Диссертации вич инфекции у детей
Описание файла
Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)". PDF-файл из архива "Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)", который расположен в категории "на соискание учёной степени доктора медицинских наук". Всё это находится в предмете "диссертации и авторефераты" из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой докторскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени доктора медицинских наук.
Просмотр PDF-файла онлайн
| Поделитесь ссылкой пожалуйста: |
Текст 3 страницы из PDF
Клинические проявления туберкулезного процесса более выражены у детей с ВИЧ-инфекцией, чем у детей без ВИЧ-инфекции и находятся в прямой зависимости от клинической стадии ВИЧ-инфекции и количества CD4±-лимфоцитов впериферической крови.3. Течение ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом сопровождается наличием вторичных заболеваний и клинических синдромов, что утяжеляет течение15специфического процесса и ограничивает применение противотуберкулезныхпрепаратов в полном объеме.4. Анергия (35,2%) на аллергены туберкулезные не позволяет в большинстве случаев выявлять туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией, профилактически.
Чувствительность кожных диагностических тестов снижается по мереснижения CD4+-лимфоцитов в периферической крови.Тактика раннего выявления и диагностики туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией должна выстраиваться в зависимости от клинической и иммунологической стадии ВИЧ-инфекции.5. Вакцинация BCG детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией женщинами, но неинфицированных ВИЧ, безопасна и эффективна. Вакцинация BCG детей, инфицированных ВИЧ, относительно безопасна и малоэффективна. Антиретровирусная терапия (АРТ) уменьшает протективный эффект вакцины BCG.6. Комплексное лечение больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧинфекцией, в трети случаев требует индивидуализации режимов химиотерапии.АРТ является эффективным компонентом комплексного лечения.
Превентивнаятерапия туберкулезной инфекции является эффективным методом профилактикитуберкулеза, при назначении которой целесообразно учитывать все факторы риска развития туберкулеза, в том числе степень иммуносупрессии.Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоитиз введения, обзора литературы, материалов и методов, собственныхрезультатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практическихрекомендаций и спискалитературы. Работа изложена на 349страницах, содержит 88 таблиц, иллюстрирована 50 рисунками и 2 клиническимипримерами.
Список литературы включает160 отечественных и 167зарубежных источников.16ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВ настоящее время туберкулез остается значимой проблемой не только вРоссии, но и в мире. Во многом ситуация с распространением туберкулеза связанас распространением ВИЧ-инфекции [42,49,146,147,251].К 2012 году по оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) с момента развития эпидемии было заражено более 60 млн. человек, из которых 30 млн. больных ВИЧ-инфекцией ужеумерло.На заседании Исполнительного комитета ВОЗ в докладе Секретариата1 были озвучены основные проблемы, связанные с распространением туберкулеза иВИЧ-инфекции [34].Последние данные о глобальной эпидемии туберкулеза приводятся в докладе ВОЗ2 о глобальной борьбе с туберкулезом (п. 8). В 2012 г., по имеющимсяоценкам, было зарегистрировано 8,7 миллиона случаев заболевания и 1,3 миллиона случаев смерти от туберкулеза, включая 320 000 среди инфицированных ВИЧ.Отмечено, что за этот же период от туберкулеза погибли 410 000 женщин, в томчисле 160 000 больных ВИЧ-инфекцией.
Среди зарегистрированных больных туберкулезом 1,1 миллион лиц (13%) имели туберкулез, сочетанный с ВИЧинфекцией [40].Отдельной проблемой в Докладе ВОЗ (п. 44) выделен туберкулез у детей.По оценкам около 500 000 случаев заболевания туберкулезом и не менее 74 000случаев смерти были зарегистрированы среди детей.1Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г : Доклад Секретариата Исполнительного комитета ВОЗ. Сто тридцать четвертая сессия EB134/12 29.11.2013.
– 35 с.2Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2012 г.- Женева : Всемирная организация здравоохранения, 2012. – 104 с.171.1.Эпидемиологические аспекты ВИЧ-инфекции и туберкулеза1.1.1. Эпидемиологические аспекты ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека(human immunodeficiency virus infection – HIV-infection). ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).
В начале 80-х годовХХ века наибольшее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции приходилось на США и Центральную Африку к югу от Сахары, а концу 2000г. в эпидемию были вовлечены все континенты.Из Доклада ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа3, по состоянию наокончание 2011 года во всем мире число людей, инфицированных ВИЧ, составило34,0 миллиона человек. Показатель распространенностиВИЧ-инфекции неравномерен. Африка к югу от Сахары остается наиболее пострадавшим регионом - 69%всех ВИЧ-инфицированных в мире. После Африки наиболее пострадавшими регионами являются Карибский бассейн и регионы Восточной Европы и СреднейАзии [35].К 2012 году во всем мире число людей, умерших вследствие СПИДа, составило 1,7 миллиона человек.
Это на 24% меньше, чем в 2005 году (когда число людей, умерших вследствие СПИДа, составило 2,3 миллиона человек) [35].С 2005 по 2011 годы число людей, умерших от ВИЧ-инфекции в Африке кюгу от Сахары, уменьшилось на 32%, хотя на этот регион по-прежнему приходилось 70% всех людей, умерших вследствие СПИДа в 2011 году. С 2005 по 2011годы значительное уменьшение числа смертей вследствие СПИДа отмечено в Карибском бассейне (48%) и в Океании (41%). За тот же период более умеренноеуменьшение смертности наблюдалось в Латинской Америке (10%), Азии (4%), атакже в Западной и Центральной Европе и в Северной Америке (1%).
Через 10 лет в США было зарегистрировано уже 6209 детей в возрасте до 5 лет сВИЧ-инфекцией (Center for Disease Control and Prevention- CDC), а путь заражения ВИЧ в 70-90% случаях был перинатальным. К концу 2005 в мире было зарегистрировано более 30 млн. лиц с ВИЧ-инфекцией, из которых более 40% составляли женщины, с начала развития эпидемии ВИЧ-инфекции зарегистрировано более 5 млн. детей, зараженных ВИЧ вследствие перинатальной передачи[166].Последние годы число женщин с ВИЧ-инфекцией в мире стабильно составляет 50% от числа больных ВИЧ-инфекцией.
В 2010 году было рождено около390000 детей с ВИЧ-инфекцией (в 2002 году был пик показателя - на уровне560000) [166].Среди маргинальных групп, при отсутствии профилактических мероприятий, уровень передачи ВИЧ от матери ребенку почти в 2,5 раза выше, чем срединаселения в целом [166,172,309,319,320].Число детей, заразившихся ВИЧ в 2011году, составило 330 000, это на 43% меньше, чем в 2003 году (когда число заразившихся ВИЧ детей составило 560000) и на 24% меньше, чем в 2009 году (430000 заразившихся ВИЧ детей) [35,39].В России эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией ведется с 1987г.,когда зарегистрирован первый случая ВИЧ-инфекции у гражданина страны [158].4Доклад (новый) к Всемирному дню борьбы со СПИДом, опубликованный ООН, 201419К 2003-2004 гг.
в странах восточной Европы, в том числе и в России, былзафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ-инфекции в мире. К2006 г. ВИЧ-инфекция регистрировалась во всех субъектах РФ и ситуация по заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции продолжала ухудшаться[23,25,39,40,54,55]. В Российской Федерации, уже к концу 2009 года, эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции была хуже, чем в наиболее экономически развитых странах – число лиц с ВИЧ-инфекцией составляло 1% населения [158].
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].
Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).
• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.
Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.
• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции
Лечение
• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.
У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.
Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).
300 мг 2 раза в сутки.
200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.
200 мг (капсула) 1 раз в сутки.
150 мг 2 раза в сутки.
300 мг 2 раза в сутки.
200 мг 2 раза в сутки.
200 мг 2 раза в сутки.
Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.
• Вес от 15 кг до 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.
• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.
Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).
Схемы АРТ первого ряда для детей
EFV не рекомендуется детям Неэффективная схема первого ряда
AZT+3TC+NVP (EFV)
Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.
• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).
Номер работы: 685737
Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf
Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt
Просмотр 1 страницы = 3 руб
Оглавление диссертации:
Актуальность проблемы Проблема ВИЧ-инфекции, с момента описания первых заболевания по сегодняшний день, вызывает огромный случаев интерес исследователей всего мира (16). Изучение особенностей ВИЧ-инфекции имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, поскольку является одним из опаснейших заболеваний человека, приводящим к неизбежной гибели инфицированных (24). За последние 5-10 лет эпидемия ВИЧ-инфекции приобрела масштабы глобальной катастрофы, ввиду неуклонного роста числа инфиц
Закладка и дифференцировка органов центральной и периферической иммунной системы происходит на ранних этапах эмбриогенеза. К началу второго триместра беременности в иммунной системе плода присутствуют все, необходимые клеточные линии, для дальнейшего функциональная формирования иммунного активность которых ответа, значительно увеличивается в последние месяцы гестации. Несмотря на это, в силу разных причин, состояние иммунитета новорожденного можно охарактеризовать как «физиологически незрел
В основе патогенеза ВИЧ-инфекции лежит инфекционный процесс, представляющий совокупность приспособительных, физиологических защитных и патологических реакций в организме человека, в ответ на внедрение и распространение вируса. Вирус иммунодефицита человека вызывает заболевание, опосредованное первичным поражением иммунной системы. Высокое химическое сродство ВИЧ к СД4+-рецепторам клеток лимфоидной ткани и характер их повреждения вирусом позволяют отнести это заболевание к категории инфекци
При нормальном протекании беременности контакт плода с инфекционными антигенами практически отсутствует, поэтому активность специфических реакций иммунитета минимальна у плода и новорожденного, при этом необходимость взаимного существования матери и ребенка, которые с иммунологической точки зрения являются двумя антиген — несовместимыми организмами, обеспечивает высокую активность супрессорных факторов иммунитета плода. При внутриутробном инфицировании происходит ранняя преждевременн
Набор материала проводился на базе на базе Иркутской Областной Государственной Инфекционной Больницы, в отделениях которой, находились на стационарном лечении дети с ВИЧ-инфекцией и имеющие контакт с ВИЧ-инфекции в перинатальном периоде. Объектом исследования являются дети с диагнозом ВИЧ - инфекция, с вертикальным путём передачи. В ноябре 2002 года в ИОГИБ было организовано специализированное отделение для ВИЧ — инфицированных детей, без попечения родителей. Специализированное отделение «
2.2.1 Клинические методы исследования Анамнез жизни и заболевания (по медицинским картам стационарного больного, ф 112, беседа с родственниками, при их наличии); Иммунологический анамнез: на каждого ребенка заполнялась карта иммунологического обследования (ПРИЛОЖЕНИЕ
4) с выявлением наиболее вероятных иммунопатологических синдромов Объективный осмотр, Выявление клинических маркеров ВИЧ - инфекции Определение стадии ВИЧ по классификации В.В. Покровского (2001) (ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИИ
2.2 Иммунологические методы исследования Диагностика иммунной недостаточности осуществлялась по единой методике, основанной на клинических и лабораторных признаках нарушений иммунитета, согласно рекомендациям ВОЗ (1986) и в соответствии с действующими методическими рекомендациями (Петров Р. В. 1984). Иммунологическое обследование включало составление для каждого ребенка карты иммунологического опроса с выявлением наиболее исследование иммунного вероятных статуса, иммунопатологических синд
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC "Pentium - 4 " с использованием пакета прикладных программ STATISTICA
6.0 ®, (StatSoft Inc.2001, USA) и программы "Биостатистика" для персонального компьютера, и MS Excel 2002 8Р-1для MS Windows ХР. При анализе цифровых данных проводилась оценка параметров, изучаемых признаков в группах методом вариационной статистики, с целью установления показателями. их достоверности и существенности разли
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ НА МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА
Проведение исследования данных анамнеза заболевания 63 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией позволило определить, что возраст подтверждения диагноза варьирует от 4 месяцев до 6 лет жизни (рис.
3.1 Возрастное распределение обследуемых детей на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции (п=63) 18-i " - •
3.2 Ранние клинические маркеры перинатальной ВИЧ — инфекции у детей в зависимости от возраста установления диагноза Проведение анализа анамнестических данных позволило частоту и распространенность ранних клинических проявлений выявить ВИЧ- инфекции в группе детей с перинатальным инфицированием до момента установления диагноза (табл.
3.1 Общая частота и распространенность ранних клинических проявлений перинатальной ВИЧ-инфекции у детей до момента установления диагн
При исследовании ранних клинических проявлений в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции нами проведен сравнительный анализ распространенности основных 20 клинических признаков у детей в стадии вторичных заболеваний и в латентной стадии. Рис
3.5. Сравнительное количество клинических признаков ВИЧ-инфекции в зависимости от стадии (по классификации В.В. Покровского, 2001) 16 5 | | 4 14,7 v ^ 42гЬ > 12 | ю I g г \ о * 6 2 0 Я -6^9- •з П4А П4Б D4B Количественная оценка наличия кл
Исследование динамики клинических стадий ВИЧ-инфекции проводилось в группе детей (п=34), находящихся в специализированном отделении ИГОИБ для ВИЧ-инфицированных детей-сирот. Период наблюдения за детьми от момента установления диагноза составил от 2 до 5 лет. В момент установления диагноза детям назначалась антиретровирусная терапия (тритерапия), включающая 2 препарата НИОТ и 1 ННИОТ ВИЧ. Таблица
5.1 Распределение количества детей в зависимости от стадии и периода наблюдения от момента
Клиническое наблюдение детей, находящихся в специализированном отделении, позволило выявить распространенность проявлений синдромов иммунной недостаточности, в динамике заболевания с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции (Табл.
5.2 Клинические проявления синдромов иммунной недостаточности у детей в динамике заболевания с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции по данным клинического наблюдения (М±т). Количество детей (%) Клинический признак На момент Через
ГЛАВА 5 ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Проведение клинического обследования и анализа данных анамнеза позволило выявить распространенность, структуру, клинические особенности синдромов иммунной недостаточности у детей с перинатальной ВИЧ- инфекцией на момент установления диагноза (табл.
4.1 Клинические проявления синдромов иммунной недостаточности у детей на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции по данным анамнеза и клинического осмотра (М±т). Количество детей Клинический признак Абсолютное (п=42
С целью определения характера поражений иммунной системы был проведен анализ результатов исследования иммунного статуса установления диагноза (п=43). Основным глубину иммунологическим иммунной показателем, считается характеризующим абсолютное и в период поражений системы, относительное количество СВ4+-лимфоцитов в крови больных ВИЧ95 инфекцией. Для определения выраженности иммуносупрессии у детей применяется общепринятая классификация, разработанная в 1994 году Центром по контролю и предуп
При исследовании показателей клеточного иммунитета в основной группе детей, в динамике течения заболевания, в течение первого года наблюдения от момента установления диагноза и начала терапии отмечалось достоверное увеличение абсолютного количества CD4+ Т-лимфоцитов, и увеличение иммунорегуляторного индекса (табл.
6.2 Показатели клеточного иммунитета у детей с ВИЧинфекцией в динамике в течение 1 года наблюдения. В течение первого Показатель года (п=98) На момент у
При исследовании показателей гуморального иммунитета в течение 1 года наблюдения отмечалось концентрации иммуноглобулина A, G ( 0,05 . Диссертация Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным инфицированием : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.09, Красноярск, 2007
На правах рукописи
ГОРШКОВА Надежда Васильевна
КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВИЧ - ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЁМ ИНФИЦИРОВАНИЯ
(По данным Волгоградского областного Центра
по профилактике и борьбе со СПИД)
14.00.10 - инфекционные болезни
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии
Научные руководители - академик МАНЭБ (IAELPS), доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова
- кандидат медицинских наук, доцент О.В. Платошина
Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Л.В. Быстрякова;
- доктор медицинских наук П.И. Огарков
Ведущая организация - Санкт-Петербургская Государственная медицинская
академия им. И.И. Мечникова
Защита диссертации состоится “ 16 ” июня 1998 г. в ____ часов
на заседании диссертационного совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.
Авто разослан “ 14” мая 1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Пригожина В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекция является одной из наиболее актуальных социальных и экономических проблем общества (Покровский В.В., 1996). Эпидемия болезни, официально зарегистрированная с единичных случаев в 1981 году, к марту1997 году достигла, по данным Программы ООН-СПИД (UNAIDS), 33 миллионов случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 5 миллионов детей; 7,6 миллионов людей умерли от последствий СПИДа, из них 2,6 миллиона детей. Только в 1997 году произошло почти 6 миллионов новых случаев заражения ВИЧ, в том числе 590 тысяч у детей.
В Российской Федерации (РФ) эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризуется наличием вспышечной заболеваемости в 1988 - 1989 г.г. и формированием нозокомиальных очагов (Калмыкия, Волгоград, Ростов - на - Дону и Ростовская область, др.). В результате эпидемиологического расследования, проведенного группой специалистов под руководством В.В. Покровского, были выявлены наиболее вероятные источники ВИЧ - инфекции, пути и факторы передачи, предложены эффективные противоэпидемические меры, обеспечившие локализацию и ликвидацию очагов. С 1990 по настоящее время случаи внутрибольничного заражения ВИЧ не зарегистрированы. Однако в связи с резким изменением характера эпидемического процесса ВИЧ - инфекции в РФ в 1996 г., проявившемся в экспоненциальном росте выявляемости новых случаев заболевания, возрастает частота рождения детей ВИЧ - позитивными матерями, вероятность заносов ВИЧ в соматические стационары и риск внутрибольничного распространения ВИЧ.
Несмотря на наличие работ, специально посвященных проблеме ВИЧ-инфекции у детей в нозокомиальных очагах, по-прежнему остаются "белые пятна", требующие изучения (Покровский В.В. и соавт., 1990 г) Необходимо также усовершенствование мер профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции.
Вышеизложенное определяет актуальность изучения клинического и эпидемиологического аспектов ВИЧ - инфекции при парентеральном заражении, в частности у детей, что может иметь значение для организации контроля за ВИЧ - инфекцией, профилактики инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции.
изучить клинические и эпидемиологические особенности ВИЧ - инфекции у детей с парентеральным путём инфицирования для усовершенствования способов прогноза и профилактики заболевания.
1) Изучить особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей из нозокомиальных очагов с учётом объёма и характера парентеральных вмешательств.
2) Уточнить факторы риска заражения детей ВИЧ парентеральным путем.
3) Усовершенствовать способы профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ.
Положения, выносимые на защиту:
1. ВИЧ-инфекция у детей с парентеральным путём заражения имеет особенности клинического течения, заключающиеся в быстром прогрессировании инфекции и развитии стадий клинических проявлений в первые 2 года от момента заражения (72,0% детей), а также высокой летальностью (46,0%, в том числе в течение первых 5 лет с момента заражения 15,0%). Клинически ВИЧ-инфекция у детей, инфицированных в нозокомиальном очаге, характеризуется частым проявлением синдромов ПГЛ (100,0%), поражением органов бронхо-лёгочной системы (100,0%, в том числе ЛИП в 17,0% случаев, ПЦП - 17,0%, другие пневмонии и заболевания верхних дыхательных путей) и системы органов пищеварения (87,0%, в том числе гепатолиенальный синдром у 78,3% детей).
2. Частота манифестации оппортунистических инфекций у детей с парентеральным путём инфицирования ВИЧ, скорость прогрессирования и частота летальных исходов зависят от возраста, преморбидного фона и особенностей парентеральных вмешательств.
3. Риск инфицирования ВИЧ парентеральным путём зависит (наряду с качеством очистки, дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов) от вида инвазивного метода. Наибольший риск, реализовавшийся у детей из нозокомиальных очагов Волгограда и области, связан с выполнением катетеризации подключичной вены, многократным пунктированием плевральной полости.
4. Обосновывается система профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ, обеспечивающая одномоментное выявление источников инфекции, путей и факторов передачи ВИЧ для локализации и ликвидации внутрибольничных очагов ВИЧ - инфекции.
Изучена клиника ВИЧ-инфекции у детей при заражении парентеральным путём и впервые определено влияние различных парентеральных вмешательств на вероятность заражения ВИЧ и характер клинического течения заболевания.
Выявлены факторы, влияющие на скорость прогрессирования к СПИДу и длительность выживания детей с ВИЧ/СПИДом.
Представлены возможности усовершенствования профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты позволяют рекомендовать разработку стандартов эпидемиологического надзора за ВИЧ - инфекцией, выделение отделений повышенного риска распространения ВИЧ, уменьшение риска инфицирования ВИЧ парентеральным путем в лечебных учреждениях за счёт уменьшения парентеральной нагрузки, прежде всего гемотрансфузий и других агрессивных видов парентеральных вмешательств. Полученные результаты позволяют также рекомендовать рациональную диспансеризацию ВИЧ - инфицированных с целью своевременной диагностики и терапии оппортунистических заболеваний и профилактики прогрессирования ВИЧ - инфекции.
Показано, что характер клинических проявлений и частота прогрессирования болезни зависели от возраста детей, преморбидного фона, от кратности и особенностей парентеральных вмешательств.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Предложения по организации профилактических и противоэпидемических анти - ВИЧ мероприятий внедрены в стационары Волгограда и области, по организации диспансеризации ВИЧ - инфицированных - в Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Разработаны и внедрены методические рекомендации по организации профилактики ВИЧ - инфекции и внутрибольничного распространения ВИЧ.
По материалам диссертации сделаны доклады на Первой всесоюзной конференции по СПИД (Ленинград, 1990); научно-практической конференции “Социальные и медицинские проблемы СПИДа”, Санкт- Петербург, 1994; международном симпозиуме “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”, Санкт- Петербург, 1995; третьем международном микологическом симпозиуме, Санкт- Петербург, 1995; российском совещании по инфекционной патологии, Волгоград, 1995; региональной научно-практической конференции, Ростов - на- Дону, 1995; международном конгрессе “Человек и лекарство”, Москва, 1997 и 1998 г.г.; областной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения А.П. Анохина, Волгоград, 1998.
CТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы”, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 64 отечественных и 114 иностранных источников.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 24 рисунками, 4 схемами.
ОБЪЕМ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе представлены результаты комплексного клинико-иммунологического обследования 83 больных ВИЧ-инфекцией, в том числе 56 детей и 27 взрослых, находившихся под наблюдением в Волгоградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми и установления стадии болезни использовали клиническую классификацию, предложенную В.И. Покровским в 1989 г. Для клинической диагностики СПИДа использовали перечень СПИД-индикаторных заболеваний для детей, предложенный Центром по контролю за заболеваниями в Атланте, США , 1994 г.
В соответствии с критериями классификации стадию заболевания устанавливали при каждом последующем поступлении и далее оценивали исходы в различныевременные промежутки. Изучали клиническое течение на первом этапе вспышки (1989 г.), в момент установления диагноза ВИЧ-инфекции, с возможнымпрогнозированием течения болезни; затем - через 3 года (1992 г.) для установления доли детей с быстрой прогрессией к СПИДу; через 10 лет (1998 г.) - с целью выявления доли детей с медленной прогрессией болезни.
Для изучения эпидемического процесса ВИЧ - инфекции на территории Волгоградской области и нозокомиальных очагов ВИЧ - инфекции использовали официальные статистические данные (бюллетени Республиканского научно - методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель д.м.н., профессор В.В. Покровский), бюллетени Комитета (департамента) Госсанэпиднадзора; отчёты по формам, утверждённым Госкомстатом по учёту обследованных на антитела к ВИЧ (ф.ф. №№ 88 и 4 ), данные из карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ - инфекции, карт амбулаторного и стационарного больного. Сбор дополнительных клинических и эпидемиологических данных осуществлялся по специально разработанной карте. Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методикам (Т.Ю. Каспарова, 1994).
Для выявления факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции у детей из нозокомиальных очагов, эпидемиологических закономерностей внутрибольничного распространения ВИЧ изучаемую группу составили 52 ребёнка, инфицированных в нозокомиальных очагах Волгограда и области.
Работа выполнена в Волгоградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и на базах Волгоградских стационаров: городской больницы № 7 (“А”), городской клинической инфекционной детской больницы № 21 (“Б”), медико-санитарной части “Каустик” (“В”), детской областной больницы (“Г”) и других детских соматических стационарах города и области, где находились на лечении ВИЧ-инфицированные дети и контактные с ними. Использовали выписки из историй болезни Республиканского клинического Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Ленинградская обл., п. Усть - Ижора).
В период с 1987 по 1997 годы под íàøèì наблюдением находились 56 детей, из них 52 (в возрасте от 1 до 15 лет) были инфицированы в стационарах Волгограда и области парентеральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции у детей, включенных в данное исследование, первоначально был установлен в детском отделении Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы. При этом в течение первого года после предположительного периода инфицирования т.е. в 1989 г. диагноз был установлен у 42 больных; в 1990 г. - у 7 вновь выявленных контактных пациентов; в 1991 г. - у 3 контактных детей (обследованных первоначально с отрицательным результатом); в 1995 г. - у 1, в 1996 г. - у 2 и в 1997 - у 1 вновь выявленных детей, пребывающих в нозокомиальном очаге в период описываемой вспышки. Контингент обследуемых больных включал детей, инфицированных в лечебных учреждениях г. Волгограда, в сентябре-декабре 1988 г., т. е. давностью заболевания ВИЧ-инфекцией на момент анализа около 10 лет. Однородность группы по длительности заболевания, десятилетний срок динамического наблюдения позволили при анализе исходов заболевания выделять группы пациентов с быстрым, типичным и медленным прогрессированиемВИЧ-инфекции к СПИДу, сравнивая их с имеющимися данными литературы, с целью установления особых факторов, влияющих на скорость прогрессирования болезни и длительность выживания детей при парентеральном инфицированииВИЧ в нозокомиальных очагах. В структуре ВИЧ-инфицированных детей по полу отмечалось заметное преобладанием мальчиков над девочками (60% против 40 %). В исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 15 лет, что позволяло изучить такой важный фактор, влияющий на течение и исход ВИЧ-инфекции у детей, как возраст в момент инфицирования. Дети, инфицированные ВИЧ в возрасте до 1 года составляли 21,2%, в возрасте от 1 года до 3 лет - 50 %. Таким образом, в момент предположительного инфицирования, дети раннего возраста составляли большинство (71,2 %). При сравнении сроков развития стадии СПИДа в зависимости от возраста в момент инфицирования, установлены достоверные различия между детьми, инфицированными в возрасте до 1 года, и детьми более старших возрастов. Так, прогрессированиеВИЧ-инфекции к стадии СПИДа в течение 1-2 лет имело место у 6 из 11 (54.5 %) детей до 1 года, в 19,2% случаев у детей 1-3 лет жизни (р 0,05), однако отмечалось снижение количества CD8 - лимфоцитов у лиц с быстрым прогрессированием болезни, наиболее выраженное в терминальной стадии. Характерной чертой иммунных расстройств у детей с ВИЧ - инфекцией является раннее нарушение гуморального иммунитета, которое проявляется в виде гипериммуноглобулинемии всех классов иммуноглобулинов. Повышение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM отмечалось у лиц обеих групп при сравнении с показателями у здоровых детей соответствующего возраста (IgG 18,8 + 0,86 г/л (1-я группа) и 17,7 + 0,74 г/л (2-я группа) при норме для детей 1-5 лет 9,7 + 1,7 г/л; p 9 /л)
транзиторнаятромбоцитопения и умеренно ускоренная СОЭ отмечались у отдельных больных второй группы.
На основании представленных результатов можно заключить, что при парентеральном инфицировании детей ВИЧ значительную роль в последующем течении и исходах ВИЧ/СПИДа имели такие факторы, как ранний возраст в момент инфицирования, тяжелый преморбидный фон и длительные массивные парентеральные вмешательства. Несовершенство методов раннего выявления возбудителей оппортунистических инфекций, отсутствие единых стандартов их лечения и медикаментозной профилактики, недостаточное количество препаратов антиретровирусного действия и четких схем их применения у детей на раннем этапе эпидемии ВИЧ в России, несомненно, оказали влияние на скорость формирования СПИДа, качество жизни больных детей и укорочение периода выживания детей с ВИЧ/СПИДом.3
Читайте также: