Биологический материал вич инфицированного

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

для подготовки к квалификационному сертификационному экзамену

на сертификат специалиста

студентов по специальностям:

ВИЧ-инфекция. Этиология.

Антропонозная вирусная хроническая инфекционная болезнь с преобладанием контактного механизма передачи. Характеризуется медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к смерти больного от вторичных поражений в виде синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) или от подострого энцефалита. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относят к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Впервые ВИЧ, по всей вероятности, был выделен из лейкоцитов крови пациента с лимфаденопатией, предполагаемого носителя возбудителя СПИД, в 1983 г.

ВИЧ-инфекция. Патогенез.

Вирус выделяют и культивируют в культурах лимфоцитов и моноцитов человека. В настоящее время выделены два типа вируса: ВИЧ-1 (Европейский), ВИЧ-2(Африканских), различающиеся по структурным и антигенным характеристикам.

Полная вирусная частица представляет собой ядро (cor), в котором содержаться двойная вирусная рибонуклеиновая кислота (РНК), обратная транскриптаза (ревертаза), интеграза, протеаза. Ядро окружено оболочкой (env), на которой находится гликопротеид (gp) 120, обуславливающий присоединение ВИЧ к рецепторам CD4 клеток человека.

При попадании ВИЧ в клетку под действием обратной транскриптазы образуется дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) ВИЧ, встраивающаяся в ДНК клетки-хозяина, которая в дальнейшем начинает продуцировать вирусные частицы.

ВИЧ-инфекция. Клиника.

Распространение инфекции носит характер пандемии, однако в наибольшей степени поражено население стран Африки и США. Во всех странах регистрируется преимущественно в крупных городах. Среди заболевших преобладают лица сексуально активного возраста, главным образом мужчины, а среди последних - гомосексуалисты, заражению которых способствует травматизация кожных покровов и слизистых оболочек при анальном половом сношении, хотя к инфицированию приводят и гетеросексуальные контакты.

Передача вируса при переливании инфицированной крови приводит к заражению в 80-100% случаев. Вероятность заражения наркоманов при пользовании общим носителем ВИЧ шприцем составляет 30%. Внутримышечные и подкожные инъекции и случайные уколы контаминированным инструментом служат причиной заражения в 0,2-1% случаев. Среди детей, родившихся от инфицированных матерей или вскармливавшихся ими, инфицирован-ными оказываются 25-35%.

Диагностика ВИЧ-инфекции.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ и определение стадии заболевания. За выявлением стадии неразрывно следует выяснение характера течения заболевания, а затем формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики лечения. Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.

Метод ИФА. Использование метода иммунного блотинга.

Тактика медперсонала при ВИЧ-инфекции.

· надевать перчатки при контакте с кровью, инфицированным материалом и биологическими жидкостями;

· мыть руки сразу после снятия перчаток;

· мыть руки сразу после контакта с инфицированным материалом и пациентами (кровью и др. биологическими жидкостями организма, инфицированным пациентом или предметами ухода за ним);

· по возможности не прикасаться к инфицированному материалу;

· дезинфицировать оборудование по уходу сразу после использования;

· использованный перевязочный материал после дезинфекции утилизировать в строгом соответствии с имеющимися приказами и рекомендациями.

Особенности забора биологического материала и доставки при ВИЧ-инфекции.

Для предохранения от инфицирования медицинского персонала и пациентов при сборе проб биоматериалов и доставке его в лабораторию необходимо:

- не загрязнять наружную поверхность посуды при сборе и доставке проб;

- не загрязнять сопроводительные документы (направления);

- свести к минимуму непосредственный контакт пробы биоматериала с руками медработника, собирающего и доставляющего его в лабораторию;

- использовать стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры (емкости) для сбора, хранения и доставки проб;

- транспортировать пробы в переносках или укладках с раздельными гнездами;

- соблюдать асептические условия для предотвращения инфицирова-ния пациента в процессе выполнения инвазивных мероприятий;

- собирать пробы в стерильную одноразовую или стеклянную посуду (не загрязненную биоматериалом, не испорченную трещинами, отколотыми краями и другими дефектами).

В настоящее время новые диагностические технологии позволяют выявить этиологические и патогенетические причины многих заболеваний и коренным образом повлиять на результаты лечения. Пожалуй, наиболее впечатляющие результаты внедрения этих технологий в клиническую практику достигнуты в области иммунологии и диагностики инфекционных заболеваний.

Для исследования может быть использован различный биологический материал: сыворотка, плазма крови, соскоб, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость (СМЖ). В первую очередь, методы лабораторной диагностики инфекций направлены на выявление таких заболеваний, как вирусный гепатит В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекции, передающиеся половым путем (гонорейная, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная), туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.

ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани, в результате чего развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологическими изменениями.

Возбудители инфекции – вирусы иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов (ВИЧ-1, ВИЧ-2) – относятся к семейству ретровирусов, подсемейству медленных вирусов. Вирионы являются сферическими частицами диаметром 100–140 нм. Вирусная частица имеет наружную фосфолипидную оболочку, включающую гликопротеиды (структурные белки) с определенной молекулярной массой, измеряемой в килодальтонах. У ВИЧ-1 – это gpl60, gpl20, gp41. Внутренняя оболочка вируса, покрывающая ядро, также представлена белками с известной молекулярной массой – р17, р24, р55 (ВИЧ-2 содержит gpl40, gpl05, gp36, р16, р25, р55).

В состав генома ВИЧ входит РНК и фермент обратная транскриптаза (ревертаза). Для того чтобы геном ретровируса соединился с геномом клетки хозяина, вначале с помощью ревертазы происходит синтез ДНК на матрице вирусной РНК. Затем ДНК провируса встраивается в геном клетки-хозяина. ВИЧ обладает выраженной антигенной изменчивостью, значительно превышающей таковую у вируса гриппа.

В организме человека основной мишенью ВИЧ являются Т-лимфоциты, несущие на поверхности наибольшее количество СD4-рецепторов. После проникновения ВИЧ в клетку с помощью ревертазы по образцу своей РНК вирус синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки-хозяина (СD4-лимфоциты) и остается там пожизненно в состоянии провируса. Помимо Т-лимфоцитовхелперов поражаются макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, слизистой оболочки кишечника и некоторые другие клетки. Причиной снижения количества Т-лимфоцитов (клетки CD4) является не только прямое цитопатическое действие вируса, но и их слияние с неинфицированными клетками. Наряду с поражением Т-лимфоцитов у больных с ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация B-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA, и последующим истощением этого отдела иммунной системы. Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня α-интерферона, β2-микроглобулина, снижением уровня IL-2. В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа Т- лимфоцитов (CD4) до 400 клеток в 1 мкл крови и менее, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в различных средах организма. В результате поражения многих звеньев иммунной системы человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций.

На фоне нарастающей иммунодепрессии развиваются тяжелые прогрессирующие заболевания, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это заболевания, которые Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила как СПИД-маркерные или СПИД-индикаторные заболевания.

СПИД-индикаторные заболевания

Первая группа – заболевания, присущие только тяжелому иммунодефициту (уровень СD4 74 100 копий/мл почти у всех пациентов развивается клиническая картина СПИДа (Senior D., Holden Е., 1996).

Вероятность развития СПИДа в 10,8 раз выше у лиц с содержанием ВИЧ-1 в крови >10 000 копий/мл, чем у лиц с содержанием ВИЧ-1 в крови 20 000 копий/мл (ПЦР). Оценка результатов антиретровирусной терапии у лиц, инфицированных ВИЧ, проводится по снижению уровня сывороточной РНК ВИЧ.

ВИЧ-инфекция - инфекционный процесс в организме человекака, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций и новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу.

Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на 1 января 2006 года

• В мире- около 40 млн. ВИЧ-инфицированных
  
• В Беларуси- 7014 (71,6 на 100 тыс. населения
  
• В Минске- 996 случаев (56,4 на 100 тыс. населения)
  
• Большинство - молодые люди от 15 до 29 лет
  
• На долю мужчин приходится 72,8%
  
• За период наблюдения в городе зарегистрировано 74 летальных случая, из них 41 ч-к были наркопотребителями (55,4%)
  
• Доминирующий путь передачи - парентеральный, реализующийся приинъекционном введении наркотических веществ(67,3%)

В настоящий момент известно 3 типа ВИЧ, в своей циркуляции приверженных к определенной географической территории (среди них - около 70 подтипов) ВИЧ1, ВИЧ2, ВИЧ3

Этиология. Морфология возбудителя.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, обладающих особым ферментом ревертазой (обратной транскриптазой). Вирусы этого семейства репродуцируются через стадию провирусной ДНК (специфический для ретровирусов процесс).

ВИЧ- рнк содержащий вирус (2 цепочки рнк, соединенные ферментом ревертазой,
и оболочка - капсид)

В составе генома 2 группы генов: структурные и регуляторные.

ВИЧ нестоек во внешней среде.
Высокочувствителен к нагреванию. При 56 гр. в течении 10 мин. инактивируется, в течении 30 мин.-погибает. При 100 гр. погибает мгновенно. Дезинфектанты - обычные концентрации по бактерицидному режиму. Этиловый спирт, ацетон, эфир действуют по мере испарения.Оптмальная РН 7,0- 8,0.
В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах- до 7 суток.
В то же время устойчив к действию УФО и гамма- излучения в дозах, обычно применяемых для стерилизации.

Проникновение ВИЧ в клетки- мишени организма человека осуществляется с помощью поверхностных рецепторов, комплементарных поверхностным участкам мембран клеток - мишеней (белок СД4)

Перечень клеток- мишеней:

1.Т- лимфоциты-хелперы
2.Макрофаги- моноциты (в т.ч. кожные)
3.Астроциты
4.Лимфоэпителиальные клетки кишечника
5.Эндотелиоциты

Жизненный цикл вируса

Специфически адсорбируясь на поверхности клеток- мишеней, ВИЧ сливается с их мембраной, освобождается от оболочки и проникает внутрь клетки, где осуществляет переписку ревертаза.

1.Взаимодействие рецептора вируса с белком СД4 клетки- мишени.
2.Депротеинизация и проникновение в клетку.
3.Обратная транскрипция ( 4 стадии)

• Синтез ДНК на нити вирусной РНК (на основании переписанной ревертазой информации)
  
• Разрушение ДНК хозяина, с которой считана информация
  
• Пристройка к одной нити ДНК второй
  
• Интеграция вирусной ДНК в геном клетки хозяина (провирус) - роковая минута в жизни зараженного!

Нормальное соотношение Т4 / Т8 =2
При СПИД Т4 / Т8 =0,3-0,5
Важно, чтобы Т4 было больше чем Т8,или равно. Резкое уменьшение количества Т-хелперов - это беззащитность организма (исчезновение функции управления иммунным ответом, распознавания "своего" от "чужого)".

Клинические стадии ВИЧ-инфекции

• Острая инфекция
  
• Асимптомная инфекция (АИ)
  
• Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ)
  
• СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД, САК)
  
• СПИД (клинические варианты- инфекто, нейро, онко-СПИД)
  

Источник - человек на всех пяти стадиях инфекции!

• Серологическая (методом ИФА)
  
• Иммуноблотинг
  
• Полимеразная цепная реакция

Помнить о существовании сероконверсионного окна!
Антитела у инфицированного появятся не ранее 6-8 недель!

Пути передачи ВИЧ-инфекции

• Естественные - половой (при половых контактах), вертикальный (от ВИЧ- инфицированной матери к ребенку)
• Искусственные - парентеральный (при медицинских вмешательствах, при инъекционном введении наркотиков)
  

Условия передачи ВИЧ

• Чтобы произошла передача, ВИЧ должен находиться в биологических жидкостях организма человека, с которым произошел контакт
  
• Не все биологические жидкости организма содержат достаточное для заражения количество ВИЧ
  
• Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное место (в кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве. Инфицирующая доза вируса составляет около 10 000 вирионов (от 0,1 до 1мл крови)
  

• Контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:
  
• Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на поврежденные кожные покровы здорового человека (укол иглой, порез острым инструментом или предметом, заболевания кожи - раны на руках, экссудативное поражение кожи, мокнущие дерматиты.
  
• Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистые оболочки здорового человека
• При контакте раневых поверхностей и слизистых оболочек с биологической жидкостью, содержащей ВИЧ, риск заражения в среднем составляет 1%
• Риск инфицирования при попадании биологической жидкости, содержащей ВИЧ, на неповрежденные слизистые и кожные покровы минимален (составляет примерно 0,09%)
  

Универсальные меры предосторожности (УМП)

Это комплекс мероприятий, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и др. биологическими жидкостями

УМП должны выполнятся во всех мед учреждениях и всеми мед работниками !

УМП следует соблюдать при работе со следующими биологическими жидкостями организма:

• Кровью
  
• Спермой
  
• Вагинальным секретом
  
• Любыми жидкостями с примесью крови
  
• Культурами и средами, содержащими ВИЧ
  
• Жидкостями, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкостью, плевральной жидкостью, перитонеальной жидкостью, перикардиальной жидкостью, амниотической жидкостью

Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена:

Меры предотвращения заражения инфекцией парентеральным путем в системе здравоохранения

• Мед работники должны относиться ко всем пациентам как к возможным носителям ВИЧ, а к крови и др. жидким средам организма как к потенциально зараженным, надевать перчатки при всех непосредственных контактах с ними
  Необходимо использовать халат и перчатки, которые следует обрабатывать после каждого пациента
• Мед работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от мед обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними
  
• Во время процедур, при которых может быть допущено разбрызгивание крови, необходимо надевать фартук, нос и рот следует защищать маской, глаза - очками. Медсестры, работающие помощниками стоматологов, обязательно должны работать в маске, глаза защищать очками или экраном
• Загрязненные кровью предметы и одноразовый мед инструментарий необходимо помещать в непромокаемые контейнеры, обеззараживать, а затем подвергать утилизации в соответствии с действующими инструкциями МЗ РБ. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В,С,Д.
• После использования режущие, колющие и др. инструменты многоразового использования следует поместить в жесткие влагонепроницаемые, маркированные контейнеры для дезинфекции
  
• Для предупреждения уколов иглами не следует вновь надевать колпачки на использованные иглы, снимать иглы с разовых шприцев руками (только пинцетом), так как при этом увеличивается риск травматизации
• Все рабочие места должны быть обеспечены инструктивно-методическими документами, дезинфицирующим раствором и аптечкой для проведения экстренных профилактических мероприятий в случае аварийных ситуаций
  

Аптечка должна содержать:

• Напальчники (или перчатки)
  
• Лейкопластырь
  
• Ножницы
  
• Спирт этиловый 70%
  
• Альбуцид 20-30%
  
• Настойка йода 5%
  
• Перекись водорода 3%

• При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель или оборудование, загрязненное место обеззараживают дез раствором
• При попадании небольшого количества инфицированного материала - обеззараживание проводится путем двукратного протирания поверхности ветошью, смоченной в дез растворе
• При обильном загрязнении избыток влаги удаляется с поверхности сухой ветошью, а затем поверхность двукратно протирается ветошью, смоченной в дез растворе
• Загрязненную биологической жидкостью ветошь помещают в емкость с дез растворами для последующей утилизации

Действия мед работника в случае профессионального контакта

• Под профессиональным контактом понимают любой прямой контакт слизистых оболочек, поврежденных и не поврежденных кожных покровов с потенциально инфицированными биологическими жидкостями при использовании профессиональных обязанностей
  
• Если произошло попадание биоматериала на одежду
  
• Перед снятием одежды перчатки обеззараживаются
• При незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается, помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции.
• При значительном загрязнении одежда замачивается в одном из дезинфектантов (кроме 6% перекиси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые разрушают ткани)
  
• Личная одежда подвергается стирке в горячей воде с моющим средством.
  
• Кожа рук и др. участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70% спиртом, после этого промывается с мылом и повторно протирается спиртом.
  
• Загрязненную обувь двукратно протирается ветошью с дез средством.
  

Если произошло попадание биоматериала на слизистые оболочки

• Ротовая полость - прополоскать 70% спиртом
  
• Полость носа - закапать 20-30% альбуцидом
  
• Глаза - промыть водой и закапать 20-30% альбуцидом
  

Если произошел контакт с биоматериалом при неповрежденной коже

• Срочно обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70% спирт, 3% перекись водорода, 3% хлорамин
• Затем промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.
  
• Если произошел контакт с биоматериалом при поврежденной коже
  
• Снять перчатки рабочей поверхностью внутрь
  
• Выдавить кровь из раны, укола
  
• Обработать пораженное место (70%спиртом, 5% йодом - при порезах, 3% раствором перекиси водорода - при уколах)
  
• Тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, затем протереть их 70% спиртом, на рану наложить пластырь, одеть напальчник
  
• При необходимости продолжить работу - надеть новые перчатки
  
• Дальнейшие действия при профессиональном контакте
  
• Во всех УЗ необходимо вести "журнал регистрации аварий"
  
• Регистрации в журнале подлежат ситуации, связанные с попаданием большого количества биоматериала на обширную раневую поверхность.
  
• После регистрации контакта мед работникам предлагается пройти тестирование на наличие антител к ВИЧ для определения исходного ВИЧ-статуса.
  
• Параллельно проводится обследование на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого произошел контакт
• Первое обследование мед работника проводится непосредственно после аварии.
• Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован, но авария не является причиной заражения. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев
  
• Результаты обследования мед работников на ВИЧ-инфекцию являются строго конфиденциальными
  
• Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови (тканей, органов)
  
• О произошедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно информируется руководитель учреждения и председатель комиссии по внутрибольничным инфекциям

• Принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или надевать контактные линзы на рабочих местах, где вероятен контакт с кровью или другими биологическими жидкостями.
  
• Хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хранятся образцы крови и других биологических жидкостей .
  
• Насасывать в пипетки кровь ртом
  
• Поднимать руками осколки стекла, которые м. б. загрязнены биологическими жидкостями
  
• Доставать что- либо руками из контейнеров для использованных многоразовых колющих и режущих инструментов, вручную открывать, опорожнять или мыть эти контейнеры.

Согласно приказу МЗ РБ от 04.08.1997г.№ 201 "Об изменении организации работы по ВИЧ-инфекции в ЛПУ"
"…проводится при попадании большого количества или биологической жидкости на раневую поверхность или слизистые оболочки и состоит в приеме ретровира (зидовудина, азидотимида -АЗТ) или его аналогов в дозе 200 мг каждые 4 часа в течение 3 дней, затем 200 мг каждые 6 часов в течение 25 дней)

Начинать профилактика прием АЗТ следует в течение первых 24 часов после аварии, предпочтительно через 1-2 часа, не дожидаясь обследования пациента который может быть источником заражения. При отрицательном результате обследования пациента химиопрофилактика прекращается. Перед началом приема АЗТ следует взять сыворотку на лаб исследование для проверки на серонегативность. Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови.

Постконтактная медикаментозная профилактика (ПКП)

Представляет собой короткий курс профилкатического приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска развития ВИЧ-инфекции после возможного инфицирования (произошедшего при исполнении служебных обязанностей или при др.обстоятельствах)

Схема постконтактной профилактики (из пр.№201 от 04.08.97 МЗ РБ)

Азидотимидин 200мг каждые четыре часа х 3 дня,
затем 200мг каждые 6 часов х 25 дней.
Вместо АЗТ могут применяться:

1.нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НИОТ-Зидовудин(ретровир), зальцитабин(хивид), диданозин(видекс), лавимудин(эпивир) идр.
2.Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)-невирапин, делавирдин, ифавиренц)
3.Ингибиторы протеазы (ИП)-индинавир, ритонавир)

Показания для ПКП

• Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или др. материалом
  
• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или др. материала на слизистые оболочки
  
• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или др. материала на поврежденную кожу
  

Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ- инфекции

• Я осведомлен(а) о том, что препараты:____________ ________предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ- инфекции, основанной на рекомендациях________, и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
  
• Я осведомлен(а) о том,что в настоящее время о применении постконтактной профилактики собрано мало информации, и что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.
  
• Я осведомлен(а) о том,что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту,диарею.
  
• Я осведомлен(а) о том,что__________снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.

__________________________(Ф.И.О подпись дата)

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) может годами не выдавать своего присутствия. Он коварно пользуется человеческой беспечностью, проникая внутрь организма нового хозяина и длительное время атакуя свою жертву изнутри. Эффективное оружие в борьбе и сдерживании этого микроскопического врага — профилактика и диагностика. Поэтому следует своевременно сдавать назначенные анализы на ВИЧ, даже если они кажутся вам излишними.

Диагностика ВИЧ и СПИД — задача первоочередной важности

После попадания в пораженную клетку, вирусный фермент — обратная транскриптаза — синтезирует соответствующий ей участок ДНК, а затем достраивает вторую комплементарную цепь. Зараженная ДНК проникает в ядро лимфоцита и встраивается в его генный аппарат. Далее ВИЧ либо сразу использует клетку как донорский материал, выделяя из нее участки с вирусным кодом, либо, оставшись в форме провируса, позволяет инфицированной клетке размножаться, вкладывая в новые клетки свое вирусное потомство. Позже провирус, передавшийся новым клеткам CD4, пробуждается и уже тогда начинает дробить их на вирусные фрагменты.

С момента заражения иммунная клетка начинает снижать свою функциональную активность, а после расщепления вирусом погибает. ВИЧ-инфекция, распространяясь по организму, за десяток лет уменьшает количество Т-хелперов с 400–1900 (в норме) до 200 и менее [1] , что соответствует стадии СПИДа. Больной становится беспомощным при атаке любых микроорганизмов и вирусов. Даже привычные для организма сапрофиты на коже и внутренних органах могут привести к смерти.

ВИЧ-инфекция относится к медленно текущим заболеваниям. От первой до фатальной, четвертой стадии, проходит 10 и более лет [2] .

• Инкубационная стадия — период от проникновения вируса в организм до выработки в крови человека антител (протеинов иммунной системы) к ВИЧ. Анализы будут отрицательны, но человек уже заразен. Инкубационный период может длиться до трех месяцев (чаще — около месяца).
• На этапе первичных проявлений отмечается резкое повышение количества вируса в крови и ответная выработка антител в количестве, достаточном для выявления лабораторным путем. Большинство ВИЧ-положительных пациентов при этом чувствуют себя нормально. Но часть заболевших фиксируют симптомы, похожие на грипп: повышается температура, увеличиваются лимфатические узлы, беспокоят головная боль и слабость. Через пару недель недомогание проходит само, без лечения. Длительность стадии — порядка двух–трех недель.
• Бессимптомная (или субклиническая) — фаза затяжной борьбы иммунной системы с вирусом с постепенной победой последнего (без соответствующего лечения). Количество лимфоцитов снижается, а вирусных частиц — неуклонно растет. К концу данного периода у инфицированных отмечается увеличение лимфатических узлов, общее недомогание. На фоне чрезмерно ослабленного иммунитета проявляются признаки оппортунистических инфекций, которым ВИЧ, словно троянский конь, отрывает прямой доступ к незащищенному организму. В дальнейшем эти условно-патогенные вирусы и клеточные организмы, вполне безвредные при нормальном иммунитете, становятся виновниками смерти 90% ВИЧ-инфицированных людей [3] . Стадия при отсутствии терапии длится приблизительно от 6 до 19 месяцев, иногда дольше [4] .
• Заключительная стадия — СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Название закрепилось вследствие того, что изначально заболевание выявлялось именно на этом необратимом этапе, имеющем явные патологические признаки. Взрослые пациенты умирали от бактерий, вирусов и грибков, с которыми справляется даже неокрепшая иммунная система детей первых лет жизни. Это позволило врачам сделать логичное предположение о том, что снижение защитных свойств организма вызвано внешними причинами, т.е. приобретено извне.
  В стадии СПИДа анализ крови на ВИЧ показывает очень низкое количество CD4 T, пациент страдает от запущенной формы оппортунистических инфекций, онкологии или энцефалопатии (поражение нервных клеток мозга, вызывающее слабоумие).

ВИЧ присутствует во всех биологических жидкостях организма инфицированного человека. Но в слезах, потовых выделениях и моче ВИЧ-положительного лица наличие вирусных частиц настолько мало, что не способно вызвать инфицирование [5] . Угрозу заражения представляют кровь, сперма, вагинальные выделения и грудное молоко, в которых концентрация ВИЧ наиболее высокая. В этой связи существуют 3 способа передачи вируса иммунодефицита:

1. Заражение половым путем , т.е. при незащищенном сексуальном контакте (анальном, вагинальном, реже — оральном). Риск заражения увеличивается при нарушениях целостности слизистой оболочки (ранки, язвы, трещинки), контактирующей с источником ВИЧ. До 20 раз больше вероятность передачи ВИЧ человеку, имеющему на момент контакта воспаления или поражение другой инфекцией. Вероятность заражения женщины от инфицированного мужчины втрое выше, чем наоборот.
2. Паренетальное, или заражение через контакт с кровью , возможно несколькими путями. При использовании общих игл и шприцев при употреблении наркотиков, нестерильных медицинских и других колющих и режущих предметов (например, при нанесении татуировок, мезотерапии и сходных косметических процедурах, удалении кутикулы при маникюре), донорстве инфицированных органов, семенной жидкости, крови и ее компонентов. Наиболее высок риск для наркоманов, т.к. при медицинских и косметических процедурах регламентировано использование одноразовых или продезинфицированных инструментов и приборов, а донорская кровь и сперма тщательно проверяется.
3. Вертикальный путь передачи — от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку внутриутробно (через плаценту), во время родов (если ребенок получит травмы кожи), а также при кормлении грудью (через ранки в ротовой полости ребенка). Благодаря своевременной и регулярной антиретровирусной терапии риск инфицирования новорожденного возможно свести к нулю.

Итак, вирус не передается бытовым, воздушно-капельным путем, при поцелуях, совместном употреблении пищи и напитков, в сауне или бассейне, а также при укусах кровососущих насекомых [6] . ВИЧ погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при нагревании до 100°С — мгновенно [7] . Вирус не выдерживает воздействия спирта, перекиси водорода, хлорамина и других дезинфицирующих средств.

По данным ВОЗ [8] , в 2015 году вирус иммунодефицита человека унес более миллиона жизней. В течение указанного года вдвое большее число людей заразились ВИЧ, а общая численность ВИЧ-инфицированных составила примерно 36,7 миллионов (две трети из них — жители африканского континента).

35 миллионов жертв числятся за смертоносной инфекцией с момента ее открытия (80-е годы). Вместе с тем за период с 2000 по 2015 гг число новых ВИЧ-инфицированных уменьшилось на 35%. Потенциально около 8 миллионов человек были спасены в результате профилактики, диагностики и оказания медикаментозной помощи.

Даже на сегодняшний день, при наличии высокой технической оснащенности и доступности анализов, о своем ВИЧ-статусе знают лишь порядка 60% больных на планете [10] . Максимально полный охват человечества диагностикой на ВИЧ/СПИД — верный путь к снижению новых случаев инфицирования.

Косвенно на наличие ВИЧ-положительного статуса может указать и общий анализ крови (из пальца) — отклонение от нормы лейкоцитов, эритроцитов и, главное, лимфоцитов в исследуемом биоматериале должно вызвать подозрение на инфекцию и потребовать дополнительного анализа.

Кроме того, ВОЗ активно разрабатывает программы самодиагностики по слюне, моче, сперме. Самотестирование не отличается высокой точностью, но оправдано в районах с высоким уровнем заражения и недостаточной медицинской оснащенностью.

Итак, достаточно достоверно выявить наличие ВИЧ помогает исследование венозной крови, проводимое двумя основными способами.

Более распространен метод ИФА (иммуноферментный анализ) , позволяющий определить количественное содержание вируса-возбудителя в сыворотке крови. ИФА на ВИЧ-инфекцию определяет антитела к обеим разновидностям вируса (ВИЧ 1/2).

Для определения ВИЧ кровь пациента соединяется с белком, в котором содержится вирус в несколько подходов. При многократной стойкой реакции сыворотки крови с реагентом и выработке антител выносится положительное заключение. ИФА-скрининг производится повторно для перепроверки, и только при двух положительных заключениях следует вывод о присутствии вируса иммунодефицита. Но так как достоверность метода составляет до 98% [11] (невозможно исключить ложноположительные и ложноотрицательные результаты), для подтверждения диагноза назначается анализ методом иммуноблота.

Иммунный блоттинг — более дорогой и точный путь определения ВИЧ, сочетающий в себе ИФА с предварительным разделением белков вируса электрофорезом. У метода высокая чувствительность (99,3–99,7%) и специфичность (99,7%) [12] .

Раз в квартал диагностику на ВИЧ проходят медики. Регулярно проверяются доноры крови, спермы, яйцеклеток и сданные ими биоматериалы. Так, часть сданной крови тут же подвергается исследованию, повторно ее проверяют через 3 месяца хранения и только после этого используют для переливания.

Забор крови на ВИЧ производится у будущих матерей (3 раза в течение беременности) и отцов (однократно), т.к. выявление положительного ВИЧ-статуса при лечении позволит родить здорового малыша.

Результаты скрининга на ВИЧ в обязательном порядке требуются при оформлении пациента в стационар, призыва на военную службу, а также в случаях оформления права на временное проживание и вида на жительство для иностранных граждан. Назначение анализа на вирус последует и при нахождении у человека других половых инфекций, облегчающих проникновение ВИЧ в организм.

Кроме того, каждый человек вправе обратиться к диагностике в случае попадания в рискованную ситуацию, например, при незащищенном половом акте или сомнениях в стерильности введенных инъекций.

Каждые три месяца рекомендуется проверяться на ВИЧ людям из групп повышенного риска: употребляющим наркотики, имеющим многочисленные случайные связи и гомосексуальные связи, постоянным партнерам ВИЧ-положительного лица.

Помимо специализированных СПИД-центров и кожно-венерических диспансеров, кровь на ВИЧ берут в государственных поликлиниках и больницах, частных медучреждениях и клинических лабораториях.

По медицинским показаниям в государственных учреждениях тестирование проводится бесплатно, но результат предоставляется не ранее чем через полторы недели. Платная услуга оказывается в случаях, когда требуется срочное установление ВИЧ-статуса (например, при неплановой госпитализации), при анонимной сдаче анализа (кроме СПИД-центра), в платных центрах. Средняя цена платного иммуноферментного анализа на ВИЧ — от 700 рублей (включая затраты на забор крови). Методом иммуноблота — от 3500 рублей.

Кроме того, из-за повышенной чувствительности, такие тесты выдают до 5% ложноположительных результатов [13] . Поэтому эксперты рекомендуют все же производить столь важные анализы в лабораторных условиях (с многократным повторением) и с участием врача, который сможет корректно преподнести полученные данные пациенту.

Достоверность диагностики зависит от стадии инфицирования. Так, на начальном этапе заражения ИФА не покажет признаков заражения. А с учетом того, что длительность латентной фазы колеблется от двух недель до полугода, полное исключение инфекции подтверждается двукратным отрицательным тестированием (примерно через 6 недель после рисковой ситуации и повторно через три месяца).

В общих случаях анализы на ВИЧ берутся при предоставлении удостоверения личности (для учета инфицированных и исключения факта подлога результата). Вместе с тем каждый желающий имеет право сдать анализы анонимно (с присвоением кода, по которому идентифицируются результаты). Подготовка к тестированию включает воздержание от половой жизни, жирной, соленой пищи, алкоголя и курения как минимум на сутки. Кровь сдается утром натощак.

Забор биоматериала (достаточно 5 мл) производится из вены.

Обычно в платной клинике пациента знакомят с результатами ИФА-тестирования на следующий день после забора. В государственных учреждениях пациент может томиться в ожидании результата до полутора недель (если кровь направляется на исследование не сразу, а по мере накопления определенного количества пробирок и возникла потребность перепроверки результатов).

На исследование методом иммуноблота (для подтверждения или опровержения двойного ИФА) потребуется еще 3–10 дней [14] . Для этого анализы направляются в референс-лабораторию (СПИД-центр), где сыворотка снова подвергается двойной ИФА-проверке с другой тест-системой (отличающейся по составу антигенов и антител). И в случае подтверждения подозрений, проводится верификация методом иммуноблота.

При отрицательном результате ИФА антиген р24 и антитела к ВИЧ 1/2 не обнаруживаются. Положительное заключение делается при выявлении специфических антител.

Возможен также ложноположительный результат, обусловленный беременностью, ошибками медперсонала и техники. Он также встречается на фоне аутоиммунных заболеваний, инфицирования герпесом, гепатитами и даже гриппом.

При иммунном блоттинге о положительном результате свидетельствует наличие гликопротеинов вирусов gp160, gp120, gp41.

Отрицательный результат анализа методом иммуноблота ставится при отсутствии данных белков-индикаторов ВИЧ.

Сочетание ИФА и иммуноблота дают 99,9% [15] достоверности. При положительном результате ИФА, но отрицательном — методом иммуноблота (не выявлен ни один из трех гликопротеинов ВИЧ), результат признается сомнительным или неопределенным. В таких случаях может быть назначено исследование методом ПЦР [16] — полимеразной цепной реакции (эффективен через 4 недели после предполагаемого заражения [17] ). В ходе анализа вирусу создаются условия для лабораторного размножения — при высокой концентрации ДНК или РНК вирус легко обнаружить. Исследование носит вспомогательное значение. Может быть назначено как в целях диагностики (выявление ДНК или РНК ВИЧ), так и в целях контроля заболевания (количественное определение РНК ВИЧ) [18] .

Сдача анализа на ВИЧ может вызывать страх, если перед тестированием невольно припоминаются случаи, несущие потенциальную угрозу: незащищенные половые связи, инъекции, недавнее посещение салона татуажа, лечение у сомнительного стоматолога. Но чем сильнее этот страх, тем важнее пройти исследование. Если реакция дважды окажется отрицательной — опасения развеются, в противном случае — у пациента будет возможность быстро начать антиретровирусную терапию, обезопасить партнера, свести к минимуму риск инфицирования ребенка от ВИЧ-положительной матери.