Операции по реконструкции верхней челюсти

Отделение пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

Современный хирург, специализирующийся по челюстно-лицевому профилю, во многом потерял способность удивляться тем вещам, которые еще несколько лет назад казались чудом – постановка имплантата в альвеолярный отросток давно стала обыденностью в челюстно-лицевой хирургии, равно как и шаблоны, которые многими специалистами используются для имплантации. Однако не только популярными приемами ограничивается мастерство челюстно-лицевого хирурга – создание условий для качественной установки имплантатов тоже является неотъемлемой частью мастерства.

Методологическая основа, положенная в фундамент планирования операции по имплантации при оптимальном ее использовании, дает хирургу отличную возможность для выбора правильной тактики, даже если планируется применять аутокостные блоки для костной пластики – в таком случае для дальнейших действий будет получена максимально удобная ортопедическая основа. Именно исходя из данных соображений мы в первую очередь выполняем костную пластику для того, чтобы обеспечить установку имплантата нужного размера.

В процессе повседневной жизнедеятельности мышечная и жировая ткань могут изменяться по объему и принимать различные формы в зависимости от того, какие действия являются господствующими у того или иного человека. Тоже самое распространяется на все клетки организма – в том числе и на те, которые составляют костную ткань.

Именно поэтому после того, как зуба в ротовой полости в силу каких-либо причин не стало, альвеолярный отросток претерпевает костную атрофию как в вертикальном измерении, так и по ширине. Для того чтобы восстановить необходимый объем нужно нарастить костную ткань, для чего используются собственные кости пациента.

Несмотря на настойчивую рекламу искусственных блоков, их эффективность ниже, чем пытаются уверить их производители. Статистика по приживлению искусственных блоков составляет примерно четыре случая из десяти, при этом атрофия может составлять около половины по объему. Кроме того, толстые имплантаты в протетике значительно больше выигрывают по отношению к своим более тонким собратьям.

Методики и материалы

Для того чтобы признать имплантацию возможной, операционное поле должно отвечать ряду требований, но одно из главнейших из них – это наличие костной ткани в достаточном количестве на том месте, где планируется установка имплантата. Если количество костной ткани в участке челюсти будет недостаточным в результате атрофии или удаления, то не будет никакой возможности установить внутрикостный имплантат.

В зависимости от состояния челюстных костей, если их недостаточно, применяется один из методов наращивания костной массы. Основным способом для этого является аутотрансплантационная технология перемещения костных блоков, до настоящего времени она является не только самой распространенной, но и самой эффективной.

Если при аутотрансплантации используется костная ткань с нижней челюсти, то это позволяет в значительной мере улучшить качество костной ткани там, куда производится перемещение и заодно сократить время, которое потребуется на приживление.

Обусловлено это тем, что изначально костная ткань нижней челюсти развивается как мембранная кость, а мыщелковые отростки имеют в своем истоке энхондральный предшественник кости. Как и все аутотрансплантаты, взятые из мембранных костей, из нижнечелюстных костей трансплантаты реваскулизируются очень быстро в сравнении с энхондральными костями, благодаря чему происходит значительное сохранение объема трансплантата по сравнению с другими способами трансплантации, а приживление к ложу реципиента практически никогда не вызывает никаких осложнений.

Некоторые ученые, не отрицая максимальную выгодность в силу высокой эффективности, применения аутотрансплантатов из кости нижней челюсти, выводят причину не в схожей типологии, а в схожести происхождения, что обуславливает близость биохимических параметров между протоколлагенами двух костных участков. Еще одной причиной удачного приживления кости мембранного типа может быть наличие у нее предпочтительной трехмерной структуры, также от рассасывания аутотрансплантат из нижней челюсти уберегает и наличие значительного кортикального слоя, что тоже затрудняет его быстрое рассасывание.

Кроме того, забор костного аутотрансплантата из нижней челюсти является наиболее предпочтительным и с точки зрения многих пациентов, так как он производится через внутреннюю поверхность ротовой полости и поэтому не оставляет заметных эстетических дефектов и отличается небольшой послеоперационной болезненностью, что способствует легкости и отсутствию опасений со стороны пациентов при принятии решения о проведении операции.

Рис. 1. Забор аутокостного блока с ветви нижней челюсти слева у пациента с утратой 35, 36, 37 и атрофией альвеолярного отростка по толщине.

Большинство специалистов придерживаются классической методики установки дентальных имплантатов после приживления костных аутоблоков, мы пришли к выводу, что в тех случаях, когда существуют условия для первичной фиксации, возможна имплантация одномоментно с костной пластикой, это позволяет пациенту сэкономить 4 месяца до протезирования.

Рис. 2. Выполнена дентальная имплантация, однако передняя верхняя ? имплантатов не погружены в кость, затем пересадка смоделированного костного блока.

Аналогичная методика возможна при работе на верхней челюсти.

Рис. 4. Выполнена одноментная имплантация и аутрансплантация подбородочного аутокостного блока в области 22, 24, 25, 26, 27.

В тех случаях, когда отмечается атрофия по толщине в области гайморовой пазухи, возможно выполнение одномоментного синус-лифтинга, имплантации и костной пластики.

Рис. 5. Одномоментная имплантация, синус-лифтинг и аутотрансплантация аутоблока с ветви нижней челюсти.

Таким образом, разработанная методика одномоментной костной пластики и имплантации позволяет в кратчайшие сроки восстановить атрофированный альвеолярный отросток для имплантации.

В тех случаях, когда невозможна реконструкция альвеолярного отростка расщепленными нижнечелюстными аутокостными блоками мы используем теменные аутотрансплантаты. Особенность теменной области заключается в том, что мы можем совершить забор достаточного количества костной для реконструкции больших дефектов. Коронарный или по - другому венечный разрез необходим, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

На рис. 7 показан забор теменных трансплантатов размерами 6х4 см. Возможен забор и более больших трансплантатов без какого либо вреда для пациента. В последнее время мы ведем исследования, доказывающие восстановление забранной кортикальной пластины в течении нескольких лет.

Рис. 6. Полукоронарный доступ: откинут кожно-апоневротический, показан забранный кортикально-губчатый аутотрансплантат размерами 6х4 см.

Очень часто альвеолярный отросток атрофируется и по высоте и по толщине таким образом, что возникает стойкий дефект нижней челюсти и высота кости до нижнечелюстного канала не позволяет постановку дентальных имплантатов, в этом случае требуется 3 D реконструкция с воссозданием фрагмента челюсти.

Рис. 7. Альвеолярный отросток пациента, перенесшего ДТП, отмечается дефект альвеолярного отростка нижней челюсти, требующий 3 D реконструкции.

Рис. 8. Выполнена 3 D реконструкция альвеолярного отростка бикортикальными блоками и аутокостной стружкой, полученной с теменной области.

Рис. 9. Схема реконструкции нижней челюсти бикортикальными трансплантатами, фиксирующимися с лингвальной и вестибулярной сторон и костной стружкой между ними.

В тех случаях, когда отмечается отсутствие части или всей челюсти вместе с мягкими тканями, мы прибегаем в реконструкции челюстей микрохирургическими аутотрансплантатами.

В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс сочетано с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления.

Часто возникают споры между имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что при расположении губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Пациентка Ч., 27 лет, диагноз: остеокластома нижней челюсти слева.

Рис. 10. Пациентке выполнена субтотальная резекция нижней челюсти в связи с остеокластомой.

Рис. 11. Выполнена пересадка пахового лоскута по предварительной моделировке.

Рис. 12.Рентген-сканы после операции и дентальная имплантация.

Рис. 13. Состояние зубо-челюстной системы на стадии подготовки к несъемному протезированию.

Безусловно, только аутотрансплантаты позволяют в полной мере подготовить атрофированную или отсутствующую челюсть к несъемному протезированию.

Владельцы патента RU 2341215:

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для реконструкции верхней челюсти. Производят предварительно аутотрансплантацию подвздошного костно-мышечно-костного аутотрансплантата на предплечье. Помещают в дефект верхней челюсти кожно-мышечно-костный аутотрансплантат, представляющий собой фрагмент подвздошной кости, укрытый кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута с формированием единого сосудистого русла между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерией и веной в составе лоскута. Способ позволяет создать условия для дентальной имплантации, морфологически подтвердить отсутствие опухоли перед выполнением второго этапа. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области, и может быть использовано при выполнении онкологических операций, а также в случае травматических поражений.

Известен способ устранения дефектов верхней челюсти и полости рта, возникающих при резекции верхней челюсти, твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти (Возможности применения реваскуляризированных аутотрансплантатов при пластическом устранении комбинированных дефектов лица. Вербо Е.В. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2005). Известный способ представляет собой микрохирургическую аутотрансплантацию сложносоставного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата на единой сосудистой ножке с включением широчайшей мышцы спины и реконструкцию альвеолярного отростка верхней челюсти реберным фрагментом аутотрансплантата с восстановлением целостности твердого неба кожно-мышечной порцией лоскута.

К недостаткам известного способа относятся:

- невозможность восстановления костей - небных отростков верхней челюсти;

- значительный избыток мягких тканей лоскута, покрывающих костный фрагмент, что создает неблагоприятные условия и технические трудности для внедрения в кость дентальных имплантатов и выполнения зубного протезирования;

- недостаточная прочность и толщина костного фрагмента кожно-мышечно-реберного лоскута.

Наиболее близким способом того же назначения является способ восстановления верхней челюсти, твердого неба и альвеолярного отростка путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута с включением гребня подвздошной кости, при использовании которого костным фрагментом восстанавливают твердое небо и альвеолярный отросток верхней челюсти, а кожной площадкой лоскута устраняют дефект слизистой оболочки твердого неба и восстанавливают целостность полости рта (Использование лазерного стереолитографического моделирования в онкохирургии. Чиссов В.И., Панченко В.В., Решетов И.В., Филюшин М.М. Российский онкологический журнал. 2007, №3, с.9-13, М.: Медицина). Принят за прототип.

Сосудистой ножкой, питающей лоскут, сформированный в соответствии с известным способом, служат глубокие огибающие подвздошную кость артерия и вена. Недостаточная длина данной сосудистой ножки является причиной множества трудностей при выполнении операции реконструкции верхней челюсти. А именно:

- частая необходимость использования аутовенозных вставок для реваскуляризации при формировании подвздошного костно-мышечно-кожного аутотрансплантата;

- невозможность одномоментной фиксации костного фрагмента лоскута в необходимом ортодонтическом положении для выполнения дентальной имплантации;

- необходимость повторной корригирующей операции для установки костного фрагмента лоскута в необходимое ортотопически правильное положение для остеоинтеграции дентальных имплантатов и последующего зубного протезирования.

Кроме того, недостатками известного способа, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются:

- значительный избыток мягких тканей лоскута - мышц и подкожно-жировой клетчатки, покрывающих костный фрагмент, что создает неблагоприятные условия и технические трудности для внедрения в кость дентальных имплантатов и выполнения зубного протезирования;

- отсутствие тонкой эпителиальной поверхности, имитирующей слизистую полости рта.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи ортотопической реконструкции верхней челюсти, твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти после радикального удаления опухоли, а также в случае травматических поражений, в том числе создание оптимальных условий для остеоинтеграции дентальных имплантатов и зубного протезирования.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- возможность одномоментного восстановления твердого неба и альвеолярных отростков верхней челюсти костным фрагментом гребня подвздошной кости префабрицированного лоскута, а также фиксации костного фрагмента лоскута в необходимом ортодонтическом положении для выполнения дентальной имплантации за счет удлинения питающей ножки лоскута - дистальной порции лучевых артерии и вены;

- отсутствие необходимости повторной корригирующей операции для установки костного фрагмента лоскута в необходимое ортотопически правильное положение для остеоинтеграции дентальных имплантатов и последующего зубного протезирования;

- отсутствие необходимости использования аутовенозных вставок для реваскуляризации аутотрансплантата;

- устранение технических трудностей и улучшение условий внедрения в кость дентальных имплантатов и выполнения зубного протезирования за счет уменьшения толщины мягких тканей, покрывающих костный фрагмент лоскута;

- возможность замещения дефекта слизистой оболочки и восстановления целостности полости рта тонкой кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута, укрывающей фрагмент подвздошной кости, обращенной в полость рта;

- возможность полноценно визуально и морфологически подтвердить отсутствие рецидива опухоли перед выполнением пластического этапа за счет того, что микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти выполняют в отсроченном порядке;

- функциональная и социальная реабилитация больных с местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, восстановление верхней челюсти, твердого неба и альвеолярного отростка осуществляют путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута, причем восстановление твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляют костным фрагментом гребня подвздошной кости, а устранение дефекта слизистой оболочки твердого неба и восстановление целостности полости рта - кожной площадкой лоскута.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что для реконструкции верхней челюсти осуществляют аутотрансплантацию префабрицированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата, полученного путем предварительной аутотрансплантации подвздошного костно-мышечно-костного аутотрансплантата на предплечье и представляющего собой фрагмент подвздошной кости, укрытый кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута, с формированием единого сосудистого русла между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерий и веной в составе лоскута.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Авторами изобретения разработан двухстадийный способ микрохирургической реконструкции верхней челюсти после хирургического удаления злокачественных опухолей, а также в случае травматических поражений. Первый этап операции заключается в том, что сформированный подвздошный костно-мышечно-кожный лоскут переносят на предплечье и формируют единое сосудистое русло между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерий и веной в составе лоскута. Тем самым достигается увеличение длины сосудистой ножки лоскута, которая становится равной сумме длины лучевой артерии и артерии, огибающей подвздошную кость. Увеличение длины сосудистой ножки лоскута позволяет избежать необходимости использования аутовенозных вставок для реваскуляризации аутотрансплантата, а также необходимости повторной корригирующей операции для установки костного фрагмента лоскута в необходимое ортотопически правильное положение для остеоинтеграции дентальных имплантатов и последующего зубного протезирования. Второй этап операции заключается в том, что после приживления подвздошного лоскута на предплечье мобилизуют префабрицированный аутотрансплантат, включающий в себя аутотрансплантированный ранее подвздошный костно-мышечно-кожный лоскут и выполняют отсроченную микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти. Префабрицированный аутотрансплантат представляет собой фрагмент подвздошной кости, укрытый тонкой кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута, которая обращена в полость рта и служит для замещения дефекта слизистой оболочки и восстановления целостности полости рта. При этом толщина кожно-фасциальной порции лучевого лоскута является адекватной для остеоинтеграции дентальных имплантатов.

То обстоятельство, что микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти выполняют в отсроченном порядке, предоставляет дополнительную возможность полноценно визуально и морфологически подтвердить отсутствие рецидива опухоли перед выполнением пластического этапа.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении пациента на спине с отведенной левой верхней конечностью по стандартной методике выполняют блоковую резекцию верхней челюсти с удалением альвеолярного отростка и твердого неба. Схема послеоперационного дефекта после удаления опухоли с резекцией твердого неба и альвеолярного отростка представлена на Фиг.1. Одновременно с резекционным этапом вторая бригада хирургов производит забор подвздошного костно-мышечно-кожного аутотрансплантата с включением фрагмента гребня крыла подвздошной кости, соответствующего по размеру сформированному дефекту твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти, и кожной порции лоскута. При этом длина питающей ножки аутотрансплантата - глубоких огибающих подвздошную кость артерии и вены составляет 5-6 см.

На левом предплечье в нижней трети по передней поверхности выполняют полуовальный кожный разрез, обращенный основанием к локтевой ямке. Идентифицируют и пересекают лучевые артерию и вену с лигированием дистальных отрезков сосудов и наложением клипсы на проксимальные отрезки. Производят формирование дистальной половины кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья в кожно-фасциальном блоке, включающем дистальные отделы лучевых артерии и вены. Далее производят перенос подвздошного костно-мышечно-кожного лоскута на левое предплечье, донорскую рану ушивают послойно с активным дренированием.

На Фиг.2 представлена схема первого этапа префабрикации - аутотрансплантация реваскуляризированного костно-мышечного лоскута с включением фрагмента гребня подвздошной кости на предплечье:

1 - мобилизованная на половину необходимого размера дистальная порция лучевого кожно-фасциального лоскута,

2 - костный фрагмент сформированного костно-мышечного подвздошного аутотрансплантата,

3 - глубокие огибающие подвздошную кость артерия и вена подвздошного костно-мышечного лоскута,

4 - дистальная порция лучевых артерии и вены кожно-фасциального лоскута предплечья,

5 - микрососудистые анастомозы между питающими сосудами аутотрансплантатов.

Через 1,5-2 месяца после приживления подвздошного лоскута на предплечье и подтверждения отсутствия рецидива опухоли выполняют отсроченную микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти (Фиг.5). По принятой методике выделяют проксимальную сосудистую ножку лучевого кожно-фасциального лоскута и формируют его проксимальную кожно-фасциальную порцию. Мобилизуют весь префабрицированный аутотрансплантат.

Донорскую рану на предплечье ушивают. Далее в подчелюстной области выделяют лицевые артерию и вену и формируют подкожный тоннель в полость рта. Трансорально лоскут размещают в ротовой полости, его костный фрагмент (2) фиксируют в положение, ортотопически необходимое для дентальной имплантации. Такую возможность обеспечивает необходимая длина сосудистой ножки (6) префабрицированного лоскута в позиции твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Тонкая кожно-фасциальная порция лучевого лоскута (1), укрывающая фрагмент подвздошной кости (2), при этом обращена в полость рта, ею замещают дефект слизистой оболочки и восстанавливают целостность полости рта. Осуществляют остеосинтез по принятой методике. Сосудистую ножку лоскута проводят из ротовой полости в подкожном тоннеле в подчелюстную область, где под оптическим увеличением формируют микрососудистые анастомозы с лицевыми сосудами (7). Жизнеспособность лоскута восстанавливается. После приживления аутотрансплантата выполняют остеоинтеграцию дентальных имплантов и зубное протезирование.

Больной П. 32 лет, с диагнозом: Хондросаркома верхней челюсти справа. Состояние после неоднократного хирургического лечения в 2005-2006 г.г. Продолженный рост опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2007 г. Трахеостома. Состояние после отсроченной микрохирургической реконструкции верхней челюсти в 04.2007 г. Трахеостома.

Морфология: 1. №057166-76/ОП (от 02.2007 г.) - умеренно дифференцированная G2 хондросаркома, врастающая в дермальный слой кожи. 2. №072310-17/ОП (от 04.2007 г.) - в мягкотканых фрагментах из краев резекции верхней челюсти элементов опухоли не обнаружено. Лимфоузел с участком прилежащей костной ткани.

Из анамнеза: болен с 2003 г., когда появилась опухоль верхней челюсти справа. В 2005 г. выполнено удаление опухоли стоматологом по месту жительства. Морфологически диагноз не был выставлен. Отмечен быстрый рост опухоли. Больной самостоятельно несколько раз удалял экзофитный компонент опухоли. В 06.2006 г. обследован в ОД г.Липецка. Морфологический диагноз также не был выставлен. Для обследования и лечения направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена. 21.02.2007 г. выполнена операция: Блоковая резекция верхней челюсти, и по описываемой методике произведена микрохирургическая префабрикация лоскута на левом предплечье с использованием подвздошного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата. Для второго этапа хирургического лечения - микрохирургической реконструкции верхней челюсти - повторно через 2 месяца госпитализирован в МНИОИ им. П.А.Герцена.

17.04.2007 г. выполнена операция: Отсроченная микрохирургическая реконструкция верхней челюсти префабрицированным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом с левого предплечья.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

Способ реконструкции верхней челюсти путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута, включающий восстановление твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти костным фрагментом гребня подвздошной кости, устранение дефекта слизистой оболочки твердого неба и восстановление целостности полости рта кожной площадкой лоскута, отличающийся тем, что реконструкцию верхней челюсти осуществляют путем аутотрансплантации префабрицированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата, полученного путем предварительной аутотрансплантации подвздошного костно-мышечно-костного аутотрансплантата на предплечье и представляющего собой фрагмент подвздошной кости, укрытый кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута с формированием единого сосудистого русла между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерией и веной в составе лоскута.