Симптом непрямой нагрузки при перелом челюсти

Переломы в области нижней челюсти обусловлены чаще своеобразной формой челюсти — в виде дуги. Наиболее слабые места изображены на рисунке. К переломам нижней челюсти часто приводят патологические процессы в кости, истончающие кость (кисты, опухоли, остеомиелит, сверхкомплектные зубы) и травмы.

Характер и степень смещения отломков зависят от величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку, тяжести отломков.

Рис. Варианты смещения отломков при переломах нижней челюсти в результате тяги мышц

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, легко рвется при переломах, поэтому практически все переломы в области альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными.

Клиника и диагностика. Пострадавшие жалуются на боль, усиливающуюся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу, сомкнуть зубы. При осмотре: на коже и слизистой могут быть кровоизлияния, ссадины, лицо асимметрично за счет отека мягких тканей, пальпация места перелома вызывает резкую боль. При смещении отломков нарушается прикус. Абсолютное диагностирование дает симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли). При легком надавливании на подбородок или постукивании по телу челюсти появляется боль в зоне перелома.

В травмотделении стационара проводится ПХО, репозиция отломков, лечебная иммобилизация при помощи накостного остеосинтеза, решается вопрос о профилактике столбняка.

Перед репозицией челюсти зуб, находящийся в зоне перелома, лучше удалить или депульпировать (в зависимости от линии перелома), так как он является источником инфекции и может вызвать остеомиелит.

Рис. Варианты соотношения щели перелома и зубов в зоне повреждения нижней челюсти

Для лечебной иммобилизации отломков при переломе челюстей используют чаще всего проволочные назубные шины (Тигерштедта). Изготавливают такие шины из алюминиевой или стальной проволоки по форме зубного ряда и фиксируют при помощи проволочных лигатур.

Рис. Алюминиевые проволочные шины:
а — шина с зацепными петлями;
б — двучелюстная шина с зацепными петлями и резиновой межзубной тягой

Наличие зацепных петель на таких шинах позволяет осуществлять постепенную репозицию отломков с помощью межзубной резиновой тяги. Для репозиции используют и стандартные ленточные шины с зацепными крючками конструкции Васильева, и шины из быстротвердеющей пластмассы.

Для репозиции отломков применяется и остеосинтез (введение внутрикостных спиц, применение накостных пластин на шурупах, внеротовые фиксирующие аппараты и др.). В послеоперационном периоде пациенту назначают антибиотики.

Для благоприятного течения заживления перелома важное значение имеет полноценное питание, которое осуществляется через зонд, вводимый за последний зуб или в щель удаленного зуба. Пища должна быть жидкой, калорийной, богатой кальцием и витаминами.

Большое значение имеет физиотерапия: УФО, УВЧ, СВЧ, электрофорез и др.

Для снижения риска инфицирования необходимо тщательно обрабатывать полость рта антисептиками. Механическим путем удаляются остатки пищи и зубной налет, регулярно орошают полость рта перманганатом калия, раствором соды, фурацилином, риванолом и др.

Осложнения заживления переломов нижней челюсти:

развитие инфекционно-воспалительного процесса (остеомиелита, околочелюстных флегмон и абсцессов);
замедленная консолидация отломков и формирование ложного сустава;
неправильное сращение отломков, а отсюда нарушение прикуса, возникновение болей;
развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Перелом нижней челюсти

Перелом нижней челюсти — нарушение ее целостности под влиянием механического воздействия — в мирное время встречается чаще, чем перелом других костей лицевого скелета. Переломы, возникшие в области патологического процесса, развитие которого привело к снижению механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли), называют патологическими. Различают переломы без нарушения непрерывности нижнечелюстной дуги (перелом в области альвеолярного отростка, венечного отростка) и с ее нарушением.

Своеобразная форма нижней челюсти, напоминающая дугу, отдельные сегменты которой имеют различную толщину и величину изгиба, во многом определяет локализацию перелома. Чаще всего встречаются переломы в области угла, затем вблизи подподбородочного отверстия и мыщелкового отростка (рис. 42).

Нередко перелом нижней челюсти возникает одновременно в двух, трех и более местах. Перелом в зоне непосредственного приложения действующей извне силы называют прямым, а перелом, расположенный вдали от этой зоны, — непрямым, или отраженным. Типичным одиночным переломом нижней челюсти является перелом в области угла, а типичным двойным — прямой перелом вблизи подподбородочного отверстия и непрямой (отраженный) перелом в области основания мыщелкового отростка или угла на противоположной стороне. Тройные переломы обычно возникают при падении с высоты на подбородок. Помимо перелома челюсти, в подподбородочном отделе типичным для такого вида травмы является двусторонний перелом мыщелковых отростков. Обычно это внутрисуставные переломы или переломы с вывихом суставной головки.

Характер и степень смещения отломков зависят от следующих факторов: величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку нижней челюсти, тяжести отломка (в меньшей степени) .

При переломе нижней челюсти в области угла больший отломок под влиянием силы, вызвавшей перелом, может смещаться кнутри. Одновременно под влиянием мышц, опускающих нижнюю челюсть, он смещается книзу (рис. 43).

В то же время малый отломок смещается кверху и кпереди за счет тяги собственно жевательной, внутренней крыловидной и височной мышц.

При переломах мыщелкового отростка смещение его суставной головки кнутри и кпереди вызвано тягой наружной крыловидной мышцы (рис. 44).

При двустороннем переломе в области подбородочных отверстии средний отломок под действием силы тяжести и тяги челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц смещается книзу и кзади.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, в силу чего легко рвется при переломе. В связи с этим практически все переломы нижней челюсти в пределах альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными. Переломы ветви нижней челюсти чаще бывают закрытыми. Однако следует помнить, что при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка острый край отломка может вызвать разрыв стенки наружного слухового прохода. Опасность развития инфекционно-воспалительного процесса в области перелома возрастает, если у пострадавшего имеется хронический отит.

Клиническая картина и диагностика. Основная жалоба пострадавшего—боль в области нижней челюсти, усиливающаяся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу. При переломе со смещением отломков больные не могут сомкнуть зубные ряды. При расспросе пострадавшего удается установить, что все эти субъективные ощущения проявились сразу же после травмы.

Во время обследования больного в первую очередь обращают на себя внимание изменение окраски кожных покровов в результате кровоизлияния, асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей. Пальпация в этом месте вызывает боль. Если локализация перечисленных симптомов соответствует месту приложения внешней силы, то их диагностическая ценность относительна, так как все они встречаются и при ушибе. Но если эти симптомы выявляются вдали от места воздействия внешней силы, на противоположной стороне нижней челюсти, их можно рассматривать как убедительное доказательство так называемого непрямого, или отраженного, перелома. У каждого больного с подозрением на перелом нижней челюсти следует тщательно пальпировать нижний край тела и задний край ветви челюсти на всем протяжении, чтобы не пропустить отраженного перелома. Пальпация зоны повреждения дает возможность выявить область перелома. Пальпацию нужно проводить очень осторожно, иногда кончиком пальца.

Абсолютное диагностическое значение при свежих переломах имеет симптом непрямой нагрузки или, как еще его называют, симптом отраженной боли. Выявляют этот симптом следующим образом. При подозрении на перелом в области ветви, угла или тела челюсти врач постукивает пальцем или надавливает на подбородок больного, что сопровождается появлением боли соответственно зоне локализации перелома. При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти врач одновременно надавливает на угол нижней челюсти справа и слева, как бы пытаясь сблизить их. Абсолютное диагностическое значение имеют также симптомы крепитации, патологической подвижности. Однако если наличие перелома уже не вызывает сомнений, лучше отказаться от проверки указанных симптомов, так как при этом можно нанести дополнительную травму тканям, причинить больному неоправданную боль. В случаях перелома челюсти в пределах зубного ряда при осмотре полости рта можно обнаружить разрыв десны с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Зуб, расположенный в области перелома, часто бывает подвижным, перкуссия его чаще вызывает появление боли.

Признаком перелома со •смещением отломков является нарушение прикуса. При двустороннем переломе в области подбородочных отверстий или углов средний отломок опускается и смещается кзади, что приводит к появлению у больного открытого прикуса — отсутствию контакта между фронтальными зубами. При переломе мыщелкового отростка со смещением отломков под влиянием тяти жевательных мышц коренные зубы верхней и нижней челюстей на стороне повреждения контактируют, тогда как на противоположной стороне такой контакт отсутствует. При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе со смещением отломков можно наблюдать появление характерного симптома ступеньки. При переломе со смещением отломков в пределах нижнечелюстного канала повреждается нижнелуночковый нерв. При этом у больного появляется онеменение половины нижней губы и подбородка.

При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка иногда наблюдается кровотечение из слухового прохода в результате повреждения его стенки острым краем отломка. У больных с подобными повреждениями открывание рта ограничено из-за болевой контрактуры жевательных мышц. Амплитуда бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону у них также ограничена в результате выключения функции наружной крыловидной мышцы.

Двусторонние переломы в области подбородочных отверстий с резким смещением отломков могут сопровождаться смещением языка кзади, что приводит к нарушению функции глотания, а при разрыве челюстно-подъязычной мышцы—функции дыхания.

Рентгенодиагностика проводится с целью подтвердить и документировать наличие перелома, определить характер смещения отломков, выявить сопутствующие патологические процессы в челюсти и уточнить отношение зуба к щели перелома. Для решения этих задач необходимо иметь рентгенограммы нижней челюсти минимум в двух проекциях — переднелицевой и боковой. Кроме того, при отдельных локализациях перелома для уточнения характера повреждения можно использовать рентгенограммы в специальной проекции и такие методы рентгенологического исследования, как томография и пантомография.

Хирургическое лечение переломов нижней челюсти