Операция резекция верхней челюсти

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3—4 нед — регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1—Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5—6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5—2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией — рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2—2,5 см от границы опухоли,, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом — подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу—Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8—10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль — костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи­рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера­цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро­страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период про­текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции.

В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша­тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо­зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос­новной принцип операции — радикальность. Мало отличаются от эн-^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка­ней можно применять как исключение при ограниченных новообра­зованиях нижней части перегородки носа.

Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша­тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распро­страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга.

Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

Операции при опухолях ЛОР-органов

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до­ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире­ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб­ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.

Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе­рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже­ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко.

Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди­фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че­люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне­челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы (рис. 391, д).

При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон­тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ­водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че­люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по­скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори­зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз­реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен­ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад­ние отделы носа, основание черепа и носоглотку.

Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве­чают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра­ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.

В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под­черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас­пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда­ление верхней челюсти.

Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му­ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен­него угла глазницы, затем — вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до­полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти­кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).

После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль­веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че­рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от­деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд­ным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над­костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль­зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры­ловидного отростка основной.

После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ­ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат­ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа и верхней челюсти.

а — по Муру; б — по Прайсингу; в — наша модификация разреза по Прайсингу; г, д — модификации разреза по Муру; е — по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та­кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от­сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб­лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж­ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень­шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно.

После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж­но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу­холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми­ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде­ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор­гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо­дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа­ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до> операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре­менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан­ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,, если о них знаешь заблаговременно.

После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб­щается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе­рации, изготавливают временный протез подлежащей удалению-части альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об­разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон пол­ностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребы­вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня до­статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кро­ме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро­ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда­ление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци­онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю­щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.

Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увели­чивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. До­вольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится ши­роко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих кле­ток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лаби­ринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требует­ся вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно щадить.

После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабирин­та становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи. При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа

Показания: злокачественные новообразования (рак, саркома).

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Облегчает и ускоряет операцию предварительная перевязка наружной сонной артерии на оперируемой стороне.

Техника операции (рис. 94). Положение больного — лежа на спине. Операцию начинают с удаления среднего резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1 —1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. Г. А. Васильев рекомендует вести разрез не строго на уровне нижнего края глазницы, а несколько ниже, предупреждая этим возможный отек нижнего века. На всем протяжении разрез углубляют до кости и образующийся лоскут отделяют. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке до кости. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесообразно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу. Слизистую оболочку твердого неба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое небо, отсекают его поперечным разрезом от твердого неба. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, проведенной через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги, или же с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально. Это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока. Лобный отросток верхней челюсти перекусывают костными кусачками или рассекают долотом. Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое небо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, рассекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные края. Послеоперационную полость заполняют йодоформными марлевыми тампонами, которые удерживаются с помощью специальной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную клетчатку, на края кожной раны накладывают швы из конского волоса или тонкого шелка. Первую смену тампонов производят через 5—10 дней после операции.

Рис. 94. Удаление правой верхней челюсти.
А — линия разреза мягких тканей (пунктир показывает дополнительное рассечение тканей). I — лоскут мягких тканей отделен от скелета. Пунктиром показаны места рассечения мягких тканей; II — рассекает альвеолярный отросток и твердое небо. Пунктир показывает линии разрушения кости; Б — проведенная пила перепиливает скуловую кость; 1 — линия разреза тканей у нижнего края глазницы; 2 — линия разреза внешних покровов; 3— линия разреза слизистой оболочки неба; 4 — поле лоскута со слизистой; 5 — поле лоскута без слизистой; 6 — линия пересечения жевательной мышцы; 7 — нижняя стенка глазницы; 8 — линия пересечения лобного отростка челюсти; 9 — грушевидное отверстие; 10 — линия рассечения альвеолярного отростка челюсти и неба; 11 — альвеолярный отросток; 12 — линия пересечения скуловой кости.