Переломы верхней челюсти и их ортопедическое лечение

Общие сведения. В основу современного проверенного опытом лечения переломов верхней челюсти положено следующее: при переломах в пределах зубного ряда применяют одночелюстные проволочные шины, при полном отрыве верхней челюсти - комбинацию внутри- и внеорального укрепления отломков челюстей. Внутриоральное укрепление отломков имеет целью соединить их между собой, внеоральное - соединить их с остальными костями черепа. Для решения этих задач предложено много различных шин.

Рис. 12.28. Связующая внутриротовая шина в случае перелома альвеолярного отростка в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках

Лечение переломов альвеолярного отростка. Переломы альвеолярного отростка встречаются наиболее часто при поражении верхней челюсти. Клиническое проявление этих переломов зависит от топографии линии перелома. Переломы в пределах зубного ряда являются наиболее простыми. Большинство из них не приводит к смещению отломков, а при наличии смещений отломки легко репонируются в правильное положение пальцами или временно установленным вытяжением. После репозиции отломков челюсти наложением обычной связывающей алюминиевой шины удается в довольно короткие сроки достичь сращения отломков (рис. 12.28).

Наибольшие трудности при лечении вызывают полные переломы альвеолярного отростка, когда смещение отломков происходит вследствие тяги мышц, прикрепленных в области альвеолярного бугра. При таких переломах типично смещение фрагментов альвеолярного отростка кзади и книзу, а иногда внутрь вследствие давления мышц щеки.

Репозиция смещенных отломков достигается установлением внутри- и внеротового вытяжения (рис. 12.29).

Рис. 12.29. Внутри- и внеротовые шины для вытяжения при полном отрыве альвеолярного отростка

Лечение суборбитальных переломов. Суборбитальные переломы сопровождаются повреждением гайморовых полостей и обычно осложняются травматическим гайморитом.

При переломе в области зубного ряда лечение заключается в наложении иммобилизирующей шины-скобы, укрепляемой на жевательных зубах.

При разрыве мягких тканей и повреждении нёба хорошие результаты дает шина, поддерживающая мягкие ткани и костные отломки.

Особенно трудны для лечения односторонние переломы верхней челюсти со вскрытием гайморовых полостей и переломом костей твердого нёба или его дефектом. При таких переломах фрагменты верхней челюсти смещаются книзу, внутрь и кзади; при дефектах тела челюсти повреждения напоминают послерезекционное состояние: полость рта сообщается с полостью носа, гайморова полость вскрыта, дыхание, питание и речь нарушены.

При заживлении дефекта образуются деформирующие рубцы.

При одностороннем переломе тела челюсти необходима иммобилизация поврежденной половины челюсти, причем опорой для нее является неповрежденная сторона челюсти. Репозиция отломков и достаточная иммобилизация их могут быть достигнуты применением алюминиевых шин с зацепными петлями или наложением иммобилизирующей жесткой одночелюстной шины. Она состоит из двух штампованных капп, соединяемых двумя круглыми трубками посредством двух штифтов.

При образовании одностороннего дефекта верхней челюсти основой лечения является не иммобилизация челюсти (так как часть челюсти отсутствует), а поддержание мягких тканей и предупреждение деформирующего рубцевания, что достигается применением формирующих протезов (рис. 12.30). Протезом необходимо разобщить полость рта от полости носа. Благодаря этому в первом периоде восстанавливается дыхание, речь и глотание, а позже формируются мягкие ткани для последующего протезирования.

Рис. 12.30. Составная шина В.Ю. Курляндского для иммобилизации отломков верхней челюсти и формирования мягких тканей:

a - в разобранном виде; б - в собранном виде

Рис. 12.31. Шина с внеротовыми стержнями: a - базисная пластинка с отверстием для оттока отделяемого из раны; б - шина в собранном виде (по В.Ю. Курляндскому)

Опорой для протеза может быть неповрежденная часть челюсти, если на ней не менее 4-5 хорошо устойчивых зубов, способных удерживать протез в период рубцевания. При отсутствии условий для удержания протеза создают для него опору на голове посредством внеротовых стержней, укрепляемых на ортопедической шапочке жесткой распоркой. При этом обязательно наличие формирующего валика на протезе и отверстия в пластинке для свободного оттока отделяемого из раны (рис. 12.31).

Вместо колпачкового аппарата можно применять открытую вестибулярно-нёбную пластинку с втулками для внеротовых стержней и двумя трубками для формирующей вестибулярной пластинки. Такой аппарат укрепляют экстраорально проволоками на ортопедической гипсовой шапочке.

Дефект нёба при наличии соответствующих показаний заполняют тампонами.

Двусторонний перелом верхней челюсти со вскрытием гайморовых полостей требует специфических методов лечения. Клинически при таких переломах определяется смещение отломков книзу и кзади. Кроме того, довольно часто отмечается вывих отломков верхней челюсти по шву твердого нёба или разрыв и растяжение нёбного шва. Отломки правой и левой половин верхней челюсти в таких случаях нагромождаются друг на друга или расходятся в стороны, иногда на значительное расстояние. Смещение отломков книзу происходит в силу тяжести самих отломков и давления на челюсть мягких тканей лица, смещение кзади обусловлено тягой мышц, прикрепленных в задних отделах верхней челюсти. Расхождение твердого нёба по шву зависит от растяжения межуточной ткани шва.

Для лечения двусторонних переломов применяют упругую стальную репонирующую и иммобилизирующую шину или открытую надесневую шину с репонирующей петлей, фиксируемую посредством внеротовых стержней жесткой проволокой на гипсовой ортопедической шапочке (рис. 12.32).

Рис. 12.32. Жесткая иммобилизация верхней челюсти:

а - внутриротовая часть шины, соединенная с внеротовыми стержнями; б - гипсовая шапочка, соединенная с внеротовыми стержнями проволочными фиксаторами

Шины изготавливают в лаборатории. Наложение упругой шины показано при наличии большого количества зубов на челюсти и отсутствии дефекта нёба. Шина с репонирующей петлей применяется при наличии малого количества зубов на челюсти и дефекте нёба.

Жесткая фиксация внеротовых стержней с ортопедической шапочкой создает условия для полной иммобилизации верхней челюсти в положении центральной окклюзии.

Создание отдельных шин, соединенных регулирующей проволочной петлей, обусловливает возможность репозиции отломков и исключает необходимость периодического (через 1-2 дня) снятия шины для очистки ее от пищевых остатков и отделяемого из раны. При такой фиксации отломков часть нёба не покрывается шиной, что обеспечивает отток отделяемого из раны. При необходимости регулирующая петля может быть опорой для тампонов, вводимых в рану.

Шину нужно снимать не ранее чем через 18-20 дней после ее наложения только с целью проверки наступления сращения отломков. Небольшое скопление пищевых остатков под отдельными участками шины никак не отражается на заживлении раны мягких и костных тканей.

Лечение суббазальных переломов. Клинически суббазальные переломы отличаются от суборбитальных тем, что при них линия перелома проходит значительно выше - через глазницу. Суббазальные переломы могут быть без смещения и со смещением челюсти.

Лечение переломов без смещения челюсти не представляет сложности. Иммобилизации челюсти достигают наложением упругой жесткой или открытой наддесневой шины с внеротовыми стержнями. Шину прикрепляют жесткой проволокой к гипсовой шапочке.

Смещение челюсти является следствием действия мышц, прикрепленных в заднем отделе верхней челюсти, и жевательных мышц, прикрепленных к скуловой дуге. Смещение челюсти характеризуется опусканием ее книзу и оттягиванием кзади. При смещении челюсти окклюзия определяется только на жевательных зубах, при этом открывание рта резко ограничивается.

При смещении челюсти лечение состоит из ее репозиции эластическим вытяжением и жесткой иммобилизации.

Вытяжение можно производить несколькими методами:

• 1) наложением алюминиевых шин с зацепными петлями и установкой межчелюстной тяги;
• 2) применением транспортной верхнечелюстной ложки;
• 3) наложением наддесневой шины с внеротовыми стержнями и установлением эластической тяги;
• 4) применением упругой стальной шины с внеротовыми стержнями и установлением эластической тяги. Каждым из указанных методов удается установить челюсть в правильное положение. В отдельных

случаях, особенно при тугоподвижных отломках, вертикальное вытяжение необходимо дополнить вытяжением челюсти вперед. Это достигается дополнительным укреплением на гипсовой шапочке металлического стержня, опускаемого по средней линии несколько кпереди от носа. Стержень оканчивается крючком. Этот крючок и внутриротовую шину соединяют резинкой друг с другом, внеротовые стержни - резинками с гипсовой шапочкой, благодаря чему и осуществляется вытяжение челюсти.

После вытяжения челюсти в правильное положение ее иммобилизуют на срок до наступления консолидации.

Рис. 12.33. Лечение суббазальных переломов:

а - вытяжение верхней челюсти вперед; б - иммобилизирующая пластинка с отверстием для оттока отделяемого из раны

Для лечения суббазальных переломов следует применять упругую жесткую шину с внеротовыми стержнями, если отсутствует дефект кости челюсти, и шину с репонирующей петлей при наличии дефектов костной ткани. При отсутствии зубов на фрагментах применяют пластинку, изготовленную по слепку. Пластинку укрепляют экстраорально посредством внеротовых стержней и жесткой фиксации. На месте дефекта нёба в пластинке делают отверстие для оттока отделяемого из раны (рис. 12.33).

В некоторых случаях поражения мягкого нёба пластинку можно продолжить на мягкое нёбо.

Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке с помощью эластической тяги, часто приводят к смещению отломков верхней челюсти и деформации прикуса. Это особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.

Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 303, а).
Для того чтобы спирали были равномерными, следует соблюдать следующие условия:

• 1) во время свивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;
• 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки.

Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 303, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам и посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурной проволоки, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что придает им большую устойчивость.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготовляют головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные алюминиевые проволоки, заканчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют надесневую пластиночную шину с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают на противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение, отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, надесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 304, а и б). Пластиночную шину изготовляют индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными. К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в передне-заднем направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку, служащую для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шине верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия; - первая врачебная помощь; - специализированная помощь.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти.При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Лечение переломов тела верхней челюсти.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся: 1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа; 2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи; 3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения. В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа – к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса.Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа – скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко.Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.).

Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия; - первая врачебная помощь; - специализированная помощь.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти.При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Лечение переломов тела верхней челюсти.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся: 1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа; 2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи; 3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения. В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа – к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса.Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа – скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко.Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.).

Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

Верхняя челюсть – крупная парная кость лицевой части черепа. Она занимает центральное положение на лице и участвует в формировании стенок глазницы, полостей носа и рта. Травмы этой кости встречаются в 5% клинических случаев. Они существенно осложняют жизнь и грозят инвалидностью и опасными осложнениями, в числе которых – менингит, поражение костных тканей.

В медицинской практике принята классификация переломов верхней челюсти по Лефору, названной по имени французского медика начала XX столетия. Этот специалист выделил 3 типа переломов разного характера.

Причины

Обычно с переломом ВЧ сталкиваются лица мужского пола в результате драк, грубого физического воздействия. Травму провоцируют также ДТП, аварии, неудачные падения. К располагающим факторам относят:

• анатомия кости, формирующей челюсть;
• выступающий подбородок;
• езда на мотоцикле и горном велосипеде без шлема, который смягчает удар при падении;
• занятия боксом, вольной, греко-римской борьбой и некоторыми другими видами единоборств;
• недостаточный рацион, употребление алкоголя и другие вредные привычки.

Классификация по Лефору

• Лефор 1. Перелом верхней части ВЧ. Наблюдается при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур скелета или травмировании орбиты. При этом происходит отхождение верхнечелюстно-скулового комплекса.
• Лефор 2. Перелом среднего участка ВЧ. Следствие прямого удара в носовую кость при сомкнутой челюсти. Возникает также при отраженном повреждении подбородка. В этом случае ударная мощь передается верхней челюсти через нижние зубы.
• Лефор 3. Перелом нижнего отдела ВЧ. Возможен при поражении верхней губы в тот момент, когда разомкнуты нижние челюсти. Лишаясь опоры, открывается альвеолярный отросток, и при ударе происходит отделение нижней части челюсти от общей кости. Потеря целостности отмечается также в зоне стенок гайморовых пазух.

Симптоматика

По классификации Лефора для каждого типа перелома характерны свои симптомы. Они служат опорой для медиков при постановке окончательного диагноза. Для перелома первого типа свойственно:

• отечность, округление лица;
• ощущение, что в горле находится инородное тело;
• трудности при глотании, открытии рта;
• кровоизлияние в зоне глаз;
• смещение глазных яблок;
• нарушение зрения;
• хруст отломков кости в районе глазниц при пальпации.

При переломе второго типа наблюдается:

Перелом третьего типа (по Лефору) сопровождают такие симптомы:

• сложности при открытии рта, еде, разговоре;
• отечность нижней части лица, губ;
• деформация прикуса;
• сильная боль в зоне носа;
• сглаживание носогубной складки.

Диагностика

Когда характер и последствия травмы челюсти не ясны, важно грамотно оказать первую помощь. Она заключается в таких мероприятиях:

• остановка кровотечения (если патология открытого характера);
• расположение пострадавшего на боку, для предотвращения перекрытия дыхательных путей;
• крепление верхней и нижней челюсти не тугой повязкой;
• охлаждение льдом пораженной зоны;
• транспортировка в стационар.

По показаниям проводятся панорамные рентгеновские снимки (ортопантомография), компьютерная томография пораженной области. Обязателен осмотр стоматологом. Он определяет повреждения слизистой, неба, изменения кости.

Лечение перелома

Лечение переломов верхней челюсти зависит от характера травмы. Подбираются консервативный или оперативный методы. При травме без смещения кость фиксируют повязкой, назначают лекарства. При патологиях со смещением необходима репозиция обломков и контроль правильного сращивания костей. Переломы верхнечелюстной пазухи заживают самостоятельно, без оперативного вмешательства. При травмировании наружных стенок оценивается характер патологии, терапия не всегда только консервативная.

Сколько лечат перелом ВЧ? Средняя продолжительность больничного листа составляет 65 суток. Эта цифра может изменяться в зависимости от типа травмы. При переломе первой степени это около 55 дней, при второй – 65, при третьей – 75. При сочетании травмы с другими переломами костей лица восстановление занимает 120 суток и больше.

При повреждении костей лица назначают препараты с кальцием и витамином Д. Среди них – Остеогенон, Структум, Кальций 3D Никомед. Местно прописывают гели и мази с противовоспалительным эффектом. Среди них – Лиотон, Гепариновая, Вольтарен, Диклак. Для предотвращения воспалений в тканях назначают антибиотикотерапию. Обычно выписывают Цефтриаксон и Ципрофлоксацин в виде инъекций.

Проводится под контролем ортопедов и челюстно-лицевых хирургов. Схема лечения классическая. Она включает:

При травмировании скуловой дуги, верхнечелюстной пазухи, сложных поражениях костей возможно оперативное вмешательство. Отломки устанавливаются на анатомическое место и фиксируются вместе со здоровыми костями черепа. Операция остеосинтеза проходит с использованием проволочных швов и титановых микропластин. Травмированные альвеолярные отростки фиксируются посредством серкляжной проволоки.

Восстановление после лечения

Реабилитационные мероприятия и неукоснительное соблюдение врачебных рекомендаций ускоряют восстановление после переломов ВЧ. Назначаются физиотерапия, медикаментозное лечение и физические упражнения, как показано в таблице.

Вид терапии	Цель	Особенности
Медикаментозная	Снимает болевой синдром, отек, способствует восполнению нужных минералов, формированию костной мозоли	Препараты могут быть в форме таблеток и растворов для инъекций
Физиопроцедуры	Ускоряют заживление тканей, нормализуют кровоток и обменные процессы	Магнитотерапия, УВЧ, электрофорез
Гимнастика	Укрепляет мышечный аппарат, восстанавливает функции глотания, жевания, речь	Нагрузки необходимы через 4 недели после травмы верхней челюсти. Их объем и интенсивность постепенно нарастают
Правильное питание	Обеспечить организм необходимыми витаминами, энергией, не нагружая мышцы лица	Используются протертые, жидкие блюда с температурой 36-50 градусов. Приходится есть через трубочку

Как быть в каждой конкретной ситуации при переломе ВЧ, знает только специалист. От его опыта и квалификации зависит успех лечения. Важно помнить, что сложные и открытые переломы могут приводить к деформации лица. Черты меняются не в лучшую сторону, и нередко пациентам приходится обращаться к пластическим хирургам.