Остеомиелит челюстей наркотической зависимости

Важная информация: те, кто прочитал до конца все рекомендованные материалы, перечисленные тут: "Как вылечить наркоманию без врачей и РЦ? Пошаговая инструкция" - бросил наркотики.

Попробуй и ты! Это работает, независимо от срока употребления и вида наркотиков.

Обратится к врачу и принудительно забрать наркомана в РЦ можно здесь.

Создать тему на форуме здесь

Вот не хочу даже выкладывать сюда фото, насколько страшные лица у людей без челюсти! Сами погуглите и посмотрите, к какому непоправимому уродству может привести амфетамин.

К сожалению, все больше и больше людей гибнет от осложнений, возникших на фоне употребления этих наркотиков. Ещё больше надеются, что их пронесёт.

О причинах этой болезни, её проявлениях и лечении мы расспросили Наталью Русу, доцента кафедры челюстно-лицевой хирургии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП).

Содержание статьи:

С чего начинается токсический остеомиелит?
Какие симптомы, кроме шатающихся зубов, должны насторожить?
Правда ли, что чаще всего токсический остеомиелит поражает нижнюю челюсть?
Остеомиелит развивается только у наркоманов?
Какие наркотики приводят к этому заболеванию?
Сколько времени проходит с начала потребления до постановки диагноза – токсический остеомиелит?
Когда бить тревогу?
Как быстро эта болезнь может привести к смерти?
Если человек перестал употреблять наркотики и ему провели операцию, какова вероятность полного восстановления?
Есть ли специфика лечения остеомиелита, если у человек гепатит и/или ВИЧ?
Тем людям, которые столкнулись с этой проблемой, к чему надо готовиться?
Как ухаживать за челюстью после операции?
Операции бесплатные?
Вы окажете помощь пациенту, если он без полиса?

С чего начинается токсический остеомиелит?

Токсический остеомиелит, он же фосфорный некроз, начинает проявляться в тот момент, когда отмирает кость челюсти, из-за чего и возникает подвижность зубов. Другими словами, у человека начинают расшатываться и выпадать вроде бы здоровые зубы. Как правило, в этот момент он обращается к стоматологу (обычно частному), который удаляет этот зуб, даже не подозревая, что речь идет о токсическом остеомиелите.

Врачи нашей кафедры уже всё знают об этой проблеме, и когда к ним обращается пациент с жалобами на боль и расшатанные зубы, они сразу направляют его к нам. Мы стараемся эти зубы не удалять, потому что, как только их удалишь, во рту образуется незаживающая рана, которая может привести к абсцессу.

Поэтому мы ждем, когда закончится самопроизвольное отторжение кости, но это возможно только в том случае, если человек прекратит принимать наркотики.

Какие симптомы, кроме шатающихся зубов, должны насторожить?

Когда поражается значительная часть костной ткани и нет оттока гнойных выделений, идёт распространение инфекции в мягкие ткани, в результате возникает абсцесс или флегмона в челюстно-лицевой области.

У некоторых пациентов образуются свищи на кожных покровах в области челюстей. Если человек с токсическим остеомиелитом вовремя не обратится к врачу, он рискует умереть от менингита (если остеомиелит затронул верхнюю челюсть) или от медиастинита (если поражена нижняя).

Правда ли, что чаще всего токсический остеомиелит поражает нижнюю челюсть?

Да, хотя в последнее время увеличилось число случаев и в области верхней челюсти. Это можно объяснить следующим образом: наркотические препараты, из-за которых развивается остеомиелит, вызывают спазм сосудов в области челюсти, из-за чего нарушается кровообращение. И если на верхней челюсти проходит несколько крупных сосудов и поражение одного компенсируется ещё не пораженным другим, то в нижней проходит всего один крупный нижний альвеолярный сосуд.

На фоне употребления первитина возникает стойкий спазм сосудов, в кости накапливается фосфор, что и приводит к развитию токсического остеомиелита.

Остеомиелит развивается только у наркоманов?

В нашей стране, да. В других странах болеют и обычные люди, но только те, которые по рекомендации врача много лет принимают фосфор, чаще всего это пациенты с диагнозом остеопороз. Клиническая картина у них и у наших наркопотребителей почти одинаковая.

8(800) 551 07 01

У нас есть филиалы во всех крупных городах России

У нас есть возможность принудительно забрать в РЦ из любого города

Какие наркотики приводят к этому заболеванию?

Важно отметить, что фосфор выводится из организма два года, поэтому, как только человек начинает потреблять наркотик, риск заболеть остеомиелитом возрастает в несколько десятков раз.

Сколько времени проходит с начала потребления до постановки диагноза – токсический остеомиелит?

По-разному, некоторые принимают наркотики по десять лет… и ничего, другим достаточно несколько месяцев регулярного потребления, чтобы заболеть.

Когда бить тревогу?

Как только появляется подвижность зуба или боль в области зуба, челюсти. К сожалению, даже если человек пришёл на ранней стадии, мы ему ничем помочь не можем, пока он не прекратит употреблять наркотики.

Только при этом условии можно говорить о каком-то результате. Пациент должен приходить на контрольный рентген раз в месяц, пока мы не увидим, что начинается отторжение кости.

Если мы вмешиваемся раньше времени, получается только хуже. Важно отметить, что обман в этом случае исключён, что бы ни говорил пациент, рентген дает достоверную картину.

Как быстро эта болезнь может привести к смерти?

Человек может умереть и за пару дней, всё зависит от того, до какой степени организм был отравлен фосфором.

В области берцовой кости, в грудной клетке и в ключице, но это бывает очень редко. Как правило, остеомиелит поражает челюсть, потому что полость рта – это ворота для инфекции, которая присутствует там постоянно: в кариозных полостях, зубном налёте, именно поэтому кости лица поражаются чаще всего.

Если человек перестал употреблять наркотики и ему провели операцию, какова вероятность полного восстановления?

Выздоровление и дальнейшая реабилитация возможны только у тех пациентов, которые окончательно прекратили употреблять наркотики. Путём пластических операций в несколько этапов можно восстановить форму челюсти. Некоторые пациенты бросают приём наркотиков и выздоравливают, снимаются с учёта и живут здоровой обычной жизнью.

Есть ли специфика лечения остеомиелита, если у человек гепатит и/или ВИЧ?

Нет, в этом случае защищаться нужно только нам – врачам. Несколько раз у нас были случаи, когда после операции врачу приходилось проводить противовирусное лечение в качестве профилактики от гепатита.

Тем людям, которые столкнулись с этой проблемой, к чему надо готовиться?

Когда такой пациент приходит к нам – мы проводим осмотр, делаем рентген и каждый месяц сравниваем его с предыдущим результатом. Если же пациента сразу госпитализируют, его готовят к операции так же, как и всех – берут анализ мочи, крови, снимают электрокардиограмму и т.д.

Как ухаживать за челюстью после операции?

Первые 10 дней человек приходит к нам на перевязку, затем, когда снимаем швы, он ухаживает за раной самостоятельно. Около 2-х месяцев из раны вытекает гной, это самоочищение раны, нормальный процесс.

Все это время рану надо содержать в идеальной чистоте, ежедневно обрабатывать 3-процентной перекисью водорода, бетадином и накладывать стерильную повязку. Обязательно надо 3-4 раза в день чистить зубы.

Курение и алкоголь так же запрещаются, иначе выздоровление затянется и придётся пережить ещё 2-3 операции.

Операции бесплатные?

Да, но есть один нюанс – это реконструктивная титановая пластина, которой мы замещаем удалённую часть челюсти. Ее стоимость не входит в полис медицинского страхования, поэтому человеку приходится покупать её самостоятельно.

Она стоит примерно 500-600 евро, у нас её не производят, приходится заказывать из-за рубежа. Но не у всех она приживается.

Имплантируем мы её не только для того, чтобы восстановить внешний вид челюсти, но в первую очередь, чтобы не западал язык, потому что когда удалена большая часть нижней челюсти или вся она, язык западает, и человек может задохнуться.

В некоторых случаях титановая пластина со временем удаляется, так как происходит формирование костной ткани. Пока у нас всего три таких случая.

Вы окажете помощь пациенту, если он без полиса?

Конечно. Однако если пациент из категории тяжёлых, и консилиум приходит к выводу, что оперировать нет смысла, его не госпитализируют. Но обязательно окажут первую помощь – обработают рану, вскроют, чтобы выпустить гной, если надо, наложат стерильную повязку.

Мы должны помогать таким людям, даже учитывая тот факт, что многие из них продолжают после оказанной помощи употреблять наркотики. В этом случае шанс выздоровления равен нулю. Остеомиелит можно вылечить только при полном отказе от наркотиков.

За последние годы смертность среди таких наркоманов резко возросла. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области, в 2005 г. от различных осложнений умерло всего 8 человек, а за последний год - около 90 учтенных ВИЧ-инфицированных дезоморфиновых наркоманов. Данные по неучтенным наркоманам могут быть в десяток раз больше. Наибольшая смертность отмечена в Пронском, Рязанском, Шиловском, Касимовском, Сасовском, Скопинском районах Рязанской области.

Цель исследования — проанализировать характер течения воспалительных процессов в челюстях у пациентов с дезоморфиновой наркоманией, госпитализированных в отделение хирургической стоматологии на базе РОКБ.

В настоящее время среди лиц, принимающих суррогаты наркотиков с парентеральным путем введения, число ВИЧ-инфицированных и больных с гепатитами В и С доминирует. У данной группы больных встречаются самые различные заболевания органов и систем. Исходя из статистических данных, на базе РОКБ указанная категория больных чаще всего была госпитализирована в отделения нейрохирургии, пульмонологии, торакальное (абсцесс легких), хирургической стоматологии, гинекологии, сосудистое отделение (тромбозы, тромбоэмболии), терапевтическое (миокардиты).

В отделение хирургической стоматологии на базе РОКБ с 2000 г. и по февраль 2009г. было проведено лечение 69 наркозависимых пациентов в возрасте от 15 до 63 лет от активных потребителей наркотиков до пациентов с ремиссией разной длительности. Средний возраст больных — 27,2 года. Данные больные уже 7—8 лет состоят на учете в Рязанском СПИД-Центре. 89% активных наркоманов в последнее время употребляют дезоморфин. У 26,7 % выявлена ВИЧ-инфекция, у 73,3% - вирусные гепатиты В и С, одновременно ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С обнаружены у 20,1 %.

Наиболее частой патологией у указанной категории пациентов, госпитализированных в отделение хирургической стоматологии, является обострение хронического остеомиелита челюстей. Из пролеченных нами больных остеомиелит чаще встречался на нижней челюсти - 88% случаев, реже на верхней челюсти — 22%. Данное заболевание характеризуется обострениями, с короткими периодами ремиссии. Это подтверждает тот факт, что 12 % пациентов госпитализировали повторно в течение года.

Первые клинические признаки у больных появляются даже после банальных воспалительных процессов слизистой оболочки рта. Этот факт мы можем связать в первую очередь с необратимыми изменениями периферических и магистральных сосудов при парентеральном введении суррогатов наркотиков и с особенностями кровоснабжения челюстно-лицевой области. Доминирующим фактором в повреждении сосудов является химический ожог, что приводит к некрозу сосудистой стенки с последующим перерождением в периваскулярный склероз (Т.А. Султаналиев, 2007). Внутрисосудистое введение дезоморфина приводит к пролиферации эндотелия, которая является началом эндартериита или флебита и впоследствии приводит к тромбозу сосудов. Некроз всех слоев сосудистой стенки становится причиной возникновения аневризм магистральных сосудов, а участки некроза и кровоизлияния становятся благоприятной средой для роста инфекции. В таком случае процесс инфицирования зоны поражения можно считать вторичным и относить его к осложнению химической травмы.

Для оценки тяжести клинического состояния пациентов и прогнозирования развития инфекционных и сосудистых осложнений немаловажно оценивать иммунный статус у больных наркоманией. В основе нарушений иммунного потенциала организма лежат изменения клеточного иммунитета и, прежде всего, функциональная недостаточность полиморфноядерных лейкоцитов и Т-лимфоцитов. При парентеральном введении наркотиков часто отмечается увеличение содержания всех 3 классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, что интерпретируется как следствие хронической антигенной стимуляции (Н.Б. Гамалея, 1990).

Таким образом, случаи частого развития хронического остеомиелита челюстных костей у дезоморфиновых наркоманов можно рассматривать как замкнутый круг, где основное заболевание провоцирует снижение васкуляризации костной ткани челюстей на фоне значительных изменений иммунного статуса, что подтверждает классические представления о теории развития остеомиелита челюстных костей.

Клиническая картина обострившегося хронического остеомиелита челюсти у всех у больных наркоманией типична. Наблюдается асимметрия лица за счет отека мягких тканей пораженной области, которая минимально исчезает и после проведенного лечения. В области основания нижней челюсти определяются свищевые ходы с обильным гнойным отделяемым. Из свищей выбухают вялые, легко кровоточащие грануляции. В полости рта на стороне поражения голая скелетированная кость грязно-серого цвета, слизистая оболочка атрофирована, изо рта неприятный гнилостный запах. На рентгенограммах челюстей определяется обширная деструкция костной ткани с множественными секвестрами, размером от больших до мельчайших, с нечетко выраженной, вплоть до полного отсутствия зоной демаркации.

Необходимо отметить, что по нашим наблюдениям у 9% пациентов остеомиелитический процесс затронул более половины нижней челюсти. Деструкция кости была настолько велика, что это привело к гибели нижнего альвеолярного нерва. Удаление зубов этим больным проводилось без анестезии, при этом пациенты не испытывали никаких болезненных ощущений.

В 11 % случаев патология челюстно-лицевой области (обострение хронического одонтогенного или травматического остеомиелита) осложнялась интенсивными кровотечениями из линии перелома или лунки удаленного зуба, что, в первую очередь, мы связываем с системным поражением сосудистого русла. В 2 случаях пациентам была проведена перевязка наружной сонной артерии.

Абсцессы и флегмоны (22 % случаев), которые осложняют течение остеомиелитического процесса в челюстях, протекают в виде быстро-прогрессирующих распространенных гнилостно-некротических процессов с гипергическим типом воспаления. Этот факт легко объясняется резким угнетением специфической и неспецифической резистентности организма, связанным с основной патологией.

Таким образом, исходя из опыта лечения пациентов с остеомиелитом челюстей на фоне приема синтетических суррогатов наркотиков (в частности, дезоморфина), добиться полного излечения патологии зубочелюстной системы не представляется возможным. Проводимая нами активная терапия приводит только к стиханию воспалительных явлений. Выполнять в этих случаях радикальные операции на челюстных костях, которые показаны у больных с хроническим остеомиелитом, мы считаем нецелесообразным, во избежание генерализации инфекции.

А. П. Нестеров

к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань)

А. А. Нестеров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

Е. С. Кучкина

врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы

Л. О. Гетьман

Клинические проявления одонтогенного остеомиелита достаточно хорошо изучены и описаны в литературе как отечественными, так и зарубежными авторами. В особенностях клинического течения, лечения и прогноза заболевания иммунный статус больных имеет решающее значение. Различные виды наркотической зависимости и токсикомании отрицательно влияют на иммунитет, способствуют хронизации одонтогенных воспалительных процессов и развитию диффузных форм остеомиелита челюстей (Г. П. Рузин и соавт., 2009).

В клинику челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань) в последние годы все чаще стали обращаться лица с наркотической зависимостью с диффузным остеомиелитом верхней и нижней челюстей, скуловой кости. Только за минувший 2009 год в клинике проходили лечение 10 больных, 9 из которых — мужчины. Возраст больных — от 25 до 33 лет. У 7 больных поражена верхняя челюсть, у 3 — нижняя. В 9 из 10 случаев при предоперационном обследовании выявлен гепатит С.

Пусковым моментом для развития остеомиелита челюстей во всех случаях было простое удаление подвижного или частично разрушенного зуба, после чего возникал альвеолит; лунка зуба не заживала. Появлялась клиника локального остеомиелита, который постепенно, несмотря на проводимое лечение, медленно распространялся на большие площади кости челюсти. Характерной была спонтанная рецессия слизистой оболочки над пораженной гнилостным процессом костью. Спустя 2–3 месяца с момента удаления зуба гнойно-некротический воспалительный процесс переходил в диффузный остеомиелит челюстей, возникала подвижность интактных зубов до степени, требующей их удаления. Больные самостоятельно или в поликлинике удаляли от 5 до 12 зубов на челюсти в течение года (рис. 1, 5).

Рис. 1. Пациент Л., 33 года. Диагноз: хронический диффузный остеомиелит верхней челюсти. В течении года удалены все зубы на верхней челюсти. Болен наркоманией более 5 лет, продолжает употреблять наркотики. Рентгенологическая картина заболевания.

Рис. 5. Пациент Р., 31 год. Диагноз: хронический диффузный остеомиелит нижней челюсти. Самостоятельно удалил 7 зубов до обращения за медицинской помощью. Рентгенологическая картина заболевания при первичном обращении.

Обнаженный участок кости при этом увеличивался без тенденции к эпителизации. Кость серо-зеленого цвета с резким запахом, пористая (рис. 2, 6). В 9 из 10 случаев мы не отметили тенденции к секвестрации кости. Только у одного пацента (рис. 3, 4) секвестрировались альвеолярный отросток, бугор и передняя стенка гайморовой пазухи на стороне поражения.

Рис. 2. Пациент Л., состояние альвеолярного отростка верхней челюсти до операции.

Рис. 6. Пациент Р., состояние костной ткани альвеолярной части нижней челюсти перед некрэктомией. В ходе операции удалено еще 5 подвижных зубов.

У 6 пациентов была поражена верхняя челюсть с формированием перфорации в верхнечелюстной синус, развитием гайморита, некрозом передней и передне-боковой стенки гайморовой пазухи, бугра верхней челюсти. В 2 случаях остеомиелит распространился на скуловую кость, все небо. Имелись множественные свищи со скудным гнойным отделяемым на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также свищи на коже в поднижнечелюстной области. Несмотря на значительные по площади поражения кости, мы не наблюдали формирования абсцессов или флегмон, в какой-то мере значительного гнойного экссудата. Таким образом, остеомиелит челюстей протекал первично хронически, но чаще без образования секвестров.

Рис. 4. Пациент Г., перфорация правой гайморовой пазухи, секвестр верхней челюсти, включающий 12, 13, 14, 15, 16, 18-й зубы.

Всем пациентам выполнены радикальные операции некрэктомии в сочетании с компактостеотомией. При наличии перфорации в верхнечелюстной синус выполнялась ревизия пазухи с пластикой оро-антрального сообщения. Проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения в сочетании с метронидазолом. Проводилось физиолечение, в том числе курс гелий-неонового лазера, Ни в одном случае добиться полного излечения не удалось. В 7 из 10 случаев течение воспалительного процесса на некоторое время приостанавливалось, но устранить перфорацию гайморовой пазухи верхней или зияние костной ткани в области альвеолярной части нижней челюсти не удалось. Только в 3 случаях на фоне лечения наркотической зависимости и прекращения приема синтетических наркотиков наступило клиническое улучшение.

Рис. 3. Пациент Г., 25 лет. Диагноз: хронический диффузный остеомиелит вкрхней челюсти справа. Оро-антральное сообщение через лунку удаленного 16-го зуба. Рентгенологическая картина заболевания.

После выписки из стационара мы рекомендовали больным регулярное промывание костной раны растворами антисептиков и лечение наркотической зависимости. Следует отметить, что достоверно узнать, продолжают ли пациенты принимать наркотики, не удалось. В большинстве случаев если они и прекращали прием, то на короткий период до и после операции. В 4 случаях пациенты не планировали лечение наркотической зависимости.

На наш взгляд, продолжающееся систематическое введение синтетических наркотиков не позволяет предполагать положительного исхода лечения у пациентов с диффузным остеомиелитом челюстей. Даже радикальные операции с удалением всех очагов остеомиелита челюстей в пределах здоровых тканей, комплексная терапия, в том числе с применением современных антибиотиков, лишь замедляют течение процесса и не приводят к выздоровлению. По нашему мнению, хирургическое лечение таких больных нужно увязывать с успешным лечением наркомании, психологической и социальной реабилитацией. Особое внимание следует уделять сбору анамнеза и изучению наркологического статуса на амбулаторном приеме, до удаления зубов. У пациентов с наркотической зависимостью следует ограничить показания к удалению зубов, а при возникновении такой необходимости удаление проводить максимально щадяще и под прикрытием антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение остеомиелита челюстей различной этиологии