Диспансерное наблюдения за больными с сифилисом

Общее течение сифилиса

Этиология	Бледная трепонема
Формы	Спиралевидная	Зернистая	L-форма	Цист-форма
Течение	Инкубационный период	Первичный период Сероненативный Серопозитивный	Вторичный период Свежий Рецидивный	Третичный период Активный Латентный
Комплекс серологических реакций	Отрицательные	Положительные

Первиный период сифилиса

Классификация	Серонегативная форма	Серопозитивная форма
Серологические реакции	Реакция Вассермана отрицательная	Реакция Вассермана положительная
Диагностика	Анамнез	Осмотр кожи и слизистых оболочек	Исследование серума на бледную трепонему	Исследование крови на РВ	Конфронтация
Проявления	Твердый шанкр, типичный Эрозия Язва	Атипичный Шанкр-панариций Шанкр-амигдалит Индуратизный отек	Лимфаденит Регионарный	Полиаденит	Лимфангоит (12%)
Осложнения	Балянопостит	Фимоз	Парафимоз	Гангренизация	Фегеденизм
Дифференциальная диагностика	Шанкриформная пиодермия	Раковая язва	Гуммонозная язва	Чесоточная эктима	Генетальный герпес	Травматическая эрозия

Вторичный сифилис

Клинические формы	вторичный свежий вторичный скрытый вторичный рецидивный
Анамнез	половой анамнез анамнез болезни
Клинические проявления	розеола, папулы, пустулы, везикулы, лейкодерма, алопеция, эритематозная ангина, остатки твердого шанкра, полиаденит, периостит.
Разновидности основных элементов	Розеола - свежая, рецидивная, кольцевидная, сливная, эливирующая, уртикарная, зернистая. Папула - милиарные, лентикулярные, монетовидные, псориазиформные, себорейные, мокнущие (эрозивные), широкие кондиломы, роговые. Пустулы - угревидные, оспенновидные, импетигинозные, сифилитическая эктима, сифилитиеская рупия.
Локализация проявлений	кожа, слизистые оболочки, кости, суставы, нервная система, внутренние органы
Дифференциальный диагноз сифилитической розеолы	Токсикодермия ,мраморная кожа, розовый лишай отрубевидный лишай, укусы плошиц
Диф.диагноз папулезных сифилидов	красный плоский лишай, псориаз, остроконечные кондиломы, вульгарное импетиго юношеские угри, ветряная оспа, вульгарная оспа
Дифференциальный диагноз сифилитической алопеции	кругловидное облысение
Лабароторные методы диагностики	обнаружение бледной трепонемы реакция Вассермана РИФ, РИТ исследование ликвора

Треричный сифилис

Стадии	Активная	(РВ+70%) (РИБТ+100%)	Скрытая
Локализация	Внутренние органы (аорта, печень, желудок, почки, легкие и т.д.)	Кожа и слизистые оболочки	Опорно-двигательный аппарат	Нервная система
Клинические проявления	Гуммонозная инфильтрация, гуммы	Бугорки, гуммы, гуммонозная инфильтрация, поздняя розеола	Остеопериостит, остеомиелит, синовит, гидроартроз, остеоартрит	Менингит, менингомиелит, гуммы, спинная сухотка, прогрессирующий паралич
Разновидности высыпаний	Бугорковый сифилид: сгруппированный, серпенгируемый, карликовый, площадкой	Гуммы: солитарные, площадкой, околосуставные узловатости
Исход элементов сыпи	Бугорки: рубцовая атрофия, изъязвления, мозаичный рубец или фокусные сгруппированные рубцы	Гуммы: рубцовая атрофия, язва, звездчатый рубец	Поздняя розеола: рубцовая атрофия
Выбор заболевания для дифференциальной диагностики	Бугорковый сифилид: туберкулезная волчанка, лепра, лейшманиоз	Гуммы: скрофулодерма, индуративная эритема Базена, раковая язва, трофическая язва, хроническая язвенная пиодермия, актиномикоз

Врожденный сифилис

Классификация	Сифилис плода	Ранний врожденный сифилис: детей грудного возраста (активный, скрытый), детей раннего возраста (активный, скрытый),.	Поздний врожденный сифилис (активный, скрытый)
А: Кожа и слизистые оболочки	Мацерация	У детей грудного возраста: папулы, розеолы, диффузная инфильтрация, трецины, сифилитическая пцзырчатка, ринит.	Бугорки, гуммы
Б: Внутренние органы	Вес плаценты составляет 1/3 веса плода, диффузная инфильтрация печени и селезенки, “белая пневмония”	У детей грудного возраста: полиаденит, печень и селезенка уввеличены, плотные	Мезаорит, нефрозонефрит, гепатит
В: Костная система	Остеопериостит, остеохондрит	Остеохондрит, периостит, остеопериостит	Остеопериостит, синовит
Г: Нервная система	Менингит, мениенгоэнцефаоит, гидроцефалия	Джекксоновская эпилепсия, слабоумие, гемипарезы, гемиплегии, расстройства речи, головная боль, спинная сухотка, прогрессивный паралич
Достоверные признаки позднего врожденного сифилиса	Зубы Гетчинсона, парензиматозный кератит, лабиринт и дегенерация слухового нерва
Вероятные признаки врожденного сифилиса	Кисетообразныые зубы, готическое небо, саблевидные голени, рубцы Фурнье, утолщение грудиного конца ключицы, отсутствие мечевидного отростка, седловидный нос, симптом Дюбуа

Лечение больных сифилисом. Критерий излеченности. Диспансеризация больных сифилисом

На примере предпринятых в США усилий по элиминации сифилиса можно сделать вывод о том, что профилактика и контроль заболеваемости сифилисом являются важнейшей задачей общественного здравоохранения как в США, так и во всем мире.

В США сифилис является заболеванием, подлежащим обязательной регистрации, это значит, что как врачи, так и лаборатории обязаны по закону сообщать о случаях или результатах лабораторной диагностики сифилиса, либо подозрения на сифилис органам здравоохранения данной местности или штата.

Врачи должны контактировать с органами здравоохранения данной местности или штата, чтобы ознакомиться с местными требованиями к обязательной регистрации, в том числе с необходимыми бумажными или электронными формами отчетности по сифилису и другим подлежащим обязательной регистрации заболеваниям.

Органы здравоохранения конкретной местности или штата ведут базы данных по диагнозам сифилиса, результатам лабораторных анализов и методам терапии лиц с диагнозом сифилиса. Эта информация доступна для врачей, оказывающих медицинскую помощь пациентам с подозрением на сифилис, и может помочь в установлении стадии инфекции (например, решить, удовлетворяются ли критерии для диагноза раннего латентного сифилиса) и назначении соответствующего лечения.

Врачи должны способствовать тому, чтобы пациенты информировали своих половых партнеров о контакте с инфекцией сифилиса, и проследить, чтобы пациенты выполнили эту инструкцию. Чтобы определить, кто из половых партнеров подвержен риску инфекции, необходимо знать время, прошедшее с момента последнего контакта, и стадию инфекции у пациента-источника заражения.

Период риска составляет три месяца плюс длительность симптомов первичного сифилиса, 6 месяцев плюс длительность симптомов вторичного сифилиса и один год для раннего латентного сифилиса и латентного сифилиса неизвестной продолжительности.

Врачи должны также информировать пациента о том, что данный случай заболевания будет зарегистрирован в органах общественного здравоохранения, и что во многих подобных случаях работники департамента здравоохранения (инспекторы по инфекционным заболеваниями или специалисты по профилактике заболеваний) контактируют с такими пациентами, чтобы убедиться в адекватности терапии, дать разъяснения по поводу заболевания, собрать контактную информацию о половых партнерах и выяснить тип полового поведения с тем, чтобы ресурсы для профилактики и контроля были направлены на инфицированное население. Принципом работы органов общественного здравоохранения, в том числе в вопросе отслеживания половых контактов является защита конфиденциальности партнера-источника.

Терапия подверженных риску заражения половых партнеров лиц с диагнозом сифилиса также зависит от времени, прошедшего с момента контакта. Половых партнеров, имевших контакт с больным сифилисом в течение 90 дней перед постановкой диагноза первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса, необходимо осмотреть и обследовать на наличие сифилиса.

Однако несмотря на результаты физикального осмотра и лабораторных тестов, эти лица должны получить предположительную терапию ввиду высокой эффективности профилактического лечения, а также вероятности (до 63%) наличия инфекции, клинические и лабораторные признаки которой пока еще не проявились.

Лица, имевшие контакт более чем за 90 дней до постановки диагноза первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса, также подлежат осмотру, тестированию и профилактическому лечению, если результаты серологических тестов нельзя получить немедленно, а возможность последующего контроля не обеспечена. Половых партнеров лиц с поздним латентным сифилисом необходимо обследовать, провести тестирование и затем терапию на основании полученных результатов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2019

Большинство пациентов дерматовенерологических диспансеров тяготятся своей болезнью и хотели бы поскорее вылечиться.

Однако если заболевание – сифилис, снятие с учета происходит значительно позже от того момента, когда была принята последняя курсовая доза препаратов.

Невозможно остановить инфекцию, в том числе и венерическую, – без организации лечения больных, учета и обследования контактных лиц. Все это верно в отношении сифилиса. Заболевший человек берется на медицинский (диспансерный) учет.

Цели такого надзора следующие:

Изучение круга контактных лиц и их обследование.
Своевременная госпитализация заболевших.
Выявление сопутствующей отягчающей патологии (ИППП, ВИЧ).
Обеспечение контролируемого лечения больному и людям, заболевшим из числа контактов.
Лабораторный мониторинг эффективности терапии.
Санитарно-просветительская работа.

Выполнение каждого из пунктов позволяет снизить вред, который болезнь наносит человеку. Соблюдение всего комплекса помогает снизить заболеваемость по отдельному региону (стране) в целом.

Особенности медицинского надзора (учета) относительно больных и контактных людей, регулируют несколько законных и подзаконных актов.

Основных два:

На базе этих нормативных положений и по изложенным в них рекомендациям, разрабатываются территориальные инструкции и локальные протоколы. Согласно им, ведется диспансерная работа в отдельных дерматовенерологических диспансерах. Существенных различий в разных клиниках ожидать не стоит. Все пациенты должны быть обследованы, пролечены и в свое время сняты с учета по выздоровлению.

Законодательство требует, чтоб при постановке на учет, сифилис регистрировался в специальном журнале. А в территориальный орган санэпидслужбы должно направляться экстренное уведомление. С момента диагностики и до взятия на учет должно пройти не более 12 (или 24 в некоторых регионах) часов.

Такие мероприятия позволяют провести адекватное эпидемическое расследование и более полно обследовать людей, попавших в группу риска по сифилису. Контакты тоже берутся под медицинский надзор, но по ним никакие уведомления никуда не направляются. Просто человека обследуют. Если он не болен, могут назначить превентивное лечение.

За время пребывания на диспансерном учете, человек должен от сифилиса вылечиться. Так снижается количество хронических форм болезни и новых случаев заражения. Соответственно, больному назначается противотрепонемная терапия. Желательно – в стационаре, чтоб лечение было действительно контролируемым.

При этом могут использоваться такие препараты:

Пенициллины.
Эритромицин и его производные.
Комбинированные антибиотики (олететрин).
Лекарства на основе висмута.
Йодсодержащие средства.

Противосифилитическая терапия должна включать в себя иммуномодуляторы, витамины и биостимуляторы.

Стационарное контролируемое лечение в условиях диспансера также позволяет отследить побочные реакции и вовремя их скорректировать (если таковые будут).

Попутно с терапией, пациенты регулярно сдают анализы.

Стоящие на учете по поводу сифилиса обследуются так:

Контактные, у кого прошло меньше 2 недель с момента рискованного поведения. Превентивное лечение, серологический контроль раз в месяц в течении полугода.
Контакты со сроком 2 недели – 4 месяца от опасной по инфицированию ситуации. Курс превентивной терапии, анализы крови первые 6 месяцев – ежемесячно, затем дважды ежеквартально (полный срок – год).
Первичный серонегативный. Наблюдение так же, как и в предыдущем пункте.
Первичный серопозитивный, 3 года. Мониторинг сыворотки ежемесячно до первых негативных результатов. После, до срока в 24 месяца от начала лечения – ежеквартально, на третьем году каждые 6 месяцев.
Вторичный свежий. Аналогично первичному серопозитивному.

Вторичный рецидивный. Так же, как и первичный серопозитивный, но общий срок – не менее 5 лет. По истечении трех лет от начала лечения, анализы сдаются еще дважды: по одному, с периодом в год.
Нейросифилис снимается с учета не ранее, чем через 3 года от начала лечения, независимо от того, когда появятся негативные результаты серологии.

Отдельные формы болезни (врожденная, висцеральная) или сифилис у беременных – требуют индивидуальных медицинских решений во время пребывания на учете в кожвендиспансере.

В современной дерматологии, смертность от сифилиса очень низка. Во многом, именно благодаря организации диспансерного учета больных и контактных людей. О том, что человек выздоровел, говорят два отрицательных серологических исследования сыворотки крови. Разумеется, если они были положительными на момент взятия на учет.

Как указывалось, выше, негативизация анализов на бледную трепонему означает, что больной получил эффективную терапию и стал не заразен для окружающих.

Врач, в отношении того, сколько стоят на учете после лечения сифилиса, будет принимать решение на основании нормативных документов и индивидуальных особенностей человека. Ведь есть достаточно сложные серонегативные и серорезистентные разновидности болезни.

Всегда лучше лишний раз обследоваться и убедиться, что все в порядке, чем рисковать здоровьем своим и своих близких.

Клинико-серологический контроль после окончания лечения сифилиса.

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними стадиями сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 мес. после лечения. Клинико-серологический контроль осуществляется один раз в 3 мес. Больные первичным серонегативным сифилисом подлежат ежеквартальному клинико-серологическому контролю в течение 3 мес.

Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1-2 лет (в зависимости от скорости негативации КСР), который проводится систематически 1 раз в квартал.

Для больных вторичным рецидивным, третичным, скрытым (ранним, поздним, неуточненным), висцеральным и нейросифилисом предусмотрен 3-летний срок диспансерного наблюдения. Клинико-серологический контроль проводят ежеквартально в течение 2 лет, а затем 1 раз в 6 мес в течение 3-го года.

Дети, получившие профилакгическое или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет КСР исследуют 1 раз в 3 мес, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Дети, не подлежавшие профилактическому лечению, также должны проходить клинико-серологический контроль в течение 1 года. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю так же, как взрослые.

При возникновении клинического или серологического рецидива больных обследуют терапевт (с рентгенографией органов грудной клетки), невропатолог, окулист, отоларинголог; рекомендуется (по показаниям) произвести спинномозговую пункцию. Лечение проводится в объеме, предусмотренном для вторичного рецидивного сифилиса по любой из методик с назначением неспецифических средств. Серорезистентность после законченного лечения по поводу ранних стадий сифилиса устанавливается, когда в течение года после окончания лечения КСР с трепонемным и кардиолипиновыми антигенами остается стойко положительной без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация КСР не наступила, но наблюдается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или произошло снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серологических реакций и продолжают наблюдение еще 6 мес. Если в течение этого времени негативация КСР не наступает, то проводят дополнительное лечение.

При замедленной негативации КСР и серорезистентности у детей вопрос о длительности клинико-серологического контроля и необходимости проведения дополнительного лечения решается индивидуально.

Дополнительное лечение проводится одним курсом пенициллина в высоких дозах в комплексе с иммуномодуляторами. Бензилпенициллин применяют внутримышечно в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней параллельно с назначением неспецифических средств. Целесообразно применение 1-2 курсов висмутовых препаратов, если раньше они не применялись, при отсутствии противопоказаний. Дополнительное лечение можно проводить бициллином; курс - 10 инъекций.

При непереносимости пенициллина дополнительное лечение осуществляется антибиотиками резерва. При отсутствии эффекта от дополнительного лечения повторно дополнительное лечение не назначается. Срок клинико-серологического контроля исчисляется от момента окончания основного лечения. При сохранении положительных результатов КСР после полноценного лечения поздних форм сифилиса вопрос о серорезистентности не ставится и дополнительное лечение не проводится. РИФ и РИБТ исследуются у больных всеми формами сифилиса через 6 мес. после окончания лечения и затем ежегодно до снятия с учета.

По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому обследованию (терапевт, невропатолог, окулист, отоларинголог, рентгенолог). Поскольку результаты такого обследования могут быть правильно оценены только в сопоставлении с данными первичного диагноза и обследования, стационар, направляя больного в кожно-венерологический диспансер, обязан включить в выписку из истории болезни заключения соответствующих специалистов.

Ликворологическое обследование при снятии с учета проводится в отношении пациентов, лечение которых было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса, а также лиц, у которых в процессе клинико-серологического контроля появились какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной системы. Подобное исследование проводится и в отношении лиц с серологической резистентностью, сохраняющейся к концу срока клинико-серологического наблюдения. При снятии с учета детей, получивших лечение но поводу врожденного и приобретенного сифилиса, рекомендуется проводить обследование в стационарных условиях, включающее консультации педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога, рентгенографию трубчатых костей (при наличии в анамнезе костной патологии), постановку РВ, РИФ и РИБТ.

В качестве критериев излеченности необходимо учитывать следующие данные:

Критерии излеченности учитываются также в зависимости от стадии и формы сифилиса.

Возможность полного излечения больных сифилисом при использовании полноценных современных методов лечения не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют следующие данные:

Тактика ведения больных серорезистентным сифилисом определяется лечащим врачом. Сроки наблюдения - не менее 3 лет, после чего больной снимается с учета в установленном порядке.

Эксперименты на зараженных сифилисом животных (кроликах, обезьянах) с пересадкой лимфатических узлов и внутренних органов и успешные результаты реинфекции после применения современных противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной санации организма от бледных трепонем.

Однако у некоторых больных сифилис может протекать тяжело сопровождаясь грозной симптоматикой, приводя к калечащим изменениям, а иногда и к смерти. Вследствие этого весь комплекс разработанных советским здравоохранением лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение поздних форм сифилиса, должен применяться в полной мере, несмотря на благоприятный прогноз сифилитической инфекции в целом,

Организационно-профилактические мероприятия, а также комплекс лечебных мероприятий привели к тому, что в России бугорковый и гуммозный сифилид встречаются крайне редко, а сифилис нервной системы, внутренних органов, костей и суставов — намного реже, чем несколько десятилетий назад. Они протекают доброкачественнее, лишь изредка принимая манифестный характер с тяжелым калечащим исходом. Так, например, в последние десятилетия редко диагностируются острый сифилитический менингит, табетические боли и кривы, первичная табетическая атрофия зрительных нервов, табетическая артропатия (наиболее грозные симптомы спинной сухотки), маниакальная (экспансивная) и ажитированная формы прогрессивного паралича, гуммы костей черепа, внутренних органов и другие поздние формы сифилиса. На фоне общего уменьшения поздних форм сифилиса из тяжелой сифилитической патологии относительно часто наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы, при котором наиболее грозным осложнением является аневрима аорты с ее разрывом (мгновенная смерть), а также сифилитическая недостаточность клапанов аорты и сужение устьев венечных артерий. Гораздо реже отмечается поздние сифилитические поражения печени с исходом в цирроз. Поздние поражения легких, почек, желез внутренней секреции и ряда других внутренних органов в наши дни встречаются как казуистика. Большой редкостью благодаря ряду профилактических мероприятий (двукратное исследование KCP беременных, профилактическое лечение беременных, ранее болевших различными формами сифилиса, тщательное и всестороннее обследование детей, родившихся от матерей, болевших сифилисом, и др.) являются и случаи раннего врожденного сифилиса. Несколько сложнее профилактика так называемых парасифилитических заболеваний у детей, она находится еще в стадии разработки.

Критерии излеченности сифилиса. Вопрос излеченности сифилиса непрерывно обсуждается как венерологами, так и общими патологами, В начале XX столетия встречались работы, авторы которых делали вывод о неизлечимости сифилиса. Затем сифилидологи пришли к единодушному заключению о безусловной излечимости сифилитической инфекции, особенно если лечение начато на ранних стадиях болезни. Большую роль в излечении больных сифилисом сыграли препараты мышьяка (в свое время вводимые внутривенно, внутримышечно и внутрь), которые сочетались с солями тяжелых металлов (препараты висмута и ртути). Об излечимости сифилиса свидетельствовали многочисленные и длительные наблюдения над лицами, закончившими лечение, У них не было каких-либо проявлений сифилитической инфекции при всестороннем обследовании внутренних органов, нервной системы, костей и суставов, Их потомство оставалось здоровым. Наконец, отсутствовали данные о сифилисе из вскрытиях. Вместе с тем некоторые экспериментальные работы последних лет внесли элемент сомнения в вопрос о микробиологической излечимости поздних форм сифилиса. Так, Collart и соавт, обнаружили трепонемоподобные микроорганизмы в лимфатических узлах у людей и кроликов в случаях поздно начатого противосифилитического лечения, a Smith и Israel — внутри глаза. Особенно демонстративны в этом отношении были клинико-экспериментальные данные Vogeswari, Chacko, которые из 40 больных, получивших достаточную пенициллинотерапию, у 13 обнаружили бледные трепонемы (у 7 в тканевой жидкости, у 4 в удаленных лимфатических узлах, у 1 в тканях аорты во время операции и у 1 в ткани мозга на вскрытии). Однако, с одной стороны, эти данные нуждаются в дополнительных подтверждениях, а с другой — высказывается предположение, что присутствие в организме бледных трепонем (в виде цист, L-форм и даже спиралевидных вариантов) еще не свидетельствует об активности сифилитического процесса и возможно равновесие маловирулентных трепонем с защитными факторами организма.

Таким образом, в наши дни можно говорить о безусловной излечимости большинства больных сифилисом, особенно если лечение было начато на ранней стадии заболевания; при поздно начатой терапии в большинстве случаев речь идет о клиническом излечении или стабилизации процесса. Такое заключение можно сделать о сифилитической инфекции в целом.

Намного труднее решить данный вопрос в каждом конкретном случае, когда обсуждается прогноз отдельного больного. Здесь мы не можем не заметить отсутствие единого, надежного и достоверного критерия, который позволял бы безошибочно решить, свободен ли организм данного человека от сифилитической инфекции.

Некоторые авторы считали, что переход в результате лечения положительной реакции иммобилизации бледных трепонем в отрицательную достоверно доказывает излеченность от сифилиса. Однако Rossbery, Degos и другие считают, что отрицательный результат РИБТ еще не может свидетельствовать об излеченности. Такие же данные были получены М.В. Миличем, который описал больных поздними формами сифилиса с отрицательной РИБТ. Следует признать, что негативация РИБТ после специфического лечения в настоящее время остается наиболее надежным, но не абсолютным критерием излеченности сифилиса, Таким образом, вопрос об излеченности конкретного больного решается индивидуально, по совокупности многих критериев, к изложению которых мы и переходим.

1. Стадия сифилиса, в которой было начато специфическое лечение, имеет большое значение. Чем раньше было начато противосифилитическое лечение, тем лучше его результат. Ранняя диагностика заболевания важна не только с эпидемиологической, но и с прогностической точки зрения. Так, прогноз у больных, начавших лечение в первичном серонегативном периоде сифилиса, лучше, чем у тех, кто начал лечение в первичном серопозитивном периоде, у больных вторичным свежим сифилисом лучше, чем у больных вторичным рецидивным сифилисом, и т. д.

2. Качество проведенного противосифилитического лечения, как и стадия сифилиса, в которой оно было начато, является одним из существенных показателей, по которым определяют прогноз. Давая оценку качества лечения, врач обращает внимание на полученные больным препараты, их дозы, соблюдение перерывов между курсами (при лечении по хронически перемежающейся методике), качество и характер неспецифической терапии и т. д. Водорастворимые препараты пенициллина могут иметь относительное преимущество перед бициллинами, эритромицином и препаратами тетрациклинового ряда, так как при их введении обеспечивается постоянная терапевтическая концентрация антибиотика в крови и тканях. Курсовые методы лечения эффективнее перманентных, особенно при вторичном рецидивном сифилисе. Высказывается даже мнение, что при вторичных формах сифилиса предпочтение следует отдавать сочетанию антибиотиков с висмутовыми препаратами, тогда как при первичном сифилисе можно ограничиться одними антибиотиками. Из неспецифических методов лечения наибольшее значение имеют пирогенные препараты и витаминотерапия, особенно введение витаминов группы

Вместе с тем в ряде случаев, несмотря на рано начатое и полноценное лечение, возможны неблагоприятные отдаленные результаты, Так. например, Г.А. Даштаянц, М.П. Фришман сообщили о 215 больных сифилитическим аортитом, из которых в прошлом болели первичным сифилисом 12 и вторичным свежим — 3. Кроме того, из этих 215 больных 11 получили удовлетворительное и 4 — полноценное лечение. Аналогичных статистических данных много. Все они подтверждают положение о том, что рано начатое и качественное лечение дает наименьшее количество неудач, хотя в редких случаях возможны поздние сифилитические поражения, несмотря на полноценное лечение, начатое в ранние периоды инфекции. Этим и определяется ведущее значение для прогноза роли макроорганизма, его защитных механизмов, иммунной реактивности.

4. От сроков контроля за лицами, окончившими противосифилитическое лечение, зависит достоверность полученных результатов. Данное положение признается абсолютно всеми сифилодологами. Для оценки эффективности той или иной методики лечения авторы всесторонне обследуют пациентов через 5—20 лет и более после окончания лечения или даже снятия с учета. Для того чтобы можно было сделать обоснованное заключение о результатах лечения больных сифилисом по определенной методике, кроме сроков контроля или катамнеза, необходимо иметь достаточное количество наблюдений. В качестве примера, удовлетворяющего этим двум требованиям, можно привести наблюдения Giestland, который проследил судьбу 1147 лиц, оставленных без специфического лечения Beck 30—40 лет назад. Тем самым установлена возможность самоизлечения от сифилиса приблизительно 1/3 больных.

Здесь возникает естественный вопрос: если с удлинением сроков контроля за лицами, закончившими лечение, увеличивается достоверность излечения, то почему действующими инструкциями эти сроки в зависимости от первоначального диагноза заболевания ограничены 2—10 годами? Дело в том, что в период лечения больных препаратами мышьяка и солями тяжелых металлов именно в эти сроки наступало наибольшее число клинических и серологических рецидивов. В настоящее время положение изменилось. При современном лечении рецидивы регистрируются крайне редко. Кроме того, у леченых больных сейчас очень редко регистрируются поздние поражении нервной системы и внутренних органов и резко увеличивается инкубационный период этих поздних осложнений. Кафедра дерматовенерологии ЦОЛИУВ сочла целесообразным с 1977 г. начать разработку рациональных сроков контроля за лицами, закончившими противосифилитическое лечение. С этой целью был изучен архив Городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко за несколько десятилетий (для определения частоты и сроков наступления клинико-серологических рецидивов различных форм сифилиса при современных методах лечения). Такие же сведения были получены после анкетирования более чем в 100 крупных республиканских, областных и городских кожно-венерологических диспансерах.

Лица, бывшие в контакте с больными активными формами сифилиса и получившие превентивное лечение, снимаются с диспансерного наблюдения после 6-месячного клинико-серологического контроля.

Пациенты, получившие лечение по поводу сифилиса первичного серонегативного, снимаются с диспансерного наблюдения после годичного клинико-серологического контроля.

Больные, получившие лечение по поводу сифилиса первичного серопозитивного и вторичного свежего, снимаются с диспансерного наблюдения спустя 3 года после окончания лечения при условии клинико-серологического контроля. Идентично поступают с лицами, получившими превентивное лечение по поводу переливания им крови больного сифилисом.

Пациенты, получившие полноценное лечение по поводу сифилиса вторичного рецидивного, скрытого раннего, позднего или неуточненного третичного, висцерального и нейросифилиса, снимаются с диспансерного наблюдения спустя 5 лет после окончания лечения при условии клинико-серологического контроля. Однако если у больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом наступила стойкая негативация КСР, РИТ и РИФ в течение первых двух лег клинико-серологического контроля с отрицательными результатами указанных реакций с интервалом не менее 3 мес, то эти лица могут сниматься с диспансерного наблюдения после 3-летнего клинико-серологического контроля.

Лица, получившие полноценное лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, а также дети, получившие профилактическое противосифилитическое лечение, снимаются с диспансерного наблюдения после 5-летнего клинико-серологического контроля по окончании лечения.

О.В. Магарышкина, используя методику РИТ с увеличенным объемом исследуемой сыворотки крови, утверждает, что можно применять в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о снятии с диспансерного наблюдения лиц, у вторых РИТ остается положительным по истечении сроков клинико-серо логического контроля.

5. Течение болезни; принимается во внимание наличие или отсутствие рецидивов заболевания (клинико-серологических или только серологических), осложнений во время лечения, возникновение интеркуррентных заболеваний, что отягощает прогноз сифилиса и делает менее вероятным санацию организма больного от бледных трепонем с более вероятным, но не обязательным переходом инфекции в скрытое, латентное состояние.

Состояние спинномозговой жидкости: согласно инструкции всем лицам, получившим лечение по повода раннего и позднего нейросифилиса, а также пациентам, у которых диагностированы клинические симптомы специфического поражения нервной системы и лица с серорезистентностью, сохраняющейся на протяжении всего периода клинико-серологического контроля, перед снятие с диспансерного наблюдения производится обязательное ликворологическое обследование. В ряде случаев, правда, редких, она выявляет так называемый ликворлюес, т. е. те или иные изменения в ликворе без клинических симптомов сифилиса нервной системы.

Однако некоторые больные категорически отказываются от ликворологического исследования особенно с целью снятия с учета (перед началом лечения это исследование вызывает менее негативную реакцию). Иногда здесь помогает отрицательный результат РИБТ в сыворотке крови, так как, по мнению большинства исследователей, он исключает патологический ликвор у пациента, В литературе имеется единичное наблюдение Fromm, Hippins, когда у больного с нейросифилисом был патологический ликвор при отрицательной РИБТ в крови.

7. Важным критерием качества проведенного лечения является состояние внутренних органов и нервной системы. Их обследуют при переводе больного на клинико-серологический контроль и перед снятием с диспансерного наблюдения. Так, офтальмолог должен обращать особое внимание на состояние зрительного нерва (сифилитический неврит, первичная табетическая атрофия), рентгенолог — на сердечно-сосудистый пучок (миокардит, мезаортит, аневризма аорты), отоларинголог — на костную и воздушную проводимость (костно-воздушная диссоциация при нейросифилисе; проводится исследование камертоном C128 или аудиография). Важно заключение терапевта и невропатолога, исключающих или подтверждающих специфическое поражение внутренних органов или нервной системы.

8. Наконец, учитываются общее состояние здоровья больного, его возраст, условия работы и быта. Большую роль в излечении сифилиса отводили макроорганизму В.М. Тарновский, А.Г. Ге, Г.И. Мещерский, П.С. Григорьев, М.А. Розентул, С.Е. Горбовицкий и др. Эта роль подтверждается случаями самоизлечения без какой-либо специфической терапии. Однако если В.М. Тарновский, В.А. Рахманов расценивали такую возможность как крайнюю редкость, то в последнее время считается доказанным, что почти у 30 % больных наступает самоизлечение. Однако, к сожалению, мы не располагаем надежными критериями отбора лиц, организм которых способен самостоятельно ликвидировать сифилитическую инфекцию.

Таким образом, излеченность конкретного больного — сложный вопрос, он требует от врача учета многочисленных факторов и различных показателей. Заключение выносится по совокупности критериев, значение которых неравноценно. Эту работу должны проводить наиболее квалифицированные сифилидологи, так как здесь не последнюю роль играют их опыт, квалификация и даже интуиция.

Читайте также:

Сентябрь 8, 2015 / Комментарии 0