Лечение чесотки в сша
Чесотка – это заразное заболевание, вызываемое чесоточным клещом, известным как Sarcoptes scabiei. Сопровождается сильным зудом, особенно по ночам. Передается от больного и от его вещей. Заражается, как правило, сразу несколько членов семьи.
Если ничего не предпринимать, эти микроскопические клещи могут жить на коже месяцами. Они размножаются на поверхности кожи, а затем врываются в нее и откладывают яйца. Это вызывает зуд и сыпь.
Хотя чесотка может быть назойливой, заражение обычно можно эффективно лечить. Лечение часто состоит из лекарств, которые убивают чесотки клещей и их яиц. Поскольку чесотка настолько заразительна, врачи обычно рекомендуют лечение для целой группы людей, которые находятся в частых контактах с человеком, страдающим чесоткой.
Каковы симптомы чесотки?
Главный симптом болезни – это сильный зуд, могут появляться экскориации — расчесы. Характерным признаком чесотки являются чесоточные ходы: пузырек с прозрачным содержимым на месте локализации самки клеща. Находятся, как правило, на коже кистей, на передней области запястья, на половом члене. Для детей характерно расположение на коже лица, на подошвах и на ладонях (у взрослых, как правило, в этих местах не возникают чесоточные ходы).
После первоначального воздействия чесотки может пройти до шести недель, пока симптомы не появятся. Симптомы обычно развиваются быстрее у людей, у которых ранее уже была чесотка.
Непрерывные царапины зараженной области могут создавать язвы, которые становятся инфицированными. Если это произойдет, можно рекомендовать дополнительное лечение антибиотиками против кожной инфекции.
Обычные места для чесотки у детей старшего возраста и взрослых включают:
- Запястье;
- Локоть;
- Подмышка;
- Пенис;
- Талия;
- Ягодицы;
- Область между пальцами.
Чесотка у младенцев, а иногда и у пожилых или ослабленных иммунитетом, может появляться на:
Сама сыпь может состоять из крошечных укусов, крапивниц или прыщей. Следы норы клеща иногда можно увидеть на коже. Они могут появляться как крошечные поднятые или обесцвеченные линии.
Является ли чесотка заразительной?
Чесотка заразная. Его можно распространять следующими способами:
- Длительный контакт кожи с кожей больного, например, пожатие рук;
- Интимный личный контакт;
- Совместное использование одежды, постельных принадлежностей или полотенец с человеком с чесоткой;
Поскольку чесотка в основном передается через прямой физический контакт, заражение может быть легко передано членам семьи, друзьям и сексуальным партнерам. Инфекция также может быстро распространяться в:
- Школах;
- Домах престарелых;
- Реабилитационных центрах;
- Спортивных раздевалках;
- Тюрьмах.
Как диагностируется чесотка?
Диагностика включает в себя процедуру поиска с помощью иглы и рассмотрения клеща под микроскопом. Также применяется видеодерматоскопическая техника.
Врач, скорее всего, сможет диагностировать чесотку, просто проведя физический осмотр и осмотрев пораженный участок кожи.
Как лечится чесотка?
Для лечения используются такие препараты как акарициды, малатион, перметрин (спрегаль), которые выпускаются в форме мазей, кремов, спреев, шампуней, аэрозолей.Также доступны пероральные препараты.
Врач, вероятно, укажет применять лекарство ночью, когда клещи будут наиболее активными. Лекарство можно смыть следующим утром. Обязательно следуйте инструкциям своего врача. Возможно, вам придется повторить местное лечение через 7 дней.
По данным Американской академии дерматологов (AAD), некоторые распространенные лекарства, используемые для лечения чесотки, включают:
- 5% крем перметрина;
- 25% бензилбензоат-лосьон;
- 10-процентная серная мазь;
- 10% крематитонового крема;
- 1% линдановый лосьон.
Врач может также назначить дополнительные лекарства, чтобы помочь избавиться от некоторых назойливых симптомов, связанных с чесоткой. Эти препараты включают:
- Антигистамины, такие как Бенадрил (дифенгидрамин) или лосьон прамоксина, чтобы помочь контролировать зуд;
- Антибиотики, чтобы убить любые инфекции, которые развиваются в результате постоянного почесывания кожи;
- Стероидные кремы для облегчения отека и зуда.
Более агрессивное лечение может потребоваться для тяжелой или широко распространенной чесотки. Оральные таблетки под названием ивермектин могут быть предоставлены людям, которые:
- Не получают улучшения симптомов после первоначального лечения;
- Имеют корковую чесотку;
- Имеют чесотку, которая покрывает большую часть тела.
В течение первой недели лечения может показаться, что симптомы ухудшаются. Однако после первой недели будет меньше зуда, и обычно больной должен полностью исцелиться на четвертую неделю лечения. Кожа, которая не зажила в течение месяца, все еще может быть заражена чесоткой.
Немедленно обратитесь к врачу, если обнаружите, что симптомы сохраняются после четырех недель лечения.
Как я могу избавиться от чесотки?
Лучший способ предотвратить чесотку — избегать прямого контакта кожи с кожей с человеком, который, как известно, имеет чесотку. Также лучше избегать немытой одежды или постельных принадлежностей, которые использовали человек, зараженный чесоткой.
Чесоточные клещи могут жить в течение 48-72 часов после попадания в кожу, поэтому необходимо принять определенные меры предосторожности, чтобы предотвратить повторное заражение. Следует прокипятить:
- Одежду;
- Постельные принадлежности;
- Полотенца;
- Подушки.
Затем эти предметы следует высушить в сушилке на очень высокой температуре в течение как минимум 10-30 минут или гладить длительное время.
Все, что нельзя вымыть, должно быть тщательно очищено от пыли. Когда вы закончите пылесосить, выбросьте вакуумный мешок и тщательно очистите вакуум отбеливателем и горячей водой. Отбеливатель и горячая вода также могут быть использованы для очистки других поверхностей, которые могут содержать чесотки клещей.
Также следует провести полную дезинфекцию жилого помещения.
Норвежская чесотка
У некоторых людей с чесоткой может развиться другая форма чесотки, известная как норвежская чесотка или корковая чесотка. Это более тяжелый и чрезвычайно заразительный тип чесотки. Люди с корковой чесоткой развивают толстые корки кожи, которые содержат тысячи клещей и яиц.
Корковая чесотка обычно развивается у людей с ослабленной иммунной системой. Сюда входят люди с ВИЧ или СПИДом, люди, которые используют стероиды или некоторые лекарства (например, некоторые для ревматоидного артрита), или люди, которые проходят химиотерапию. Чесоточные клещи могут более легко преодолевать иммунную систему и размножаться быстрее. Корковая чесотка распространяется так же, как и нормальная чесотка.
Из паразитарных дерматозов чесотка является самым распространенным заболеванием кожи. Высокие цифры официальной статистики о заболеваемости чесоткой населения России не отражают реального состояния проблемы. Иногда врачи, не желая заниматься противоэпидемическими мероприятиями в очагах заболевания, проводя больным противочесоточное лечение, прибегают к “ухищрениям” — вместо чесотки ставят диагноз “крапивница”, “укусы насекомых”, “аллергический дерматит”. При самолечении пациентов, обращении их к врачам, занимающимся частной практикой, также возникают случаи недоучета больных, страдающих этим недугом. Миграция населения, несоблюдение личной гигиены, раннее начало половой жизни, ухудшение материального уровня жизни и другое — привычные социальные явления наших дней также являются причинами высокого уровня заболеваемости чесоткой. В настоящее время весьма актуальна проблема заболеваемости чесоткой в Вооруженных силах РФ, превышающая заболеваемость среди гражданского населения в 6 раз.
Чесотка, или, исходя из видового названия возбудителя, Scabies, обусловлена чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Подобные заболевания в ветеринарии называются саркоптозом — по родовому названию возбудителя. Патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, по аналогии называется псевдосаркоптозом.
Чесоточный клещ относится к постоянным (облигатным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека человеку, а тип его паразитизма определяет особенности этиологии, эпидемиологии и клиники заболевания, тактики диагностики и лечения. Клещи большую часть жизни проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои.
Жизненный цикл чесоточного зудня представлен двумя стадиями: репродуктивной и метаморфической. Репродуктивная стадия клеща следующая: яйца откладываются самкой в чесоточном ходе, где затем появляются личинки. В отличие от других насекомых личинки чесоточного клеща уже в яйце начинают активно двигаться, постепенно сбрасывая с себя яйцевую оболочку. При попадании на кожу они внедряются в волосяные фолликулы, формируя фолликулярные папулы. Метаморфическая стадия определяется появлением личинок, которые через ход проникают в кожные покровы и после линьки превращаются в протонимфы, затем — в телеонимфы, которые потом в свою очередь, превращаясь во взрослые особи, располагаются на коже больного в папулах и везикулах. Следующие две недели развивается атипичная чесотка (чесотка без ходов), поскольку развитие личинки до половозрелой самки, способной прокладывать ходы, занимает две недели. Сам чесоточный ход может сохраняться до полутора месяцев и служить источником заражения.
Длительность жизни чесоточного зудня при комнатной температуре 22 о С и 35% влажности составляет около 4 дней. При температуре 60 о С клещи погибают в течение часа, а при температуре ниже 0 о С — практически сразу. Только молодые самки и личинки являются инвазионными стадиями развития чесоточного клеща. Средний срок выживания самок чесоточного клеща достигает трое суток, а личинок — двое. Именно в этих стадиях зудень может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. Причем домовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S. scabiei вне хозяина. Следует отметить, что пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2—3 мин., а яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам.
Заболеваемость чесоткой растет в осенне-зимний период, что в первую очередь обусловлено резким увеличением плодовитости клеща. Это подтверждается тем, что удельное обилие молодых, не откладывающих в чесоточных ходах яйца самок в осенние месяцы падает до нуля. Заражение в 95% происходит при прямой передаче клеща от больного человека (причем в половине случаев — при половом контакте) или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Невысокая частота случаев непрямого пути заражения объясняется слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, поскольку возбудитель чаще передается при общем пользовании постельными принадлежностями: мочалками, игрушками, письменными принадлежностями. Заражение также может произойти в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима.
При чесотке в случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует. Внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками инкубационный период составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей.
Основным и первым субъективным симптомом болезни является зуд, усиливающийся в вечернее время. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания, которая в свою очередь зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода) и состояние нервной системы больного (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении). Количество и распределение чесоточных ходов в коже не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Преимущественно чесоточные ходы располагаются на участках кожи, имеющих пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса (кисти, запястья и стопы). Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками.
Высыпания у грудных детей часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове “замаскированы” клинической картиной острой мокнущей экземы, устойчивой к обычной терапии. У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление детской крапивницы, поскольку на коже лица, спины и ягодиц имеется большое количество расчесов и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом, вплоть до смерти больного. Следует отметить, что у школьников осложнения чесотки в виде вторичной пиодермии часто маскируют паразитарный процесс под клиническую картину острой экземы, пиодермии или почесухи. У лиц пожилого возраста клиническая картина заболевания представлена кровянистыми корочками и расчесами при отсутствии везикул и наличии единичных чесоточных ходов.
При осложнении чесотки возникают явления вторичной пиодермии в виде импетигинозных элементов. Осложнением заболевания является образование постскабиозной лимфоплазии как реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.
Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотку у детей, норвежскую, псевдочесотку.
Клиническими критериями постановки диагноза чесотки является наличие чесоточных ходов, папул, везикул, серозных корок, которые появляются в типичных местах в области межпальцевых складок кистей, запястий, живота, гениталий, молочных желез, ягодиц, бедер (табл. 1).
Клиническая картина чесотки может также быть представлена эрозиями, геморрагическими корками, экскориациями, очагами эритематозно-инфильтративного характера. Нередко встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются как аллергодерматоз.
Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из акарицидных препаратов.
- Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии.
- У детей до 3 лет проводится втирание противочесоточных препаратов в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы.
- Втирание препаратов осуществляется только руками для лучшего поступления скабицида в ходы.
- Лечение проводится в вечернее время, что связано с суточным ритмом активности возбудителя.
- Терапия осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного процесса.
- Лицам, бывшим в контакте с больным чесоткой, проводится профилактика во избежание “пинг-понговой” инфекции. Оно состоит в однократной обработке любым противочесоточным препаратом.
- Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, при этом его экспозиция на коже должна быть не менее 12 часов, включая ночной период.
- Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.
- Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфической терапии.
- Персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не требует дополнительной специфической терапии.
Для лечения чесотки в настоящее время используется достаточно большое количество лекарственных препаратов и терапевтических схем. Наиболее часто применяемые медикаменты представлены в таблице 2.
Тем не менее прежде чем начинать лечение, целесообразен прием горячего душа с применением мочалки и мыла с целью механического удаления с кожи клещей, секрета сальных желез и для разрыхления рогового слоя эпидермиса, что улучшает адгезию противоскабиозных средств. Однако при наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны.
Обработка по методу Демьяновича проводится двумя растворами: № 1 (60% раствор тиосульфата натрия) и № 2 (6% раствор хлористоводородной кислоты). В прежние годы она являлась наиболее распространенным методом лечения чесотки. Метод рекомендуется при локальной форме чесотки, при распространенных формах его целесообразно комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Данная методика основана на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, которые выделяются при взаимодействии соляной кислоты и гипосульфита натрия. У этого метода есть свои недостатки. В их числе трудоемкость, частые медикаментозные дерматиты и низкая эффективность при применении в условиях амбулаторного лечения.
Бензилбензоат, эмульсия (10%— для детей, 20% — для взрослых). Для приготовления эмульсии в 780—800 мл теплой кипяченой воды растворяется 20 г зеленого туалетного мыла, хозяйственного мыла или шампуня и добавляется 200 мг бензилбензоата. Суспензия хранится в темном месте при комнатной температуре не более недели. Человек, проводящий втирания, перед началом терапии моет руки с мылом. Эмульсию взбалтывают и втирают руками в весь кожный покров, за исключением волосистой части головы, лица и шеи. Сначала препарат одновременно втирается в кожу обеих кистей, затем — в правую и левую верхние конечности, после чего — в кожу туловища (грудь — живот — спина — ягодицы — половые органы) и нижних конечностей, включая подошвы и пальцы. В течение двух дней проводятся два последовательных втирания на протяжении 10 мин. с таким же перерывом, чтобы дать коже высохнуть. После завершения обработки постельное и нательное белье меняется. После каждого мытья руки заново обрабатываются. На третий день пациент моется и еще раз меняет белье.
С целью лечения детей до 3 лет используется 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии таким же количеством воды. Препарат слегка втирается в кожу волосистой части головы и лица с осторожностью, во избежание попадания состава в глаза.
При осложненных или распространенных формах чесотки, когда в процессе лечения появляются новые элементы на коже, а пациент жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, целесообразно удлинять курс терапии до трех суток или назначать повторный двухдневный курс терапии через три дня после завершения первого.
Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает как противоскабиозным, так и анестезирующим действием. При неблагоприятной эпидемической обстановке его применение наиболее целесообразно. К числу недостатков можно отнести местное раздражающее действие препарата, что может вызывать субъективные ощущения и болезненность при нанесении состава на кожные покровы.
В настоящее время мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20—30% серная мазь), втирают в течение 10 мин. в кожные покровы, за исключением лица и волосистой части головы. Втирание производят пять дней подряд, лучше на ночь, особенно энергично нанося мази в места излюбленной локализации клеща (кисти, запястья, локти, живот). Через день по окончании курса терапии больной моется с мылом, меняя нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В участках с нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание дерматита мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератолитическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При наличии вторичной пиодермии в первую очередь необходимо купировать эти явления антибиотиками или антибактериальными мазями. При выраженной экзематизации, сопровождающей паразитарный процесс, назначают антигистаминные и кортикостероидные препараты местного действия. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность терапии, неприятный запах, частое развитие осложнений. Эти мази не назначаются лицам, страдающим экземой, и детям.
Высокой эффективностью и низкой себестоимостью обладает лосьон линдана (1%), который наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 час., затем смывают. В условиях жаркого климата особенно удобен препарат в виде порошка (15,0—20,0 г порошка втирают в кожу 2—3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат используется также в виде 1% крема, шампуня или 1—2% мази. Достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12—24 час. для полного излечения. В связи с некоторой токсичностью его применения категорически запрещен у детей (до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, страдающих экземой, атопическим дерматитом, т.к. он может вызвать обострение заболевания. В последнее время в связи с его применением описаны случаи линдан-устойчивой чесотки, когда даже многократные обработки данным препаратом не приводят к выздоровлению больного.
Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья два раза в день с суточным интервалом или четыре раза с интервалом 12 час. в течение суток. Требуются ежедневные обработки в течение пяти дней, поскольку препарат характеризуется низким уровнем скабицидной активности и, соответственно, возникновением случаев резистентности клещей к кротамиону.
Раствор эсдепаллетрина и пиперонила бутоксида наносят на кожные покровы от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем — конечности) в вечерние часы. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в чесоточные ходы. Через 12 час. препарат тщательно смывают. При необходимости возможно повторное использование противоскабиозного средства через 10—12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80—91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8—10 дней. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. Перед его использованием необходимо вылечить явления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации.
Малатион в виде жидкости наносится на участки кожного покрова больного, страдающего чесоткой. Малатион используется в виде 0,5% лосьона (1% шампунь используют при педикулезе). Обработку кожи проводят в вечерние часы. В лечебный процесс вовлекают всех членов семьи. Препарат наносят на всю поверхность кожи, кроме лица и волосистой части головы. Через 12 час. после нанесения препарата его тщательно смывают. Повторная обработка возможна на 8—10-е сутки лечения. Обязательно меняют постельное и нательное белье. Осторожно используют препарат у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, и детей, предупреждая вдыхание паров спиртосодержащей основы, в связи с чем применение водного лосьона целесообразнее.
Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излеченных пациентов составляет 89—98%. Препарат оставляют на 8—12 час. (на ночь), затем его смывают и надевают чистое белье. Лечебную процедуру повторяют на 7-й или 10-й день терапии. Препарат имеет несколько преимуществ: хорошую переносимость при использовании в условиях высокого температурного режима и влажности окружающей среды; может использоваться при осложнениях чесотки (аллергический дерматит, пиодермия, микробная экзема); допустимо применение для дезинфекции нательного и постельного белья и при лечении других паразитарных заболеваний (педикулез и фтириаз).
Профилактика чесотки предусматривает активное выявление источника заражения и лиц, контактировавших с больным, с целью их привлечения к профилактическому лечению. Необходимо установить степень контакта (прямой/непрямой), выявить и ликвидировать очаги чесотки, осуществить диспансерное наблюдение за больными, провести текущую дезинфекцию в очаге инфекции.
Санитарная обработка вещей, одежды и помещений повышает эффективность терапии акарицидными средствами, поскольку предупреждает возможные рецидивы заболевания.
Для обработки вещей, не подлежащих кипячению, используются высокоэффективные средства, такие как перметрин, эсдепаллетрин и пиперонила бутоксид в аэрозольной упаковке. Эти средства высокоэффективны также при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).
Белье больных, подлежащее кипячению, стирают, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение пяти дней, а на морозе в течение одного дня.
Контроль излеченности проводится через три дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение полутора месяцев. Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет также правильное применение препаратов. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6—8 час. сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща.
Безусловно, чесотка является актуальной проблемой современной дерматологии, но благодаря успешным этиопатогенетическим и эпидемиологическим разработкам последних лет, накопленному клиническому, диагностическому и терапевтическому опыту решение данного вопроса не выглядит неразрешимой задачей для врачей любого профиля.
В.С. НОВОСЕЛОВ, доцент кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова; А.В. НОВОСЕЛОВ, клинический ординатор кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова
Чесотку вызывает заражение эктопаразитом Sarcoptes scabiei, клещом, который роет норы в роговом слое кожи человека. Передача осуществляется в основном посредством прямого контакта с зараженным человеком.
Причиной чесотки является заражение эктопаразитом Sarcoptes scabiei, его разновидностью, которая паразитирует на человеке. Этот клещ размером 0,3-0,5 мм роет ходы в эпидермисе и прокладывает туннели в роговом слое кожи, ежедневно откладывая 2-4 яйца. В яйцах развиваются личинки. Через 2-4 дня они вылупляются, а еще через приблизительно 2 недели – превращаются во взрослых клещей.
У многих молодых людей инфицирование происходит половым путем. Больные с высокой паразитарной нагрузкой более заразны. У больных с иммуносупрессией (например вследствие ВИЧ-инфекции, инфекции, вызванной вирусом Т-клеточной лимфомы взрослых (ТЛВЧ-1), злокачественной опухоли, ятрогенной супрессии или проказы) может развиваться норвежская или корковая чесотка. В коже таких пациентов обнаруживают от нескольких тысяч до миллионов клещей. И все эти паразиты очень заразны.
Линейные ходы на коже больных чесоткой образовывает сам чесоточный клещ. Однако, эти признаки обычно обнаруживают, только когда они становятся эритематозными. Зуд, эритема, папулы и узелки, возникающие у пораженных лиц, обусловлены иммунной реакцией организма хозяина на клеща. Это объясняет, почему признаки и симптомы чесотки появляются через 3-4 недели после первичного заражения и в течение дня – при повторном.
Для чесотки характерна иммунная реакция T2-хелперного типа, при которой повышается активность интерлейкина-4 (ИЛ-4) и выработка антител класса IgE. По-видимому, сформированный иммунитет частично защищает от чесотки: эксперимент показал, что сенсибилизированного пациента сложно заразить повторно.
Диагноз ставят, учитывая ключевые клинические факторы и результаты микроскопии соскобов кожи.
Больные чесоткой почти всегда жалуются на зуд, особенно выраженный в ночное время. Интенсивный зуд, который обычно усиливается ночью, считают классическим проявлением болезни. Однако, такие временные особенности не являются отличительной чертой чесотки. Их наблюдают при многих патологиях, сопровождающихся зудом. Дело в том, что днем пациенты обычно более заняты и не обращают внимания на этот симптом.
Чесотку следует заподозрить, если в анамнезе у пациента был тесный контакт с больным, а у членов его семьи – жалобы на зуд. К другим анамнестическим факторам можно отнести иммуносупрессиию, возраст моложе 15 или старше 65 лет, перенаселенные жилищные условия, проживание в специальных учреждениях, неврологические расстройства и несоблюдение личной гигиены.
На коже пациентов могут возникать линейные поражения, папулы или узелки. Узелки особенно часто появляются на пенисе. Линейные ходы – обычная находка на коже межпальцевых пространств.
Плотные повреждения, покрытые коркой, возникающие на локтях, коленях, руках и ногах, сопровождающиеся дистрофией ногтей, характерны для корковой или норвежской чесотки, которая чаще всего возникает у больного с ослабленным иммунитетом.
При постановке диагноза также можно применять чернильный тест, обнаруживающий паразитарные ходы. Предполагаемое поражение отмечают хирургическим маркером фиолетового цвета. Затем убирают чернила изопропиловым спиртом. Если это чесотка, линейные ходы окрасятся и станут видимыми.
Эктопаразитный препарат получают путем соскоба кожи из папул или ходов инфицированных больных. В нем можно обнаружить клещей, их яйца или вещество фекалий. Для взятия соскоба из папул или линейных поражений используют скальпель №15, который сперва погружают в жидкий парафин. У каждого пациента берут соскобы из нескольких (4 и больше) поражений. Скрести нужно с достаточной силой, до появления на коже крови. Используют именно жидкий парафин, а не гидроксид калия, который вообще может растворить вещество фекалий клеща. Результаты этого исследования способствуют диагностике чесотки, а само исследование рекомендовано всем пациентам с предполагаемой скабиозной инфекцией. Тем не менее, проводить его перед началом лечения не обязательно, если подозрение на инфекцию обосновано существенными клиническими данными.
Эпилюминисцентная световая микроскопия или дерматоскопия – это недавно появившийся вид исследования. К преимуществам данного метода относят низкую стоимость и не инвазивность. Доказано, что дерматоскопия является точным методом диагностики, при условии ее выполнения правильно обученным специалистом. Это обследование кожи с помощью ручного прибора, который ее увеличивает. Таким образом, можно лучше рассмотреть цвет и строение эпидермиса, зону перехода эпидермиса в дерму и сосочковый шар дермы. Под дерматоскопом чесоточный клещ выглядит как треугольная или изогнутая структура.
Биопсию кожи можно применять, если результаты исследования эктопаразитного препарата негативные. С ее помощью диагностируют другие возможные болезни. Однако, в исследуемом образце редко обнаруживают клещей. Эозинофильный инфильтрат, наблюдаемый в большинстве биоптатов – неспецифичная и недостаточная для постановки диагноза находка.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациент и лица, с которыми он/она тесно контактировал (даже при отсутствии у них симптомов) подлежат немедленному лечению. При этом используют топические и/или скабицидные средства с доказанной эффективностью.
Варианты лечения подразумевают использование таких средств:
-
Крем с перметрином Пероральный ивермектин Крем или лосьон с линданом Лосьон с серой Лосьон с малатионом Топический лосьон с ивермектином
Перметрин и линдан – два топических средства для лечения чесотки, действие которых исследовали чаще всего. Также применяют бензилбензоат.
Важно охватить лечением половых партнеров больного и людей, с которыми он тесно общался, либо контактировал в быту. При этом не имеет значения, есть у данных лиц симптомы болезни или нет. Всегда учитывают возможность бессимптомного носительства чесотки. Кроме того, на следующий день после первичного лечения, обрабатывают недавнюю одежду больного и его постельное белье. Вещи стирают при температуре не менее 60°C (≥140°F), а затем – высушивают. Это уменьшает вероятность повторного заражения.
Антигистаминные препараты, например гидроксизин, назначают для симптоматической терапии. Их можно использовать у детей и беременных женщин.
Перметрин эффективнее, чем линдан, минимизирует показатели неуспешности лечения и уменьшает зуд. Исследованиями доказано, что перметрин превосходит по эффективности линдан и лосьон с серой.
Учитывая ограниченную эффективность топического линдана по сравнению с перметрином и редкие случаи вызванной им нейротоксичности, линдан больше не считается средством первой линии. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), крем с перметрином и ивермектином являются препаратами первой линии, а линдан – их альтернативой. Европейские руководства советуют применять крем с перметрином, лосьон с бензилбензоатом, ивермектин, синергированные пиретрины в виде пены и топическую серу. В Европе больше не рекомендуют назначать линдан. Иверметрин в форме топического лосьона, по-видимому, так же эффективен, так и перметрин. Его можно использовать в качестве альтернативы другим средствам топической терапии.
Пероральный ивермектин является действенной, недорогой и удобной альтернативой перметрину в лечении чесотки. Хотя по данным исследований, пероральный ивермектин менее эффективен, чем перметрин, при назначении второй дозы ивермектина через 1-2 недели после первичного лечения показатели излечения для лекарств оказались одинаковыми.
Ивермектин показан пациентам, которые не переносят препараты для топической терапии или, вероятно, не смогут соблюдать режим ее назначения. Использование малатиона в лечении чесотки недостаточно исследовано.
Учитывая высокую паразитарную нагрузку, рекомендуется назначать 3-дневный, 5-дневный или 7-дневный курс (в зависимости от тяжести инфекции) перорального ивермектина вместе с топическим перметрином, который наносят каждые 2-3 дня в течение 1-2 недель (до исчезновения все чешуек и корок).
В качестве альтернативы перметрину можно использовать бензилбензоат, если он есть в наличии. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) рекомендуют наносить перметрин ежедневно в течение 7 дней, затем – дважды в неделю (до излечения) + применять пероральный ивермектин; однако, эта схема может вызвать раздражение кожи, которое плохо переносится больным. Кроме того, пациентам следует применять кератолитики, например крем с мочевиной.
Крем с мочевиной нужно наносить дважды в день (за исключением ночи, когда применяют перметрин) для уменьшения гиперкератоза; крем c перметрином применяют на ночь один раз в неделю, до уменьшения количества корок.
Применение 5% крема с перметрином – самый эффективный и безопасный метод лечения у детей; однако, он не показан детям до 2 месяцев. В этих случаях препарат выбора – 6% нефтяной раствор серы
Согласно краткой характеристике препарата (SPC), получены ограниченные данные о том, можно ли применять крем с перметрином во время беременности. Также не изучен потенциальный риск для плода. По этой причине данное средство считается препаратом выбора при чесотке у беременных.
Обусловлены следующими обстоятельствами:
-
Неправильное нанесение или недостаточная дозировка топических средств Повторное заражение Резистентность.
Все пациенты подлежат повторному обследованию через 1 месяц.
Читайте также: