Антиретровирусные препараты для профилактики вич названия
ВИЧ сегодня не приговор. Пациенты могут спокойно жить с этим недугом, работать, заводить семью. Все, что нужно делать, - это регулярно проходить терапию с использованием антиретровирусных химиопрепаратов. Все эти средства делят на три класса: ингибиторы протеазы ВИЧ, нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
Стоит помнить о том, что антиретровирусные препараты не могут полностью излечить от СПИДа. Обезопаситься от заражения также не удастся. Лекарственные средства лишь препятствуют размножению вируса, способствуют улучшению состояния пациента. Ниже будут описаны наиболее востребованные антиретровирусные препараты.
Лекарственное взаимодействие
Диданозин является синтетическим аналогом нуклеозида диоксиаденозина, подавляет реакцию ВИЧ в клетках организма. Биодоступность действующего компонента достигает 60 % через час после приема лекарства внутрь. Более эффективным препарат будет, если его использовать за час до еды или через 2 часа после приема пищи. Использование вместе с продуктами питания приводит к снижению биодоступности действующего компонента на 50 %. Выводится препарат печенью и почками. Метаболизм диданозина напрямую зависит от степени нарушения функций почек.
Как принимать лекарство?
Дозировку устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания, а также индивидуальных особенностей организма пациента. Антиретровирусная терапия может проводиться по рекомендациям, указанным в инструкции. Суточная норма зависит от массы тела. Людям, вес которых не превышает 60 кг, стоит принимать не более 250 мг средства в день. Для пациентов с массой тела более 60 кг дозировка может достигать 400 мг. Капсулы принимаются один раз в сутки. Их нельзя разжевывать. Следует запивать большим количеством воды. Рекомендуется проводить терапию в утреннее время, натощак.
Противовирусный препарат обладает высокой активностью в отношении ВИЧ. Действующим компонентом является зидовудин. Инструкция по применению описывает и вспомогательные вещества. К ним относятся крахмал прежелатинизированный, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая. Пленочная оболочка состоит из титана диоксида, полидекстрозы, глицерил каприлокапрата. Лекарство используют в составе комбинированной терапии инфекции типа ВИЧ-1. В период беременности препарат может использоваться в качестве профилактики перинатальной передачи вируса от матери к плоду.
Дозировка лекарства рассчитывается индивидуально в соответствии с формой инфицирования пациента. Для взрослых средняя суточная норма составляет 600 мг в сутки (разделяется на три приема). Использование таблеток в увеличенной дозировке может привести к развитию аллергической реакции.
Неправильный прием препарата способен привести к развитию побочных явлений. Стоит обратиться за помощью к врачу, если развиваются такие симптомы, как диарея, боль в животе, тошнота и рвота. Эти явления могут свидетельствовать о панкреатите. Также нередко наблюдаются аллергические реакции в форме сыпи и зуда.
Лекарство широко используется в составе комплексной терапии ВИЧ. После приема внутрь средство быстро адсорбируется из ЖКТ. Действующий компонент легко проникает через плацентарный барьер. Это учитывается при разработке схемы лечения для беременных женщин. Медикамент может использоваться в качестве профилактики профессионального инфицирования ВИЧ. Особенно это важно для лабораторных работников, которые проводят исследования зараженных материалов.
Дозировка препарата устанавливается индивидуально лечащим врачом. Максимальная суточная норма для взрослых не может превышать 600 мг. Специалисты рекомендуют разделить ее на три приема. Более эффективным средство будет, если принимать его натощак. При появлении любых побочных явлений стоит проконсультироваться с врачом.
Метод антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекции заключается в приеме 3-4 препаратов, подавляющих размножение вируса и замедляющих развитие заболевания. Они облегчают состояние пациента и позволяют увеличить продолжительность и качество жизни.
Значение терапии
Значение терапии при ВИЧ-инфекции:
- Приостановление размножения ретровируса в организме, уменьшение нагрузки до неопределяемого значения;
- Восстановление поврежденной иммунной системы, повышение уровня CD4 лимфоцитов;
- Обеспечение полноценной жизни инфицированного человека;
- Предотвращение развития СПИДа.
Любые антиретровирусные препараты воздействуют одновременно на несколько перечисленных проблем, что позволяет замедлить развитие заболевания и предотвратить оппортунистические инфекции, приводящие к смерти.
Терапия от ВИЧ воздействует на различные стадии развития вируса, приостанавливая его дальнейший жизненный цикл. Продолжительность курса АРВТ варьирует от 16 до 24 недель и зависит напрямую от состояния пациента.
Врач определяет, когда будет назначаться антиретровирусная терапия, руководствуясь состоянием:
- Иммунного статуса – количества CD4 лимфоцитов;
- Вирусной нагрузки – количества вируса;
- Наличия (отсутствия) оппортунистических инфекций.
Пациент должен сдать специальные анализы крови, на основе которых врач оценивает состояние иммунитета, уровень лимфоцитов и вирусов.
Внимание! В России лечение ВИЧ-инфицированных начинается до того, как уровень клеток CD 4 снизится менее 200 клеток/мм 3 (рекомендация Министерства Здравоохранения РФ).
Принципы лечения ВИЧ-инфекции:
- Своевременное начало;
- Постоянный прием нескольких средств (минимум – 3 препарата из 2-х групп);
- Приверженность терапии.
Благодаря проведению антиретровирусной терапии, качество жизни ВИЧ-положительных ничем не будет отличаться от ВИЧ-отрицательных людей. Чтобы избежать выработки устойчивости к противовирусным препаратам, необходимо четко соблюдать дозировку и часы их приема!
Фармакокинетика
Антиретровирусные препараты подразделяются на 6 фармакологических групп, отличающиеся по действию, оказываемому на вирус:
| Группа | Действие | Наименование препарата (-ов) |
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ – наиболее широкая группа) | Зидовудин
Диданозин | |
| Ненуклеозные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) | Схожее действие за счет связывания с аллористическим участком фермента, отличие – не выступает аналогами нуклеозидов. | |
| Ингибиторы протеазы (INSTI) | ||
| Энфувиртид
Изучение других препаратов этой группы продолжается. |
Основные цели антиретровирусной терапии – предотвратить распространение вируса в организме. Действие препаратов отличается, но их употребление приводит к единому результату – повышению уровня и продолжительности жизни человека.
Антиретровирусные препараты группы ингибиторов интегразы блокируют фермент вируса, осуществляющий внедрение вирусной ДНК в ген клетки. Они нарушают цепочку распространения инфекции, прерывая один из её этапов.
Ингибиторы интегразы – перспективная группа препаратов в плане переносимости, поскольку в клетках человеческого организма нет интегразы. Отсутствуют сведения об отсроченных токсических эффектах.
Препарат группы ингибиторов (блокаторов) рецепторов останавливает проникновение вируса в клетку, оказывая воздействие на корецепторы. Он приводит к изменению конформации CCR5, что препятствует последующему встраиванию ВИЧ.
По результатам исследований, Маравирок обладает отличным уровнем переносимости. Однако сведений о формировании резистентности к препарату недостаточно для определения этого показателя.
Механизм действия
Антиретровирусные препараты назначаются в совокупности для обеспечения эффективного механизма действия терапии.
В чем заключается её суть?
Когда ВИЧ распространяется в организме человека, появляются его копии – мутации (они отличаются от изначального вируса иммунодефицита). Некоторые копии продолжают мутировать даже при приеме АРВ препаратов.
Если назначается 2 препарата, то мутация будет справляться с обоими одновременно. Однако при применении 3-х препаратов из разных групп, атакующих ВИЧ на различных стадиях его цикла, вероятность противостояния вируса минимальна!
Каких результатов можно достичь при антиретровирусной терапии? Четко соблюдая график приема препаратов, удастся жить полноценной жизнью, не отличаясь от ВИЧ-отрицательных людей.
Сроки, в которые должен быть начат прием антиретровирусных препаратов, определяются лечащим врачом. Соблюдайте установленный режим приема, не отклоняясь от него даже на несколько минут!
Внимание! Пропуск одного приема препаратов в течение дня приведет к необходимости его замены более сильным лекарством другой группы!
Несколько рекомендаций, которые помогут повысить эффективность механизма действия АРВТ:
Важный критерий, предопределяющий результативность антиретровирусной терапии – уровень приверженности больного ВИЧ. Он должен стремиться и желать выздоровления, быть уверенным в эффективности терапии и принимаемых им препаратов.
Лекарственные взаимодействия
Как действует ВААРТ? Препараты оказывают замедляющее воздействие на репродукцию вируса, т.е. снижает его уровень в организме. Предотвращение репликации вируса и восстановление иммунной системы наблюдается при правильно составленной схеме.
Это таблетки, которые используются для профилактики до контакта (Prep), которые могут предотвратить ВИЧ-инфекцию
Большинство схем лечения состоят из 3-х препаратов:
Критерии выборки препаратов:
- Состояние инфицированного пациента;
- Оппортунистические инфекции;
- Уровень вируса иCD4 лимфоцитов в крови;
- Другие факторы.
Соблюдая назначенную схему и указания врача, удастся прожить полноценную жизнь с ВИЧ!
Противопоказания
Противопоказаний к противовирусной (антивирусной) терапии нет, и не может быть. Оставить ВИЧ-положительного пациента без лечения означает его необратимую гибель от СПИДа. Несмотря на возможные побочные последствия, в большинстве случаев есть возможность составить схему препаратов, которые человек будет переносить нормально.
В связи с этим запрещается людям самостоятельно составлять план вирусной терапии – только индивидуально лечащий врач на основании возможных рисков, текущего состояние организма, и результатов лабораторных исследований назначает и определяет лечение мужчинам, женщинам и детям.
Нежелательные реакции
Антиретровирусная терапия при ВИЧ сопряжена с побочными эффектами. Избежать их невозможно, но снизить до минимума – вполне реально при соблюдении указаний и рекомендаций врача.
| Группа препаратов | Возможные побочные эффекты у пациентов |
| Повышение содержания лактата и лактоацидоза.
Периферическая невропатия. | |
| Обычно – безопасны и превосходно переносятся.
Реже при прекращении приема Эфавиренца наблюдаются нервно-психические отклонения и суицидальные наклонности. | |
| Липодистрофия.
Высокое содержание триглицеридов. Рост вероятности сердечного приступа. | |
| Хорошо переносимая группа препаратов – данные о побочных эффектах и болезнях при их приеме на данный момент отсутствуют. |
Наиболее частые побочные эффекты при приеме всех групп препаратов – заболевания ЖКТ, гиперчувствительность, поражения ЦНС и печени, тошнота и рвота.
Предупреждения
Антиретровирусную терапию рекомендуется проходить всем ВИЧ-инфицированным, исключение – наличие активного туберкулеза, поражение печени и почек. В приоритете – пациенты, уровень CD4 у которых менее 350 клеток/мм 3 .
При терапии ВИЧ важно учитывать:
- Непереносимость. 22 из 100 пациентов приходится менять схему или отказываться от лечения вследствие тяжелых побочных эффектов.
- Устойчивость. При нерегулярном приеме назначенных препаратов наблюдаются низкие кровяные показатели.
- Стоимость. В России лишь часть расходов на препараты возмещается из государственного бюджета.
Факт остается фактом – антиретровирусная терапия является возможностью для всех ВИЧ-инфицированных людей жить полноценной жизнью, работать и строить семью!
Dovato (ViiV)
( DTG + 3TC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✔
Cimduo (Mylan)
( TDF + 3TC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Delstrigo (MSD)
доравирин + тенофовир + ламивудин
( DOR + TDF + 3TC )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✔
Pifeltro (MSD)
( DOR )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Symtuza (Janssen)
дарунавир+ кобицистат +тенофовира алафенамид +эмтрицитабин
( DRV + COBI + TAF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✔
Aikening (Frontier Biotech, Китай)
( ABT )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Trogarzo (Theratechnologies)
( IBA )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Biktarvy (Gilead Sciences)
биктегравир + тенофовира алафенамид + эмтрицитабин
( BIC + TDF + TAF )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✔
Juluca (ViiV Healthcare)
( DTG + RIL )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✔
Элпида (Вириом, РФ)
( VM-1500 )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Descovy (Gilead Sciences)
тенофовира алафенамид + эмтрицитабин
( TAF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✘
Odefsey (Gilead Sciences)
рилпивирин + тенофовира алафенамид + эмтрицитабин
( RLP + TAF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✔
Genvoya (Gilead Sciences)
элвитегравир + кобицистат +тенофовира алафенамид +эмтрицитабин
( EVG + COBI + TAF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✔
Зидолам-Н (Hetero Labs, Индия)
невирапин + зидовудин + ламивудин
( NVP + ZDV + 3TC )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✔
Dutrebis (MSD)
( RAL + 3TC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✘
Prezcobix (Janssen)
( DRV + COBI )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✘
Evotaz (BMS)
( ATV + COBI )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✘
Tybost (Gilead Sciences)
( COBI )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✘
Triumeq (ViiV Healthcare)
долутегравир + абакавир + ламивудин
( DTG + ABC + 3TC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✔
Tivicay (ViiV Healthcare)
( DTG )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Vitekta (Gilead Sciences)
( EVG )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✘
Stribild (Gilead Sciences)
элвитегравир + кобицистат + тенофовир + эмтрицитабин
( EVG + COBI + TDF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✘ | STR ✔
Complera / Эвиплера (Gilead Sciences)
рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин
( RLP + TDF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✔
Edurant (Janssen)
( RLP )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Intelence (Janssen)
( ETV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Isentress (MSD)
( RAL )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Selzentry (ViiV Healthcare)
( MVC )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Atripla (Gilead Sciences)
эфавиренз + тенофовир + эмтрицитабин
( EFV + TDF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✔
Prezista (Janssen)
( DRV )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Kaletra (AbbVie)
( LPV + RTV )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Aptivus (Boehringer Ingelheim)
( TPV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Kivexa (ViiV Healthcare)
( ABC + 3TC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Truvada (Gilead Sciences)
( TDF + FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Lexiva / Телзир (ViiV Healthcare)
( FPV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Emtriva (Gilead Sciences)
( FTC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Reyataz (BMS)
( ATV )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Fuzeon (Roche)
( ENF )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Viread (Gilead Sciences)
( TDF )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Trizivir (ViiV Healthcare)
абакавир + зидовудин + ламивудин
( ABC + ZDV + 3TC )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Никавир (АЗТ Фарма К.Б., РФ)
( PhAZT )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Agenerase (GSK)
( AMP )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Ziagen (GSK)
( ABC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Sustiva (BMS)
( EFV )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Hivid (Roche)
( ddC )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Combivir (GSK)
( ZDV + 3TC )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Rescriptor (ViiV Heealthcare)
( DLV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Viracept (Roche)
( NVF )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Viramune (Boehringer Ingelheim)
( NVP )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Crixivan (MSD)
( IDV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✘ | STR ✘
Norvir (AbbVie)
( RTV )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Invirase (Roche)
( SQV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Epivir (GSK)
( 3TC )
DHHS 05/2018 ✔ | EACS 9.0 ✔ | РФ ✔ | STR ✘
Zerit (BMS)
( d4t )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Videx (BMS)
( ddI )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Retrovir (GSK)
( ZDV )
DHHS 05/2018 ✘ | EACS 9.0 ✘ | РФ ✔ | STR ✘
Принятые сокращенные названия препаратов отмечены различными цветами, которые указывают на принадлежность данного препарата или компонента к тому или иному классу антиретровирусных препаратов:
НИОТ (NRTI) – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Встраиваются в синтезирующуюся цепь ДНК, что приводит к прекращению её синтеза.
ННИОТ (NNRTI) – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Замедляют обратной транскрипции, то есть синтез провирусной ДНК на матрице РНК ВИЧ.
ИП (PI) – ингибиторы протеазы ВИЧ. Нарушая работу протеазы ВИЧ, препятствуют формированию функциональных белков ВИЧ.
ИИ (INSTI) – ингибиторы интегразы ВИЧ. Блокируют вирусный белок, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени.
ИС (FI) – ингибиторы слияния. Блокируют финальный этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень.
CCR5-антагонисты – препятствует взаимодействию вируса с CCR5-ко-рецептором. блокируя его, и нарушая проникновение в клетку.
Ингибитор прикрепления – опосредованно препятствует взаимодействию вируса с CCR5 или CXCR4 ко-рецепторами, нарушая проникновение в клетку.
История
Первая эффективная терапия против ВИЧ базировалась на нуклеозидном ингибиторе обратной транскриптазы (НИОТ) зидовудине (AZT). В 1987 году она была одобрена USFDA 3) . Впоследствии были разработаны несколько новых НИОТ, однако даже в случае комбинированного использования препаратов, они не могли подавлять вирус в течение долгого периода времени, и пациенты по-прежнему умирали. Для того чтобы дифференцировать понятия от ранней антиретровирусной терапии (АРТ), был введения термин высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). В 1996 году в ходе последовательных публикаций в The New England Journal of Medicine, авторами которых выступили Хаммер и его коллеги, а также Гулик и другие исследователи, была продемонстрирована существенная польза комбинирования 2 НИОТ с новым классом антиретровирусных препаратов, а именно ингибиторами протеаз, таких как индинавир. Эта концепция терапии из 3 препаратов была быстро включена в клиническую практику, показав впечатлительное влияние на снижение на 60-80% темпов проявления СПИДа, смертности и госпитализации 4) .
Классы препаратов
Ингибиторы протеазы блокируют вирусный фермент протеазы, которые необходим для выработки зрелых вирионов в момент формирования принимающей мембраны. В частности, эти препараты предотвращают расщепление белков-предшественников gag и gag/pol. Вирусные частицы, вырабатываемые в присутствии ингибиторов протеазы, являются дефективными и, в основном, неинфекционными. Примерами ингибиторов протеазы ВИЧ являются Лопинавир, Индинавир, Нелфинавир, Ампренавир и Ритонавир. Дарунавир и атазанавир рекомендуются при терапии первой линии. Ингибиторы созревания имеют подобные эффекты за счёт связывания с gag, однако развитие двух двух экспериментальных препаратов этого класса Бевиримата и Вивекона в 2010 году было прекращено. Устойчивость к некоторым ингибиторам протеазы является высокой. Препараты второго поколения были разработаны, и они являются эффективными против устойчивых вариантов ВИЧ-инфекции.
Комбинированная терапия
Рекомендации по лечению
В развитых странах (то есть в странах с доступом ко всем или почти всем методам лечения и лабораторным тестированиям) существует несколько руководящих указаний для заражённых ВИЧ-1 взрослых людей. В США существуют как руководящие указания Международного общества СПИДА (IAS-USA), так и Министерства здравоохранения и социальных служб США. В Европе существуют руководящие указания европейского Клинического Общества СПИДа. Для ограниченных ресурсах стран, большинство руководящих указаний сходится с указаниями Всемирной Организации Здравоохранения 14) .
Текущие руководящие указания используют новые критерии для начала ВААРТ. Тем не менее, остаются различные мнения по этому вопросу, и решение о начале лечение ложится на пациента и врача. Текущие руководящие указания американского Министерства здравоохранения и медицинских услуг (от 8 апреля 2015 года) заключаются в следующем:
Кроме того, руководящие указания от Всемирной Организации Здравоохранения (от 30 июня 2013 года) гласят:
Исходная резистентность представляет собой наличие резистентных мутаций у пациентов, которые до этого никогда не лечились от ВИЧ. В странах с высоким уровнем исходной резистентности рекомендуется проведение тестирования на резистентность до начала лечения; или, если начало лечения является сложным, необходимо эмпирически выбрать режим лечения, который затем можно модифицировать на базе тестирования на резистентность. В Великобритании, в 11,8% случаях отмечается средний до высокого уровень исходной резистентности к комбинации эфавиренза + зидовудина + ламивудина, и в 6,4% случаях была выявлена средняя до высокой исходная резистентность к ставудину + ламивудину + невирапину. В США, по состоянию на 2005 год, 10,8% одной когорты пациенты никогда не были на АРТ до проявления, по крайней мере, одной резистентной мутации 15) . Различные исследования в различных частях мира показали увеличение стабильных показателей исходной резистентности в эру эффективной терапии ВИЧ. При тестировании исходной резистентности, комбинация эффективных антиретровирусных препаратов может быть подобрана в индивидуальном порядке.
В случае схемы, базирующейся на ингибиторах протеазы, ритонавир используется в низких дозировках для ингибирования ферментов цитохрома р450, ускоряя уровни других ингибиторов протеазы, но не для оказания прямого противовирусного эффекта. Этот усиливающий эффект позволяет принимать препараты реже в течение дня. Кобицистат используется вместе эвитегравиром для достижения аналогичного эффекта, однако сам по себе он не проявляет прямого противовирусного эффекта 16) . ВОЗ предпочла следующую первоначальную схему для подростков и взрослых (от 30 июня 2013 года):
ВИЧ может быть особенно опасным для младенцев и детей; одно исследование, проведённое в Африке, показало, что около 52% детей, родившихся с ВИЧ и не лечившихся от ВИЧ, умерли до 2 лет. В пять лет, риск заболевания и смерти от ВИЧ начинает приближаться до уровня молодых взрослых людей. ВОЗ рекомендует лечить всех детей до 5 лет, а также детей старше 5 лет с 3 или 4 стадией болезни или при CD4 менее 500 клеток на мл. Указания Министерства здравоохранения и социальных служб США являются более сложными, рекомендуя лечение всех детей в возрасте до 12 месяцев и детей любого возраста с проявлением симптомов 17) . В отношении использования антиретровирусных препаратов, этот процесс осложнён фактом, что многие дети, рождённые матерями с ВИЧ, приняли лишь одну дозировку невирапина (ННИОТ) в момент рождения для того, чтобы предотвратить передачу. Если этот процесс обернулся негативным результатов, то может выработаться устойчивость в ННИОТ. Кроме того, в рамках объёмного исследования, проведённого в Африке и Индии, выяснилось, что схемы на базе ИП превалировали над ННИОТ у детей до 3 лет, которые никогда не употребляли ННИОТ ранее. Таким образом, ВОЗ рекомендует схемы на ИП для детей до 3 лет. ВОЗ рекомендует детям до 3 лет следующую схему:
Для детей от 3 до 10 лет и подростков с массой тела, не превышающей 35 килограммов, рекомендуется следующая схема:
Цели лечения беременных женщин включают то же благотворное влияние в отношении матери, что и для остальных взрослых, а также предотвращение передачи инфекции ребёнку. Риск передачи от матери к ребёнку пропорционален плазменной вирусной нагрузке матери. Матери, не подвергающиеся лечению, с вирусной нагрузкой более 100000 копий на мл имеют риск передачи более 50%. При вирусной нагрузке менее 1000 копий на мл риск передачи составляет менее 1%. АРТ в отношении матери до и во время родов, а также в отношении матери и новорождённого после родов рекомендуются для существенного снижения риска передачи. Метод, выбранный для родов, также важен, так как при запланированном кесаревом сечении отмечается более низкий риск, чем при естественных родах или экстренной кесаревом сечении 18) . ВИЧ может обнаруживаться в грудном молоке инфицированной матери, передаваясь в ходе кормления. ВОЗ в отношении грудного вскармливания балансирует между низким риском передачи в ходе грудного вскармливания женщинами на АРТ и благотворным влияние кормления против диареи, пневмонии и недоедании. Также настоятельно рекомендуется, чтобы младенцы на грудном вскармливании получали профилактическую АРТ. В США, Министерство здравоохранения и социальных служб выступает против грудного вскармливания ВИЧ-инфицированными женщинами.
На фоне улучшений при терапии ВИЧ, ряд исследований в настоящее время показал, что пациенты, лечившиеся в странах с высоким уровнем доходов, могут рассчитывать на нормальную продолжительность жизни 19) . Это означает, что высокая доля людей, живущих с ВИЧ, в настоящее время являются пожилыми, и на данный момент продолжаются уникальные исследования на пожилых людях в отношении изучения аспектов ВИЧ-инфекции у людей пожилого возраста. Существуют данные, что пожилые люди с ВИЧ имеют ослабленную реакцию в отношении увеличения количества CD4, однако у них отмечается более высокая склонность к достижению крайне низких уровней вируса. Тем не менее, не все исследования выявили какие-то особенности реакции на терапию. Текущие указания не выделяют отдельные рекомендации для пожилых людей, однако важно учитывать тот факт, что пожилые пациенты также гораздо чаще употребляют другие препараты, не связанные с ВИЧ, и необходимо учитывать их взаимодействие с любыми потенциальными препаратами от ВИЧ. Существует также повышенный уровень связанных с ВИЧ состояний, не являющихся СПИД-индикаторными (HANA), таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и деменция, которые представляют собой мультифакторные осложнения от ВИЧ, связанное с ними поведение, а также коинфекции, включая гепатит В, гепатит С и вирус папилломы человека в ходе лечения ВИЧ 20) .
Опасения
Существует несколько опасений в отношении антиретровирусной терапии, которые необходимо разрешить до её начала:
Реакция на терапию
Первичной целью АРТ является подавление вирусной нагрузки до неопределяемых уровней (меньше 50 копий на мл). Это должно произойти через 24 недель после начала комбинированной терапии. Мониторинг вирусной нагрузки является наиболее важным предиктором реакции на лечение с помощью АРТ. Уровни, превышающие 200 копий на мл, принято считать вирусологической недостаточностью, и в таком случае необходимо проводить дальнейшие тестирования в отношении потенциальной вирусной устойчивости. Отсутствие подавления вирусной нагрузки при АРТ определяется в качестве вирусологической недостаточности.
Количество клеток CD4 является ещё одним ключевым показателей иммунного состояния и эффективности АРТ. Число CD4 должно расти на 50-100 клеток на мл в первый год терапии. Могут отмечаться существенные колебания числа клеток CD4 вплоть до 25% в зависимости от времени суток или сопутствующих инфекций 22) . В одном долгосрочном исследовании, наибольшее увеличение числа клеток CD4 произошло в первые два года после начала АРТ с последующим небольшим ростом. Это исследование также показало, что пациенты, которые начали АРТ при более низком количестве CD4, и через определённый период имели более низкое число CD4, чем те, кто начал терапию при более высоких уровнях CD4. Когда достигается вирусное подавление при АРТ, но без увеличения числа CD4, это состояние можно определить в качестве иммунологического отсутствия реакции или иммунологической недостаточности. Когда подобный исход предполагается, врачами не было выработано общего мнения в отношении того, как изменить терапию таким образом, чтобы исключить иммунологическую недостаточность, и будет ли такая терапия оказывать благотворное влияние. Указания Министерства здравоохранения и социальных служб США не рекомендует в таких случаях применять подавляющие схемы 23) .
Терапия спасения
У пациентов с обнаруживаемой вирусной нагрузкой при АРТ необходимо проводить тестирования для выявления наличия лекарственной устойчивости. Чаще всего, генотип сравнивается с базами данных других вирусных генотипов ВИЧ и профилями устойчивости для предсказания реакции на терапию. Если отмечается выраженная резистентность, необходимо провести фенотипическое тестирование вируса пациента в отношении диапазона концентраций препаратов, однако оно является дорогим и длится несколько недель, поэтому вариант с тестированием генотипов является предпочтительным. Использование информации о генотипах или фенотипах позволит выработать схему из 3 препаратов, где будут использоваться, по крайней мере, 2 класса препаратов, что позволит в наибольшей степени подавить вирус. Если схема не может быть разработана на базе препаратов первой линии, то такая терапия называется терапией спасения, и когда необходимо использование 6 или более препаратов, то такая терапия будет называться мега-ВААРТ 24) .
Структурированные перерывы в лечении
Побочные эффекты
Каждый класс и, в отдельности, каждый антиретровирусный препарат обладают своими рисками проявления побочных эффектов.
НИОТ могут мешать синтезу митохондриальных ДНК, приводя к высоким уровням лактата и лактоацидоза, стеатозу печени, периферической невропатии, миопатии и липоатрофии. Текущие НИОТ первой линии, такие как ламивудин / эмтриктабин, тенофовир и абакавир реже вызывают митохондриальную дисфункцию 25) .
ННИОТ, как правило, безопасны и хорошо переносятся. Основной причиной прекращения употребления эфавиренца являются нервно-психические отклонения, включая суицидальные мысли. Невирапин может вызвать серьёзную гепатотоксичность, особенно у женщин с большим числом CD4.
Ингибиторы протеазы (ИП) часто употребляются вместе с ритонавиром, сильным ингибитором фермента цитохрома Р450, что приводит к многочисленным лекарственным взаимодействиям. Они также связаны с липодистрофией, повышением уровня триглицеридов и повышенным риском сердечного приступа 26) .
Ингибиторы интегразы (INSTI) являются одними из наиболее хорошо переносимых антиретровирусных препаратов с отличными краткосрочными и среднесрочными результатами. Учитывая их относительно недавнее открытие, пока что существует недостаточно данных о безопасности в долгосрочном периоде. Они могут быть связаны с увеличением уровней креатинина киназы и довольно редко с миопатией.
Постконтактная профилактика ВИЧ
Планирование беременности
ВИЧ-инфицированные женщины, как выяснилось, обладают пониженной фертильностью, что может затрагивать доступные репродуктивные возможности. В случае, когда женщина ВИЧ-отрицательная, а мужчина является ВИЧ-положительным, необходимо применение первичных вспомогательных репродуктивных технологий для предотвращений передачи ВИЧ, которые заключаются в очищении спермы и последующей внутриматочной инсеминации (ВМИ) или экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Предпочтительно, чтобы до этого мужчина добился неопределяемого уровня вирусной нагрузки в плазме 28) . В прошлом были зарегистрированы случаи передачи ВИЧ в отношении ВИЧ-отрицательного человека через искусственное осеменение, однако большое современное исследование, проведённое на базе 741 пары, где у мужчины отмечалась стабильная вирусная нагрузка и протестированные на ВИЧ-1 образцы спермы, не выявило ни одного случая передачи ВИЧ. В случаях, когда женщина является ВИЧ-положительной и мужчина ВИЧ-отрицательным, обычно применяется искусственная инсеминация. При соответствующем лечении риск передачи инфекции от матери к ребёнку составляет менее 1%.
Касательно излечения
Люди, живущие с ВИЧ, могут рассчитывать на нормальную продолжительность жизни, если у них отмечается подавление вируса в рамках комбинированной антиретровирусной терапии. Тем не менее, для этого требуется пожизненное употребление лекарств, также могут отмечаться более частые проявления сердечно-сосудистых, почечных, печёночных и неврологических заболеваний. Это побудило учёных на дальнейшие исследования в отношении излечения ВИЧ.
Основным препятствием для проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции является то, что ВИЧ способен интегрироваться в ДНК клеток-хозяев, оставаясь в латентном состоянии, в то время как антиретровирусные препараты атакуют только активный ВИЧ. Клетки, в которых ВИЧ находится в состоянии покоя, называются резервуарами вирусов, и одним из их основных источников, как считают, является центральная памяти и переходная память CD4+ Т-клеток 31) . Текущие сообщения об излечении ВИЧ у двух младенцев, предположительно, было осуществлено в связи с тем, что лечение началось спустя несколько часов после заражения, предотвратив установление ВИЧ в резервуарах. В настоящее время существуют данные о том, чтобы были проведены действия по попытке активации резервуарных клеток с целью их репликации для того, что вирус вышел из латентного состояния, после чего он станет уязвимым перед антиретровирусными препаратами и иммунной системой. Мишенью также является гистондезацетилаза (ГДАЦ), которая подавляет транскрипцию, и при ингибировании это может привести к увеличению клеточной активации. Ингибиторы ГДАЦ, а именно вальпроевая кислота и вориностат, использовались в рамках испытаний на людях, однако результаты до сих пор являются предварительными 32) .
Даже при деактивации всех латентных вирусов, считается, что организму нужна сильная иммунная реакция для того, чтобы очистить все оставшиеся инфицированные клетки. Современные стратегии включают использование цитокинов для восстановления числа клеток CD4+, а также терапевтические вакцины первичных иммунных реакций.
Читайте также: