Диссертация по вич и туберкулезу

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

ЗИМИНА ВЕРА НИКОЛАЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ИММУНОСУПРЕССИИ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Васильева Ирина Анатольевна, доктор мед. наук, профессор.

Батыров Фарит Ахатович, доктор мед. наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Свистунова Анна Семеновна, доктор мед. наук, профессор кафедры фтизиарии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России.

Выражаю благодарность профессору А.В. Кравченко за научную консультацию главы по сочетанной терапии туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2)

диссертационного совета Фирсова Вера Аркадьевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция на стадии глубокого иммунодефицита - самый мощный фактор для прогрессирования латентной инфекции туберкулеза в заболевание. В странах Южной Африки, Восточной Европы и Российской Федерации 30-75% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б-В, 5) заболевают туберкулезом, а смертность у них достигает 65% (Кравченко А.В. и соавт., 1996; Пантелеев А.М. и соавт., 2007; Фролова О.П. и соавт., 2009; Kaplan J. E. et al., 1996; Thwe М. et al., 2008; Trans R. et al., 2009; Kittikraisak W. et al., 2009; UNAIDS 2010). Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжает ухудшаться. На 31 декабря 2010 г. зарегистрировано 588 616 российских граждан, у которых выявлены антитела к ВИЧ. Среди больных ВИЧ-инфекцией растет число лиц, у которых развиваются поздние стадии болезни. Это приводит к росту заболеваемости туберкулезом среди больных с выраженным иммунодефицитом: к 2011 г. заболеваемость сочетанной инфекцией выросла более чем в 18 раз по сравнению с 2001г. (с 576 в 2001 до 10617 случаев в 2010 г.).

Сочетанная инфекция является актуальной проблемой для общественного здравоохранения так как в эпидемический процесс вовлечены преимущественно люди молодого трудоспособного возраста.

В отличие от большинства вторичных заболеваний, возникающих при выраженном иммунодефиците, туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве CD4+лимфоцитов (Фролова О.П., 1998; Батыров Ф.А., 2006; Пантелеев А.М., 2010; Duncanson F. P. et al., 1986; Kenneth G., 1995; Hsieh S. M et al.,1996; Murray J. et al., 1999). Однако в настоящее время остается открытым вопрос о критериях, которые являются значимыми в вопросе трактовки туберкулеза как вторичного заболевания на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции и которые позволяют установить позднюю стадию ВИЧ-инфекции.

Проведенные к настоящему времени исследования показывают, что ВИЧ-инфекция и туберкулез имеют эпидемиологическую и патогенетическую общность, оказывая взаимоусугубляющее патологическое воздействие на макроорганизм, изменяя морфологию туберкулезного воспаления (Пархоменко Ю.Г. 2008, 2010; 2011; Михайловский А.М. 2010; Цинзерлинг В.А. 2009). На сегодняшний день в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению информативности исследования операционно-биопсийного материала у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии. Остается открытым вопрос о диагностических подходах и оптимальном алгоритме дифференциальной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного количества CD4+лимфоцитов.

Сведения об обнаружении возбудителя туберкулеза в мокроте у больных ВИЧ-инфекцией носят противоречивый характер. Некоторые ученые считают, что бактериовыделение при туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции регистрируется реже и колеблется в диапазоне от 17,4% до 36,3% (Фролова О.П. и соавт., 2002; Алексеева Л.П., 2008; Champ M. E. Et al., 1993; Hsieh S. M. Et al., 1996; Bouza Е. et al.,1993). По мнению других исследователей, бактериовыделение у больных ВИЧ-инфекцией при иммунодефиците встречается даже чаще, чем у ВИЧ-негативных пациентов (Пантелеев А. М., 2010; Загдын З. М. и соавт., 2010; Smith R. L. et al., 1994; Prego V. et al., 1999). В научной литературе недостаточно данных о распространенности первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ среди больных ВИЧ-инфекцией. Не в полной мере изучена роль обнаружения генетического материала микобактерий в обследовании больного ВИЧ-инфекцией при подозрении на туберкулез.

Данные об эффективности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией носят противоречивый характер, так как группы больных, представленные в большинстве исследований, разнородны по исходному количеству CD4+лимфоцитов. Не удалось найти работ, посвященных эффективности комплексного лечения туберкулеза (этиотропного и хирургического), а также туберкулеза и ВИЧ-инфекции в сочетании с другими вторичными заболеваниями. До настоящего времени недостаточно изучены вопросы иммунологической эффективности и переносимости сочетанной противотуберкулезной (ПТТ) и антиретровирусной терапии (АРВТ), дискутируется вопрос о необходимости назначения АРВТ у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+лимфоцитов более 350 клеток/мкл.

Таким образом, в проблеме, связанной с диагностикой и лечением сочетанного течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза, в мире существует много неразработанных вопросов, нуждающихся в дальнейших исследованиях.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения впервые выявленного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией путем изучения клинико-рентгенологических, бактериологических и морфологических проявлений туберкулеза в зависимости от степени иммуносупрессии и разработка оптимальных подходов к диагностике и лечению.

Задачи исследования.

Изучить особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммуносупрессии.
Провести сравнительный анализ частоты бактериовыделения и характера лекарственной чувствительности МБТ у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.
Определить роль метода ПЦР в диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Изучить патоморфологические особенности туберкулезного воспаления у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии по данным операционно-биопсийного материала и аутопсий.
Изучить особенности течения туберкулеза с поражением множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммуносупрессии и объема специфического поражения.
Оценить эффективность химиотерапии туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммуносупрессии.
Оценить эффективность лечения туберкулеза при его сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных ВИЧ-инфекцией.
Оценить безопасность, переносимость и иммунологическую эффективность сочетанной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии.
Изучить частоту и сроки возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ и оценить прогноз течения туберкулеза при его развитии.
Разработать алгоритмы диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии.

Научная новизна.

В данном исследовании впервые во фтизиатрической практике:

определены основные клинические, рентгенологические, лабораторные и морфологические критерии диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии;

изучен спектр первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных ВИЧ/ТБ. Выявлено, что частота обнаружения МЛУ МБТ у больных ВИЧ-инфекцией зависит от степени иммуносупрессии;

показана клиническая значимость метода ПЦР в верификации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;

определены основные предикторы летального исхода у больных сочетанной инфекцией (ВИЧ/ТБ);

выявлено, что эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависит от степени иммуносупрессии;

изучены безопасность и переносимость комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии, позволяющие прогнозировать развитие нежелательных явлений;

разработан алгоритм диагностического обследования при подозрении на туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммуносупрессии;

разработаны научно-обоснованные подходы к назначению этиотропной терапии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в зависимости от исходного количества CD4+лимфоцитов.

Практическая значимость.

Разработан диагностический алгоритм для больных ВИЧ-инфекцией с различной степенью иммуносупрессии при подозрении на туберкулез органов дыхания.

Определен лабораторный критерий (снижение количества CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл), при котором развитие туберкулеза можно расценивать как вторичное заболевание (СПИД-индикаторное). Это позволит объективно оценивать эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности туберкулеза и смертности от него у больных ВИЧ-инфекцией.

Показано, что применение ПЦР-диагностики позволило повысить частоту выявления микобактерий туберкулеза в диагностическом материале на 25,9%.

По результатам изучения эффективности и переносимости сочетанной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии определены подходы к выбору терапевтической тактики у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависят от степени иммуносупрессии, при этом ВИЧ-инфекция не оказывает влияния на течение туберкулеза у больных с количеством CD4+лимфоцитов более 500 клеток/мкл.
Частота первичной МЛУ МБТ у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией зависит от степени иммуносупрессии и чаще регистрируется у больных при исходном количестве CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
Характер морфологических изменений при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией зависит от степени иммуносупрессии, и при количестве CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл необходима углубленная морфологическая диагностика.
Темпы купирования интоксикационного синдрома, прекращения бактериовыделения и регрессии специфических изменений в легочной ткани у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией зависят от степени иммуносупрессии.
Эффективное лечение туберкулеза у пациентов с умеренно выраженным иммунодефицитом (CD4>350 клеток/мкл) приводит к увеличению количества CD4+лимфоцитов у большинства больных без применения анитретровирусной терапии.
Применение сочетанной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии сопровождается существенным увеличением частоты развития побочных эффектов лекарственных препаратов.
Наличие вторичных заболеваний не увеличивает вероятность летального исхода у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией при условии их своевременной диагностики и адекватной этиотропной терапии.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы и публикации:

По теме диссертации опубликовано 48 работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 21 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 7 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 отечественных и 213 иностранных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 78 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Объектом исследования были 553 пациента: 304 больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ), 159 пациентов с впервые выявленным туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ТБ) и 90 больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (ВИЧ). Среди обследованных преобладали мужчины – 415 (75,0%), женщин было 138 (25,0%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет, но большинство составляли люди молодого и среднего возраста (средний возраст – 32,5±7,4 лет). Среди больных ВИЧ/ТБ ВИЧ-инфекция диагностирована одновременно с туберкулезом у 74 (24,3%) человек, в остальных наблюдениях она была выявлена ранее, при этом продолжительность ВИЧ-инфекции от момента обнаружения антител к ВИЧ до установления диагноза туберкулеза составила 4,7±3,3 года (медиана 5 лет).

Материалом для исследования явились результаты обследования и лечения больных. Анализировалась вся медицинская документация, сопровождающая больного: медицинские карты стационарных больных (учетная форма 003/у), выписки с предшествующих этапов лечения, рентгенологические архивы. Для пациентов 3 группы (ВИЧ) анализировались медицинские карты амбулаторных больных (учетная форма 025/у). Результаты обследования каждого больного вносились в специально разработанную электронную анкету по следующим признакам: паспортная часть, данные анамнеза, результаты клинического и параклинического обследования, использованные методы лечения и их результаты.

Для установления диагноза и получения информации о динамике процесса в ходе наблюдения всем больным проводили комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и рентгенологическое обследование.

Безопасность схем лечения оценивали по частоте нежелательных явлений (НЯ), связанных с терапией, и изменению лабораторных показателей (гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, аминотрансфераз, билирубина, креатинина).

Анализ метода выявления туберкулеза (по обращаемости или при флюорографическом обследовании (ФГ)) у больных ВИЧ-инфекцией показал тесную корреляционную связь способа выявления и степени иммуносупрессии (r= -0,93 для ФГ). Было обнаружено, что 57 (29,7%) больных с исходным количеством CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (подгруппы ВИЧ/ТБ-1,2) проходили профилактическую флюорографию в течение полугода, что документально подтверждалось в медицинской документации с указанием на отсутствие изменений в корнях и легочных полях, в последующем туберкулез во всех случаях был выявлен по обращаемости.

Учитывая, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией при прогрессировании иммунодефицита выявляли преимущественно по обращаемости, знание особенностей клинических и рентгенологических проявлений специфического процесса у этой категории больных формирует у врачей любой специальности так называемую фтизионастороженность и является начальным этапом диагностического поиска.

При изучении воздействия ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии на клинико-рентгенологические проявления туберкулезной инфекции выявлено, что ВИЧ-инфекция практически не оказывает влияния на течение туберкулеза у больных с исходным количеством CD4+лимфоцитов более 500 клеток/мкл, хотя поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) (16,7%) и развитие плеврита (25,0%) среди этих пациентов имело место чаще, чем у больных без ВИЧ-инфекции (2,5% и 6,9% соответственно, р 0,05).

Важно отметить, что у пациентов ВИЧ/ТБ с количеством CD4+лимфоцитов в диапазоне 350-499 клеток/мкл проявления туберкулеза по большинству критериев еще сохраняют признаки своего классического течения, а выявленные различия по выраженности интоксикационного синдрома и острому началу заболевания были обусловлены развитием специфического плеврита практически у каждого второго пациента (47,4%) среди этой категории пациентов.

При числе CD4+лимфоцитов в диапазоне 200-349 клеток/мкл особенностью туберкулеза органов дыхания было преимущественное поражение внутригрудных лимфатических узлов (52,2%) и плевры (43,5%), а также значительно более частое вовлечение в специфический процесс внеторакальных локализаций (37,7%) (табл. 1, 2).

Для туберкулезного процесса, который развивается у пациентов с уровнем CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, оказались характерными поражение ВГЛУ (62,5%), специфический плеврит и/или перикардит (37,0%), милиарная и/или лимфогенная диссеминация (22,9%), полиорганное поражение (52,4%), выраженная интоксикация с лихорадочными реакциями до фебрильных и высоких цифр (72,4%).

Таким образом, анализ особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией с разной степенью иммунодефицита показывает, что основные клинико-рентгенологические различия между специфическим процессом у пациентов с ВИЧ-позитивным и ВИЧ-негативным статусом проявляются при уровне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии менее 200 клеток/мкл. Туберкулез, развивающийся при иммунодефиците в диапазоне 200-349 клеток/мкл, характеризуется уже значительными различиями в сравнении с классическим туберкулезным воспалением: поражение ВГЛУ, плевры, нередко милиарная диссеминация. Однако процесс преимущественно локализуется в пределах органов грудной клетки, либо с вовлечением еще одной локализации (чаще периферических лимфатических узлов), поэтому клинико-рентгенологическую характеристику туберкулеза у этой категории больных следует оценить как переходную между классическим специфическим воспалением и ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

Характеристика начала заболевания, лихорадочных реакций и частота встречаемости полиорганного туберкулеза у больных ТБ и ВИЧ/ТБ в зависимости от исходного количества CD4+лимфоцитов

Туберкулез у беременных с различным ВИЧ-статусом: особенности течения и эффективность лечения

Диссертация и автореферат диссертации А.В. Нестеренко на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия.

Научный руководитель: Зимина Вера Николаевна, доктор медицинских наук
Научный консультант: Каюкова Светлана Ивановна, кандидат медицинских наук

От всей души поздравляем Анну Викторовну с успешной защитой и желаем успехов в дальнейшей работе! Читать дальше →

Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, и оптимизация клинико-микробиологической диагностики туберкулеза у коинфицированных

Диссертация и автореферат диссертации О.Е. Миковой на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 — эпидемиология и 14.01.09 — инфекционные болезни. Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.И. Сергевнин, доктор медицинских наук В.Н. Зимина
Читать дальше →

Эффективность химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, основанной на ускоренном определении рифампицин-резистентности

Диссертация и автореферат диссертации М.В. Бураковой
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия. Читать дальше →

Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией и эффективность его хирургического лечения

Диссертация и автореферат диссертации Е.В. Решетнёвой на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия, 14.01.15 — травматология и ортопедия.

Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии

Диссертация и автореферат диссертации Зиминой В.Н. на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 – Фтизиатрия. Читать дальше →

Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгоритмах 10.11.2017
Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией: монография 12.11.2015
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство 11.11.2014
Ответы на часто задаваемые вопросы о туберкулезе и ВИЧ-инфекции 15.04.2020
WHO consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment 13.04.2020

Марк Аганин:Если я правильно понимаю, то речь идёт о ребёнке, …
Елена:Можно ли назначать терапию новорожденному после ПЦ …
Марк Аганин:При выполнении иммуноблота при положительном резул …
Наташа:Скажите пожалуйста имуноблот 683 что это значит,зн …
Марк Аганин:Иммуноблоту.
Илья:Здравствуйте. Подскажите если ифа и имуноблот пок …
Марк Аганин:Конечно, можно. Просто сложившаяся практика такова …
Елена:Можно ли здать ПЦР ДНК ВИЧ взрослому человеку? И в …
Марк Аганин:Вам нужно сдать кровь на антитела к ВИЧ методом ИФ …
Аскар:Почему экспресс тесты у меня сомнительная уже 8-9 …

Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгоритмах(1023)
Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией: монография(592)
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство(920)
Ответы на часто задаваемые вопросы о туберкулезе и ВИЧ-инфекции(12)
WHO consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment(36)
Всемирный день борьбы с туберкулезом(50)
Что нужно знать о ВИЧ и COVID-19 людям, живущим с ВИЧ(75)

Мы в настоящее время не занимаемся онлайн-консультированием пациентов. Дать качественные рекомендации и назначить лечение конкретному пациенту может только его лечащий врач.

Комментирование доступно без регистрации. Все комментарии проходят премодерацию и спам-фильтр.

Мы можем редактировать комментарий без потери его смысла.

Сайт ведет логи и сохраняет ваш IP-адрес, юзерагент и другую информацию, а также использует cookies. Это необходимое условие для нормальной работы сайта. Используя этот сайт, вы выражаете свое согласие с тем, что при определенных условиях вы можете быть идентифицированы по этой информации.

Текст 39 страницы из PDF

Ребенок был вакцинирован БЦЖ-М в возрасте 1,5 лет после снятия диагноза ВИЧ-инфекции. Через месяц после введения вакцины диагностирована генерализованная БЦЖ-инфекция на фоне тяжелого иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки. Таким образом, БЦЖ вакцина явиласьпусковым фактором репликации ВИЧ и клинического проявления ВИЧинфекции.У детей с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных целенаправленно подконтролем вирусной нагрузки и иммунитета, а также на фоне АРТ, осложнений на введение вакцины БЦЖ отмечено не было.Таким образом, можно говорить о безопасности вакцинации БЦЖ детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и не заразившихся ВИЧ (R75),и об относительной безопасности детей с ВИЧ-инфекцией.Судя по обзору зарубежных источников литературы [176 180], БЦЖинфекция может развиваться в течение 36 месяцев от момента вакцинацииБЦЖ, поэтому необходима настороженность в плане диагностики БЦЖдиссеминированных процессов у детей, вакцинированных БЦЖ (чаще в род-234доме) и заболевших диссеминированным туберкулезом в раннем возрастепри отсутствии контакта с больным туберкулезом.

В этом случае необходимовыделение микобактерий и установление типа штамма.РезюмеВ целом, по нашим данным, вакцинация туберкулезной вакциной БЦЖбезопасна и эффективна (по наличию рубчика в месте введения и появленияпоствакцинной аллергии, определяемой по пробе Манту с 2 ТЕ) у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, но не заболевших ВИЧ-инфекцией (сперинатальным контактом по ВИЧ).Результаты образования поствакцинных знаков и туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у детей, привитых БЦЖ с перинатальным контактомпо ВИЧ-инфекции (R75) без реализации ВИЧ-инфекции в последующем,практически не отличались от таковых у детей из популяции (ГС): формирование рубчиков отмечено в 83% и 77,5% случаев; положительных реакцийна пробу Манту — в 80% и 71% случаев (p>0,05). Генерализованных осложнений на введение вакцины БЦЖ не было отмечено.Подтверждена киническая эффективность БЦЖ у детей с перинатальным контактом по ВИЧ (группы R75): не было выявлено случаев диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита в отличие от невакцинированных, причем риск развития последних выше у детей раннего возраста(0-2 года) по отношению к детям старше 3-х лет (ОШ=3,08; ДИ 1,5-7,3;р 0,05), положительная реакция напробу Манту с 2ТЕ регистрировалась лишь у 3-х детей из 10 вакцинирован-235ных, что в 2,7 реже, чем в общей популяции (ГС) и в 2,4 раза, чем в группеR75 (29,7%, 80%, 71%; χ2=25,21; р 0,05); с одинаковой частотой диссеминированный туберкулез развивался у детей вакцинированных ине вакцинированных БЦЖ в раннем возрасте — в 4,4% и 4,7% случаев(р>0,05).Возможно, вакцина БЦЖ обладает умеренным протективным свойством у детей раннего возраста (0-2 года) при отсутствии иммунодефицита,снижая частоту возникновения осложненного течения первичного туберкулеза, доля которого составляла 6,7% среди вакцинированных и 17,2% — среди невакцинированных БЦЖ (ОШ=0,32; ДИ 0,2-0,55).Таким образом, вакцинация детей, рожденных от женщин, больныхВИЧ-инфекцией, но не инфицированных ВИЧ, необходима в раннем возрасте.

Вакцинация детей, больных ВИЧ-инфекцией нецелесообразна в массовомприменении. Возможен индивидуальный подход к вакцинации БЦЖ, требующий необходимости взвесить все риски перед вакцинацией: развитиедиссеминированного (милиарного) процесса у ребенка раннего возраста иразвитие генерализованной БЦЖ- инфекции.236Рано начатая АРТ может быть альтернативным методом профилактикиразвития заболевания, по крайней мере, генерализованных форм туберкулеза,у детей с ВИЧ-инфекцией.7.3. Анализ данных по проведению превентивной химиотерапии илихимиопрофилактики и ее эффективности у детей, больныхВИЧ-инфекцией до выявления туберкулезаДети, родившиеся от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, особенно заразившиеся ВИЧ, относятся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом по многим критериям, в том числе по критерию отсутствия у большинства противотуберкулезного иммунитета, связанного с вакцинацией, поскольку в большинстве своем это не привитые БЦЖ.

Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу туберкулоносительства в активный туберкулез [10,18]. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц, не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования заболевания составляет около 10% на протяжении жизни [29]. По-видимому, наибольшей опасности развития активного туберкулеза подвергаются те пациенты, которые ранее были инфицированы ВИЧ, а затем М. Tuberculosis (МБТ). Показано, что туберкулез может увеличивать скорость репликации ВИЧ, ускоряя таким образом наступление СПИДа [21].

У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез возникает в числе первых оппортунистических инфекций, хотя может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции [3]. Туберкулёз, в определённой степени, можно рассматривать как своеобразный маркер, который на относительно ранней стадии позволяет заподозрить ВИЧ-инфекцию. Изучение особенностей течения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей, а на поздних - структура форм туберкулёза и клинико-морфологические проявления существенно изменяются [5,23] У больных СПИДом туберкулёз прогрессирует мультифокально и часто экстрапульмонально [5]. Проявления СПИД, которые чаще развиваются через 7-8 лет после инфицирования, приводят к бурному прогрессированию туберкулёзного процесса и летальному исходу [7]. Тяжесть и продолжительность обострений туберкулёза определяются степенью нарушений клеточного иммунитета [4,11].

Клинические проявления туберкулеза также зависит от степени иммуносупрессии: при относительно высоком уровне CD4+ обычно отмечается легочный туберкулез [24]. В исследовании А. Saini (2004) показано, что у 66% ВИЧ-инфицированных пациентов доминировала атипичная клиническая картина туберкулёза лёгких [28]. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает вероятность развития лимфатической и серозной форм заболевания, менингита и диссеминированного туберкулеза, что в свою очередь нередко приводит к генерализации туберкулёза и смертельному исходу [8]. На фоне ВИЧ-инфекции могут возникать редкие локализации туберкулёза. Сообщается о трёх случаях церебрального туберкулёза у пациентов со СПИДом [32]. В Мексике зарегистрирован случай реактивации туберкулёза у больного СПИДом, единственным проявлением которой была язва языка [26].

Активный туберкулез, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, имеет множество клинических проявлений и может скрываться под видом других заболеваний. Легочный туберкулез протекает с образованием каверн, инфильтратов в верхних долях, сопровождается пневмониями и фиброзными изменениями в легких [2]. Анализ форм туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показал, что в их структуре преобладали диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов составляя суммарно 61,4%. У 36% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имела место генерализация туберкулёзного процесса. Изолированный внелёгочной туберкулёз зафиксирован в незначительном числе случаев 2,2% [5].

При анализе рентгенологической картины в лёгких установлено преимущественное поражение всего лёгкого или верхних долей. Однако в работе зарубежных авторов отмечается поражение нижних долей [24]. При значительном снижении количества CD4+лимфоцитов на рентгенограммах часто наблюдаются нетипичные
изменения. Так, A. Saini (2004) наблюдали доминирование диффузных очаговых теней, внутригрудных аденопатий, плевритов [28]. Причем нередко изменения в легких не удается обнаружить даже у больных, выделяющих МБТ с мокротой [11]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечаются нечасто [14], что связано с резким снижением эксудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита. Возможно, поэтому количество бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет всего 18%. Диагноз туберкулёза может быть затруднен у больных со СПИД, в связи с тем, что вместо верхнедолевых полостных инфильтратов, типичных для реактивации болезни, у них могут выявляться признаки, более свойственные первичному туберкулёзу с внутригрудной лимфаденопатией, нижнедолевыми инфильтратами, плевральным выпотом или даже нормальной рентгенографической картиной [2, 24, 28]. Обычно у таких больных есть симптомы: кашель, утомляемость, потеря веса, ночные поты. Установлено также, что туберкулёз является наиболее частой причиной длительной лихорадки у ВИЧ-инфицированных [27]. При легочном туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью также зафиксировано утяжеление клинической картины, характеризующееся двусторонним поражением с образованием каверн, плевральными повреждениями, распостраненностью и быстрой прогресией туберкулёзного процесса [20].

Вдвое чаще у ВИЧ-позитивных пациентов встречаются внелёгочные формы туберкулёза [9]. Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде лимфаденопатии, серозных выпотов (в полости плевры, брюшины и в полость перикарда), а также диссеминированного или милиарного туберкулеза [3, 24]. Внелегочный туберкулез может поражать ЦНС, желудочно-кишечный тракт, позвоночник, а также кости и суставы [5]. Но в то же время симптоматика у больных ВИЧ-сочетанным туберкулёзом может быть столь неспецифической, что во многих госпиталях США изолируют любого больного со СПИД, если у него есть изменения на рентгенограмме грудной клетки [1].

Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулёз на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, показал, что он являлся ведущей причиной смерти в 86,7% случаев, причем в 93,4% наблюдений имела место диссеминация туберкулёза с легочными и внелёгочными локализациями [8].

MAC (Mycobacterium avium complex) обычно поражает больных СПИД с показателями CD4 менее 50 в мкл, в то время как ТБ может возникнуть у больного с любыми показателями CD4 [6]. Примерно в 90% случаев MAC у больных ВИЧ легкие остаются интактными, а поражаются кишечник, костный мозг, печень и селезенка [1]. Типичная картина для MAC - это, как правило, кахектичный больной СПИД с хроническими симптомами истощения, лихорадкой, болью в животе, диареей, но без особых изменений на рентгенограмме грудной клетки с тяжелой анемией и повышенными значениями печеночных функциональных проб [1,6]. Следует отметить, что за последние несколько лет клиническая картина туберкулёза несколько изменилась в связи с началом применения ингибиторов протеаз, которые, как представляется, глобально снижают ретровирусный пул микроорганизмов у пациентов с ВИЧ, при этом существенно увеличивая содержание CD4 [19]. Это привело к иммунной болезни восстановления (IRD) или воспалительному синдрому иммунного восстановления (IRIS) у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение начальных месяцев высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [22]. При этом возникают "парадоксальные реакции" или так называемые "клинические сигналы (clinical flares)", которые были определены как переходное ухудшение или появление новых признаков, симптомов или рентгенографических и гистопатологических проявлений [31], скорее из-за раннего восстановления "дисрегулированной" иммунной реакции хозяина, чем в результате неудачи антиретровирусного лечения или рецидива оппортунистических инфекций [13,15]. Это положение подтверждается недавними клиническими исследованиями, показывающими, что у ВИЧ-позитивных пациентов с IRIS преобладают распостраненные формы ТБ на фоне снижения уровня CD4+ до 100 кл/ттЗ и быстрого его повышения в первые 3 месяца ВААРТ [17, 22]. Возможно, чтобы избежать синдрома иммунного восстановления, следует назначать ВААРТ до падения уровня CD4+ ниже 100 кл/мкл. Однако, этиология воспалительного синдрома иммунного восстановления до конца не ясна. Есть предположение, что он возникает, по крайней мере, частично, как следствие формирования резистентности к ВААРТ [16, 22]. Об эффекте восстановления иммунологической функции, индуцированной ВААРТ, стало известно в 1998 г., когда были описаны первые пять случаев фокального гранулематозного лимфаденита из-за инфекции Mycobacterium avium complex и парадоксальные реакции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе [25]. В настоящее время в литературе описано 166 случаев IRD, связанной с микобактериальными инфекциями [19]. Отмечено, что болезнь иммунного восстановления ведет к изменению клинической картины туберкулёза. К примеру, МТБ может дать картину, в большей степени похожую на реактивацию, а не на "первичный ТБ". Влияние на MAC еще более выражено [19, 25, 30]. Испанскими исследователями проведено сравнительное изучение клинических особенностей между заболеваниями, вызванными M.Tuberculosis и М. Kansasii у ВИЧ-инфицированных пациентов, в результате которого не выявлено каких-либо клинических и рентгенологических особенностей, но установлено, что при инфицировании М. Kansasii более выражена иммуносупрессия и прогрессирование ВИЧ-инфекции [12].

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являются неинформативными, в то время как на ранних стадиях частота их выявления не отличается от таковой у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции.

Таким образом, по мере развития иммунодефицита и перехода ВИЧ-инфекции в поздние стадии клинико-морфологические симптомы туберкулёза значительно усугубляются. Учитывая вышеизложенное, в целях своевременного выявления туберкулёза целесообразно после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития стадий выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра и своевременного назначения химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

Читайте также: