Рак верхней челюсти и гайморовой пазухи

Рак носа в любой форме встречается не слишком часто – около 1% всех онкологических больных имеют этот диагноз. Еще более редкая форма – рак гайморовой пазухи, выявить который достаточно сложно. Ведь из-за специфики расположения невооруженным глазом увидеть его невозможно, а ранняя стадия заболевания в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Содержание статьи

Как выявляется рак

Чаще всего опухоль гайморовой пазухи на ранней стадии обнаруживается случайно, когда на рентгеновском снимке появляется странное затемнение. На него стоит обратить пристальное внимание, даже если характерные для онкологических заболеваний симптомы пока полностью отсутствуют. А тем более, если при этом у больного регулярно возникают:

• мутные зеленовато-серые слизистые носовые выделения;
• утренний насморк со следами или сгустками крови;
• периодически повторяющиеся носовые кровотечения;
• затрудненное дыхание или заложенность в одном из носовых проходов;
• невралгические боли лицевых нервов;
• сильные головные боли, преимущественно вечером и ночью;
• поражение глазных нервов, нарушение зрения;
• резкое падение иммунитета, частые ОРЗ и ОРВИ;
• потеря аппетита, заметное снижение веса без видимых причин;
• перепады температуры тела, возможна субфебрильная температура;
• постоянные воспалительные процессы в гайморовых пазухах.

В этом случае одного рентгеновского снимка абсолютно недостаточно для постановки точного диагноза. Необходимо пройти комплексное обследование, поскольку рак верхнечелюстной пазухи бывает настолько коварным, что не выявляется даже при гистологических исследованиях.

Симптомы по локализации

В некоторой степени указывают на локализацию рака гайморовой пазухи симптомы, которые все более четко проявляются по мере роста опухли:

• 
  Прорастание в нос и носоглотку указывает на заднюю локализацию. Опухоль становится заметной при проведении риноскопии как небольшое розоватое образование рыхлой структуры, которое кровит при малейшем прикосновении. Соответственно, очень часто у больного бывают сильные носовые кровотечение, кровавые следы в насморке, неприятные ощущения в носу.
• Прорастание в глазницу. Если расположенная в верхней части гайморовой пазухи опухоль разрастается вверх, то она по решетчатому лабиринту постепенно достигает слизистой глаза, попутно поражая глазные нервы. Соответственно, может развиваться паралич двигательного нерва, резкое расстройство зрения из-за нарушения работы зрительного нерва, сильные боли или отсутствие иннервации в глазной зоне.
• Прорастание в верхнюю челюсть. Возможно, когда рак в гайморовой пазухе имеет нижнюю локализацию. Это приводит к сильным зубным болям, опухании одной или обеих щек, сильным воспалительным процессам, расшатыванию и потере здоровых зубов. При поражении тройничного нерва могут возникать сильные боли в лицевой области или же полное отсутствие чувствительности в зоне щек.
• Прорастание в крылонебную ямку. Обычно происходит при нижней задней локализации новообразования. Быстро поражая мягкие ткани, опухоль задевает верхнечелюстной нерв, что провоцирует очень сильные боли, деформацию лица и верхней губы, отек и опухоль в области щек.

Но это только общие случаи и характерные для них симптомы. На самом деле рак гайморовой пазухи может давать самую разную клиническую картину, которая во многом зависит от структуры и размеров опухоли, ее точной локализации в носовой полости и индивидуальных особенностей организма.

Стадии рака

• 
  1 стадия. Четко ограниченная локализация опухоли, которая поражает только мягкие ткани, не затрагивая кости и хрящи носа, без метастазов и перехода на соседние органы и поражения лимфоузлов.
• 2 стадия. Опухоль все еще имеет четкие границы и локализована в области носа, однако в зоне поражения оказываются носовые кости и хрящи. Она может распространяться и на соседние с гайморовой носовые пазухи, не затрагивая при этом костей и тканей черепа.
• 3 стадия. Новообразование начинает активно разрастаться и может локализоваться на одном или сразу нескольких участках: в окологлазничной области, на костях основания черепа, на задней костной стенке, в решетчатых пазухах и мягких подкожных тканях. Шейный лимфоузел увеличивается в диаметре до 3 см.
• 4 стадия. Делится на 4А, 4В и 4С. Для 4А характерны все симптомы третьей стадии, однако лимфоузел продолжает увеличиваться и достигать может до 6 см в диаметре. Стадия 4В является самой тяжелой, опухоль поражает кости черепа, головной мозг, носоглотку, лицевые и глазные нервы. На стадии 4С шейные лимфоузлы очень сильно увеличены, имеются множественные метастазы в других внутренних органах.

Понятно, что разделение на стадии достаточно условно, оно лишь помогает врачам классифицировать опухоль и общее состояние пациента. По результатам контрольных диагностических обследований стадия рака может изменяться.

Вероятность выздоровления

На первой и второй стадии рак гайморовой пазухи полностью излечим при своевременно начатом и правильно подобранном лечении. Поэтому здесь важно не упустить момент, когда он начинает заявлять о себе нехарактерными для обычного ОРЗ или гайморита признаками. Лучше пройти обследование и убедиться в отсутствии болезни, чем позволить ей перейти на третью стадию.

Успех лечения третьей стадии рака гайморовой пазухи во многом зависит как от вида опухоли, так и от области ее локализации. Вероятность полного излечения неоперабельной опухоли значительно ниже, а если есть возможность полностью удалить ее хирургическим путем, шансы больного существенно возрастают.

Здесь тоже очень важно набраться смелости и принять правильное решение. Если врач рекомендует операцию – нужно соглашаться!

Рак четвертой стадии вылечить полностью удается лишь в 1-2% случаев, при очень благоприятном стечении обстоятельств и мощном позитивном настрое самого пациента. На этом этапе самой большой проблемой являются множественные метастазы, поразившие внутренние органы и сильно ослабленный болезнью иммунитет.

Необходим огромный опыт и чуткая интуиция врача, чтобы подобрать оптимальный курс лечения, диету, дать общие рекомендации и постоянно мотивировать больного на выздоровление.

Основные причины

Нет четко обозначенных причин, которые запускают процесс образования раковых опухолей в организме. Все очень индивидуально. Кто-то может всю жизнь курить и умереть совершенно здоровым, у кого-то после банального насморка развивается гайморит, а затем обнаруживается опухоль в носу.

Ученые склоняются к тому, что человек имеет генетическую предрасположенность к онкозаболеваниям, а провоцирует их развитие воздействие негативных факторов:

1. 
   Постоянное раздражение слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Его могут вызывать агрессивные химические вещества; табачный дым; запыленный, загрязненный или слишком сухой воздух; постоянное или слишком сильное воздействие аллергенов.
2. Хронические воспалительные процессы. При слабой иммунной защите организма в носовых проходах постоянно обитают различные патогенные микроорганизмы, провоцирующие вялотекущие воспалительные процессы. Сначала это хронический ринит, затем хронический гайморит и т.д. В результате слизистая атрофируется, ее клетки перерождаются, формируя доброкачественные, а иногда и злокачественные опухоли.
3. Канцерогены. Так ученые назвали вещества, присутствующие в воде, воздухе, некачественных продуктах питания. Это соединения тяжелых металлов, радиоактивные химические элементы, токсины, свободные радикалы. Попадая в организм, они провоцируют и ускоряют рост и развитие раковых клеток.
4. Предраковые состояния. Так называются перманентные повреждения слизистой, которые могут привести к перерождению клеток в злокачественные. К ним можно отнести полипы, любые доброкачественные опухоли, папилломы, язвы, черные родинки и т.п. Такие образования необходимо периодически контролировать, чтобы в случае перерождения поймать рак на ранней стадии.

В группе риска находятся и те люди, которые по роду занятий постоянно имеют дело с токсичными или сильно пахнущими веществами, работают в шахтах, на металлургических или деревообрабатывающих комбинатах.

При игнорировании требований техники безопасности почти все они имеют профессиональные заболевания органов дыхания, что тоже может спровоцировать развитие рака носа или верхнечелюстной пазухи.

Методы диагностики

Поэтому даже если лечащий врач заподозрил наличие у вас злокачественного новообразования в гайморовой пазухе – не стоит преждевременно паниковать. Надо успокоиться и пройти обследование, которое включает в себя следующие этапы:

• 
  риноскопию, тщательный визуальный осмотр носовых проходов;
• пальпацию околоносовых пазух и лица;
• исследование опухоли с помощью зонда или эндоскопа с забором тканей;
• ренгтенограмму в нескольких проекциях;
• компьютерную томограмму или магнитно-резонансное обследование;
• биопсию с последующим цитологическим исследованием.

При затруднениях в окончательной постановке диагноза или локализации опухоли в труднодоступном для исследовании месте может быть проведена диагностическая гайморотомия с забором образцов тканей.

И только после проведения всех этих исследований, а также целого ряда лабораторных анализов можно говорить об окончательной постановке диагноза. Более того, если онколог заподозрит наличие метастазов, может потребоваться дополнительное обследование других органов: МРТ головы, рентген легких и др.

Важность диагностического обследования нельзя недооценивать. От его результатов часто зависит не только эффективность лечения, но и жизнь больного. Вовремя не обнаруженные метастазы могут привести к тому, что вылечив рак носовой пазухи, больной погибает от рака легких или лимфатической системы.

Способы лечения

Способы лечения рака в каждом конкретном случае подбираются индивидуально. Наиболее эффективным вариантом является полное уничтожение раковых клеток с помощью лазера или обычного скальпеля хирурга. После операции в профилактических целях назначается курс лучевой терапии и если на протяжении 5 лет не возникает рецидива и не проявляются метастазы, больного можно считать полностью излечившимся. Но такой суперблагоприятный исход возможен только на 1-2 стадии рака.

Более поздние стадии требуют мощного комплексного воздействия на клетки опухоли. Здесь уже по-разному комбинируются хирургическое удаление, лучевая и химиотерапия. Благоприятность исхода зависит от множества сопутствующих факторов. При отсутствии метастазов она достаточно высока, при их наличии неуклонно снижается.

Успех лечения зависит также от общего состояния организма, возраста больного, наличия хронических заболеваний, подверженности вредным привычкам и самое главное – эмоционального настроя.

Замечено, что позитивно настроенные больные легче переносят химиотерапию, ее негативные последствия меньше выражены, а эффективность – значительно выше, чем у тех, кто погружается в депрессию.

Для скорейшего выздоровления очень важно сотрудничество пациента с врачом, а не их противостояние. Если компетенция врача вызывает у вас сомнения – требуйте его замены. Когда вам непонятно, как протекает лечение и для чего делаются те или иные назначения, – требуйте разъяснений.

Но ни в коем случае не вносите в курс лечения самостоятельные коррективы без ведома врача – это может привести к резкому ухудшению состояния и непредсказуемым последствиям.

Профилактика рака

Лучшей профилактикой онкологических заболеваний был и остается здоровый образ жизни. Как бы банально это ни звучало, но отказ от курения и злоупотребления алкоголем в несколько раз снижает шансы заболеть любым видом рака. А меры, направленные на укрепление иммунитета и общее оздоровление организма практически не оставляет злокачественным опухолям шанса поселиться в организме.

При вынужденном нахождении в помещениях с запыленным или загрязненным воздухом необходимо обязательно использовать средства защиты органов дыхания. Это спасет не только от рака, но и от хронических респираторных и легочных заболеваний. Также необходимо периодически осматривать жилые и рабочие помещения на наличие аллергенов и сильных раздражителей и по возможности устранять их влияние.

Несколько слов хочется сказать о кондиционерах. Современные модели подвергаются противогрибковой обработке и даже способны ионизировать воздух и поддерживать уровень его влажности. Но старые кондиционеры необходимо чистить как минимум дважды в год, иначе они тоже могут стать провокаторами онкозаболеваний.

И очень важно не заниматься самолечением ни до того, как был поставлен неутешительный диагноз, ни, тем более, после. Вероятность излечения от рака народными методами смехотворно мала. Возможность упустить время и усугубить положение – огромна.

Современные методы диагностики и лечения онкобольных разительно отличаются от тех, что были еще 20 лет назад. Поэтому стоит довериться профессионалам, а не отдавать себя в руки шарлатанов.

Рак верхней челюсти , исходящий из слизистой оболочки гайморовой пазухи, в ранних стадиях заболевания протекает почти бессимптомно и, как правило, развивается на фоне хронического гайморита. Первыми признаками развивающегося злокачественного процесса может быть изменение волнообразного течения заболевания. Отделяемое из носа меняет свой характер и становится зловонным, также в носовом отделяемом могут появляться прожилки крови. В ранних стадиях течения заболевания жалобы на боли не характерны.

При прогрессировании процесса появляются симптомы, характер и выраженность которых зависит как от распространенности опухоли, так и от ее локализации в том или ином отделе верхнечелюстной пазухи. Таким образом, симптомы, проявляющиеся при опухоли гайморовой пазухи, свидетельствуют о расположении первичного очага и его распространенности. В связи с этим важное практическое значение имеет предложение L. Ohngren выделять передненижнюю и задневерхнюю локализации опухолей. Условно L. Ohngren провел плоскость, идущую от нижнеглазничного края к углу нижней челюсти. В дальнейшем для более точной топической диагностики локализации опухоли верхнечелюстную пазуху разделили плоскостью, идущей через зрачок глаза на медиальную и латеральную части. При расположении опухоли в верхнемедиальном отделе пазухи проявляются симптомы со стороны носа: затрудненное носовое дыхание за счет деформации медиальной стенки или ее разрушение и разрастание опухоли. При этой локализации возможен отек нижнего века, слезотечение за счет сдавления или обтурации носослезного канала. При этой локализации может быть нарушен отток из решетчатого лабиринта и лобной пазухи, что сопровождается сильными головными болями.

При локализации опухоли в верхнелатеральном отделе верхнечелюстной пазухи возможны симптомы, связанные с прорастанием опухоли в нижнеглазничный нерв, поэтому наблюдаются парестезия и онемение в зоне иннервации этого нерва. Опухоль данной локализации может вызвать нарушение венозного и лимфатического оттока, в связи с чем возникает отек ретробульбарной клетчатки и как следствие — выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Распространение опухолевого процесса на область нижнеглазничного края вызывает его деформацию, что приводит к смещению глазного яблока, выражающегося в диплопии.

Расположение опухоли в нижнемедиальном отделе приводит к нарушению носового дыхания, распространение опухоли на альвеолярный отросток приводит к появлению болей в области премоляров, затем появляется подвижность указанной группы зубов, деформация альвеолярного отростка.

Основным симптомом при локализации опухоли в нижнелатеральном отделе верхнечелюстной пазухи является боль в области задней группы зубов и возможная деформация альвеолярного отростка в этой области и ограничение движений нижней челюсти.

В запущенных случаях опухоль прорастает стенки гайморовой пазухи и распространяется на соседние анатомические образования: прорастает в кожу, распространяется на подвисочную и крылонёбную ямки, основную пазуху.

Метастазирование . Регионарное метастазирование рака слизистой оболочки гайморовой пазухи по сравнению с подобными новообразованиями других отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Регионарное метастазирование реализовывается преимущественно в заглоточные и глубокие шейные верхние лимфатические узлы. При поражении передних отделов гайморовой пазухи метастазирование осуществляется в подчелюстные и околоушные лимфатические узлы.

TNM клиническая классификация. Классификация применима только для рака с обязательным гистологическим подтверждением:

• ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 — Первичная опухоль не определяется.
• Tis — Преинвазивная карцинома.
• Т1 — Опухоль ограничена слизистой оболочкой полости.
• Т2 — Опухоль, вызывающая костную эрозию или деструкцию, за исключением задней стенки полости, включая распространение на твердое нёбо и/или средний носовой ход.
• Т3 — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или среднюю стенки орбиты.
• Т4 — Опухоль распространяется на структуры орбиты, за исключением нижней или средней стенки орбиты, включая решетчатую пластинку, основание черепа, носоглотку, клиновидную и лобную пазухи, фронтальный синус.
• NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
• N2 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N2a — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2б — Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2c — Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N3 — Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
• MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 — Нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 — Имеются отдаленные метастазы.

Приведем группировку по стадиям.

Группировка по стадиям

Стадия	Группировка по стадиям
0	Tis	N0	М0
I	T1	N0	М0
II	T2	N0	М0
III	T1	N1	М0
Т2	N1	М0
T3	N0, N1	М0
IVA	Т4	N0, N1	М0
IVB	Любая Т	N2	М0
Любая Т	N2	М0
IVC	Любая T	Любая N	M1

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Следует проверять предоставленную здесь информацию. Решение о применении определенного упомянутого здесь вещества принимает исключительно лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Рак верхнечелюстной пазухи – образование формирующееся из слизистой, выстилающей гайморовы пазухи, или подлежащих мягких тканей. Это второй по частоте вид рака (21,6%), развивающийся в верхнечелюстном пространстве. Первое место (78,4%) принадлежит остеомам, берущим начало из костей челюсти. Левая пазуха страдает от онкологии в два раза чаще правой.

На каждую представительницу слабого пола с этим диагнозом приходится 10 мужчин. Это связано с тем, что основной причиной развития патологии является курение и вдыхание мелкой пыли, с которой часто сталкиваются мужчины, работающие на стройке или на деревообрабатывающем предприятии. В зоне риска также находятся люди с хроническими гайморитами или полипами.

Возраст заболевших разный – от 30 до 80 лет. Причем женщины сталкиваются с канцерогенезом в 30-60 лет, а мужчины в 50-80.

Рак считается редким. Всего у 1% онкобольных поражается верхнечелюстная пазуха. В Украине болеет 1 человека на каждые 200 тыс. населения.

Разновидности

В основном опухоли делятся по своему местоположению в пазухе на передненижние и задневерхние, которые считаются более опасными. По тканям, из которых произошло новообразование, выделяют:

• Эпителиомы (88%). Представляют собой разрастание эпителиальной ткани.
• Саркомы (12%). Берут начало из мягких и жировых тканей, расположенных под выстилающей оболочкой опухоли. Характерны для детей и молодых людей. Имеют стремительное развитие и неблагоприятный прогноз.

В зависимости от типа новообразования и места его расположения симптомы отличаются.

Симптомы и диагностика

Образование гайморовой пазухи длительное время принимают за обычный насморк или воспалительный процесс – гайморит. Именно на них похожи симптомы заболевания.

• Появляются слизистые выделения из носа.
• Закладывает ноздрю и ухо с той стороны, где растет образование.
• Развиваются головные боли. Они сильнее всего проявляются в ночное время.
• Появляется температура и общее недомогание.
• Увеличиваются лимфоузлы на шее.
• Под глазами наблюдается отечность.

Опухоль невозможно увидеть даже при осмотре отоларингологом. На начальных стадиях она не прощупывается. Характерно то, что даже биопсия или пункция в основном дают ложно отрицательный результат. Очень часто к раку действительно примешивается воспалительный процесс, что еще больше запутывает диагностику. Поэтому правильный диагноз чаще всего ставят, когда симптоматика усугубляется.

Через время в выделениях обнаруживаются примеси крови. Периодически бывают носовые кровотечения. Это вызвано тем, что опухоль имеет достаточно рыхлую структуру со множеством кровеносных сосудов, которые легко повреждаются. Выделения становятся серого цвета с неприятным запахом. Снижается зрение, развивается воспаление лицевого нерва. Слизистая носа изъязвляется.

В дальнейшем рак распространяется на другие структуры. В основном на глазную орбиту, кости носа, премолярную область или черепно-мозговые структуры. Может появиться:

• Пучеглазие.
• Смещение глазного яблока в сторону, нарушение его подвижности.
• Двоение в глазах.
• Припадки сходные с эпилептическими. Появляются если сдавливаются сосуды и нервы. Судороги могут затрагивать все тело или отдельные его части.
• Воспалительные процессы и язвы.
• Боль в зубах и их расшатывание.
• Поражение тройничного нерва с деформацией половины лица.

Симптоматика нарастает постепенно. Очень важно своевременно пройти необходимые обследования, если воспалительный процесс затянулся или есть длительный насморк неясной природы. Самый первый этап диагностики – пальпация и осмотр. В дальнейшем назначают рентген. Он не дает полной картины, но позволяет обнаружить наличие проблемы. При выявлении затемнения проводят КТ или МРТ, дающие трехмерное изображение. Также проводят эндоскопическое исследование через нос (риноскопию) и берут ткани на анализ.

Стадии процесса

Для пациентов приятная новость в том, что рак гайморовой пазухи очень редко дает метастазы в отдаленные органы и даже на последних стадиях поражает только лимфоузлы и окружающие ткани. Большинство опухолей развиваются медленно и проходят несколько стадий:

1. На первой злокачественная структура затрагивает только слизистую. Находится внутри пазухи.
2. На второй стадии идет прорастание в нос или твердое нёбо.
3. Опухоль распространяется на основание черепа и решетчатый лабиринт. Страдают лимфоузлы.
4. На последнем этапе образование разрастается, поражая нервы, мозговые структуры, приводит к развитию очагов в лимфоузлах размером до 6 см. Медики называют такую опухоль диффузная неоплазма. Обнаружить первичное место ее локализации невозможно.

В совсем запущенном состоянии появляются метастазы. Обычно они находятся в брюшной полости или легких. Сама опухоль приводит к изъязвлению всех структур, куда проросла. На этом этапе больные считаются безнадежными и умирают в течение 1-2 лет.

Лечение

Ведущим методом лечения является радиохирургия. Наилучшие результаты показывает применение кибер ножа. Удобно, что лечение в этом случае проводится амбулаторно и не требуется обезболивания и надрезов. Достаточно 1-5 процедур после каждой из которых больной может покидать клинику и жить обычной жизнью.

Для более поздних стадий, если кибер нож не показан, сочетают операцию и химиотерапию с обычным облучением.

Полостные хирургические операции проводятся в редких случаях, поскольку они травматичны, долго заживают и видоизменяют лицо. Они нужны, если требуется удаление части костей челюсти. После операции необходима пластика. Если резекция не настолько масштабна, то делают лапароскопию, которая лучше переносится пациентами. В любом случае после удаления опухоли проводят дополнительное облучение, для уничтожения остаточных злокачественных клеток. Это повышает процент выживания на 10-15%.

Прогноз

Опухоли верхнечелюстной пазухи хорошо поддаются лечению. На первой и второй стадии удается полностью вылечить большинство больных (84%). Даже на третьем этапе, если очаг новообразования был полностью удален хирургически есть небольшие шансы на выздоровление (37%). Наименьший процент заболевших поправляется на 4 стадии (до 30%).

В последующем пациенты наблюдаются у онколога на протяжении пяти лет. Рецидивы чаще всего случаются в первый год после лечения. В этом случае показана консервативная терапия. Спустя пять лет без осложнений человек считается полностью здоровым.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Опухоли верхнечелюстной пазухи - отоларингологические болезни, которые находятся как в компетенции челюстно-лицевых хирургов (преимущественно), так и при некоторых клинико-анатомических вариантах, особенно касающихся максиллярно-этмоидальных микстов, - к компетенции ринологов.

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста. Чаще всего рак верхней челюсти исходит из задних ячеек решетчатого лабиринта или края альвеолярного отростка верхней челюсти. По своему строению как эпителиальные, так и мезенхимальные злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи идентичны тем, которые возникают в полости носа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли. Различают те же стадии, что и при злокачественных опухолях полости носа.

Стадия опухолевого проявления, при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа или в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи у края альвеолярного отростка либо в ретромандибулярной области.

Стадия экстерриторизации опухоли, характеризуется выходом новообразования за пределы верхнечелюстной пазухи.

Дальнейшее развитие этой формы опухоли приводит к ее прорастанию в орбиту, вызывая такие симптомы, как диплопия, экзофтальм, смещение глазного яблока латерально и книзу, офтальмоплегия на стороне поражения в результате иммобилизации опухолью экстраокулярных мышц и поражения соответствующих глазодвигательных нервов, офтальмодиния, неврит зрительного нерва, хемоз и нередко флегмона орбиты.

Опухоль может также распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, в решетчатом лабиринте через решетчатую пластинку, поражая обонятельные нервы, и далее по направлению к клиновидной пазухе. Распространение опухоли по задней стенке книзу и латерально обусловливает проникновение ее в ретромаксиллярную область и в КНЯ.

Рак верхней челюсти после выхода за анатомические пределы пазухи прорастает в окружающие мягкие ткани, вызывает их распад и изъязвление, и если больной к этому времени не погибает, то метастазирует в регионарные, претрахеальные и шейные лимфатические узлы. В этой стадии прогноз безальтернативен, больной погибает через 1-2 года.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Диагностика вызывает затруднения в патентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими или КТ-данными затруднений не вызывает. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, которую необходимо проводить со следующими нозологическими формами.

Банальный синусит. От клинических проявлений этого заболевания злокачественная опухоль отличается сильнейшими, не поддающимися лечению, невралгическими болями, обусловленными поражением первой ветви тройничного нерва, нередко и офтальмодинией; зловонными серовато-кровянистыми выделениями, иногда массивными кровотечениями из юса. Рентгенографически опухоли характеризуются смазанностью контуров верхнечелюстной пазухи, значительным затенением пазухи и другими феноменами, свидетельствующими о распространении опухоли в соседние ткани.

Параденталъная киста отличается медленной эволюцией, отсутствием характерных болей, инвазией в окружающие ткани, типичных для опухоли выделений из носа.

Доброкачественные опухоли отличаются теми же признаками, что и парадентальные кисты.

Из других заболеваний, от которых следует отличать злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи, следует отметить актиномикоз, зубной эпулит, рак десны, остеомиелит.

Расположение опухоли. Раки супраструктуры отличаются наиболее тяжелым прогнозом из-за трудностей и поздней диагностики, отсутствия возможности радикального удаления. Последнее обусловливает их рецидивы в решетчатой кости и глазнице, прорастание через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, а через глазницу - в ретробульбарную область и среднюю черепную ямку. Опухоли мезо- и особенно инфраструктуры в этом отношении отличаются менее пессимистичным прогнозом, во-первых, из-за возможности более ранней диагностики, во-вторых, из-за возможности радикального хирургического удаления опухоли на ранних стадиях ее развития.

Распространенность опухоли - один из основных критериев прогноза, поскольку на его основе делают вывод об операбельности или неоперабельности в данном конкретном случае.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти определяется теми же критериями, что и прогноз, т. е. если прогноз относительно благоприятный или хотя бы вселяет какие-то минимальные надежды на выздоровление или хотя бы на продление жизни, то осуществляют хирургическое лечение, дополняемое лучевой терапией.

При супраструктурных опухолях производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя решетчатую пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения, при зтом применяют доступы по Муру, Отану или их комбинацию.

При мезоструктурных опухолях применяют тотальную резекцию верхней челюсти. Эта в буквальном смысле калечащая и обезображивающая операция является единственно возможным вмешательством, позволяющим полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы этой кости. В качестве оперативного метода применяется паралатероназальный доступ по Муру с продлением разреза книзу с огибанием крыла носа и медиального разреза верхней губы в комбинации с доступом по Отану. При этом оперативном вмешательстве резецируют носовую кость на стороне поражения, пересекают верхний конец восходящей ветви верхней челюсти, удаляют нижнюю стенку орбиты, рассекают альвеолярный отросток по заднему краю первого моляра, резецируют твердое небо, сзади рассекают крыловерхнечелюстной синостоз, отсепаровывают мягкие ткани, одновременно осуществляя гемостаз, и цельным блоком удаляют опухоль вместе с верхней челюстью.

В дальнейшем, после заживления раневой полости применяют различные варианты протезирования верхней челюсти при помощи съемных протезов. Нередко первый и второй типы операции вынужденно сочетают с энуклеацией пораженного опухолью глаза.

При инфраструктурных опухолях применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

Разрез проводят по срединной плоскости верхней губы, огибают крыло носа и заводят на носогубную складку, далее проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке под губой. После этого путем отсепаровки мягких тканей освобождают поле операционного действия для удаления в блоке опухоли вместе с частью верхней челюсти. Для этого резецируют в верхней части латеральную стенку верхней челюсти, твердое небо на стороне опухоли и разъединяют крыловерхнечелюстной синостоз. Образовавшийся блок удаляют, после чего производят окончательный гемостаз, подвергают диатермокоагуляции оставшиеся мягкие ткани и накладывают повязку. При наложении повязки в случае применения радиотерапии в послеоперационную полость закладывают радиоактивные элементы.

Радикальная лучевая терапия показана при ограниченном распространении опухоли; она предусматривает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности избирают вид лучевой терапии, способ облучения, а также величину СОД (60-75 Гр).

Паллиативную лучевую терапию проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, невозможно добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях происходит лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром, восстанавливаются до определенной степени функции органа и продлевается жизнь больного. Для достижения этих целей используют меньшие СОД - 40-55 Гр. Иногда, при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение, удается перейти от паллиативной программы к радикальному облучению опухоли.

Симптоматическую лучевую терапию применяют для устранения наиболее тяжелых и грозных симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине (сдавление спинного мозга, обтурация просвета пищевода, болевой синдром и др.). Лучевая терапия, временно устраняя эти проявления болезни, улучшает состояние больного.

В основе лечебного действия ионизирующего излучения лежит повреждение жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки утрачивают способность к делению и погибают. Окружающие неповрежденные соединительнотканные элементы обеспечивают резорбцию поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение опухолевой ткани рубцовой, поэтому одним из основных условий успешного осуществления лучевой терапии является минимальное повреждение тканей, окружающих опухоль, что достигается тщательным дозированием облучения.

В клинической практике руководствуются понятием радиотерапевтического интервала, характеризующего различие в радиочувствительности опухоли и окружающей ее нормальной ткани. Чем шире этот интервал, тем благоприятнее протекает лучевое лечение. Расширение этого интервала возможно путем избирательного усиления лучевого поражения опухоли или преимущественной защиты окружающих тканей с помощью химических радиомодифицирующих средств - различных химических соединений (радиопротекторов), вводимых в организм перед облучением и снижающих его радиочувствительность. К числу химических радиопротекторов относятся серосодержащие соединения, например цистамин, производные индолилал-киламинов, например серотонин и мексамин. Поражающее действие ионизирующего излучения значительно ослабляется в атмосфере со сниженным содержанием кислорода, в связи с чем противолучевая защита может обеспечиваться вдыханием газовых смесей, содержащих только 9-10% кислорода непосредственно перед облучением и в процессе облучения.

Применение лучевой терапии позволяет получать хорошие результаты при многих злокачественных новообразованиях. Так, пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии при раке кожи I - II стадии достигает 97%, при раке гортани I - II стадии - 85%, при лимфогранулематозе I - II стадии - 70%.

По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы, в основном в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др.

К осложнениям радиотерапии относятся тяжелые некрозы костной ткани, поражения органов орбиты, вторичные гнойные осложнения при массивном распаде опухоли и др.

Какой прогноз имеют злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи?

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи имеют разнообразный прогноз. Он играет важную роль в определении тактики лечение и оценки его предполагаемого результата. Правильно построенный прогноз основывается на следующих критериях.

Морфологическое строение опухоли: лимфобластомы, саркомы эмбрионального типа, наблюдаемые чаще всего у детей, отличаются чрезвычайно быстрым развитием и в большинстве случаев заканчиваются гибелью больного. Другие виды опухолей с более медленным развитием при раннем их распознавании, своевременном радикальном хирургическом и лучевом лечении могут завершаться выздоровлением.