Миофасциальный болевой синдром в челюсти

Основными признаками миофасциального болевого синдрома лица являются боль в жевательных мышцах, иногда распространяющаяся на все лицо, ограничение движений нижней челюсти (чаще всего — открывания рта), нередко сопровождающееся хрустом в одном или двух височно-нижнечелюстных суставах [2].

Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считаются боль в жевательных мышцах, которая усиливается при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания рта до 46–56 мм рот открывается только в пределах 15–25 мм между резцами), щелкание и крепитация в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Часто такие нарушения обусловлены в значительной степени психологическими причинами, депрессией, ипохондрией, неврозами, ввиду чего такие болевые синдромы правильнее было бы обозначить как психопатологические

Лечебные мероприятия будут включать в первую очередь ограничение движений в суставе, блокаду двигательных ветвей тройничного нерва с помощью местной анестезии – в области триггерных точек, проводниковая – по Берше-Дубову или Егорову. Также пациенту назначают Диклофенак-ретард и индометацин по 0,5 три раза в день, вольтарен, реопирин и анальгин.

Если из анамнеза установлено, что причиной заболевания являются аномалии зубных рядов, такие как двухсторонняя стертость жевательных зубов, их кариозные поражения, или потеря, назначается в первую очередь ортопедическое лечение – восстановление высоты премоляров и моляров коронками или другими протезами. [3]

Одним из современных методов диагностики и лечения миофасциального болевого синдрома лица является применение системы Freecoder Blue Fox. Данная система использует в качестве ориентиров множество графических датчиков, закрепленных на мандибулярной дуге и расположенных рядом с ВНЧС, и в режиме реального времени регистрирует траекторию движения нижнечелюстного сустава. Затем с помощью соответствующего программного обеспечения проводится измерение и анализ сдвигов в 3D формате и получение регистраторов центрального соотношения челюстей с координатами движений для артикулятора. После загипсовки моделей в артикулятор вместе с регистрантом, проводится изготовление репозирующих шин с учетом индивидуальных настроек. Затем с помощью полученных шин идет стабилизация прикуса в таком положении, при котором суставная головка занимает оптимальное положение в суставной ямке. По мере исчезновения клинических симптомов и мышечной дисфункции, проводилось ортопедическое лечение с восстановлением окклюзионных плоскостей. [5]

Также довольно перспективным направлением в лечении данной патологии является использование антидепрессантов, препаратов в заданными клиническими свойствами, повышающими их переносимость и определяющими блокирование того или иного типа рецепторов. Новое поколение таких антидепрессантов стало обладать большей быстротой и избирательностью действия и более высокой безопасностью применения, т.к. сердечно – сосудистые побочные явления отсутствуют. Применение таких препаратов позволяет точно прогнозировать их определенные клинические эффекты и использовать их целенаправленно и рационально. [4]

Однако в последнее время все большее внимание уделяется нестероидным противовоспалительным препаратам. В этом каскаде, который запускает мышечный спазм, миогелоидными уплотнениями, решающее значение имеет асептическое воспаление и один из его компонентов — циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). Для нормального существования организма необходим изофермент циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), регулирующий продукцию тех простогландинов, которые участвуют в физиологическом функционировании клеток, в том числе желудочно-кишечного тракта. При патологических состояниях, приводящих к деструкции клеток, гибели клеточных мембран, возникает каскад метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающийся образованием медиаторов отека и воспаления. Оказывая раздражающее влияние на ноцицепторы в очаге повреждения, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину, гистамину, оксиду азота, которые образуются в тканях при воспалении. Поэтому при терапии цервико-краниалгического синдрома кроме блокад локальными анестетиками, применения миорелаксантов (Сирдалуд), антидепрессантов (Амитриптилин), физиотерапевтических мероприятий, важнейшую роль играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность тормозить ключевой фермент синтеза простагландинов (запускающий поток болевых сигналов с рецепторных территорий). Согласно современным представлениям, мишенью большинства НПВП является главным образом ЦОГ-2, с угнетением активности которой связано их противоболевое действие.

Миофасциальным болевым синдромом лица (МБСЛ) – называют состояние, которое сопровождается рядом конкретных признаков и физическими страданиями в мышечной ткани данной области. Проблема тяжело диагностируется, хотя среди неврологических патологий лица наиболее распространена. Синдром встречается примерно вдвое чаще невралгии тройничного нерва, хотя случается, что ставят ошибочно данный диагноз.

Патологию определяют по 5 основным критериям и 3 дополнительным. Первые должны присутствовать все, а вторые – от одного. По сути, это симптомы, которые позволяют врачу поставить достоверный диагноз.

Височно-нижнечелюстной сустав 1 – челюсть, 2 – нижнечелюстные ямки, 3 – бугорок, 4 – внутрисуставной хрящевой диск

Чтобы защитить сустав от перегрузок природа поместила внутрь сустава хрящевой эластичный диск. Диски равномерно распределяют нагрузку на поверхность височно-нижнечелюстных суставов.

Основные причины дисфункции ВНЧС:

Возможны следующие проблемы:

• Боль в мышцах с одной стороны и в суставе другой стороны;
• Подвывих или вывих перегруженного сустава;
• Разрыв суставного диска;
• Боль и хруст при движении челюстей;
• Шум в ухе (сустав находится совсем рядом с ухом) или синдром Костена;
• Повышенный износ зубов.

• Хруст, щелчки, боль при движении челюстью;
• При медленном широком открывании рта челюсть совершает С- или S-образные движения;
• Невозможность плавно открыть рот;
• Припухлость и боль в области сустава (между щекой и ушной раковиной;
• Недостаточное или асимметричное открывание рта;
• Шум в ухе;
• Повышенный износ зубов.

Вы можете сами выполнить тест суставов нижней челюсти. Для этого поместите мизинцы обеих рук в слуховые проходы подушечкой пальца вперед. Слегка нажмите подушечками мизинцев на переднюю стенку слуховых проходов и несколько раз медленно полностью откройте и закройте рот. При этом Вы почувствуете движение суставных головок вперед и назад. При дисфункции перемещение правой и левой головок происходит:

• с различной скоростью,
• на различную величину,
• с хрустом,
• с болью.

Мышечные симптомы

• Болевые точки в мышцах лица (их часто принимают за боли тройничного нерва);
• Усталость при жевании;
• Жевание на одной стороне при наличии полного комплекта зубов;
• Боли при жевании;
• Недостаточное или асимметричное открывание рта;
• Повышенный износ зубов.

• разницу в толщине и консистенции (напряженная мышца тверже) мышц справа и слева;
• болезненность мышц справа и слева.

Миофасциальный болевой синдром лица. Это болезненное напряжение лицевых и жевательных мышц, мускулатуры скальпа и шеи. Оно редко бывает заметно внешне, но легко распознается при исследовании типичных болевых мышечных точек. Мы часто видим, что такие пациенты получают необоснованное лечение по поводу невралгии тройничного нерва. Однако повышенный мышечный тонус повышается из-за чрезмерного нервного напряжения.

Лицевые боли и нарушения в работе жевательных мышц (тризм, бруксизм ССЫЛКА) могут быть как симптомом, так и причиной нервных расстройств. Это хронический стресс, депрессия, невроз, расстройства вегетативной нервной системы, бессонница.

Они успешно поддаются лечению, и мы будем рады помочь Вам!

Сегодня названы 6 причин орофациальной боли:
• Стоматологические причины
• Дисфункция мышц
• Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
• Нейропатии
• Первичные ГБ
• Идиопатические причины
Наверное, этой классификацией мы в итоге и будем пользоваться.

Несмотря на то что разделов в классификации всего шесть, распространенность этих форм лицевой боли совершенно разная.
У самой распространенной боли в мире – дентоальвеолярные причины. А самая частая боль в лице, с которой сталкивается невролог – боль, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС).
Распространенность ее в популяции огромна, она сравнима с мигренью, а для некоторых возрастных групп даже превышает ее. По данным разных авторов, от 15 до 26% взрослого населения имеет ДВНЧС. Однако часто таким пациентам ставят диагноз тригеминальной невралгии (ТН).
Атипичная лицевая боль и тригеминальная невралгия – бич российской неврологии.
При этом гипердиагностика ТН ведет к неправильной терапии. Вы мучаете пациентов карбамазепином, у них развиваются седация, другие неприятные явления, а лечебного эффекта нет.
Как же расставить приоритеты и правильно диагностировать?
Самая популярная боль в лице – боль, связанная с миофасциальным болевым синдромом (МБС) в жевательных и крыловидных мышцах.
По текущей классификации, созданной консорциумом орофациальной боли, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава бывает двух видов: одна форма как раз попала в Международную классификацию, а вторая – непосредственно внутрисуставная – к неврологам имеет мало отношения. В основном ее занимаются гнатологи.

По критериям диагноза болевой формы дисфункции ВНЧС боль должна воспроизводиться при пальпации (см. рис. 1–4).

После беседы с пациентом вы надеваете перчатки и пальпируете жевательные мышцы, проверяя функцию крыловидных (латеральные движения челюсти). И те и другие движения часто болезненны, объем открывания рта ограничен, в жевательных и височных мышцах пальпируются курковые точки. При этом воспроизводится характерная для пациента боль в лице.
Ограничение открывания рта (вот для чего неврологу нужна линейка) не является диагностическим признаком патологии сустава, это отражение мышечного напряжения и болевого ограничения из-за миофасциального болевого синдрома. Диагностическим признаком повреждения сустава и диска будут звуковые феномены. Ставите пальцы в уши, просите открыть рот, надавливаете пальцем через передний слуховой проход на сустав.
Если есть шум или крепитация, хруст, щелканье – это патология сустава.
Тревел и Симонс предлагают трехфаланговый тест, когда пациент пытается поставить костяшки своих трех пальцев в рот, чтобы определить объем его открывания. Но все-таки лучше это делать с помощью линейки.
Если открывание рта сильно ограничено или болезненно, вы используете пассивное открывание. Аккуратненько давите на челюсть вниз. Линейкой измеряете расстояние от жевательной поверхности верхних зубов до нижних. Минимальное расстояние – 40 мм.
В среднем здоровый человек открывает рот на 55 мм.

Откуда берется миофасциальный болевой синдром в лице? Ответа на этот вопрос нет ни у кого в мире. Стоматолог скажет, что от прикуса. Нижняя челюсть выдвинута вперед, идет напряжение на сустав, мышцы спазмируются и болят. Это не доказано. Скорее доказано обратное.
Хочется отметить, что при бруксизме пациент сжимает зубы с такой силой, что они стираются, на лице появляются огромные желваки, а на височных мышцах – бугры. При этом сами мышцы болят крайне редко.
Поэтом болевая миофасциальная дисфункция практически никогда не является следствием бруксизма.
Скорее, она формируется за счет психогенных причин – тревоги, волнений, стресса. И как правило, в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это такая же неспецифическая боль, как боль в спине или в шее. Именно поэтому дисфункция ВНЧС в основном наблюдают при разных формах головной боли, особенно при хронической. Самая большая ассоциация показана с хронической мигренью.
Данные нашей статистики показывают, что у 61% пациентов с хронической мигренью – болевая дисфункция в лице. Удивительна статистика у бразильских ученых – у них 100% пациентов с хронической мигренью имеют болевую форму дисфункции. В любом случае вероятность хронической мигрени у пациентов с болевой дисфункцией в лице выше в 13 раз. То есть риск одновременного сосуществования того и другого очень высок.
Почему? Дело в том, что в основе хронической мигрени лежит постоянная центральная сенситизация в тригеминоцервикальной системе (см. схему 1).

Жевательные мышцы иннервируются тем же нервом. Поэтому одно без другого существует крайне редко. Миофасциальная дисфункция ВНЧС – это источник боли в тригеминальной системе, которая постоянно подает болевые импульсы в ядро тройничного нерва, усиливая центральную сенситизацию в ядре, таламусе и выше. Что хронизирует мигрень?
Наличие хронической мигрени – это центральная сенситизация, и этот феномен повышает вероятность того, что будет болезненность в жевательных мышцах, активируется моторная кора и мышцы спазмируются. Эти два заболевания усиливают друг друга, находясь в порочной взаимосвязи. И уже появляются работы, отмечающие что у пациентов с мигренью более тяжелое течение дисфункции ВНЧС, а наличие болевой формы усугубляет течение хронической мигрени.

Пока стоматологи могут предложить только капу, которая не дает сжимать зубы, нормализует положение нижней челюсти и разгружает сустав. Приведет ли это к уменьшению болезненности в жевательных мышцах? Ни у одного пациента пока не привело. Поэтому острую боль нужно купировать нестероидными противовоспалительными препаратами. Но это эпизодические мероприятия – 3–5 дней, несколько раз в год. Устранить хроническую боль это, к сожалению, не поможет. Миорелаксанты ни в инъекционных дозах, ни в таблетированных формах не могут расслабить огромный объем жевательной мышцы.

Сейчас во всем мире начинают использовать ботулотоксин, который пока для этих целей не зарегистрирован, но эффективно применяется в лечении жевательных и височных мышц.
И сегодня это, пожалуй, единственный действенный способ. На эту тему уже появились работы, и даже первый метаанализ. И пусть в нем рассмотрены всего три рандомизированных исследования, но, тем не менее, данные показывают высокую эффективность ботулотоксина в лечении миофасциальной боли, являющейся самой частой причиной хронической боли в лице.

Относитесь к лицевой боли рационально! Тригеминальная невралгия, атипичная лицевая боль – диагнозы исключения: ТН имеет критерии нейропатической боли, встречается в долях процента, синдром пылающего рта и кластерная головная боль – экзотические редкие заболевания, их распространенность в популяции не превышает 0,3%. В то же время у каждого четвертого взрослого человека есть некоторые признаки болевой дисфункции ВНЧС. И боль в лице, особенно хроническую, с которой к вам придут, нужно расценивать именно так, и только потом переходить к рассмотрению более редких диагнозов.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синдром, боль, ухо, лицо, лицевая боль, невралгия, зубы, Лантокс

Мы провели клинико-эпиде­мио­логическое исследование 330 пациентов с различными неврологическими расстройствами в области лица (данные на 2009 год). В результате все пациенты разделились на 2 группы – с болевыми и неболевыми (сенсорными) нарушениями.

I группа – болевые феномены в области лица и полости рта:

• миофасциальный болевой синдром лица (35%);
• нейропатическая боль в лице и полости рта (25%);
• невралгия тройничного нерва (15%);
• психалгии, сенестопатии (10%);
• тригемино-вегетативные цефалгии (10%); глоссодинии (5%).

II группа – неболевые (сенсорные) расстройства – чувствительные нарушения на коже лица и слизистой полости рта.

Среди болевых феноменов ведущую позицию, по нашим данным и данным литературы, занимает миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ). Основные клинические феномены этого заболевания и методы терапии мы представляем в настоящей статье.

Миофасциальный болевой синдром лица

Пациенты с МФБСЛ предъявляют жалобы на постоянную, монотонную боль ноющего, сжимающего, тянущего, ломящего, распирающего характера в лице с одной стороны. Локализуется в околоушно-жевательной, височной, лобной, заушной областях (рисунок). Иррадиирует в различные отделы головы, лица, орбиту, полость рта, зубы, в шею. Столь необычная иррадиация боли приводила к тому, что пациенты изначально обращались к стоматологам, которые удаляли или депульпировали здоровые зубы. Пациенты с иррадиацией болей в ухо обращались к отоларингологам. Патологии ЛОР-органов при этом не обнаруживалось, но из-за упорных болей часто назначалась антибактериальная терапия, которая также не приносила облегчения. При иррадиации болей в область орбиты пациентам часто устанавливался диагноз: мигрень. Как видим, столь обширная иррадиация отраженных болей при МФБСЛ затрудняет диагностический поиск, а соответственно, терапию этих пациентов.

Длительность заболевания МФБСЛ наиболее часто находилась в диапазоне от 1 года до 5 лет. Речь идет не столько о запоздалом обращении пациентов к врачу (сроки обращения колебались от нескольких недель до 1-5 месяцев), но и о том, что при их обращении ко многим специалистам разного профиля, как мы уже отмечали, они долгое время оставались без диагноза, а следовательно, и без адекватного лечения. Этому в известной мере способствовала недостаточная разработанность критериев диагностики.

Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в среднем 7,2 балла. Уровень болей, переносимых пациентами, варьировал от умеренной, раздражающей до истощающей. В начале заболевания боль, как правило, носила непостоянный характер, интенсивность ее могла изменяться в течение дня. Впоследствии боли становились ежедневными, постоянными, изнуряющими.

У всех пациентов интенсивность боли увеличивалась при жевании. Более чем у половины пациентов прием пищи вызывал выраженную, мучительную боль, так что они были вынуждены начать употребление только жидкой, протертой пищи и ограничить кратность приема до 1 раза в день. Это приводило к снижению массы тела, появлению признаков гиповитаминоза.

Боли усугублялись также при разговоре, малейшем эмоциональном напряжении, при работе внаклон, подъеме тяжести на стороне боли, длительном пребывании в положении стоя. Все пациенты отмечали значительное усиление болей при ОРВИ, других воспалительных процессах в области носо- и ротоглотки, а также при повышении артериального давления. У половины пациентов отмечалось усугубление болей ночью. Они долго не могли найти удобное положение головы, при котором бы не усиливались боли в лице. Максимально комфортным было положение лежа на боку, на пораженной стороне, прижав щеку. Некоторое облегчение приносили местное прикладывание сухого тепла, растирание разогревающими средствами (мази, бальзамы); полоскание полости рта теплыми растворами, прием амитриптилина. Анальгетики и карбамазепин были малоэффективными. Многие больные отмечали некоторое улучшение самочувствия, когда удерживали какой-либо предмет между зубами (пробка из-под вина, палочка для мороженого), что способствовало размыканию зубных рядов. В этом положении интенсивность болей снижалась и пациенты, у которых боли усиливались ночью, пытались даже спать таким образом. Но из-за развивающейся сухости во рту (так как рот все время открыт) длительное пребывание в этом состоянии было невозможным.

При детальном исследовании пациентов с МФБСЛ нами были выявлены предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие патологический процесс факторы.

Из-за избыточной нагрузки и утомляемости жевательных мышц пациенты с бруксизмом часто ощущают скованность в мышцах лица по утрам, ограничение открывания рта. Вторую группу составили пациенты с оромандибулярной дистонией в форме дистонического тризма. Как известно, при дистоническом тризме отмечаются непроизвольные движения жевательных мышц, в результате чего мышцы также находятся в избыточном напряжении.

Среди провоцирующих факторов отчетливо выявлены предшествующие стоматологические манипуляции с воздействием на нервные окончания и сопровождающиеся длительным пребыванием с широко открытым ртом. У 43% больных боли развились после стрессовой ситуации. В этой подгруппе больных преобладали женщины. В 10% случаев начало болей связано с перенесенной травмой челюстно-лицевой области (перелом нижней челюсти).

К поддерживающим патологический процесс факторам отнесены вторичные изменения в ВНЧС и мышцах лица, усугубление психовегетативного синдрома. Таким образом, клинически выявленные предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы, по нашему мнению, являются этапами патогенеза МФБСЛ.

При объективном исследовании особое внимание обращает на себя пальпация жевательных мышц (снаружи и через ротовую полость), а также исследование мимических и перикраниальных мышц. Пальпация производится как на стороне локализации боли, так и на здоровой стороне.

Напомним, что жевательные мышцы делятся на 2 группы: одна поднимает нижнюю челюсть (к ним относятся височная, жевательная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы); другая опускает ее (мышцы дна полости рта – челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная и двубрюшная мышцы). При исследовании особое внимание уделялось наличию болезненных участков спазмированной мышцы или болезненных мышечных уплотнений (БМУ). Именно эти БМУ обозначались, как триггерная точка (ТТ) или миофасциальный триггерный пункт (МТП). Каждый МТП имеет свой болевой паттерн, т.е. характерную зону распространения отраженных болей, повышенную болевую чувствительность при давлении на уплотненную точку или зону. Определялись активные и латентные МТП.

При пальпации мышц на стороне боли обращали на себя внимание плотная консистенция и напряжение мышц, особенно жевательных и мимических, а также выраженная болезненность. В этих мышцах пальпировались множество активных МТП, раздражение которых позволяло воспроизвести боли, на которые жаловались пациенты.

У 80% больных МТП располагались в собственно жевательной мышце. При пальпации этих участков боль обычно распространялась в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние, большие коренные зубы, в ухо, в лобную область, ВНЧС, в шею.

У 70% больных МТП располагались в височной мышце, откуда боль иррадиировала в соответствующую половину головы, область лба, верхние зубы, глазницу.

Пальпация внутренней крыловидной мышцы на внутренней поверхности нижней челюсти у 92% пациентов вызывал иррадиацию болей в язык, твердое небо, ухо, ВНЧС, иногда отмечалось появление заложенности и шума в ухе.

Локализация МТП в наружной крыловидной мышце у 95% больных вызывала боли в верхней челюсти, в области ВНЧС, гайморовой пазухи.

В группе одонтогенных мышечных болей обнаруживались МТП, чаще в области собственно жевательной и крыловидных мышц (у 22 чел.), раздражение которых при пальпации вызывало резкую болезненность в области одного или нескольких зубов, а также в области альвеолярных отростков и отдельных участков десны, где проводились стоматологические вмешательства.

Пальпация мышц противоположной боли стороны, была безболезненной или умеренно болезненной. Также обнаруживались БМУ (латентные МТП), раздражение которых вызывало умеренную болезненность, но без иррадиации.

Интересно, что пальпация мышц, опускающих нижнюю челюсть (челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы), была менее болезненной у всех больных, четкие БМУ выявлялись редко. При их пальпации боль иррадиировала в язык, глотку, шею.

У 65% пациентов исследование кивательной мышцы и горизонтальной порции трапециевидной мышцы на стороне боли вызывала резкую болезненность.

У ряда пациентов отмечались ограничение открывания рта между резцами, хруст и щелканье в ВНЧС, симптом S-образного движения нижней челюсти.

Обнаруживаются изменения в Rg-ческой картине ВНЧС в виде хронического вывиха головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска либо вторичного остеоартроза. Этот симптомокомплекс, характерный для дисфункции ВНЧС как анатомо-функционального понятия, не является облигатным. Его необлигатность свидетельствует о том, что болевой феномен в исследуемой группе больных обусловлен, главным образом, поражением жевательных мышц. А вовлеченность сустава является вторичной, что позволяет выделить 2 клинические формы МФБСЛ: с дисфункцией ВНЧС и без признаков дисфункции сустава, что имеет значение в терапевтических подходах. В неврологическом статусе выявились некоторые дополнительные особенности. Высокая представленность лицевых дискинезий в виде эпизодов учащенного моргания, зажмуривания, гиперактивности мышц периоральной области и нижней половины лица. Причем наиболее ярко эти феномены вовлеченности мимических мышц наблюдались на клинически здоровой стороне. Следующей особенностью является асимметричное проявление симптома Хвостека также с акцентом на клинически здоровой стороне и повышенный стартл-рефлекс, который возможно служит клиническим коррелятом дефицита нисходящих, тормозных антиноцицептивных влияний. Выявлена достоверная прямая корреляция между рядом клинико-психологических показателей (интенсивность боли, высокие показатели депрессии и тревожности, признаки лицевых дискинезий, представленность стартл-рефлекса) и длительностью заболевания. В результате этого анализа выделились 2 группы пациентов: I – с длительностью болевого синдрома менее 3 месяцев, II группа – с длительностью болевого синдрома более 3 месяцев. На основании полученных данных мы предположили возможную стадийность в течении МФБСЛ, которая в дальнейшем получила свое отражение при ЭМГ-исследовании этих групп больных.

Клиническая и физиологическая вовлеченность мимических мышц обусловила изучение паттерна синергической активации жевательных и мимических мышц. В норме мимические мышцы активируются в ответ на жевательные нагрузки, тогда как жевательные мышцы не реагируют на мимические нагрузки. Это обусловлено организацией пищевого поведения человека. На 1-й стадии заболевания отклонений от нормы не обнаружено. На 2-й стадии происходит активация собственно жевательной мышцы на мимические нагрузки. Наряду с клиническими данными этот факт свидетельствует о вовлеченности как системы тройничного, так и системы лицевого нервов в патогенезе МФБСЛ, а также предполагает терапию с воздействием как на жевательные, так и на мимические мышцы.

Кроме того, у пациентов в данной группе появляется повышенная откликаемость мышц лица – жевательных и мимических – на дальние синергии (пациента просили сжать кисть в кулак и регистрировали активность мышц лица). Этот феномен коррелирует с представленностью стартл-рефлекса и может свидетельствовать о более генерализованном дефиците межсегментарных тормозных механизмов.

Лечение МФБСЛ необходимо проводить с учетом воздействия на основные этапы патогенеза.

Миофункциональный трейнер (МТ) либо индивидуальная разобщающая капа на нижнюю челюсть, которые изготавливают стоматологи, зарекомендовали себя как эффективные средства в терапии МФБСЛ. Терапевтический эффект МТ, по нашему мнению, обусловлен воздействием на жевательные мышцы и мягкие ткани лица, благодаря чему обеспечивается стойкая постизометрическая релаксация, воздействие на МТП, изменение афферентного потока из полости рта. Трейнер предназначен для интраорального применения, устанавливается между зубными рядами. Используется ночью и в течение максимального количества времени днем. Препараты из группы антидепрессантов (амитриптилин, Феварин) также являются эффективными. Применяются также миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд).

Однако, наиболее эффективным методом терапии МФБСЛ, по нашему мнению, являются локальные инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) в жевательные мышцы. Среди всех препаратов БТА официально зарегистрированные показания к применению при МФБСЛ в России в настоящее время имеет только препарат Лантокс® (производитель – Ланчжоуский институт биологической продукции, КНР).

Способность препаратов БТА вызывать релаксацию мышцы широко используется в терапии миофасциальных болевых синдромов различной локализации. Эффективность препарата обусловлена наступлением длительной, стойкой релаксации инъецированных мышц. Благодаря этому возникает декомпрессия афферентных окончаний мышечных ноцицепторов и кровеносных сосудов мышц, снижение высвобождения веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сенсорного афферентного потока и непрямой модуляции ЦНС. Кроме того, изменение афферентации из пораженной области приводит к снижению сенситизации ядра тройничного нерва. Известно также, что у ботулинического токсина имеется прямой обезболивающий эффект. Белок SNAP-25, который является мишенью для молекулы БТА, отвечает за высвобождение нейротрансмиттеров (медиаторов воспаления), таких как CGRP, субстанция Р. В результате воздействия БТА ослабевает механизм нейрогенного воспаления – важного фактора патогенеза болевых синдромов.

Препарат Лантокс® используется в стране-производителе с 1997 года. Кроме того, зарегистрирован в более чем 30 странах мира. По данным производителей ежегодно выпускаются от 2 до 10 млн флаконов препарата в год. Лантокс® зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат.

Основные принципы введения препарата Лантокс в жевательные мышцы в терапии МФБСЛ следующие.

Мышцы-мишени: собственно жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), крыловидные мышцы латеральная и медиальная (m. ptrerygoideus lat.et med).

Рекомендуемая доза препарата Лантокс®, вводимая в одну точку, – 5 Ед. Количество точек в среднем 4-6.

Большая доза препарата вводится в мышцы на стороне боли. Рекомендуемые дозы препарата Лантокс® на стороне боли: m. masseter – 20-30 Ед.; m. temporalis – 10-20 Ед; m. ptrerygoudeus lateralis – 10 Ед; m. ptrerygoudeus medialis – 10 Ед.; на противопожарной (безболевой стороне): m. masseter – 20-25 Ед.; m. temporalis – 10-20 Ед; крыловидные мышцы на стороне без боли можно не инъецировать. Однако необходимо инъецировать и мышцы противоположной стороны, чтобы сохранить симметричность жевания, учитывая гипертонус мышц здоровой стороны. Рекомендуемые дозы препарата Лантокс® на противоположной (безболевой стороне): m. masseter – 20-25 Ед.; m. temporalis – 10-20 Ед; крыловидные мышцы на этой стороне можно не инъецировать.

Препарат вводится в жевательные мышцы снаружи и из полости рта с обеих сторон. Желательно инъецировать также и мимические мышцы (лобная мышца), что позволяет получить более стойкий терапевтический эффект. Применение ЭМГ облегчает поиск мышц-мишеней (особенно при введении в латеральную крыловидную мышцу), что также увеличивает эффект терапии.

Клинический эффект после введения БТА Лантокс® возникает, обычно на 7-14 день после инъекции. Постепенно снижается интенсивность болей, восстанавливается функция жевания, увеличивается подвижность нижней челюсти, восстанавливается объем активных движений нижней челюсти, прекращается шум в ВНЧС. На этом фоне улучшаются сон, настроение и качество жизни в целом. Полный регресс боли отмечается в среднем через 3-4 недели после проведения инъекций. При пальпации жевательных мышц через 1 месяц кроме релаксации жевательных мышц можно обнаружить снижение болезненности при пальпации, переход активных триггерных пунктов в латентные. Стойкий терапевтический эффект сохранялся через 3 и 6 месяцев после инъекций. Как правило, одного курса инъекций бывает достаточно для лечения мышечных болей в лице. В катамнезе мы наблюдали рецидив болей у 10% пациентов. Однако боли быстро купировались после применения разобщающей капы или миофункционального трейнера. При дополнительном воздействии методов коррекции зубочелюстной системы (адекватное протезирование, ортодонтическая коррекция) возможно избежать рецидива болей.

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: новообразования челюстно-лицевой области (невринома крылонебной ямки, хондрома ВНЧС), воспалительные (артрит), дегенеративные (артроз) заболевания ВНЧС, внутренние нарушения ВНЧС (вывих диска), посттравматическая контрактура жевательных мышц, невралгия тройничного нерва, боли в лице при нейропатии лицевого нерва и лицевых дискинезиях, психалгии.