Церебральные васкулиты при сифилисе научные статьи

До 40-х годов нынешнего столетия сифилис был одной из самых частых причин заболеваний нервной системы. Практически вся неврологическая семиотика вышла из недр нейросифилиса (НС). Это в полной мере касается и цереброваскулярных заболеваний. В то время сифилис наряду с гипертонической болезнью и атеросклерозом был постоянной причиной мозговых инсультов. В 1943 г. для лечения сифилиса был предложен пенициллин - первый препарат, позволивший реально решить проблему излечения больных. Успешное лечение раннего сифилиса сделало НС редким заболеванием. К настоящему времени такие "гиганты неврологии", как прогрессивный паралич и спинная сухотка , стали раритетами [6, 9, 13]. Многие клиники и больницы отказались от обязательного ранее серологического скрининга всех обращающихся пациентов. В 6-м издании классического неврологического руководства Merritt объем главы, посвященной НС, был существенно уменьшен "из-за маловероятности его возвращения" (цит. по [27]). В СССР проблема НС плодотворно изучалась неврологами. Особое значение имели многолетние исследования М.Г. Маргулиса [1], Г.В. Робустова и В.Д. Кочеткова [5]. Однако с конца 60-х годов интерес к этому вопросу иссяк. За последние 30 лет резко сократились даже журнальные публикации с описанием отдельных наблюдений НС. Складывалось впечатление, что проблема НС исчерпана. Однако в последние годы рост заболеваемости ранними формами сифилиса, в частности в США [16, 19] и особенно - в России дает повод ожидать и возвращения НС. Кроме того, в России, долгие годы остававшейся в стороне от эпидемии ВИЧ-инфекции, отмечено резкое увеличение числа ВИЧ-инфицированных, а сочетание ВИЧ-инфекции и сифилиса - повседневное явление в регионах, пораженных СПИД [7, 17, 19, 26].

На протяжении последних 2 лет мы наблюдали 21 больного НС. Среди них у 3 имелся сифилитический церебральный васкулит.

Приводим наши наблюдения.

1. Больной Б., 40 лет, водитель. В течение месяца беспокоило несистемное головокружение, а 11.10.97 развился генерализованный судорожный припадок. При обследовании в неврологическом стационаре КСР сыворотки крови 4+4+4+, титр 1:160. При первой пробной инъекции 100 000 ЕД пенициллина повторился генерализованный судорожный припадок, по выходе из которого выявлена правосторонняя гемиплегия . При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) обнаружен положительный КСР: данных о клеточном и белковом составе ликвора нет. Диагностирован НС. Суточная доза пенициллина увеличена до 24 000 000 ЕД внутривенно. Поступил в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова (КНБ) 16.10.97. Общее состояние удовлетворительное. АД 130/70 мм рт.ст. Интеллект снижен, критика к своему состоянию отсутствует. Зрачки нормальные. Правосторонний спастический гемипарез с положительным симптомом Бабинского. Ходит без палочки. Менингеальных знаков нет. Рутинные лабораторные анализы нормальны. КСР в крови 4+4+4+, титр 1:160, РИФ-абс. в крови положительна. СМЖ: цитоз 8 клеток в 1 мм3, белок 0,74 г/л, КСР (-), РИФ 4+. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (рис.1): обширный очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-теменной области.

Рис.1. МРТ головного мозга. Т-2 режим. Ишемический инфаркт в задней височной доле справа.

Допплерография магистральных артерий головы, триплексное сканирование интракраниальных сосудов, магнитно-резонансная ангиография - без патологических изменений. Больной отрицает наличие в прошлом твердого шанкра и специфических кожных высыпаний. У жены выявлен вторичный рецидивный сифилис. У больного диагностирован ранний скрытый сифилис, сифилитический церебральный васкулит и инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии. Продолжена пенициллинотерапия. В клинике несколько раз наблюдались приступы судорог в правых конечностях, которые прекратились после назначения депакина . К моменту выписки выраженность гемипареза значительно уменьшилась, сухожильные рефлексы справа оживлены, сохраняется симптом Бабинского. Контрольная люмбальная пункция после 13 дней пенициллинотерапии: цитоз 8 клеток в 1 мм3, белок 0,38 г/л, КСР (-). Концентрация пенициллина в СМЖ - 1 мкг/мл (трепонемоцидная концентрация 0,018 мкг/мл).

2. Больная С., 26 лет, продавщица. В марте 1997 г. на слизистой рта обнаружен твердый шанкр. КСР в крови 4+. По поводу первичного серопозитивного сифилиса получила 2 инъекции ретарпена . Периодически беспокоила головная боль и несистемное головокружение. 15.07.97 на работе возник судорожный припадок. В неврологическом отделении выявлен двусторонний симптом Бабинского при отсутствии моторных дефектов. Компьютерная томография (КТ) и МРТ головного мозга: обширный ишемический очаг в правой лобно-теменной области. Люмбальная пункция не проводилась, равно как и не назначался пенициллин. Поступила в КНБ 31.10.97 через 4 мес после эпилептического припадка. Общее состояние хорошее. АД 120/80 мм рт.ст. При осмотре на коже ладоней и подошв обнаружены папулы, типичные для вторичного рецидивного сифилиса. Сознание ясное, адекватна, критична. Зрачки нормальные. Преобладание сухожильных рефлексов слева. Рутинные лабораторные анализы нормальны. В крови КСР 4+4+4+, титр 1:80, РИФ-абс. 4+. СМЖ: цитоз 158 клеток в 1 мм3 (лимфоциты 92%), белок 0,6 г/л, КСР 4+, РИФ 4+. Диагностирован клинический и серологический рецидив сифилиса, сифилитический церебральный васкулит, остаточные явления ишемического инсульта. Проведена пенициллинотерапия. МРТ головного мозга, повторенная через 3 мес, патологических изменений не выявила. Контрольная люмбальная пункция после 13 дней пенициллинотерапии: цитоз 31 клетка в 1 мм 3 , белок 0,36 г/л, КСР (-). Концентрация пенициллина в СМЖ 0,8 мкг/мл.

3. Больной Л., 56 лет, бомж, алкоголик. 5.11.97 развился генерализованный судорожный припадок, по выходе из которого обнаружен левосторонний гемипарез, симптом Бабинского, гипалгезия в дистальных отделах конечностей. В крови КСР4+, титр 1:60. СМЖ: цитоз 100 клеток в 1 мм 3 , белок 0,99 г/л, серологические реакции не исследовались. В течение 10 дней получал инъекции ампициллина в суточной дозе 4 г. Отмечен регресс слабости в левых конечностях. Поступил в КНБ 27.11.97. Истощен. АД 130/80 мм рт.ст. Из-за снижения интеллекта и памяти получить какие-либо сведения о перенесенном сифилисе не удалось. Эйфоричен. Несколько раз нарушал режим. Зрачки нормальные. Горизонтальный ротаторный нистагм. Левосторонний спастический гемипарез, в паретических конечностях имелись мозжечковые знаки, гипалгезия в дистальных отделах конечностей. Рутинные лабораторные анализы крови и мочи нормальны. В крови КСР 4+4+4+, титр 1:320, РИФ не исследовалась. СМЖ: цитоз 15 клеток в 1 мм3, белок 0,96 г/л, КСР 4+, РИФ 4+. МРТ головного мозга (рис.2): ишемический инфаркт в задней височной доле справа.

Рис.2. МРТ головного мозга. Т-2 режим. Обширный очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-теменной области.

Диагностирован скрытый неуточненный сифилис, сифилитический церебральный васкулит, ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Назначен пенициллин, однако больной через 6 дней самовольно покинул клинику, не завершив лечения. К этому моменту оставалась лишь умеренная слабость в руке.

Во всех трех случаях диагноз мозгового инсульта был верифицирован данными МРТ, обнаружившими ишемическое поражение мозга. В случаях 1 и 2 инсульт развился соответственно в возрасте 40 и 26 лет у больных, не страдавших ни артериальной гипертонией, ни атеросклерозом, ни пороком сердца. Наши наблюдения подтверждают, что клиническая картина современного васкулярного сифилиса не отличается от ее описания в доантибиотическую эру. Чаще всего возникают гемипарез, афазия, диплопия, дизартрия и различные стволовые синдромы. Доминирует поражение средней мозговой артерии. J. Strokes и соавт. указывали на редкость нарушений чувствительности и зрачковых расстройств [28]. Сифилитический церебральный васкулит манифестирует как инсульт или как подострое заболевание с продромальным периодом от нескольких недель до нескольких месяцев. Предвестники инсульта включают в себя головную боль, головокружение, эпилептические припадки, парестезии, нарушение сна, снижение памяти, апатию, раздражительность, эмоциональную лабильность и личностные изменения. Иногда изменение личности и поведения напоминает прогрессивный паралич, пока не разовьется инсульт. H. Merritt и соавт. [20] продромальные симптомы отметили у 22 из 42 наблюдавшихся ими больных с сифилитическим васкулитом [20]. В литературе последних лет имеются описания васкулярного сифилиса с картиной чистого моторного гемипареза и медиального медуллярного синдрома [15, 30]. Топическая диагностика во всех указанных случаях верифицирована с помощью МРТ. Клинические проявления в наших случаях не отличались от традиционных канонов ишемического инсульта. Это соответствует общепринятым представлениям о том, что никаких специфических неврологических признаков, могущих указывать на сифилис как причину инсульта, не существует, если не считать обнаружения патологии зрачков и относительно нередкие в дебюте инсульта судорожные припадки. Во всех наших случаях инсульт начинался с генерализованного судорожного припадка. Как известно, судороги в момент инсульта зачастую (11%) наблюдаются при кровоизлияниях в мозг, но редко (4%) встречаются при инфарктах мозга [8]. Следует подчеркнуть, что только спинная сухотка, прогрессивный паралич и табопаралич имеют специфическую клиническую картину, позволяющую в развитой стадии болезни уверенно их диагностировать еще до серологического исследования. Обращается внимание на не свойственное другим полным инсультам доброкачественное течение сифилитических инсультов [19, 26, 28]. При лечении пенициллином признаки очагового поражения мозга, в том числе гемипарез, необычно быстро регрессировали у всех пациентов. Столь же демонстративное выздоровление при масштабном поражении мозга (по данным МРТ) при сифилисе наблюдали Н.С. Потекаев и соавт. [3]. Полагают, что объяснением может служить преобладающее поражение мелких сосудов, молодой возраст больных и - в отличие от атеросклеротических инсультов - медленное формирование стеноза, что, возможно, позволяет развиться коллатералям. Мы полагаем, что в этой проблеме все же остаются определенные пробелы. Трудно объяснить столь благоприятное течение сифилитического артериита, учитывая МРТ-находки, в частности большие кисты у 2 обследованных нами больных (см. 1, рис. 2), ничем не отличающиеся от МРТ-картины инсультов при атеросклерозе и гипертонии. Подобного размера постинсультным кистам обычно сопутствует пожизненный неврологический дефект.

Гистологически выделяют два типа сифилитических артериитов. Наиболее частая форма - артериит Гюбнера, представлен фибропластической инфильтрацией интимы артерий крупного и среднего диаметра, что приводит как к сужению просвета сосуда, так и к образованию аневризм указанных сосудов. Артериит Ниссля - Альцгеймера поражает сосуды малого калибра и характеризуется пролиферацией клеток эндотелия и адвентиции. К полной окклюзии сосуда могут привести оба типа артериитов. Сифилитический облитерирующий эндартериит приводит к вторичной ишемии и инфаркту [20].

Только в случае 2 к моменту инсульта было известно, что больная инфицированна сифилисом. В двух других случаях сифилис был обнаружен при скрининговом серологическом обследовании. И в доантибиотический период, и сейчас, судя по данным современной литературы, около половины больных с НС имеют неведомый сифилис [13, 19]. На материале ЦКВИ (1945-1960) среди 128 больных васкулярным сифилисом у 91 (39 мужчин и 52 женщины) был неведомый сифилис [5]. D. Katz и соавт. среди 22 больных с достоверным НС только у 3 обнаружили в анамнезе указания на перенесенный сифилис [17]. Обычным объяснением служит допущение атипичности картины твердого шанкра либо его локализация в местах, недоступных самоосмотру. Нам представляется, что несомненную роль играет в подобных случаях и нежелание больных сообщать достоверную информацию. Категорически отрицая внебрачные и случайные половые контакты, которые могли бы стать источником инфекции, больные в то же время без возражений принимают сообщение врача о наличии у них сифилиса.

Поражение сосудов головного мозга может возникать как при раннем сифилисе, так и в его поздней стадии. Если спинная сухотка возникает через 20-30 лет после инфицирования, а прогрессивный паралич через 10-20 лет, то васкулярный сифилис может проявиться как в первые месяцы после заражения, так и в последующие 10-12 лет (рис.3).

Колоколов О.В., Тихонова Л.А., Бакулев А.Л., Шоломов И.И., Колоколова А.М.

Резюме

Ключевые слова

Введение

Сифилис считается хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой (БТ), передающимся преимущественно половым путем, характеризующимся последовательной сменой периодов болезни и проявляющимся поражением кожи и слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы [1,2].

Согласно мнению большинства ученых, БТ попадают в нервную систему уже на ранних стадиях сифилиса 5. Считается, что уже с момента инфицирования БТ распространяются в организме человека не только лимфогенным но и гематогенным путем [6,7].

Вполне вероятно, что воздействие БТ на мозговой кровоток происходит в период генерализации сифилитической инфекции во всех случаях заболевания. Снижение перфузии головного мозга при сифилисе по данным МРА и ПЭТ, изменении реактивности мозгового кровотока по результатам ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) отмечено рядом авторов 10. Но, несмотря на широкое применение УЗДГ в неврологической практике, в настоящее время недостаточно изучен характер изменений мозгового кровотока при разных формах сифилиса и нейросифилиса (НС), не разработаны критерии прижизненной диагностики сифилитического васкулита, недостаточно изучена роль цереброваскулярных расстройств в патогенезе различных форм НС с позиций современной неврологии и венерологии.

Материал и методы

В условиях клиники кожных и венерических болезней (ККВБ) СГМУ за период 1999-2010 гг. обследовано 1387 больных сифилисом, у 326 из них обнаружен нейросифилис. Все больные осмотрены дерматовенерологом и неврологом, офтальмологом и терапевтом, по показаниям – оториноларингологом и психиатром. Проведено серологическое исследование на сифилис (реакция микропреципитации (РМП), реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, иммуноферментный анализ Ig M+G (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). В 528 случаях выполнена люмбальная пункция с проведением общего анализа ликвора, постановкой РМП, РСК, ИФА, РПГА с ЦСЖ. Для уточнения формы нейросифилиса проводилось дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) и транскраниальное дуплексное сканирование (ТК ДС) артерий головного мозга, МРТ головы и позвоночника, магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов проводилось на аппарате Philips EnVisor C HD, функциональные возможности которого включали ДС (визуализация в В-режиме и допплеровский спектральный режим) и цветовое допплеровское картирование. Для исследования общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА), наружных сонных (НСА) и позвоночных артерий (ПА) (V1 и V2) использовался линейный датчик L12-3 с локацией артерий в типичном месте. При ДТС применялся секторальный датчик РА 4-2 с локацией передних, средних и задних мозговых артерий (ПМА, СМА и ЗМА соответственно) через транстемпоральные акустические окна и локацией позвоночных артерий (ПА) (V4) и основной артерии (ОА) через субокципитальный доступ. Для сравнения результатов ДС и ДТС использовали данные обследования группы здоровых лиц (n=20) по полу и возрасту не отличающейся от основной группы больных сифилисом (n=35). У всех обследованных определяли диаметр (см) ОСА, ВСА, НСА, ПА, линейную скорость кровотока (ЛСК) (м/с) по ОСА, ВСА, НСА, ПА, среднюю скорость кровотока (ССК) (м/с) по ПМА, СМА, ЗМА, ПА и ОА, индекс циркуляторного сопротивления (RI) по ПМА, СМА, ЗМА и ПА, толщину комплекса интима-медиа (КИМ) (см), а так же оценивали состояние стенок артерий и характер венозного кровотока. Обработка данных проводилась с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 8 и Med_Stat 8.05. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Производился корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности непараметрических признаков использовался критерий χ 2 . Достоверность различий считали статистически значимой при ρ В среднем:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Сифилис – это инфекция, передающаяся половым путем, возбудителем которой является Treponema pallidum. Сифилитическое поражение нервной системы является результатом хронического воспалительного процесса менингеальных оболочек. Проникновение в нервную систему происходит на ранних этапах нелеченного сифилиса. В последнее время наблюдается резкое увеличение заболеваемости сифилисом, особенно в крупных городах [9]. Этот факт заставил врачей повысить настороженность в отношении данного заболевания, особенно в популяции ВИЧ-инфицированных [3].

Нейросифилис диагностируется при повышении уровня лейкоцитов в ликворе до 20 клеток в мкл и позитивном результате VDRL-теста ликвора. Патогенез нейросифилиса аналогичен таковому сифилиса, протекающего в других системах организма, за мезенхимальным поражением следует паренхиматозное. Лица с патологией в ликворе, не получающие лечения, подвержены риску развития нейросифилиса с клиническими проявлениями. Поздними паренхиматозными формами сифилиса являются спинная сухотка, прогрессирующий паралич и их сочетание – табопаралич.

Спинная сухотка – медленно прогрессирующее паренхиматозное дегенеративное заболевание, вовлекающее задние столбы (демиелинизирующий процесс) и задние корешки (воспалительные изменения и фиброз) спинного мозга. Таким образом, неврологическими проявлениями данного заболевания являются: утрата болевой чувствительности, периферических рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства и прогрессирующая сенситивная атаксия [2].

Часто встречаются недержание мочи и утрата сексуальной функции. Стреляющие боли (внезапные, простреливающие, быстро распространяющиеся и исчезающие) являются ранним симптомом и требуют лечения. Тяжелые болевые (табетические) кризы после стресса или других воздействий встречаются у 90%, висцеральные кризы – у 15% пациентов. Они включают в себя мучительные боли в эпигастрии (кинжальные боли), сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Спинная сухотка стала редкостью, хотя в допенициллиновую эру она являлась основным клиническим проявлением нейросифилиса. При неврологическом осмотре у больного со спинной сухоткой можно выявить арефлексию, потерю глубокой чувствительности с проявлениями сенситивной атаксии, симптом Аргайла Робертсона. При этом зрачки равномерно сужены (миоз), нарушена реакция на свет при сохраненной реакции на конвергенцию с аккомодацией. Это обусловлено поражением в области, расположенной по соседству с ядром Вестфаля–Эдингера (околоводопроводное серое вещество среднего мозга). В редких случаях можно обнаружить этот симптом и у пациентов без нейросифилиса. К несифилитическим причинам симптома Аргайла Робертсона относят сахарный диабет, рассеянный склероз, энцефалопатию Вернике, болезнь Лайма, саркоидоз, опоясывающий лишай, опухоль и кровоизлияние в покрышку среднего мозга [5].

В задних столбах спинного мозга Treponema pallidum обнаружена не была, причины табетических изменений не ясны. Дебют клинических проявлений заболевания обычно возникает спустя 20–30 лет после инфицирования. Лечение малоэффективно, пенициллинотерапия не приводит к регрессу клинических проявлений, хотя может нормализовать показатели ликвора [1].

Прогрессирующий паралич иногда называют паралитической деменцией [6–8, 11]. Обычно заболевание развивается спустя 20–30 лет после заражения Treponema pallidum. Прогрессирующий паралич представляет собой хронический лобно-височный менингоэнцефалит с последующим снижением корковых функций [1].

Морфологически данное заболевание характеризуется периваскулярным и оболочечным воспалением с фиброзом мозговых оболочек, гранулематозным эпендиматитом, дегенерацией корковой паренхимы (атрофия и глиоз) и тканевым поражением Treponema pallidum [4]. Бляшки Фишера были описаны на поздних стадиях: это мелкие очаги демиелинизации в паренхиме головного мозга, преимущественно локализованные в лобной и теменной коре [10].

Начало психических проявлений может быть постепенным и отмечаться только близкими, а затем и самим пациентом. К ним относятся снижение интереса к работе, расстройства памяти, раздражительность, головокружение, апатия, снижение или потеря интереса к личной жизни. Позднее психические изменения становятся весьма разнообразными и могут мимикрировать под шизофрению, эйфорические мании, паранойю, токсические психозы или старческое слабоумие. Отметим, что старческая деменция чаще манифестирует с депрессии, расстройства сознания и тяжелого нарушения памяти и мышления.

Поздние стадии заболевания, наблюдаемые преимущественно спустя 5 лет от начала клинических проявлений, характеризуются деменцией, возможны эпилептические приступы с последующим исходом в вегетативное состояние и смерть.

Ликвор характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, повышением уровня белка, наличием специфических IgM и IgG, позитивным VDRL-тестом. VDRL-тест (Venereal Disease Research Laboratory) представляет собой современный вариант реакции Вассермана и используется в целях первичной диагностики врожденного и нейросифилиса.

В диагностике используется реакция иммунофлюоресценции с абсорбированным антигеном. Лечение включает пенициллин, эффективный при раннем назначении, в дальнейшем – только симптоматическую терапию.

Некоторые клинические проявления при прогрессивном параличе (простреливающая боль, проходящий гемипарез или сенсорный дефицит, парестезии, головная боль, атаксия) сходны с таковыми при рассеянном склерозе. Поведение пациента с прогрессирующим параличом может имитировать конверсионное, а не органическое расстройство.

Таким образом, к типичным нейропсихиатрическим проявлениям нейросифилиса относят делирий, манию, галлюцинации или психоз, деменцию и депрессию. Заболевание представлено комплексом меняющихся клинических проявлений [12]. Приводим клиническое наблюдение, которое может быть полезным практикующим врачам.

При оценке соматического статуса данных, свидетельствующих о патологии, получено не было. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС 76 уд./мин. В неврологическом статусе: больная замкнута, контакт затруднен, дезориентация в пространстве и времени, анизокория за счет миоза слева, фотореакции отсутствуют, симптом Аргайла Робертсона. Парезов нет, мышечный тонус резко снижен во всех группах мышц, феномен переразгибания в коленных и локтевых суставах. Анизорефлексия коленных рефлексов, ахилловы рефлексы отсутствуют. Поверхностная чувствительность сохранена. Умеренное двустороннее нарушение суставно-мышечного чувства. При проверке вибрационной чувствительности градуированным камертоном – резкое снижение чувствительности на стопах до 2 баллов. Снижение когнитивных функций до уровня умеренных когнитивных нарушений по данным Монреальской шкалы оценки когнитивных функций – 22 балла. Батарея лобной дисфункции – 12 баллов.

Лабораторные данные общего и биохимического анализов крови и мочи не показали значимых нарушений. Однако скрининговый тест на сифилис оказался положительным. Развернутый анализ крови на сифилис резко положительный: РПГА с титрами 1/163840 и RPR 1/64. Анализ ликвора позволил установить диагноз позднего нейросифилиса. Сифилидологом МОККВД назначена стандартная внутривенная терапия пенициллином в объеме 20 млн единиц в сутки длительностью 10 дней.

В течение госпитального периода неоднократно отмечались преимущественно ночные приступы психического расстройства: психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред преследования, агрессия, стремление покинуть лечебное учреждение. Больная консультирована психиатром, выявлены психоорганический синдром, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения. Назначена комбинированная антипсихотическая терапия хлорпромазином и дифенгидрамином в стандартных суточных дозах.

На фоне проводимой терапии получен положительный клинический эффект в виде умеренного регресса когнитивных расстройств, продуктивной психиатрической симптоматики, также наблюдался положительный лабораторный эффект в виде снижения титров трепонемных тестов сыворотки крови. Больная переведена на амбулаторное лечение. Рекомендовано повторное ликворологическое обследование через 6 мес. для оценки эффективности проведенной терапии.

Представленный клинический пример иллюстрирует случай позднего нейросифилиса. Клинические данные характерны как для спинной сухотки, так и для прогрессирующего паралича. Полиморфизм клинических проявлений такого типа характерен для нейросифилиса, выделение изолированных форм спинной сухотки и прогрессивного паралича условно, основывается на преобладании тех или иных проявлений. Данный пример демонстрирует положение о необходимости ликворологического обследования всех пациентов, имеющих положительный результат нетрепонемных тестов в крови и процессуальное неврологическое заболевание. Только проведение ликворологического исследования позволяет диагностировать нейросифилис.

Своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии – ключевой фактор благоприятного прогноза. Наши наблюдения показывают, что даже при выраженных нарушениях проведение адекватной пенициллинотерапии приводило к положительным сдвигам – уменьшению выраженности когнитивного дефицита, улучшению ходьбы, снижению выраженности атаксии. В некоторых случаях менинговаскулярного сифилиса с развитием ишемического инсульта пенициллинотерапия приводила к драматическому регрессу симптомов вплоть до полного возвращения гемипарезов и афатических расстройств.

1. Елисеев Ю.В. Нейросифилис у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология. 2012. № 11. С. 66–70.
2. Елисеев Ю.В., Котов С.В., Котов А.С. Спинная сухотка // Клиническая геронтология. 2014. № 7. С. 32–34.
3. Chahine L.M., Khoriaty R.N., Tomford W.J., Hussain M.S. The changing face of neurosyphilis // Int. J. Stroke. 2011. Vol. 6(2). P. 136–143.
4. Cintron R., Pachner A.R. Spirochetal diseases of the nervous system // Curr. Opin. Neurol. 1994. Vol. 7(3). P. 217–222.
5. Dacso C.C., Bortz D.L. Significance of the Argyll Robertson pupil in clinical medicine // Am. J. Med. 1989. Vol. 86(2). P.199–202.
6. Duffy J.D. General paralysis of the insane: neuropsychiatry's first challenge // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. Spring 1995. Vol. 7(2). P. 243–249.
7. Hutto B. Syphilis in clinical psychiatry: a review // Psychosomatics. 2001. Vol. 42(6). P. 453–460.
8. Lair L., Naidech A.M. Modern neuropsychiatric presentation of neurosyphilis // Neurol. 2004. Vol. 63(7). P.1331–1333.
9. Mattei P.L., Beachkofsky T.M., Gilson R.T., Wisco O.J. Syphilis: a reemerging infection // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 86(5). P. 433–440.
10. Obi K., Tsuchiya K., Anno M. et al. Autopsy case of meningovascular neurosyphilis associated with Fischer's plaques // Brain Nerve. 2007. Vol. 59(7). P.797–803.
11. Rundell J.R., Wise M.G. Neurosyphilis: a psychiatric perspective // Psychosomatics. 1985. Vol. 26(4). P. 287–290, 295.
12. Yao Y., Huang E., Xie B., Cheng Y. Neurosyphilis presenting with psychotic symptoms and status epilepticus // Neurol. Sci. 2012. Vol. 33(1). P. 99–102.

Только для зарегистрированных пользователей

Церебральный васкулит — это заболевание, вызванное воспалительным процессом в стенке мозговых сосудов. Возникает в основном вторично. Проявления вариабельны: энцефалопатия, парезы, психические нарушения, эпилептические приступы, обмороки, зрительные расстройства, тугоухость, атаксия. Диагностика опирается на клинические сведения, данные неврологического статуса, результаты МРТ, церебральной ангиографии, исследования ликвора, биохимии крови. Лечение проводится дифференцированно в соответствии с этиологией и клиническими особенностями. Может включать кортикостероиды, цитостатики, сосудистые препараты, ноотропы, симптоматические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Этиология идиопатического (первичного) изолированного поражения церебральных сосудов неизвестна. Не исключена роль травматических повреждений, стрессов, переохлаждений как триггеров, провоцирующих дебют васкулита. В литературе по неврологии описаны случаи развития заболевания после черепно-мозговой травмы. Причинами вторичного ЦВ могут выступать:

Патогенез

Механизм развития изолированного ЦВ не установлен. Морфологически в сосудистой стенке выявляются инфильтраты (скопления одноядерных клеток), наблюдается формирование гранулём. Вторичный церебральный васкулит при системных сосудистых и ревматических заболеваниях имеет аутоиммунный патогенез: сосудистая стенка повреждается антителами, вырабатывающимися к её элементам вследствие неадекватной реакции иммунной системы. В остальных случаях воспалительный механизм запускается прямым воздействием этиофактора (токсинов, бактерий, вирусов).

Воспаление сосудистой стенки приводит к её истончению, сужению сосудистого просвета, повышенной проницаемости. Развиваются гемодинамические расстройства, ухудшается кровоснабжение отдельных участков головного мозга, возникают эпизоды церебральной ишемии, лакунарные инфаркты, мелкоочаговые кровоизлияния. Обычно церебральный процесс носит распространённый множественный характер.

Классификация

Наблюдаются существенные различия в течении идиопатических и вторичных форм ЦВ. Поэтому клиническую значимость имеет разделение заболевания в соответствии с этиологией на:

• Первичный церебральный васкулит — идиопатические воспалительные изменения исключительно мозговых артерий. Системное сосудистое поражение, фоновые болезни отсутствуют.
• Вторичные формы — воспалительный процесс в стенке артерий возникает в результате основного заболевания. Составляют подавляющее большинство случаев ЦВ.

Подобно системным васкулитам, церебральный процесс протекает с преимущественным вовлечением артерий определённого калибра. В зависимости от диаметра выделяют:

• ЦВ с поражением крупных сосудистых стволов. Наблюдается при болезни Такаясу, височном артериите.
• ЦВ с поражением сосудов мелкого и среднего калибра. Характерен для микроскопического полиангиита, системной волчанки.

Симптомы церебрального васкулита

Имеет острую манифестацию с интенсивной головной боли, эпилептического пароксизма или внезапного появления очагового неврологического дефицита. Отдельные исследователи указывают на возможность продолжительного субклинического периода, предшествующего дебюту заболевания. В последующем реализуется один из следующих вариантов симптоматики: острая энцефалопатия с психическими расстройствами, многоочаговые проявления, сходные с клиникой рассеянного склероза, общемозговые и очаговые симптомы, типичные для объёмного образования мозга.

Наиболее характерна пирамидная недостаточность в виде пареза одной, чаще двух, конечностей с повышением тонуса мышц и рефлексов. Ряд случаев сопровождается стоволово-мозжечковым симптомокомплексом: нистагм (подёргивание глазных яблок), мозжечковая атаксия (шаткость походки, дискоординация, несоразмерность движений), расстройство глазодвигательной функции. Возможны нарушения речи (афазия), выпадение части зрительных полей (гемианопсия), судорожный синдром (симптоматическая эпилепсия).

Отличается постепенным нарастанием проявлений. В начальном периоде больные жалуются на ухудшение слуха, ослабление зрения, головную боль, предобморочные эпизоды, опущение верхнего века. Развёрнутый период зависит от основной патологии. Вовлечение мозговых сосудов в рамках системного васкулита проявляется гиперкинезами (непроизвольными двигательными актами), обмороками, эпизодами катаплексии и нарколепсии, судорожными приступами.

Церебральный васкулит ревматической этиологии характеризуется клиникой преходящей малой хореи с приступообразным возникновением гиперкинеза. Васкулит мозга при СКВ в 60% случаев протекает с транзиторными психическими отклонениями (беспокойством, расстройством поведения, психозами). Частыми проявлениями ЦВ туберкулёзного генеза выступают парезы, хореоатетоз, дизартрия, нарушения ориентации. При реккетсиозах наблюдаются коматозные состояния, судорожные пароксизмы.

Осложнения

Острое расстройство мозгового кровоснабжения в зоне поражённой васкулитом мозговой артерии приводит к возникновению инсульта. Чаще наблюдаются мелкоочаговые ишемические инсульты, носящие повторный характер. Истончение патологически изменённой сосудистой стенки может осложниться разрывом и геморрагическим инсультом. Возникающая вследствие васкулита хроническая ишемия мозга приводит к снижению когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), формированию деменции. Осложнением судорожного синдрома является эпилептический статус. В редких случаях течение заболевания может привести к развитию комы.

Диагностика

Неоднородность механизмов возникновения, течения, клинической картины ЦВ существенно осложняют постановку диагноза, требуют участия нескольких специалистов: невролога, ревматолога, инфекциониста, психиатра. Важное значение имеет выявление/исключение базового заболевания. Основными этапами диагностического алгоритма являются:

• Неврологический осмотр. Выявляет пирамидные расстройства, патологические рефлексы, признаки дисфункции мозжечка и ствола мозга, симптомы внутричерепной гипертензии.
• Консультация офтальмолога. Включает проверку остроты зрения, офтальмоскопию, периметрию. Определяет снижение зрения, отёчность дисков зрительных нервов, гемианопсию.
• МРТ головного мозга. В дебюте болезни может не фиксировать патологических изменений. В последующем патология на МРТ диагностируется у 50-65% пациентов. Наблюдаются преимущественно множественные мелкие очаги в веществе головного мозга, отёчность мозгового вещества, зоны перенесённых лакунарных инфарктов, острых ишемических эпизодов.
• Церебральная ангиография. Может осуществляться рентгенологически и при помощи МРТ сосудов. По различным данным, выявить сосудистые изменения удаётся у 40-90% больных. На ангиограммах отмечается смазанность сосудистого контура, сужения, участки дилятации, прерывание, окклюзия, наличие множественных коллатералей.
• УЗДГ и дуплексное сканирование церебрального кровотокавыявляют неспецифические изменения гемодинамики, которые могут быть результатом других сосудистых заболеваний. Иногда используется в оценке динамики на фоне проводимой терапии.
• Исследование цереброспинальной жидкости. Может не выявлять отклонений. При ревматическом генезе васкулита наблюдается лимфоцитоз, умеренно повышенная концентрация белка. Определению инфекционной этиологии способствует ПЦР, РИФ с ликвором.
• Биохимическое исследование крови. Позволяет обнаружить наличие маркеров ревматических и аутоиммунных заболеваний. Включает анализ на РФ, СРБ, антитела к Sm и Scl-70, волчаночный антикоагулянт, комплемент С3 и С4, антинуклеарные антитела.
• Биопсия церебральной паренхимы. Исследование биоптатов позволяет выявить воспалительные изменения артерий мелкого калибра. Однако участок с изменёнными сосудами может не попасть в биопсийный материал. Возможно поражение крупных артерий, биопсия которых не проводится.

Дифференцировать церебральный васкулит следует с многоочаговыми энцефалитами, церебральным атеросклерозом, демиелинизирующей патологией (рассеянным склерозом, оптикомиелитом, склерозом Бало). У молодых больных необходимо исключить антифосфолипидный синдром.

Лечение церебрального васкулита

Терапия изолированных форм, вторичного церебрального поражения при системных и ревматических васкулитах проводится глюкокортикостероидами. Состоит из 2 этапов: ударного и поддерживающего лечения. В тяжёлых случаях стероиды комбинируют с цитостатиками (азатиоприном, циклофосфамидом). Базовая терапия других вариантов вторичного васкулита зависит от основной патологии. Инфекционная этиология требует соответствующего антибактериального или противовирусного лечения, токсическая — дезинтоксикации.

С целью улучшения мозгового кровотока применяются вазоактивные препараты, средства улучшающие реологические свойства крови. Поддержание метаболизма нервных клеток, стимуляция когнитивных функций осуществляется назначением ноотропов. В комплексное лечение входит симптоматическая терапия, лечебная физкультура и массаж паретичных конечностей, занятия с логопедом (при расстройствах речи) и т. д.

Прогноз и профилактика

В целом церебральный васкулит поддаётся лечению и имеет благоприятный прогноз. Некоторые неврологи указывают на лучший эффект терапии у больных с хорошо накапливающими контраст МР-очагами Трудности диагностики в ряде случаев приводят к запоздалой постановке диагноза и позднему началу терапии, что обуславливает прогрессирование симптоматики до глубокой инвалидизации, летального исхода. Специфическая профилактика отсутствует. Предупреждение вторичного ЦВ сводится к исключению интоксикаций, своевременному лечению инфекций и системных болезней.