Частота передачи вич от матери к ребенку при проведении химиопрофилактики

Ситуация по ВИЧ-инфекции в мире остается сложной, поскольку ежедневно заражается 7–12 тысяч человек, причем большинство из них находятся в репродуктивном возрасте (15–40 лет) [6]. Существующая статистика объясняет возрастающее внимание к ВИЧ-инфицированным беременным. В настоящее время проблема профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в РФ является наиболее важной и имеет как медицинское, так и государственное значение, поскольку сохраняется тенденция роста частоты ВИЧ-инфицированных беременных [1, 6].

Известно, что ВИЧ-инфекция может передаваться от матери ребенку внутриутробно, интранатально или при грудном вскармливании, причем степень риска инфицирования новорожденного тесно связана с состоянием матери, акушерскими ситуациями, а также с проблемами медикаментозной профилактики [2]. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий варьирует от 20 до 40 %. Существует мнение, что оперативный путь родоразрешения на фоне проведения антиретровирусной (АРВ) профилактики позволяет снизить риск инфицирования новорожденного до 1–2 % даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [5]. В то же время, по данным многоцентровых исследований, проведенных в США и Европе, при выполнении кесарева сечения на фоне химиопрофилактики частота передачи ВИЧ составила 2 %, без химиопрофилактики 10 %, при родах через естественные родовые пути – 7 и 19 % соответственно [6].

Таким образом, профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции направлена на снижение вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращение инфицирования новорожденного в результате контакта с биологическими жидкостями матери (во время и после родов – кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко) [4, 5].

Цель работы – изучить эффективность АРВ-терапии как метода профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования

Обследование беременных проводилось согласно приказу № 572н. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, использовались методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (провирусной ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на прДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца являлось лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствовало об отсутствии у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции производилось в возрасте старше 1 года [5].

Результаты исследования и их обсуждение

Все обследованные женщины находились в активном чадородном возрасте. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,3 ± 10,5 лет, в группе сравнения – 27,5 ± 11,4 лет и в контрольной группе – 25,6 ± 13,2 лет. Длительность заболевания ВИЧ-инфекции в среднем составила 4,5 ± 2,1 года.

По нашим данным, отчетливо прослеживается динамика роста числа ВИЧ- инфицированных беременных: от 37 беременных в 2012 г. до 60 – в 2013 г. и 68 беременных в 2014 г. (рис. 1).

Среди осложнений настоящей беременности у пациенток основной группы и группы сравнения наиболее часто встречались хроническая гипоксия плода (ХГП), анемия, угроза прерывания беременности (УПБ), гестационная артериальная гипертензия (гестационная АГ), синдром задержки роста плода (СЗРП) (табл. 1).

В большинстве наблюдений в исследуемых группах женщин беременность завершилась срочными родами (табл. 2). При этом следует отметить, что при сочетании беременности и ВИЧ-инфекции частота преждевременных родов увеличивалась в 7 раз.

Рис. 1. Динамика ВИЧ-инфицированных беременных с 2012 по 2014 гг.

Таблица 1

Осложнения беременности в исследуемых группах беременных

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и новорожденному

ВИЧ-инфекция – это медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием в исходе СПИДа (при естественном течении, без лечения). Непосредственно угрожающие жизни клинические проявления СПИДа – это вторичные оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования.

С введением антиретровирусной терапии в повседневную практику ВИЧ-инфекция приняла более управляемое течение, сходное с течением любого другого хронического заболевания. Пациенты с данным заболеванием живут долгие годы, сохраняя качество жизни при условии приема эффективной схемы антиретровирусной терапии (АРТ).

АРТ при своевременном и правильном применении значительно снижает риск перинатального инфицирования ВИЧ плода и новорожденного.

Статистика

* ВИЧ-инфицированы 35 млн. людей в мире, половина из которых – женщины (порядка 80% из них репродуктивного возраста).

* Основной путь заражения женщин ВИЧ-инфекцией в настоящее время – это незащищенный гетеросексуальный половой контакт. При этом риск заражения у женщины в 8-10 раз выше, чем у мужчины.

* 98% случаев ВИЧ-инфицирования детей – следствие перинатального контакта с ВИЧ-инфицированной матерью.

* Вероятность перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку без профилактических мероприятий достигает 40%. Профилактические мероприятия снижают этот риск до 1% и менее.

* В случае перинатального заражения 60-85% всех детей инфицируются во время родов, 15-25% — во время беременности (самый опасный период – 3 триместр, особенно последние 4-5 недель), 10-20% при грудном вскармливании.

* Проведение перинатальной химиопрофилактики рекомендовано с 1994 года на основании результатов двух многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

* Передача ВИЧ-инфекции ребенку возможна только от матери, а не от отца, поскольку здоровые подвижные сперматозоиды не содержат вируса, в сперме вирус иммунодефицита обнаруживается только в семенной жидкости и клетках-спутницах, а также иногда – в неактивных нежизнеспособных сперматозоидах. Эта особенность используется для очистки спермы от ВИЧ в программах ЭКО.

* В г. Москве роды у ВИЧ-инфицированных составляют 0,5% от общего числа родов. Количество их остается стабильным в последние 10 лет – около 600-700 родов в год. Их основная масса происходит в родильном доме ГБУЗ ИКБ №2 ДЗМ.

Нормативные документы

* Приказ МЗ РФ № 606.

* Клинические рекомендации МЗ РФ № 15-4 \ 10 \ 2-2661.

* Постановление Главного государственного санитарного врача России от 11.01.2011 г. № 1.

* Приказ ДЗ г. Москвы № 1870.

* Приказ МЗ РФ № 572н

Трехэтапная перинатальная химиопрофилактика

Проводится в 3 этапа: во время беременности всем ВИЧ-инфицированным женщинам (независимо от стадии заболевания, иммунного статуса и вирусной нагрузки), в родах и новорожденному.

Вирусная нагрузка (ВН) – это количество копий РНК/ДНК вируса в 1 мл крови. Чем выше ВН, тем выше риск перинатального заражения.

Иммунный статус – отражается в количестве CD4-лимфоцитов (Т-хелперов, ответственных за клеточный иммунитет). Вирус иммунодефицита проникает в геном лимфоцита, реплицируется и разрушает его. Вследствие этого происходит постепенное, а иногда и резкое снижение иммунного статуса. Норма CD4-лимфоцитов – 600 клеток в 1 микролитре крови, при снижении до уровня 350 клеток идет речь об иммунодефиците. Менее 200 клеток CD4 – это тяжелый иммунодефицит, опасный развитием оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований.

Химиопрофилактика у беременной проводится минимум тремя антиретровирусными препаратами разнонаправленного действия с целью максимально быстрого и эффективного снижения ВН до уровня, не определяемого современным лабораторным оборудованием (порог определения 20-50 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови).

Проводится в течение всей беременности, а при необходимости продолжается и после родов. Желательно начинать профилактику еще на этапе планирования беременности, что впоследствие минимизирует риск заражения плода и новорожденного. Если пациентка обращается в СПИД-центр уже будучи беременной, рутинно химиопрофилактика назначается по окончании 1 триместра беременности – с 13 недели, за исключением тех случаев, когда ВН очень высока (десятки и сотни тысяч копий РНК вируса в 1 мл крови) или наблюдается выраженное снижение иммунного статуса.

Назначение и любая коррекция схемы химиопрофилактики осуществляется врачом-инфекционистом территориального СПИД-центра. Необоснованная отмена препаратов или перерыв в приеме могут снизить эффективность терапии из-за развития резистентности к применяемым препаратам.

Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

* Высокая ВН у матери.

* Осложненное течение беременности.

* Низкий уровень CD4.

* Безводный промежуток более 4-6 часов при определяемой ВН (каждый последующий час прогрессивно увеличивает риск).

* Роды через естественные родовые пути при ВН более 1000 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови.

Акушерские осложнения, характерные для ВИЧ-инфицированных

* Невынашивание беременности: преждевременные роды – 10-15%, неразвивающаяся беременность – до 75% всех самопроизвольных выкидышей.

* Задержка роста плода – 15-20%.

* Преждевременное (дородовое) излитие околоплодных вод – 20%.

* Внутриутробная гипоксия плода – 20-25%.

* Аномалии родовой деятельности – 7-10%, из них слабость родовой деятельности – 55-60%, быстрые роды – 30-35%, стремительные роды – 5-7%.

Диагностика ВИЧ у беременных

* Обследование беременной на ВИЧ методом ИФА (определяет суммарные антитела к ВИЧ) в каждом триместре беременности.

* Обследование на ВИЧ полового партнера беременной, поставленной на учет в ЖК, с целью своевременной профилактики у беременной в случае обнаружения у ее партнера ВИЧ.

* При положительном результате ИФА ВИЧ, проводится повторный анализ того же образца крови методом ИФА, но на другом лабораторном оборудовании, с другими реактивами. При наличии двух положительных результатов ИФА – проводится исследование того же образца крови методом иммунного блоттинга (разновидность ИФА – метод определения индивидуальных групп антител к белкам-компонентам ВИЧ). Именно по результатам блоттинга можно выставить диагноз ВИЧ-инфекции, а не по данным ИФА или экспресс-теста. Однако, при положительном результате ИФА, не дожидаясь результатов блоттинга, беременная должна быть направлена на консультацию в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом для решения вопроса о необходимости начала химиопрофилактики, поскольку в ряде случаев АРТ должна быть начата незамедлительно.

* Диагностика ВИЧ требует добровольного информированного согласия пациентки, а также до- и послетестового консультирования.

* При положительном результате иммунного блоттинга – диагностирование ВИЧ-инфекции, постановка на учет в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, исследование иммунного статуса, ВН, назначение АРТ. После начала терапии ВН исследуется каждые 4 недели, после достижения неопределяемого уровня ВН – каждые 3 месяца. Исследование иммунного статуса проводится один раз в 3 месяца. Последние исследования проводятся за 4-5 недель до родов и являются определяющими в выборе тактики родоразрешения.

* ВИЧ-инфицированные беременные наблюдаются на общих основаниях в ЖК + инфекционистом в территориальном центре СПИД.

Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции в родильном доме

1 этап – в отделении патологии беременности (независимо от причины госпитализации) – обеспечение непрерывности химиопрофилактики и продолжения АРТ в прежнем режиме и дозах.

2 этап – проведение химиопрофилактики в родах.

3 этап – начало проведения химиопрофилактики новорожденным.

* Подавление лактации (проводится всем женщинам с ВИЧ во всех странах).

* Обследование новорожденных методом ПЦР.

* Обеспечение преемственности – взаимодействие с территориальным центром СПИД, женскими консультациями.

Показания к проведению экспресс-тестирования на ВИЧ в роддоме

* Отсутствие обменной карты.

* Отсутствие результатов обследования на ВИЧ в обменной карте вообще или в 3 триместре.

* Некорректное заполнение результатов обследования на ВИЧ-инфекцию.

* Наличие данных эпидемиологического анамнеза: в течение 12 недель до дня госпитализации: употребление психоактивных веществ женщиной; незащищенные половые контакты с партнером – потребителем парентеральных психоактивных веществ; незащищённые половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером. Интервал 12 недель обусловлен сероконверсией (выработкой антител) после заражения, которая у 95% инфицированных происходит в первые 3-4 недели, но у 4-5% лишь спустя 8-12 недель, что и может быть обнаружено любым методом диагностики ВИЧ, в том числе и экспресс-методом.

* Проведение экспресс-тестирования на ВИЧ требует информированного добровольного согласия пациентки. Образец крови, использованный для экспресс-тестирования, должен быть направлен на исследование лабораторными методами: ИФА и при необходимости иммунного блоттинга.

Показания к проведению профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в родах

* ВИЧ-инфекция у матери.

* Положительный результат ИФА ВИЧ, экспресс-тестирования на ВИЧ у матери.

* Употребление матерью парентеральных психоактивных веществ и(или) незащищенные половые контакты с партнером-потребителем психоактивных веществ (в течение 12 недель до родов), незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером (в течение 12 недель до родов).

Проведение химиопрофилактики в родах требует информированного добровольного согласия пациентки.

АРТ в родах

Ретровир – р-р для внутривенного введения (зидовудин 200 мг флакон 20 мл)

* Растворитель – 5% р-р глюкозы.

* Необходимая конечная концентрация концентрация стабильного р-ра зидовудина – 2 мг на 1 мл: 20 мл ретровира на 80 мл глюкозы, 40 мл на 160 мл глюкозы, 60 мл ретровира на 240 мл глюкозы и т.д.

* Проведение непрерывной инфузии с помощью инфузомата или капельницы с дозатором.

* Внутривенное капельное введение р-ра ретровира с момента поступления в родовое отделение: первый час – 2мг\кг массы тела, далее 1 мг\кг до пересечения пуповины.

* При плановом кесаревом сечении – введение ретровира по той же схеме; начало введения за 3 часа до операции.

* Продолжение приема таблетированных препаратов АРТ по прежней схеме.

Роды через естественные родовые пути

* Возможны у ВИЧ-инфицированных, получавших АРТ во время беременности, при ВН менее 1000 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови.

В странах Западной Европы и Америки естественные роды рекомендованы лишь женщинам с неопределяемым уровнем ВН (менее 50 копий/мл).

* Не рекомендуется рутинное проведение манипуляций, повышающих риск повреждения кожных покровов ребенка.

* Нежелательна продолжительность безводного промежутка более 4-6 часов (при отсутствии АРТ во время беременности и(или) при определяемой ВН).

Плановое кесарево сечение

* Отсутствие химиопрофилактики во время беременности.

* Высокая ВН перед родами (более 1000 копий РНК ВИЧ/мл крови).

* ВН перед родами неизвестна.

* По акушерским показаниям – на общих основаниях.

Условия для планового кесарева сечения

* Беременность 38 недель.

* Отсутствие признаков регулярной родовой деятельности.

* Целый плодный пузырь.

Наличие регулярной родовой деятельности и безводный промежуток, в особенности превышающий 4-6 часов, нивелируют профилактический эффект кесарева сечения, поэтому его проведение в данном случае нецелесообразно.

Химиопрофилактика новорожденному

С момента заражения, ВИЧ может свободно циркулировать в кровотоке в течение 72 часов, не внедряясь в клетки, поэтому химиопрофилактика, начатая в этот период, может привести к уничтожению вируса и его элиминации, предотвращая развитие ВИЧ-инфекции. На этом же основана любая постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции.

Проведение химиопрофилактики новорожденному требует получения добровольного информированного согласия матери.

Показания к проведению химиопрофилактики новорожденному

* Установленный диагноз ВИЧ-инфекция у матери.

* Выявление антител к ВИЧ у матери (ИФА, экспресс-тест).

* Эпидемиологические показания – употребление матерью парентеральных психоактивных веществ и(или) незащищенные половые контакты с партнером-потребителем психоактивных веществ (в течение 12 недель до родов), незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером (в течение 12 недель до родов).

* В случае выявления положительного результата любого исследования на ВИЧ после родов – если после последнего контакта с матерью (роды или ГВ) прошло не более 72 часов.

Монокомпонентная химопрофилактика

Используется сироп зидовудина для перорального приема, дозируется в зависимости от гестационного возраста и массы тела новорожденного, применяется 2 раза в сутки в течение 4 недель.

Монокомпонентная профилактика проводится детям, чьи матери получали АРТ в течение беременности и к моменту родов имели неопределяемую ВН.

Также монокомпонентная профилактика назначается по эпидемиологическим показаниям, но может быть прекращена в любой момент, если диагноз ВИЧ-инфекция у матери снят.

Трехкомпонентная химиопрофилактика

Используются: зидовудин, ламивудин и невирапин в формах для перорального приема. Препараты дозируются в зависимости от гестационного возраста и массы тела новорожденного, применяются 1-2 раза в сутки. Общий курс также составляет 4 недели.

Трехкомпонентная профилактика назначается детям, чьи матери не получали АРТ во время беременности и(или) имели определяемый уровень ВН к моменту родов.

При невозможности перорального приема АРТ новорожденным назначается внутривенная форма зидовудина в дозе 1,5-2,3 мг на кг массы тела 2 раза в сутки до тех пор, пока ребенок не будет способен получать пероральную профилактику.

Проведение химиопрофилактики ВИЧ строго регламентировано, заносится в историю развития новорожденного и выписку, которая предоставляется инфекционисту в территориальный СПИД центр.

Обследование новорожденных на ВИЧ

* Требует добровольного информированного согласия матери

* Определение РНК и(или) ДНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР в первые сутки после рождения.

* Направление пуповинной крови для проведения лабораторных исследований не допускается! Она может быть контаминирована кровью матери, вследствие чего может быть получен некорректный результат исследования.

*При получении у ребенка двух положительных результатов обследования методом ПЦР на генетический материал ВИЧ – прекратить профилактический курс АРТ и незамедлительно назначить комбинированную АРТ для лечения ВИЧ-инфекции. ИФА и иммуноблот долгое время остаются положительными, поскольку у новорожденного в кровотоке циркулируют антитела матери (в среднем в течение 12-18 месяцев).

* В последующем повторно обследование ребенка методом ПЦР проводится в 1 и 4 месяца, затем – по показаниям; в 1 и 1,5 года проводится обследование методом ИФА, иммунного блоттинга. При получении двух отрицательных результатов ПЦР анализа, отрицательных ИФА и иммуноблота, при отсутствии грудного вскармливания, ребенок снимается с учета, на котором состоял в территориальном центре СПИД в связи с перинатальным контактом по ВИЧ.

Благодаря подобной профилактике ВИЧ-инфекции, в родильном доме ГБУЗ ИКБ №2 ДЗМ удалось снизить перинатальную заболеваемость ВИЧ-инфекцией у новорожденных до 0,4% (2015 г.), что соответствует мировой статистике.

Вопросы

Куда следует направлять на роды беременную с ВИЧ из Подмосковья?

В родильный дом по месту жительства, в обсервационное отделение, которое снабжено антиретровирусными препаратами. Также эти женщины состоят на учете в областном СПИД центре, где практикуется выдача препаратов на руки для профилактики в родах и для профилактики новорожденному.

Ежегодно 8 тысяч российских женщин узнают о ВИЧ-статусе в женской консультации (данные из материалов конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции" в Санкт-Петербурге, 2016 год – прим.). Средний детородный возраст сейчас составляет 30-35 лет. При этом, пораженность ВИЧ-инфекцией женщин в этом возрасте в ряде регионов составляет более 1%.

Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку?

Если женщина выполняет все рекомендации врача, риск передачи снижается до 1%. Грудное вскармливание повышает риск: по разным данным, от 30 до 80%.

Огромное значение во время беременности имеет функциональная система мать-плацента-плод. Плацента имеет множество функций: дыхательную, выделительную, питательную, гормональную и барьерную. Барьерная функция защищает плод от попадания вируса: здоровая плацента для вируса непроницаема. Но физиологическое истощение, патологии и воспаления могут привести к проникновению вируса от матери плоду.

Во время родов, при прохождении по родовым путям матери, ребенок контактирует с кровью и влагалищным секретом. Кроме того, имеют значение мелкие кровоизлияния в плаценту в активной фазе родов.

При кормлении грудью также повышается риск инфицирования: в молоке содержатся свободные вирусные частицы и провирусы. Также ребёнок может контактировать с кровью матери при травматизации соска. По данным Федерального центра СПИД, число детей, которые получают ВИЧ-инфекцию во время грудного вскармливания, возросло с 40 случаев в 2014 году, до почти 60-ти в 2016-м.

Как снизить риск перинатальной передачи ВИЧ?

Снижение риска напрямую зависит от АРВ-терапии и приверженности к ней, от скорости снижения вирусной нагрузки и от способности препаратов проникать через плаценту к плоду. Также есть три группы факторов: материнские, медицинские, младенческие. К материнским относятся приём внутривенных инъекционных наркотиков, наличие ЗППП, патология плаценты. К медицинским – вирусная нагрузка, родовой травматизм и кровотечения, акушерские манипуляции. К младенческим – недоношенность, многоплодная беременность и грудное вскармливание.

Согласно приказу 572 МЗ РФ, все беременные женщины обследуются на ВИЧ дважды: при постановке на учет и на 32-34 неделе беременности.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-позитивной беременной женщины должно осуществляться одновременно двумя специалистами – акушер-гинеколог следит за течением беременности, внутриутробным развитием плода, осложнениями беременности, сопутствующими заболеваниями; инфекционист – корректирует АРТ, оценивает эффективность и переносимость терапии, а также даёт рекомендации по родам.

Кроме того, для успешной профилактики вертикальной передачи необходимо соблюдение всех трех этапов химиопрофилактики: во время беременности (лучше – при планировании), в родах и профилактики для ребенка.

Если нет экстренных показаний для назначения АРТ (CD4 больше 350 клеток, вирусная нагрузка (ВН) менее 100 000 коп/мл, отсутствие вторичных заболеваний), то терапию назначают после 13 недели беременности. В случае экстренных показаний и в случае, если женщина становится на учёт после 28-й недели, терапию начинают в день обращения.

Схема лечения во время беременности должна быть безопасной для мамы и плода, эффективной и хорошо переносимой. В России это комбинация зидовудин+ламивудин +лопинавир/ритонавир (или атазановир/ритонавир). ВОЗ рекомендует к использованию комбинации тенофовир+эмтрицитабин (или ламивудин) + эфавиренз.

Профилактика в родах назначается в зависимости от результатов вирусной нагрузки и рекомендаций инфекциониста:

Если вирусная нагрузка менее 1000 копий/мл, то продолжается прием АРТ, также рекомендуется внутривенное введение зидовудина в родах.

Если нагрузка более 1000 копий/мл, то ставится вопрос о плановом кесаревом сечении, продолжается схема АРТ и введение ретровира.

Если врач знакомится с женщиной только в роддоме, то проводят консультирование на тему вертикальной передачи и вводят ретровир в родах.

Самая главная задача будущей матери и инфекциониста – успеть подавить до неопредляемого уровня вирусную нагрузку к моменту родов. Это значительно снижает риски перинатальной перидачи ВИЧ-инфекции. Уровень вирусной нагрузки на 34-36 неделе беременности является единственным критерием качества перинатальной профилактики. Если нет неопределяемой вирусной нагрузки у женщины в этот срок – нет качественной профилактики.

Какой способ родоразрешения предпочтителен для женщин с ВИЧ?

Плюсы и минусы есть в каждом способе родоразрешения. Естественные роды хороши меньшим количеством осложнений после родов. Но при таком способе присутствует контакт ребенка с инфицированными секретами мамы, никто не застрахован от травматичных акушерских манипуляций, а процесс родов длительный и непрогнозируемый.

Кесарево сечение позволяет избежать контакта со слизистыми матери, избавляет от активной фазы родов. Из минусов: длительное прибывание в родильном доме, более высокий риск осложнений, требуется назначение антибиотиков.

Химиопрофилактикой младенца занимается уже не акушер-гинеколог, а неонатолог. На этом этапе многое зависит от вирусной нагрузки матери. В случае невысокого риска передачи ВИЧ, ребенку проводится однокомпонентная профилактика, а в случае высокого риска – трехкомпонентная. Длительность химиопрофилактики составляет 4 недели.

Ребенок от ВИЧ-позитивной мамы, должен находиться на искусственном вскармливании, а женщина должна медикаментозно прервать лактацию.

Чтобы уточнить, произошло ли инфицирование ребенка во время беременности или родов, необходимо сделать ПЦР-исследование сразу после рождения, далее – через 2-4 недели после отмены химиопрофилактики младенца в возрасте 4 месяцев.

Исследование на антитела к ВИЧ (метод ИФА) проводится в срок 12 месяцев и 18 месяцев. В случае отрицательного результата ИФА к 18-му месяцу жизни ребёнка решается вопрос о том, чтобы снять его с учёта. В принятии решения участвуют инфекционист и педиатр.

Стоит отметить, что каждая семейная пара, в которой один или оба партнёра живут с ВИЧ, должны максимально ответственно и серьезно подойти к этому вопросу профилактики передачи ВИЧ ребёнку. Лучше всего проконсультироваться со специалистом ещё на этапе планирования беременности.

Актуальная информация о ВИЧ-инфекции, наркомании, туберкулёзу, ЗППП

Не требует доказательств положение о том, что ВИЧ передается от матери ребенку:

• во время беременности,
• в родах
• при грудном вскармливании.

Когда ни на одном из этих этапов не проводится профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку, вероятно инфицирования дитя достигает более 35%. Такие ситуации возможны в случаях ВИЧ-диссидентства, да и то не в полном объеме. В случаях, когда женщина-отрицатель рожает не дома, а в роддоме, медицинские работники успевают хотя бы назначить профилактику в родах матери и ребенку. Домашние роды – худший вариант из имеющихся.

Риск передачи ВИЧ снижается до минимума, когда профилактика проводится на всех этапах. Самое большое значение имеет профилактика во время беременности. Задача профилактики – достижение у беременной неопределяемой вирусной нагрузки (ВН). Что это такое и для чего она нужна – читайте здесь. Выполнение этой задачи снижает риски передачи ВИЧ и во время беременности, и в родах, и во время грудного вскармливания.

Врачи не блажат, они пытаются помочь вам и ребенку

Бывает и другая ситуация: женщину инфицируют во время беременности, в ее середине или в конце. Первое обследование (при постановке на учет в женской консультации) было отрицательным. А женщина до родов решила забыть о врачах (у нее все хорошо). Результат тот же – ВИЧ обнаруживают в роддоме.

Выполнить задачу Национальной стратегии в интересах детей до 2017г. по искоренению вертикальной передачи ВИЧ не удалось. В том числе и по причине поступления женщин на роды непосредственно в роддом. Таких беременных около 1% по всей России. В сумме – огромное количество мамаш, поставивших в угрозу заражения своего ребенка.

Как видите, не всё зависит от достижения женщиной к родам неопределяемой ВН. хотелось бы добавить, что риск заражения плода и новорожденного повышается даже у женщин, принимающих ВААРТ:

• при заражении женщины ВИЧ-инфекцией после наступления беременности (острая фаза ВИЧ-инфекции характеризутся очень высокой виремией, что повышает риск заражения плода)
• если ВААРТ проводится с конца 2-го триместра (к этому времени плод может быть уже инфицирован)
• если у женщины не удается добиться неопределяемого уровня вирусной нагрузки к моменту родов
• при неадекватности вирусологического контроля во время беременности (всплески вирусной нагрузки на фоне ВААРТ)
• определяемый уровень виремии у матери незадолго до родов

Не следует исключать возможность заражения плода на основании единичного отрицательного анализа, особенно, если он проводился на ранних сроках беременности, заражение ребенка может произойти как на более поздних сроках беременности, во время родов, так и в постнатальном периоде (при кормлении грудью).

Не следует забывать о существовании крайне редкой возможности заражения детей также парентеральным или половым путем (детское насилие). Чтобы потом не возникали слухи об использовании зубных щеток.

В одном из следующих постов мы подробно рассмотрим рекомендации по тестированию детей в возрасте до 18 месяцев.

Спасибо за помощь в этой серии публикаций нашего друга, коллегу и эксперта Стаса. Он и в Испании волнуется о том, как тут у нас, в России.

ЗАПОМНИТЕ!

1. Лучшая профилактика ВИЧ-инфекции у ребенка — своевременное обследование и лечение его матери.
2. Не берегите себя, затягивая с постановкой на учет по беременности в женской консультации. Берегите вашего ребёнка!
3. Даже при своевременном обследовании существуют риски передачи ВИЧ ребенку. Постарайтесь объяснить это вашему мужу.
4. Вы достигли неопределяемой ВН? Прекрасно! Но есть и другие факторы, способные увеличить риск передачи ВИЧ ребенку. Если забыли — еще раз прочитайте этот пост.