизистая оболочка десны и полости рта отёчна, гиперемирована, возможно образование язв. При гематогенном занесении возбудителей остеомиелита источник боли располагается в самой костной ткани, признаков поражения со стороны слизистых оболочек и зубов может не быть. Иррадиация любая: от тел позвонков (в том числе поясничных) до любых отделов головы.
- Выделение гноя. Массы могут отделяться из зубных карманов и мягких тканей слизистых оболочек, при наличии свищевых ходов – с любого участка тела (кожа лица, подбородка, подъязычное пространство и т. п.). Отделяемое имеет крайне неприятный запах гнили.
- Нарушение чувствительности. При вовлечении в патологический процесс нижней челюсти возможно чувство покалывания, онемения или ползания мурашек со стороны слизистой оболочки преддверия ротовой полости, кожи подбородка и нижней губы. Симптоматика обусловлена поражением ветвей тройничного нерва.
- Воспалительная инфильтрация мягких тканей. Все соседние структуры отёчные, гиперемированные.
Выраженный отёк приводит к значительному ограничению подвижности нижней челюсти (при разговоре или глотании), затруднению дыхания (ввиду обструкции верхних отделов дыхательных путей). Контуры лица становятся асимметричными. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы (при пальпации они резко болезненные).
Отёк характерный признак остеомиелита челюсти
При подостром течении общее состояние значительно не страдает (температура тела не превышает отметку в 37–38 градусов, нет признаков интоксикации). Однако местные симптомы воспаления (отёк, боль, нарушение функции, гиперемия, повышение местной температуры) яркие и беспокоят больного.
Это важно! Для хронической формы характерно длительное затяжное течение всегда после перенесённого острого остеомиелита. Клинические признаки практически отсутствуют.
Изредка проявляются болезненность в области первичного очага. Течение заболевания может продолжаться до нескольких лет. Периодически наблюдаются обострения с выраженной симптоматикой. Постепенно меняются черты лица, образуются протяжённые свищевые ходы, из которых выделяются обломки костной ткани и гной. Хроническое течение всегда сопровождается выраженной деструкцией костной ткани. Образуются множественные полости распада с мелкими секвестрированными обломками.
У лиц младшего возраста заболевание имеет специфические особенности. Оно всегда развивается крайне бурно и сопровождается септическим состоянием. Отмечаются:
- Судороги при незначительных подъёмах температуры (до 38,5 градусов);
- Диспепсические расстройства из-за сбоев со стороны центральной нервной системы (тошнота, рвота, боль в эпигастрии, нарушения стула по типу диареи);
- Значительная интоксикация (вплоть до комы);
- Изменение поведения и эмоциональной сферы (дети беспокойны, капризны, практически полностью отказываются от еды, не могут уснуть без снотворных средств).
В случае появления признаков заболевания у детей нужно немедленно обращаться к специалисту
Диагностика остеомиелита
При местном осмотре зуб, вызвавший патологию, подвижен и болезненный при перкуссии (постукивании), крайне часто наблюдается расшатывание зубов и изменение прикуса. Десна, прилегающая к тканям зуба отёчна и болезненная при прикосновении. Визуализируются увеличенные в размерах лимфатические узлы, они неподвижны и болезненны при пальпации.
При внешнем осмотре может быть выражена асимметрия лица, наличие отёка в области очага поражения, распространяющегося на область уха, нижнего и верхнего века, виска.
Всем больным проводится комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования:
- Общий анализ крови. На фоне бактериального воспаления регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, подъём СОЭ.
- Биохимическое исследование крови. На фоне активного воспалительного процесса появляется С-реактивный белок, возможно нарушение белкового обмена (гиперглобулинемия, гипоальбуминемия). При поражении почек и печени (ввиду интоксикации или сепсиса) возможно повышение АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, креатинина и мочевины.
- Общий анализ мочи. Характерно увеличение эритроцитов, наличие белка и слепков эпителиоцитов слизистой оболочки почечных канальцев.
- Посев отделяемого из очага воспаления (пункция кости) на питательные среды с последующим определением возбудителя.
- Рентгенологическое исследование. Хотя оно и является приоритетным, проводят его лишь спустя 1–2 недели от начала заболевания (так как признаков патологии не выявляется на ранних сроках). К концу 1 недели наблюдаются остеопороз, изменение трабекулярного рисунка и уменьшение толщины слоя коркового вещества. Позже можно обнаружить очаги секвестрации и свищевые ходы.
- Фистулография – введение контрастного вещества (например, сульфат бария) в свищевые ходы с последующим проведением рентген контроля. Иногда используются красители (у детей).
Фистулография – один из методов диагностики заболевания
Лечение
В большинстве случаев показана экстренная госпитализация в хирургический или стоматологический стационар.
Это важно! Домашнее лечение недопустимо ввиду высокой частоты развития осложнений, вызванных неадекватной и несвоевременной терапией.
Основными целями лечения являются:
- Удаление очага инфекции;
- Восстановление анатомической целостности и функциональной активности челюсти.
Диета показана только больным с хроническими формами. Рацион питания должен быть богат животными белками (мясо крупного рогатого скота и птицы, яйца, соевые белки), кальцием (молоко, творог, сыр, кефир и т. п.) и коллагеновыми волокнами (фруктовое желе, холодец).
Также назначаются витаминные добавки (витамины С, D), микро- и макроэлементы (кальций, магний, фосфор, фтор, цинк).
Это важно! Описанные вещества являются основными компонентами для успешной регенерации ткани кости.
Консервативная терапия назначается только при остром остеомиелите (до начала образования полостей распада) и хронических формах без признаков отделения гноя. Показаны:
В целях уменьшения выраженности интоксикации могут быть задействованы гипербарическая терапия кислородом, плазмаферез, гемосорбция.
Это важно! Физиотерапевтические процедуры (УЗ-терапия, УВЧ, магнитотерапия) в последнее время не используются, так как доказали свою неэффективность.
Целью вмешательства является удаление гнойно-некротического очага посредством перфорации кости (сверление отверстий) сразу в 2–3 точках и установка в последующем дренажа. В результате устранения внутрикостного повышенного давления снижается активность деструкции жизнеспособных участков и уменьшается выраженность боли, улучшается общее состояние.
Санация патологической области производится различными растворами (например, NaCl 0,9% с протеолитическими ферментами и антибактериальными препаратами). Гной и мелкие обломки костей быстро удаляются, участки костной ткани начинают регенерировать.
В случае нестабильности участков челюсти или угрозы возникновения переломов проводится фиксация — могут быть задействованы пластины, винты и внешние конструкции, напоминающие аппарат Илизарова
При нагноении операционной раны, развитии гектической лихорадки или образовании свища показана повторная хирургическая операция.
В послеоперационном периоде осуществляется динамическое наблюдение у хирурга (минимум 1 раз каждые 6 месяцев) с проведением контрольных рентгенограмм. Спустя 3 месяца после полного клинического излечения возможно протезирование зубов.
Осложнения и прогноз
При оказании несвоевременного или неполноценного лечения возможно формирование таких состояний, как:
- Патологический перелом челюсти. Развивается в результате значительной деструкции отдельных очагов и повышенной нагрузке на здоровые ткани.
- Абсцесс мягких тканей. Может быть расположен как местно, так и в отдалённых органах и тканях (при гематогенной или лимфогенной миграции возбудителя). Представляет собой локальное скопление гноя, окружённое соединительно-тканной капсулой.
- Сепсис – персистенция инфекционных агентов по всему организму с появлением множества очагов инфекции во всех органах и неадекватным ответом иммунной системы.
- Инфекционно-токсический шок. Обусловлен влиянием на нервные волокна и сосудистые стенки множества токсинов и продуктов жизнедеятельности, выделяемых бактериями.
- Контрактура нижней челюсти – выраженное ограничение подвижности анатомического образования с последующими нарушениями речи, акта жевания и глотания.
- Гайморит – воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа.
- Тромбофлебит лицевых вен – образование тромбов (кровяных сгустков) в венозных сосудах лица. Поражённые образования отекают, появляются болезненность и нарушение кровообращения. Возможен некроз тканей, от которых нарушен отток крови.
- Медиастинит – воспаление жировой клетчатки средостения. Наблюдается крайне редко и чаще всего на фоне иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекция, длительный приём глюкокортикостероидов и цитостатиков). Летальность достигает 80%.
Это важно! Возможно появление и более тяжёлых осложнений (абсцессы мозга или лёгких, менингит, менингоэнцефалит), но они встречаются крайне редко (менее 0,001% от всех случаев). Иногда развивается амилоидоз почек и сердца.
В основе благоприятного прогноза лежат своевременное обращение к врачу, полное обследование больных и грамотно подобранное лечение. Только сочетание всех факторов позволяет обеспечить полное выздоровление.
При отсутствии терапии наблюдается развитие осложнений, быстро приводящих больного к инвалидизации и нарушению социальной и трудовой адаптации.
Профилактика
Для предотвращения такого опасного заболевания, как остеомиелит, следует соблюдать несколько простых правил:
- Своевременное лечение кариозного поражения зубов, пульпита, периодонтита и прочих стоматологических заболеваний. Появление боли при приёме пищи (даже иногда) уже является поводом для обращения к специалисту.
- Санация и устранение любых гнойных очагов в организме (от фурункула до абсцессов во внутренних органах).
- Повышение местного и общего иммунитета. Этому способствуют регулярные прогулки на свежем воздухе, ведение активного образа жизни (систематическая физическая активность), отказ от вредных привычек (употребление спиртного и наркотиков, курение), приём здоровой пищи.
- Предупреждение травм челюстно-лицевой области. При склонности к переломам следует избегать опасных видов трудовой или спортивной деятельности.
Таким образом, остеомиелит является серьёзным заболеванием, несущим прямую угрозу не только здоровью, но и жизни. При появлении первых симптомов нужно срочно обратиться к специалисту, который, после назначения комплекса лабораторных и инструментальных исследований, поставит правильный диагноз и назначит лечения. Чем меньше период времени от манифестации остеомиелита до начала лечения, тем ниже риск развития осложнений, в том числе фатальных.
Читайте также: