Кератокиста челюсти это рентген

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Рентгенодиагностика кист челюстей

Согласно Международной гистологической классификации одонтогенных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний (ВОЗ, 1971 г.), различают кисты челюстей, формирующиеся в результате нарушения их развития, и кисты воспалительной природы (радикулярные).

В группу кист, связанных с нарушением развития, включены одонтогенные (первичная киста - кератокиста, зубосодержащая - фолликулярная киста, десневая киста и киста прорезывания) и неодонтогенные (киста носонебного канала и шаровидно-верхнечелюстная) фиссуральные кисты и носогубная киста.

Среди кист преобладают фолликулярные и радикулярные. Они в 3 раза чаще образуются на верхней челюсти.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста является пороком развития зубообразовательного эпителия, встречается преимущественно на втором-третьем десятилетии жизни. На рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции ткани округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными, иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка или часть ее, иногда два зачатка погружены в полость кисты. Корни зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты. Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может развиться и из зачатка сверхкомплектного зуба. Экспансивно растущая киста вызывает смещение зачатков рядом расположенных зубов. Так, смещение зачатка третьего нижнего моляра кверху может служить косвенным признаком наличия фолликулярной кисты. Кисты вызывают выраженную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные пластинки смещены, истончены, однако деструкция их отмечается редко.

Болевые ощущения при фолликулярной кисте, как правило, отсутствуют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться случайной находкой. Задержка прорезывания зуба иногда является единственным клиническим признаком, позволяющим заподозрить патологию. Боли появляются при инфицировании кисты и давлении на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют фолликулярные кисты, располагающиеся в зоне молочных моляров, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями, возможно, обусловленными давлением кисты на незащищенную пульпу резорбированного корня молочного зуба.

Значительные трудности, возникающие при диагностике фолликулярных кист верхней челюсти у детей, обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической картины затрудняют расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов.

Радикулярная киста, являющаяся конечным этапом развития кистогранулемы, образуется вследствие пролиферации метаплазированного эпителия и превращения гранулематозной ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться и как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании некротизированной пульпы в периодонт периапикально, особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией.

У детей в возрасте 7-12 лет радикулярные кисты чаще развиваются в области нижних моляров (в 2-3 раза чаще, чем на верхней челюсти), у взрослых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном отделе.

Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется от 30 до 95 см вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты достигает 3-4 см.

Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболочкой и содержащую богатую холестерином жидкость. Наружный слой оболочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью, внутренний - многослойным плоским неороговевающим эпителием.

На рентгенограмме киста определяется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами. В отличие от гранулемы для радикулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по контуру.

Вместе с тем надежно отличить радикулярную кисту от гранулемы по рентгенологическим данным невозможно. При присоединении вторичного воспалительного процесса (нагноившаяся киста) четкость контуров нарушается, могут появляться свищевые ходы.

Верхушка корня зуба, обычно пораженного кариесом или леченного по поводу пульпита или периодонтита, погружена в полость кисты. По мере экспансивного роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок; на нижней челюсти преимущественно в щечно-язычном направлении, на верхней - в небно-вестибулярном. Иногда киста растет вдоль губчатого слоя нижней челюсти, не вызывая ее деформации.

Направление роста кисты в определенной степени обусловлено особенностями анатомического строения нижней челюсти. При кистах, расположенных до третьих нижних моляров, деформация происходит преимущественно в щечном направлении, так как кортикальная пластинка с этой стороны тоньше, чем с язычной. При распространении кисты за третий моляр вздутие чаще происходит в язычную сторону, где пластинка тоньше.

В результате вздутия кости возникает асимметрия лица. В зависимости от состояния оттесненной кортикальной пластинки при пальпации этой области отмечается симптом пергаментного хруста (при резком истончении пластинки) или флюктуация (при ее прерванности пластинки). Киста вызывает смещение и раздвигание корней рядом расположенных зубов (дивергенция корней и конвергенция коронок). Положение причинного зуба обычно не изменяется. При дефекте зубного ряда в этой области коронки веерообразно наклоняются друг к другу.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного зуба, может развиться остаточная (резндуальная) киста. Киста, расположенная у лунки удаленного зуба, обычно имеет эллипсовидную форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает деформацию челюсти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаше образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках кист, расположенных у корней верхних премоляров и моляров, они могут вызывать неспецифическую реакцию близко прилегающей к ним слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим очагом у верхушки корня.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой видны неизмененная кортикальная пластинка альвеолярной бухты и костная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах кортикальная пластинка альвеолярной бухты пазухи смещена кверху, но целость ее не нарушена. На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами прерывается или отсутствует. Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы, боковые панорамные рентгенограммы и контактные внеротовые снимки в косой проекции.

Отличительное распознавание радикулярных кист верхней челюсти и ретенцнонных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сопряжено с определенными трудностями. На зонограммах и томограммах в лобно-носовой проекции киста имеет вид тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию, с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные кисты могут увеличиваться, остаются без изменений или подвергаются регрессии.

Для выявления взаимоотношения радикулярных кист с дном полости носа целесообразно выполнить прямые панорамные рентгенограммы.

При больших кистах верхней челюсти, прорастающих в мягкие ткани щеки, наиболее информативны рентгенограммы в косых тангенциальных проекциях.

Кератокиста возникает как порок формирования зубного зачатка и характеризуется кератинизацией выстилающего полость многослойного ороговеваюшего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими нижними молярами в области угла и ветви и имеет наклонность распространяться вдоль тела и в межальвеолярные перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции. Контуры полости ровные, четкие, склерозированные.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по формальной рентгенологической картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Рецидивы после операции возникают в 13-45 % случаев.

Киста носонебного канала относится к фиссуральным неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослеживаются на фоне кисты.

Одонтогенная кератокиста вызывает большой интерес, главным образом, из-за тенденции к реци- дивированию [5,16]. По данным литературы процент рецидивов варьирует от 0 до 62.5% в зависимости от выбранной методики хирургического лечения [14,19]. После цистотомии этот показатель может со-ставить 40% [18], после цистэктомии -17.79-54.5% [14], тогда как после энуклеации с периферической остэктомией и блоковой резекции челюсти состав-ляет от 0-2% [14,18,19]. Разные авторы, видят разные причины рецидивирования. По мнению одних [8], возможным объяснением рецидивов является агрессивность кисты, обусловленная активностью коллагеназы в стенке кисты и высокой фибриноли- тической активностью. Другие авторы уделяют осо-бое внимание инфильтрации мягких тканей, прорастании в надкостницу, пролиферации эпителиальной выстелки [2,13], остаточным элементам зубной пластинки, которые могут формировать новые кисты, вид кератинизации (паракератинизированные кисты более агрессивны и склонны к рецидивам) [7,12,17].

Для лечения кератокист были предложенны разнообразные методы операций. .Т.Буге и J.Zakrzewska [7], рассмотрев методы лечения, описанные различными авторами, предложили их классификацию: 1. цистэктомия: с первичным закрытием, с заполнением участка дефекта, с химической обработкой, с криодеструкцией; 2. цистотомия: изолированно, двухэ-тапно с последующей цистэктомией; 3. резекция че-люсти. Р.Бгаш1еу [4] разработал показания к различным методам операции: мелкие однокамерные кисты должны удаляться целиком из внутриротового досту-па; при крупных кистах в труднодоступных участках рекомендована декомпрессия посредством цистотомии с вторичной цистэктомией; крупные многока-мерные кисты предложено лечить методом резекции с первичной костной пластикой.

За период 2003-2009 гг. под нашим наблюдением находились 16 больных с 16 одонтогенными ке- ратоцистическими опухолями (ОКО). Возраст больных колебался от 16 до 62 лет. Из общего числа па-циентов 10 (62.5%) мужчины и 6 (37.5%) женщины. Соотношение мужчин к женщинам составило 1.67:1. Из всех 16 ОКО 15 (93.75%) наблюдались на нижней челюсти и 1 (6.25%) на верхней. Из 15 пациентов с ОКО нижней челюсти у 10 они локализовались в об-ласти угла и ветви, у 4-х в области моляров и у 2-х в подбородочном отделе. У одной пациентки ОКО рас-полагалась на верхней челюсти интеррадикулярно, между 23 и 24 зубами.

Рис.1. Ортопантомограмма пациента С. до лечения

У 9 больных с обширными кератокистами ниж-ней челюсти операция проводилась под общим эндо- трахеальным обезболиванием, а у 7, с мелкими кистами до 2-Зсм, под местным обезболиванием в амбулаторных условиях. У 9 больных с обширными ке- ратокистами, с прорастанием в окружающие мягкие ткани, была проведена сегментарная резекция нижней челюсти без нарушения непрерывности кости отступая на 1см от краев кистозного поражения. Макроскопически при вскрытии ОКО обнаруживалась единая полость, выполненная серовато-грязной кератиновой массой, являющейся продуктом слущивания и жизнедеятельности ороговевающегося эпи-телия оболочки кисты. Образовавшийся дефект ко-сти ва всех случаях восстанавливался одномоментно ДКМ-ом в виде блоков и в размельченном виде в сочетании с БоТП. Для профилактики перелома кости у этих больных осуществляли шинирование зубов с межчелюстной фиксацией. Больным с мелкими ки-стами проводилась цистэктомия с обязательной периферической остеоэктомией, во избежание реци-дивов. Оболочка кисты была тонкой и легко разрывалась при вылущивании. При прорастании ОКО в мягкие ткани проводилось их иссечение. В двух случаях, помимо применения костно-пластического материала, использовали мембрану из пчелиного воска в целях направленной регенерации тканей. Мор-фологическое исследование проведено у всех больных. Оболочка ОКО была представленна волокнистой соединительной тканью с преобладанием коллагеновых волокон и выстлана многослойным эпите-лием. В многослойном эпителии наблюдались явления кератинизации по типу паракератоза и ортокератоза. Постоперационный период у 14 больных протекал гладко, без осложнений. У 1 больного наблюдалось нагноение костной раны с расхождением швов. После проведенной адекватной консервативной терапии удалось купировать воспалительный процесс. Отдаленные постоперационные наблюдения от 3 до 9 лет не показали рецидивов ни в одном случае. Во всех случаях дефект кости был восстановлен с образованием органотипичной кости в сроках от 3 до 12 мес. в зависимости от размеров последнего.

Для примера приводим клинический случай

Рис.2. Ортопантомограмма пациента через два года после операции.

Операция проведена 2.04.09г. под общим эндо- трахеальным обезболиванием наружным доступом. Произведен дугообразный разрез в области угла и тела нижней челюсти справа на 2.5 см ниже нижнего края длиной 6-6.5 см. (рис.За). Мягкие ткани рас-сечены послойно до кости. После отсепаровки надкостницы виднелась бугристая, слегка вздутая наружная кортикальная пластинка ветви нижней че-люсти (рис.Зб). Под охлаждением физиологического раствора высверлили и удалили наружуню корти-кальную пластинку (рис.Зв). Макроскопически по-лость кисты была заполнена серовато-грязной кератиновой массой (рис.Зг). После тщательного вылущивания кисты была проведена резекция нижней челюсти отступая на 0.5-1 см от границ опухоли, сохраняя непрерывность нижней челюсти в области его заднего края (рис. Зд). Образовавшийся дефект был заполнен размельченным аллогенным ДКМ в комбинации с БоТП и поверх закрыт и изолирован от окружающих мягких тканей мембраной из пчелиного воска в целях направленной регенерации кости (рис. Зе,ж,з). Со стороны полости рта был удален

Рис.3. Этапы операции: а)маркирована линия разреза, б) обнажена наружная поверхность кости, в) высверливание кортикальной пластинки г) видна оболочка кератокисты, д) проведена резекция нижней челюсти, е) заполнение дефекта размельченным ДКМ с БоТП, ж,з)наложение мембраны из пчелиного воска поверх костно-пластического материала, и)ранаушита послойно с оставлением резинового выпускника, к) обнажено тело нижней челюсти слева, л) кистозная полость заполнена ДКМ с БоТП, м) наложена восковая мембрана.

46 периодонтитный зуб. Рану послойно ушили с оставлением резинового выпускника (рис.Зи). Аналогичным образом проведена операция с левой стороны внеротовым доступом с одной лишь разницей, что при удалении наружней кортикальной пластинки была выявлена оболочка радикулярной кисты с ки-стозным содержимым. Была проведена цистэкто- мия с апекэктомией 35 зуба. Остаточную костную полость заполнили аллогенным ДКМ с БоТП и изо-лировали от надкостницы мембраной из пчелиного воска (рис.3 к,л,м).

Через два года (рис.2, 4) после операции больной жалоб не предъявлял. Внешне асимметрии лица не наблюдалось. На ортопантомограмме наблюдалось восстановление костной ткани в области дефекта, хотя в центральных отделах дефекта плотность новообразованной кости уступала материнской.

Рис. 4 Внешний вид больного через два года после операции

Таким образом, полученные нами данные совпадают с литературными, свидетельствующими об отсутствии рецидивов при хирургическом лечении с резекцией челюстной кости, либо цистэктомией с периферической остеоэктомией. Несмотря на травма- тичность данного метода вмешательства, с возможностью интраоперационных повреждений анатомических структур (повреждение нервов, перелом ко-сти), на сегодняшний день он является самым надежным в плане профилактики рецидивов и озлокачествления, о чем свидетельствуют также ряд авторов [2,7,19, 20]. А восстановление образовавшегося дефекта аллогенным либо ксеногенным ДКМ, в сочетании с БоТП, способствует быстрому заживлению раны, ускорению процессов репаративной регенера-ции костной ткани, что укорачивает период постоперационной реабилитации больных.

Околокорневые (радикулярные) кисты являются последним этапом развития хронического периодонтита. Обычно больные не предъявляют жалоб на боли. Лишь при развитии околокорневых кист относительно больших размеров больные могут жаловаться на деформацию альвеолярного отростка челюсти, смещение зубов.

Отметим, что среди пациентов, поступающих в стоматологические стационары, больные с околокорневыми кистами составляют около 8 %. Около половины из них (46 %) — это больные с нагноившимися кистами челюстей. Причем радикулярные кисты встречаются чаще в верхней (63 %) и значительно реже в нижней (34 %) челюсти, одинаково часто локализуются с правой и левой стороны челюсти (Татаринцев К.И.,1972).

Реакция регионарных лимфатических узлов чаще клинически проявляется при локализации в нижней челюсти и то, в основном, при их нагноении. Именно при нагноившихся кистах обычно наблюдаются и свищи, сообщающие полость кисты с полостью рта — в 29,2 % случаев.

При этом отмечают, что интенсивность постоянной интоксикации организма при ненагноившихся и нагноившихся околокорневых кистах практически одинакова, несмотря на существенные клинически выявленные различия синдрома интоксикации у таких больных и разное их самочувствие по субъективным ощущениям.

Околоротовая киста верхней челюсти. Компьютерная томограмма:
1 — полость кисты; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — наружный нос; 4 — полость рта

Морфологически киста представляет осумкованную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием эпидермального типа, расположенного в 4—12 рядов. Эпителий часто образует вегетации с образованием широкой петлистой сети. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительной ткани с концентрическим расположением волокон. Полость кисты содержит прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. При нагноении эта жидкость мутнеет и представляет собой гной. Капсула кисты содержит значительное количество нервных волокон.

Околокорневая киста верхней челюсти справа от 15 зуба, деформирующая стенку верхнечелюстной пазухи. Хронический правосторонний гайморит:
1 — верхняя челюсть; 2 — левая ВЧП (норма); 3 — правая ВЧП; 4 — полость околокорневой кисты; 5 — наружный нос

При наличии прилегающих кист между неизмененной кортикальной пластинкой пазухи и кистой определяется костная структура альвеолярного отростка.

При оттесняющих кистах имеет место смещение кортикальной пластинки с альвеолярной бухты пазухи кверху, но целостность ее не нарушена.

Проникающие кисты выявляются на рентгенограмме в виде полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка местами прерывается или полностью отсутствует. В случае проникающих кист челюстей иногда возникают сложности в их дифференциальной диагностике с ретенционными кистами слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Воробьев Д. И., 1989).

При росте кист нижней челюсти последняя изменяет конфигурацию альвеолярного отростка или тела только в запущенных случаях, когда кисты существуют многие годы. На первых этапах своего развития киста растет полярно в толще кости вдоль кортикальных пластинок, захватывая только участки губчатого вещества. При этом обычно резорбируются стенки нижнечелюстного канала, а оболочка кисты срастается с сосудисто-нервным пучком. Однако в таких случаях ни разу не наблюдались изменения чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва. В ходе же оперативного вмешательства, как правило, возможно отделить оболочку кисты от сосудисто-нервного пучка без его повреждения. Отметим, что даже при атравматичном удалении таких кист в послеоперационном периоде в течение 2—4 нед. больные могут отмечать нарушение чувствительности нижней губы с соответствующей стороны.

При росте кисты вдоль альвеолярной дуги оболочка кисты сдавливает сосудисто-нервные пучки соседних зубов, что обусловливает атрофические изменения пульпы и диагностируется при электроодонтодиагностике повышением ее показателей до 20 мкА и более. Иногда возникают асептические некрозы пульпы, которые необходимо выявлять на этапе подготовки больного к хирургическому лечению и проводить эндодонтическое лечение таких зубов.

Около 30 % радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зубов. О происхождении кисты в этих случаях свидетельствуют ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба (Рябухина Н. А., 1991).

Резидуальная киста нижней челюсти (фотоотпечаток с фрагмента ортопантомограммы нижней челюсти больного М., 60 лет)

Околокоронковые (фолликулярные) кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия, т. е. кистевидного перерождения тканей фолликула. Поэтому, как правило, в тесной взаимосвязи с фолликулярной кистой всегда находится либо интактный, либо рудиментарный или сверхкомплектный зуб, закончивший или еще не закончивший свое формирование. Обычно такой зуб располагается в толще кости и является непрорезавшимся.

Некоторые авторы (Альбанская Т. И., 1936; Агапов Н. И., 1953; Вернадский Ю. И., 1983) также считают, что фолликулярные кисты могут возникать на почве воспалительных процессов у верхушек корней молочных зубов, когда очаг воспаления достигает фолликула постоянного зуба, вызывая его раздражение с последующим развитием кисты.

Е. Ю. Симановская (1964) считает, что фолликулярные кисты развиваются довольно длительно, и в клиническом течении этой патологии можно наблюдать некоторую стадийность.

I стадия — скрытое развитие фолликулярной кисты с отсутствием клинических симптомов. При осмотре обнаруживается отсутствие зуба постоянного или задержавшийся молочный зуб (помогает рентгенография).

II стадия — появление деформации альвеолярного отростка или тела челюсти за счет плотной безболезненной или малоболезненной припухлости. При истончении стенки (киста крупных размеров) появляются пергаментный хруст и флюктуация. Длительность этой стадии — от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно в этой стадии может наблюдаться инфицирование кист.

Диагностируются фолликулярные кисты чаще в юношеском (12— 15 лет) и зрелом возрасте, особенно на третьем десятилетии жизни.

Фолликулярная киста представляет собой однокамерную полость, располагающуюся в челюсти и отграниченную от костной ткани оболочкой (соединительнотканная капсула с многослойным плоским эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность кисты), которая легко отделяется от костной ткани челюсти при удалении кисты).

Локализуются фолликулярные кисты чаще в верхней челюсти, соответственно молярам и клыкам. Иногда фолликулярные кисты могут располагаться в нижнем крае глазницы, в носу или в верхнечелюстной пазухе, целиком заполняя ее (Мигунов Б. И., 1963).

Соответственно локализации кисты происходит утолщение челюсти, нередко с деформацией лица.

Для фолликулярных кист характерна рентгенологическая картина: резко очерченный овальный или круглый дефект кости, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в этот дефект или даже полное расположение зуба в зоне выявленного дефекта. Самая большая наблюдавшаяся величина такой кисты — с куриное яйцо.

Фолликулярная киста нижней челюсти

При пункции определяется прозрачная жидкость желтого цвета, опалесцирующая на свету, с примесью кристаллов холестерина.

В инфицированных кистах в их просвете содержится мутная жидкость, с большим количеством лейкоцитов.

В связи с тем, соответственно какому периоду происходит нарушение нормального развития зубного фолликула, может диагностироваться: 1) фолликулярная киста без зубов; 2) фолликулярная киста, содержащая сформированный зуб или зубы (Брайцев В. Р., 1928).

Лечение фолликулярных кист хирургическое. Объем оперативного вмешательства должен планироваться индивидуально и зависит от природы кисты, ее локализации, наличия нагноения, перспектив прорезывания ретинированного зуба, а также от размера кисты, степени поражения кости челюсти и возможности репаративного остеогенеза.

При зубосодержащих кистах целесообразно проводить цистэктомию как метод, предусматривающий полное удаление оболочки кисты (Дмитриева В. С., Погосов В. С., Савицкий В. А., 1968). Инклюзированные зубы при этом удаляют.

Отметим, что при выполнении цистэктомии необходимо полное удаление оболочки с ее эпителиальной выстилкой для профилактики возникновения рецидивов. В некоторых случаях, особенно при нагноившихся кистах, возможно применение метода цистотомии.

У детей часто бывает показано проведение операции пластической цистотомии (Вернадский Ю. И., 1983), так как она дает возможность окончательного развития, перемещения и правильного прорезывания ретинированного зуба, вокруг которого возникла киста.

При фолликулярных кистах, имеющих воспалительное происхождение, с одинаковым успехом можно применять как цистэктомию, так и цистотомию.

Методика двухэтапной цистэктомии может являться методом выбора при лечении больных с большими фолликулярными кистами на нижней челюсти. При этом иногда целесообразно профилактически (во избежание патологического перелома нижней челюсти) наложить в предоперационном периоде на зубные ряды шины В. С. Васильева или изготовить и припасовать зубонадесневые шины (каппы) из пластмассы типа Вебера или Фригофа.

Киста ретромолярной ямки

Диагноз ретромолярной кисты подтверждается при рентгенологическом обследовании. Вместе с тем такой диагноз врачами-стоматологами выставляется редко. Например, при клинико-рентгенологическом обследовании большого числа людей с затрудненным прорезыванием зубов мудрости А. В. Канопкене (1966) ни разу не отметил наличие у них ретромолярных кист. Лечение хирургическое (цистэктомия, цистотомия).

Первичная киста (кератокиста). Возникают кератокисты из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.

Кератокисты, как и радикулярные кисты, увеличиваются в размерах вдоль тела челюсти и приводят ее к деформации спустя годы от их появления.

Нацелить врача на мысль наличия у больного кератокисты обычно помогает рентгенологическое обследование, пункция либо биопсия.

На рентгенограмме кератокиста имеет вид очага разрежения костной ткани или поликистозного очага с четкими полициклическими контурами. Из-за неравномерной резорбции кости создается впечатление многокамерности, что требует проведения дифференциального диагноза с адамантиномой. Контуры периодонтальной щели у зубов, находящихся в полости кисты, вначале сохраняются, а затем не прослеживаются. Возможна резорбция верхушек их корней (Воробьев Ю. И., 1989). Иногда кератокисты располагаются рядом с ретинированными зубами или зачатками зубов. Во время пункции иногда удается получить густую массу грязно-серого цвета с неприятным запахом.

При биопсии, которая может одновременно явиться и первым этапом оперативного лечения, макроскопически можно определить полость, покрытую оболочкой, которая бухтообразными выпячиваниями вдается в костную ткань и содержит кератиновые массы. При гистологическом исследовании операционного материала определяют тонкую соединительнотканную капсулу, выстланную многослойным плоским эпителием с выраженными явлениями кератинизации. В эпителиальной выстилке кератокист отмечают более высокие показатели митозов, чем в эпителиальном слое радикулярных кист (Main М. Q., 1970; Toller Р. А., 1971).

Е. Я. Губайдулина, Л. Н. Цегельник, Р. А. Башилова и З. Д. Комкова (1986) выделили некоторые особенности клинико-рентгенологической картины, в совокупности наиболее характерные для одонтогенной первичной кисты:

1. анамнестические и клинические данные не выявляют связи между возникновением кисты и патологией зубов;
2. киста локализуется преимущественно на нижней челюсти в области тела, соответственно молярам, угла и ветви челюсти;
3. несмотря на обширное внутрикостное поражение, выраженной деформации челюсти не отмечается, что, по-видимому, объясняется распространением процесса по длиннику кости в виде единой полости;
4. рентгенологически определяется, как правило, разрежение костной ткани с четкими границами, нередко с полициклическим контуром. Резкое вздутие кортикальной пластинки не обнаруживается, хотя поражение захватывает обширный участок челюсти. Периодонтальная щель корней зубов в проекции кисты чаще всего сохранена.

При хирургическом лечении методом выбора является цистэктомия. Однако, учитывая, что кератокисты способны к рецидивированию и озлокачествлению, некоторые авторы рекомендуют при невозможности цистэктомии использовать методику двухэтапной операции (Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н., 1990). Эта методика лечения кератокист дает хороший результат при использовании ее в амбулаторных условиях (Топлянинова Д. Ю., Давыдова Ю. В., 1994). В то же время Н. А. Рябухина (1991) отмечает, что частота рецидивов при удалении кератокисты варьирует от 13 до 45 %.

При диагностировании кист носонёбного канала проводят операцию цистэктомии доступом с нёбной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти. При существенном выявлении кисты в преддверии полости рта ее удаляют с вестибулярной стороны альвеолярной дуги верхней челюсти.

Холестеатома челюсти — опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выстлана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицеобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. В пунктате можно определить до 160—180 мг % холестерина (Вернадский Ю. И., 1983). Именно из-за наличия холестерина это опухолеподобное новообразование часто имеет сальный или стеариновый оттенок, что и послужило поводом для ее названия (Muller, 1938).

Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах: 1) в виде эпидермоидной кисты, не содержащей зуба; 2) в виде околозубной (фолликулярной) кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба (Къяндский А. А., 1938). Чаще поражается верхняя челюсть.

Клиническая картина холестеатомы челюстей чаще всего в общем сходна с клинической картиной кист челюстей, реже — кистозной формой адамантиномы, имеющей двух- или трехкамерное строение. Обычно точный диагноз холестеатомы устанавливается при гистологическом исследовании или чаще — во время оперативного вмешательства и уже подтверждается при гистологическом исследовании операционного материала.

При диагностировании холестеатомы проводят ее удаление методом цистэктомии, реже цистотомии.

Травматические кисты челюстей встречаются редко. Их относят к неэпителиальным кистам. Такие кисты встречаются в нижней челюсти, в начальных стадиях протекают бессимптомно и диагностируются случайно на рентгенограмме в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями в боковом отделе тела челюсти, не связанной с зубами. Патогенез таких кист неизвестен. Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки ее покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина (Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н., 1990). Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.

Некоторые специалисты считают кисту результатом интенсивного роста кости, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться, и образуются костные полости. Аналогичные кисты встречаются в эпофизах трубчатых костей. Вместе с тем имеется мнение, что травматические кисты являются результатом кровоизлияния в центральных отделах челюсти. Кровоизлияния в толщу губчатого вещества могут приводить к образованию внутрикостных полостей, выстланных капсулой из соединительной ткани, в образовании которой принимает участие эндост. При нагноении может образовываться свищ, который является путем для вегетации эпителия слизистой оболочки десны вглубь челюсти с последующей выстилкой оболочки кисты полностью или, чаще, частично. Пульпа зубов, граничащих с травматическими кистами челюстей, как правило, остается жизнеспособной (Къяндский А. А., 1938). Удаление травматических кист челюстей выполняют методом вылущивания или цистотомии, что зависит от размеров патологического образования.

Аневризмальные костные кисты относят к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Долгие годы этот вид кисты рассматривали как кистозную форму остеобластокластомы (Каспарова Н. Н., 1991). Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте (Рогинский В. В., 1987). Поражение представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью или вообще может не иметь жидкого содержимого. Костная полость кисты обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишенной эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.

На ранних этапах развития аневризмальной костной кисты больные жалоб не предъявляют. Рентгенологически диагностируется очаг просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист, часто отмечается истончение кортикальной пластинки, на поздних стадиях — деформация челюсти в виде вздутия.

При диагностировании данного вида кисты проводят хирургическое лечение, заключающееся в выскабливании оболочки кисты.

Шаровидно-верхнечелюстная (в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком) и носогубная, или носоальвеолярная киста (на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка), может также встречаться шаровидно-верхнечелюстная киста. При этом последняя вызывает лишь вдавление наружной компактной пластинки челюсти и рентгенологически не определяется, а может быть выявлена лишь после введения в ее полость контрастного вещества.

Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (Рогинский В. В., 1987).

В диагностике шаровидно-верхнечелюстной кисты помогает рентгенодиагностика. На рентгенограмме обычно определяется разрежение кости по форме, напоминающее перевернутую грушу с четкими границами. Корни бокового резца и клыка обычно раздвинуты, при этом контуры периодонтальной щели сохранены.

Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты удаляют методом цистэктомии доступом из преддверия полости рта.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили