Лечение переломов верхней челюстей у детей

Переломы верхней челюсти у детей наблюдаются редко и обычно являются следствием тяжелых травм. Линии переломов имеют 3 типичных локализации, в соответствии которым переломы принципиально подразделяются на верхний (по Ле Фор-III), средний (по Ле Фор-II), и нижний (по Ле Фор-I).

Переломы верхней челюсти по Ле-Фор

В отечественной литературе много противоречий в том, какое именно название по Ле Фор соответствует верхнему и нижнему перелому (I и III или III и I соответственно). В данной статье указано правильное соответствие (см. рисунок).

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться повреждением нёба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическими особенностями строения среднего отдела лицевого скелета (наличие околоносовых пазух, плотное соединение слизистой оболочки пазух с костью). Кроме того, близость мозгового отдела черепа способствует возникновению различных видов черепно-мозговой травмы, а также переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, крыльев основной кости, височной кости.

На боль в челюсти; отек верхней губы или тканей, окружающих глазницы; кровотечение изо рта, носа, ушей; переломы и вывихи зубов; невозможность сомкнуть челюсти; головную боль, тошноту, рвоту.

Возможные клинические симптомы перелома верхней челюсти:

отек верхней губы, подглазничных областей, носа с возможным их ранением;

кровотечение из носа, рта;

иногда опущение среднего отдела лица, симптом очков (возникает при кровоизлиянии в клетчатку век). При изолированных переломах основания черепа симптом очков появляется лишь через 24-48 часов и не выходит за пределы круговой мышцы глаза.

раны или разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара;

перелом или вывих зубов;

подвижность отломков, дефект кости верхней челюсти, сообщение полости рта с гайморовой пазухой.

Для выявления перелома верхней челюсти проводится рентгенологическое обследование черепа в разных проекциях, что обусловлено строением верхней челюсти и сложностью определения линии перелома. Широко применяется ортопантомография, компьютерная томография.

Диагноз выставляется на основании жалоба, анамнез, данных клинического и рентгенологического обследования.

Лечение переломов верхней челюсти проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении головного мозга назначается строгий постельный режим, особенно в первые 5 суток, при необходимости — снотворные.

Для предотвращения развития воспалительных процессов проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и витаминотерапия.

Непосредственное лечение переломов заключается в иммобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран, которая проводится в подавляющем большинстве случаев под общим обезболиванием. Основным принципом иммобилизации отломков верхней челюсти независимо от типа перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвижным частям черепа и скуло-орбитального комплекса, расположенным выше линии перелома. Фиксация отломков верхней челюсти к нижней не имеет смысла, более того — противопоказана, так как, во-первых, нижняя челюсть подвижна, что будет создавать условия для подвижности между отломками и к нарушению формирования костной мозоли; во-вторых, рот в этом случае открываться не будет, что нарушает гигиену полости рта и способствует развитию воспалительных процессов.

В случае сочетанных травм верхней и нижней челюстей возникает необходимость межчелюстного шинирования.

При нижних переломах верхней челюсти у детей для фиксации отломков используют различные ортодонтические аппараты; шины Ванкевича, Порта; индивидуальные пластинки; шины-каппы из термопластических материалов с внеротовой фиксацией при отсутствии зубов.

При средних и верхних (иногда также и при нижних) переломах отломки верхней челюсти фиксируют при помощи открытой репозиции и металлоостеосинтеза: костными швами, металлической проволокой, спицами Киршнера, металлическими (титановыми) мини-пластинами.

Последствия переломов верхней челюсти при отсутствии лечения: воспалительные процессы — абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит; нарушение прикуса, деформации челюсти; задержка прорезывания зубов; медиастинит.

Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ортодонта, стоматолога-терапевта, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов не менее двух лет после травмы.

Конструктивные особенности изготовления шин для лечения переломов у детей.

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей:

• большой объем клетчатки,

• хорошо развитое кровоснабжение лица,

• неполная минерализация костей,

• наличие зон роста костей лицевого черепа,

• наличие зубов и их зачатков.

Особенности переломов у детей:

Переломы нижней челюсти у детей встречаются чаще, чем верхней( особенно начиная с 7-ми лет).

Мальчики в 6 раз чаще ломают челюсти, чем девочки.

Переломы верхней челюсти у детей:

У детей чаще наблюдаются переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III, сочетающиеся, как правило, с черепно-мозговой травмой (повреждением основания черепа, реже - сотрясением головного мозга), повреждением носовых и скуловых костей, нижней челюсти.

В большинстве случаев такие повреждения возникают в результате попадания под транспорт, падения с дерева или крыши.

Строение челюстей ребенка:

Существуют особенности переломов нижней челюсти, характерные только для детей, что связано с особенности строения детских костей и их физиологическими свойствами:

Существуют особенности переломов нижней челюсти, характерные только для детей, что связано с особенности строения детских костей и их физиологическими свойствами:

1. У детей часто встречаются переломы по типу “зеленой ветки” или “ивового прута”.

Переломы по типу “зеленой ветки” чаще отраженные, возникают после удара в подбородок.

По этому типу наиболее часто развиваются переломы мыщелковых отростков.

Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей.

2. Травматический остеолиз

Встречается эта патология при переломах шейки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Характеризуется полным рассасыванием костного вещества головки. Исчезновение головки выявляется рентгенологически через 2 - З мес. после травмы.

Ложный сустав

Формируется в более поздние сроки.

Движение нижней челюсти сохраняется в полном объеме. В дальнейшем, как правило, обнаруживается отставание в росте нижней челюсти на стороне перелома.

Формируется неоартроз

(сустав, образовавшийся на несвойственном

ему месте при длительно существующем вывихе

Или внутрисуставном переломе кости).

Лечение костных повреждений:

В основе лечения детей с повреждениями челюстей лежат те же принципы оказания помощи, что и у взрослых.

Цель — восстановление анатомической целости и функции поврежденной кости. Основные этапы:

1) сопоставление смещенных отломков (репозиция);

2) закрепление отломков в правильном положении (фиксация);

3) иммобилизация челюстей;

4) предупреждение осложнений (травматический остеомиелит, гайморит, флегмоны, абсцессы и др.).

С целью постоянного иммобилизации челюстей используют ортопедические приспособления (назубные шины, каппы).

В детском возрасте в связи с особенностями строения зубов, недостатком зубов в период их смены и особенностями строения растущих костей противопоказаны многие методы фиксации костных отломков, которые широко применяются у взрослых.

При молочном прикусе и в период смены зубов нельзя использовать назубные шины.

Шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы ( моноблок)

С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сломанные зубы и удерживать отломанный участок альвеолярного отростка.

Обеспечивает на­дежную фиксацию отломков, одна­ко она неэстетична, негигиенична, под ней часто возникает воспаление десны, что осложняет контроль за состоянием поврежденного альвеолярного отростка.

Используется при переломах верхней челюсти.

Изготавливается в форме шины-ложки, которую фиксируют к головной повязке, или тугой круговой повязкой удерживает отломки верхней челюсти с помощью нижней челюсти.

Состоит она из ложки и внеротовых стержней.

Ложка удерживает отломки челюсти.

Стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке.

Лечение переломов по типу “зеленой ветки”

сводится к изготовлению пращевидной повязки, ограничивающей движения нижней челюсти, назначению щадящей диеты и противовоспалительных средств.

При переломе одного мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением костных отломков изготавливается индивидуальная пластмассовая назубо-надесневая шина с наклонной плоскостью (шина Вебера).

Шина удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношении с верхней челюстью и обеспечивает правильную окклюзию зубных рядов. Кроме того, в течение 2-2,5 недель ребенок параллельно носит пращевидную повязку.

Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция.

Состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток.

Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы.

Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.

а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;

б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;

в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще неокостенел;

г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.

Недостатки шины Вебера:

1. она не удерживает фрагменты от вертикального смещения.

2. наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной.

при переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.

1. получение оттисков с обеих челюстей,

2. отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии.

3. выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора.

4. в участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы).

5. из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки.

восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.

Назубные проволочные шины

у детей можно использовать после 11 лет. Это связано с тем, что у детей до 11-летнего возраста нет достаточного количества устойчивых зубов в связи с незаконченным формированием их или физиологическим рассасыванием корней зубов. Кроме того, анатомическая шейка в молочных зубах плохо выражена.

Временные проволочные лигатурные повязки

Являются самым простым ортопедическим лечением переломов челюстей.

Производиться при помощи бронзо-алюминиевой проволоки диаметром 0,5—0,7 мм.

Лигатурные повязки рассматриваются как временные (на 1—2 дня), т. е. до наложения гнутых алюминиевых шин или до изготовления лабораторного аппарата.

Гнутые шины из алюминиевой проволоки

Для иммобилизации отломков поврежденных челюстей на более длительный срок, т. е. до консолидации в линии их переломов, в амбулаторных условиях, как правило, пользуются проволочными шинами из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм, приклепляемыми к зубам лигатурой из бронзо-алюминиевой проволоки диаметром 0,3—0,4 мм.

Гнутые проволочные шины по своему действию делятся на:

Шины с зацепными петлями для резиновой тяги.

С помощью этих приспособлений подтягивают смещенные костные отломки поврежденной нижней челюсти к здоровой верхней челюсти под контролем прикуса.

Гладкая шина-скоба с распорочной петлей и другие, не имеющие регулирующих приспособлений.

Фиксирующие шины обычно применяют, при переломах зубов, альвеолярных отростков и переломах челюстей без смещения отломков.

Имеется несколько методов наложения лигатурной повязки для закрепления. сломанных челюстей: по Айви, Вильга, Лимбергу, Гейкину.

Лигатурное скрепление отломка в челюсти по Айви.

Проволоку проводят в межзубные промежутки и охватывают в виде восьмерки шейки двух зубов нижней челюсти, затем подтягивают и скручивают поворотом инструмента слева направо. Таким же образом накладывают лигатуру на два противостоящих зуба верхней челюсти. После этого концы лигатур скручивают между собой.

Изготовляется из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм или нержавеющей стали диаметром 1,2 мм.

Шина должна быть расположена у шеек зубов и не должна травмировать десну.

Затем шину скобу привязывают ко всем зубам бронзо-алюминиевой проволокой.

Гнутые регулирующие шины с зацепными петлями

Изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюсти.

Для изготовления шин с зацепными петлями отсекают кусок алюминиевой проволоки длиной 18—20 см и диаметром 2 мм. Предварительно изгибают кольцо на последний или предпоследний зуб большого отломка.

Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты.

После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению.

Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей аналогична взрослым, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая / открытая каппа с фиксацией вокург нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.

В то время как переломы в области лица у детей составляют менее 15% переломов лица у всего населения, переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падение (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.

Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности, в отличии от таковых у взрослых. Таким образом, составляющие лечения отличаются у детей из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенное лечение включает в себя колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу, и фиксацией зубной дуги по Erichу.

Посредством обсуждения серии случаев, в этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.

Клинические случаи: отбор пациентов

Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в K D Dental College and Hospital, Матхура, Индия.

Рис.2

Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, и в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.

Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положении, и была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).

У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, и была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной обастях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достиг нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока был пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).

Фиксация дуги

Перед постановкой дуги, окклюзия была проверена, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обоих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).

Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции с последующей мягкой и жидкой диетой и использования антибиотикопрофилактики.

Результаты

У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), и все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, и беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.

Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Распространенность различных участков перелома нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза / парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, и были едининчые случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4: 1.

Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и профилактики антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества в последующих постоперационных назначениях. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.

В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза / парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленные на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2 — 3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).

В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показала задержку заживления из-за смещения шины, которая произошла вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, и их следует избегать. В случаях мышечных переломов неоперационная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.

В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом / парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяетсяя для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированый мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза / парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза / парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3 — 4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.

Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этом клиническом случае наиболее часто встречались переломы симфиза / парасимфиза (42%) среди других областей переломов нижней челюсти. Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно ожидать у детей удовлетворительные результаты с минимальным дискомфортом.

У детей вследствие падения или других причин возможны ушибы мягких тканей лица, травма зубов и челюстей.

К травме зубов относятся ушибы и вывихи зубов, отлом коронки зуба без повреждения или с повреждением пульпы, отлом коронки зуба у шейки, перелом корня, выпадение (удаление) зубов.

Ушибы зубов сопровождаются резкой болезненностью и постепенным потемнением коронки, связанными с разрывом сосудисто-нервного пучка. Лечение таких повреждений зубов производят лекарственными веществами (смазывание десны 5% раствором йода), физиотерапевтическими процедурами, а при необходимости — введением антибиотиков и удалением пульпы с последующим пломбированием каналов.

Вывих зубов — наиболее частая травма детского возраста, которая может сопровождаться наклоном зубов в вестибулярную или язычную сторону, их вколачиванием и др. Вывихи могут также сопровождаться наклоном или полным переломом зубной альвеолы .

При травме с наклоном зубов в вестибулярную или язычную сторону оказание ортопедической помощи состоит в осторожном установлении зубов в правильное положение с последующей фиксацией их при помощи лигатурной повязки или пластмассовой каппы. Применение проволочных шин с этой целью чаще всего показано у детей старшего возраста.

При надломе зубной альвеолы со смещением зуба по вертикали рекомендуется выжидать до возможного выталкивания зуба в процессе заживления раны или установление его под анестезией в правильное положение с применением соответствующей фиксации.

Отлом коронки зуба возможен ближе к режущему краю или к пульповой камере. В первом случае при образовании зазубрин выравнивают режущий край зуба путем сошлифовывания его, а во втором — изготавливают временную коронку на срок от 5 мес до 1 г. За это время произойдет образование заместительного дентина, достаточного для сохранения пульпы. По истечении указанного срока временную коронку заменяют пломбой,вкладкой или восстанавливающей форму зуба коронкой. При этом выбор конструкции микропротеза зависит от размеров дефекта коронки и условий для его фиксации.

При отломке коронки зуба с повреждением пульпы производят ее удаление, а недостающую часть коронки восполняют пломбой или вкладкой со штифтом. Такая фиксация микропротеза наиболее надежна и долговечна.

При отломе зуба у шейки производят удаление корневой пульпы и соответствующим образом (как и у взрослых) подготавливают культю и сам корень для изготовления штифтового зуба. Предложено много различных конструкций штифтовых зубов, изготавливаемых одно- или двумоментным способом. Наиболее целесообразно изготовление литых комбинированных штифтовых зубов, состоящих из штифта, литой надкорневой каппы и пластмассового зуба.

При переломах корней, не сопровождающихся значительной подвижностью зубов, рекомендуется фиксация их при помощи пластмассовых капп или проволочных шин (у детей старшего возраста) на срок возможного сращения перелома. При несращении таких переломов, сопровождающихся резкой воспалительной реакцией, такие зубы подлежат удалению.

В связи с вышеизложенным следует отметить, что ортопедические вмешательства, состоящие в изготовлении микропротезов, показаны, в основном, при травме постоянных зубов и нецелесообразны при повреждениях молочных зубов. Молочные зубы сохраняют путем применения консервативных методов лечения.

Во время травмы возможно удаление (выпадение) постоянных зубов. Выпавшие зубы можно тут же поставить на место, т. е. произвести реплантацию их. Реплантированные зубы следует хорошо фиксировать при помощи шины, изготовленной из пластмассы или другого материала. Шину на зубах оставляют сроком до 6 нед. В течение этого времени возможно вживление реплантированных зубов и восстановление их функции. Если реплантация зубов не дала положительных результатов, то дефект зубного ряда восполняют протезом.

Протезы, применяемые у детей для восполнения дефектов зубных Рядов, должны отвечать следующим требованиям:

• 1) не препятствовать нормальному развитию челюстей;
• 2) предупреждать возникновение зубочелюстных деформаций;
• 3) восстанавливать жевательную эффективность, функцию речи и дыхание;
• 4) быть гигиеничными и по возможности, максимально отвечать косметическим требованиям;
• 5) быть простыми в изготовлении.

Протезы могут быть съемными и несъемными. Выбор конструкции протеза зависит от возраста ребенка, размера и топографии дефекта зубного ряда, состояния измеющихся зубов. Так, в молочном периоде, начиная с 3-летнего возраста, наиболее показано изготовление пластиночных протезов с бескламмерной фиксацией. В связи с ростом челюсти эти протезы периодически (через 6—8 мес) корригируют, применяя при этом быстротвердеющие пластмассы.

Несъемные (мостовидные) протезы показаны у детей старшего возраста при наличии в полости рта постоянных зубов. Изготовление несъемных протезов возможно уже в сменном периоде прикуса. При этом применяют протезы с односторонней фиксацией и др. Такие про! тезы фиксируют на постоянных зубах при помощи различных приспособлений (коронок, вкладок и др.).

Учитывая определенные трудности и зачастую отсутствие соответствующих условий для изготовления несъемных протезов в сменном периоде, применяют пластиночные протезы с бескламмерной фиксацией. Несъемные протезы показаны только в постоянном периоде (16—17 лет), когда в полости рта имеются постоянные зубы со сформировавшимися корнями. Изготовление же временных пластиночных протезов при потере зубов вследствие травмы целесообразно во всех возрастных группах.

В сменном и постоянном периодах пластиночные протезы стимулируют процесс заживления ран и предупреждают деформацию прикуса (наклон зубов в сторону дефекта) до возможного протезирования при помощи несъемных протезов (раздвижных, с одно- и двусторонней фиксацией на постоянных зубах). Такие протезы следует изготовлять по типу раннего непосредственного протезирования. Они ; во многом могут заменить аппараты с распорками при дефектах зубных рядов во фронтальных участках челюстей.

При лечении переломов челюстей у детей необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области детского возраста; рост челюстей, сроки прорезывания зубов, формирование и резорбацию корней молочных и постоянных зубов и др. В связи с этим различают четыре периода развития и формирования челюстно-лицевого скелета ребенка, имеющего значение в выборе ортопедического метода лечения переломов челюстей (по 3. Н. Померанцевой-Урбанской) .

Первый период (от 6 мес до 2,5 года) характеризуется наличием всех молочных зубов в челюстях с незаконченным формированием их корней.

Второй период (от 3 до 6 лет) характеризуется наличием в челюстях всех молочных зубов с полностью сформированными корнями. Это период усиленного роста костей лица и жевательного аппарата.

Третий период (от 6 до 10 лет) характеризуется сменой молочных зубов постоянными. При этом корни молочных зубов находятся в стадии частичного или полного рассасывания, а корни постоянных; зубов сформированы еще не полностью. Этот период характеризуется также изменением конфигурации лицевой части черепа. Если в первые месяцы жизни ребенка лицо имеет почти круглую форму, то в дальнейшем оно становится овальным или продолговатым.

Четвертый период (от 11 до 13 лет и старше) характеризуется наличием в полости рта всех постоянных зубов со сформировавшимися корнями. В этом периоде уже определяется основной профиль лица.

Лечение переломов челюстей у детей зависит от вэзрастного периода.

В первом периоде целесообразно применение обычных пластмассовых капп или назубно-небной пластинки с отпечатками отломков зубов нижней челюсти. Для лучшей фиксации отломков шины-каппы применяют в сочетании с подбородочной пращой. Применение шин других конструкций нецелесообразно, а иногда и опасно из-за возможного расшатывания молочных зубов с сформировавшимися корнями. При переломах челюстей у детей до 2 лет проводят только туалет полости рта и антибиотикотерапию.

Во втором периоде возможно применение шин из стальной проволоки толщиной 1—1,3 мм. Применение проволочных аппаратов с зацепными петлями для репозиции отломков в этом возрастном периоде противопоказано. При их применении возможно расшатывание или вытягивание зубов из лунок. Для репозиции отломков рекомендуют использовать упругие свойства стальной проволоки. С этой целью одну часть проволоки фиксируют к зубам, а противоположную соединяют с зубами сместившихся отломков при помощи ниточной или слабой резиновой тяги. Таким образом осуществляют одночелюстную репозицию отломков.

В третьем периоде наиболее показаны одночелюстная фиксация и репозиция отломков. Для фиксации отломков применяют шины из стальной проволоки, прикрепленной к коронкам, которые изготовляют на наиболее устойчивые постоянные зубы (шестые) или молочные клыки. Для репозиции отломков используют упругие свойства стальной проволоки.

В четвертом периоде представляется возможным применение шин и аппаратов различных конструкций (гнутые проволочные и лабораторного изготовления).

Сроки заживления перелома челюстей у детей, а также их последствия зависят от своевременности оказания ортопедической помощи, локализации перелома по отношению к фолликулу постоянных зубов и др. При несвоевременном оказании помощи пострадавшему ребенку возможно неправильное сращение отломков, резкое изменение конфигурации лица с неправильным расположением зубов. Образовавшиеся при этом рубцовые изменения мягких тканей лица тормозят дальнейший рост и развитие костей лица.

При локализации перелома у места расположения фолликула постоянного зуба и при его повреждении возможно развитие остеомиелита. При значительных повреждениях фолликулы удаляют, предупреждая этим тяжелые осложнения (остеомиелиты) и сокращая сроки заживления костных ран.

Диагностика переломов челюстей у детей основывается на клиническом осмотре и рентгенологических исследованиях. Клинический осмотр указывает на место перелома, рентгенография — на направление линии перелома по отношению к фолликулу постоянного зуба, форму перелома.