Двойная доза терапии от вич
На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.
Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.
Что такое антиретровирусная терапия?
Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.
- Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
- Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
- Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.
Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.
Принцип действия терапии анти-ВИЧ
В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.
Как принимать АРВТ?
Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.
- Лекарства принимаются в строго определенное время!
- Пропускать прием препаратов нельзя!
- Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
- Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!
В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.
Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.
Где выписать лекарства от ВИЧ?
Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.
Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.
Какие лекарства лечат ВИЧ?
Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.
Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы
Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций
Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Воздействуют на обратную транскриптазу
Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.
Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма
Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.
Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени
Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.
Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень
Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень
*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.
Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.
Популярные вопросы и проблемы ВААРТ
Грамотно проводимая ВААРТ угнетает активность вируса, поэтому риск заражения минимальный. Но только в том случае, если у ВИЧ-позитивного пациента зафиксированы низкие или неопределяемые показатели вирусной нагрузки на организм. Если же вирусная нагрузка высокая, то риск инфицирования возрастает.
Половые партнеры должны быть информированы о ВИЧ-статусе друг друга. Наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, а также гепатита, увеличивает вероятность передачи инфекции в 3-5 раз. Даже при условии, что уровень вирусной нагрузки снижается до 3500 копий РНК ВИЧ и ниже в 1 мл крови, все равно риск передачи инфекции сохраняется. Поэтому половым партнерам необходимо использовать презервативы при любой форме полового акта.
Препараты антиретровирусной терапии не совместимы с алкоголем. Более того! Прием алкоголя угнетает функции и без того ослабленной иммунной системы, создает повышенную нагрузку на организм и усиливает токсическое влияние ингибиторов – принимаемые в ходе ВААРТ препараты.
Применение грамотной ВААРТ позволяет снизить риск передачи инфекции до 2% и ниже. Поэтому у новорожденных от ВИЧ-инфицированной матери есть все шансы не унаследовать заболевание. Подтвердить или опровергнуть ранний диагноз позволяет своевременная диагностика методом ПЦР (полимеразной цепной реакции). Для этого кровь малыша исследуют два раза - в возрасте 1-4 месяцев, и в возрасте старше 4 месяцев. Если оба раза результаты ПЦР отрицательные, то можно говорить о том, что ребенок родился здоровым.
Антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ обладают побочным действием, собственно, как и любые лекарства. Часть побочных эффектов проявляется практически сразу. Например, у пациента повышается температура, появляются проблемы с желудочно-кишечным трактом, кожные высыпания, увеличивается уровень инсулина в крови. ВИЧ-позитивный пациент может заметно худеть или набирать вес. Возникающие побочные эффекты создают дополнительную нагрузку на организм. Чтобы избежать этого, необходимо регулярно проходить обследование и при необходимости корректировать схему проводимой ВААРТ. Именно корректировать, а не отказываться от лечения!
Проходить ВААРТ здоровому человеку с целью профилактики ВИЧ не нужно. Достаточно использовать презерватив во время каждого полового контакта в любой форме.
Важно знать! Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного пациента зависит не только от эффективности ВААРТ, но и общего состояние здоровья и иммунитета. Организм людей с крепким иммунитетом, которые не имеют в своем анамнезе хронических заболеваний и врожденных патологий, лучше противостоит развитию ВИЧ-инфекции. И наоборот, ослабленный организм не в состоянии бороться с вирусом. Поэтому помимо антиретровирусной терапии, всем ВИЧ-положительным пациентам рекомендован здоровый образ жизни и правильное питание. Они должны беречь себя от инфекционных и простудных заболеваний. Укреплять свой иммунитет и в обязательном порядке проходить регулярное обследование организма.
Все интересующие вопросы лучше задавать профильным специалистам Свердловского СПИД-центра или лечащему врачу по месту жительства.
Согласно официальной статистике, четверо из пяти человек, умерших от СПИДа, умерли во время приёма антиретровирусных препаратов.
По данным Федерального Центра СПИД, за последние годы количество россиян, умерших при СПИДе, составляет
в 2009 году 3327 человек
в 2010 году 2336
в 2011 году 3511
в 2012 году 1506
в 2013 году 7035
А теперь сравним эти цифры с количеством пациентов, умерших за эти же годы на приёме антиретровирусных препаратов, когда врачи разводят руками, приводят какие-то объяснения и оправдания, но тем не менее в качестве причины смерти этих пациентов в подавляющем большинстве случаев указывают ВИЧ-инфекцию или СПИД.
Из этих данных следует, что в 2009 году всего прервали терапию 6120 человек, из которых 2142 умерли, а 3978 просто её прекратили принимать, по разным причинам, здесь это не суть важно.
И что это значит? А это и значит, что 2142 пациента умерли на этой терапии, а 3978 её просто бросили, и про их смерть история как-то скромно умалчивает. Возможно даже, что эти 3978 человек и есть те самые ВИЧ-диссиденты, которые осознанно прекратили травиться ядохимикатами из Смерть-центра.
И опять же заметьте, о них известно только то, что они прекратили приём АРВТ. А умерли они или нет, об этом ровным счётом ничего не известно. В отличие от тех 2142 пациентов, которые в 2009 году таки умерли на терапии и прямиком пополнили статистику умерших при СПИД.
Короче, 2 тысячи умерли на терапии, а 4 тысячи просто её бросили, и судя по всему многие из них живы до сих пор, потому что.
В 2010 году всего прервали терапию 9156 человек, из них 2787 умерли, а 6369 просто её бросили. Сверяясь с количеством умерших при СПИД, обнаруживается, что в 2010 году умерли при СПИД 2336 человек. А на терапии умерли 2787 человек. Даже больше чем попало в статистику умерших при СПИД! А где здесь те, кто в прошлом году бросил терапию? Где те 4 тысячи ВИЧ-диссидентов, которые годом ранее бросили терапию? А их здесь нет! Здесь 100% терапийщики!
И вот в 2010 году 6369 человек бросили терапию, и судя по всему все они живы по сей день. По крайней мере в статистике умерших при СПИД они как-то не числятся, там терапийщиков более чем достаточно. Хотя отказ от АРВТ отнюдь не гарантирует того, что пациент полностью восстановится после приёма этих ядов, не станет инвалидом или не погибнет из-за их приёма. Такие случаи конечно же есть, но опять и снова они говорят об опасности этих препаратов, а не о том, что от СПИД умирают отказавшиеся от них.
В любом случае, количество бросивших терапию по представленным данным вдвое больше умерших на ней, в то время как последние составляют подавляющее большинство умерших при СПИД. Из чего самоочевидно следует, что от СПИДа умирают именно терапийщики, а не те, кто бросил принимать эти яды либо вообще их никогда не принимал.
На конец 2011 года по статистике умерли при СПИД 14576 россиян.
В свете вышеприведённых данных проверим, кто там эти 40 тысяч прервавших терапию.
По данным 2009-10 годов, количество умерших на терапии составило 30-35% от числа всех прекративших её приём. В среднем 32%. Третья часть.
И если на конец 2011 года прервали терапию (именно прервали, а не тупо отказались от неё!) 40 тысяч пациентов, то примерно 32% из них, как это ясно по предыдущим годам, умерли на этой самой терапии.
40000х0,32=12800
То есть, из этих общих статистических данных получается, что на конец 2011 года умерли примерно 12800 пациентов, получавших АРВТ. А всего на конец 2011 года умерли при СПИД 14576 россиян.
То есть, на терапии на конец 2011 года умерли примерно 88% от общего числа тех, кто вообще числится умершим при СПИД.
По общим данным 2009-10 годов это 74%.
В среднем порядка 81%.
То есть четверо из пяти.
Вот 5 человек умерли при СПИД, и при этом четверо из них умерли на АРВТ.
Нормально?
Причём в это же время ещё восемь человек отказались от приёма АРВТ, и судя по всему по крайней мере живы, и не попали в статистику умерших при СПИД.
Если к концу 2011 года умерли на терапии примерно 12800 пациентов, то ещё примерно 27200 отказались её принимать. А на конец 2013 года по той же статистике Федерального Центра СПИД числятся умершими при СПИД 23117 россиян. Причём, как выясняется, среди них около 80% умерли на терапии.
Так куда подевались 27 тысяч пациентов, отказавшихся от АРВТ на конец 2011 года?
А никуда. Они все живы, и дай Бог здоровы.
Какие вам ещё нужны доказательства неэффективности и опасности для жизни и здоровья препаратов, которые бесплатно раздаются и даже настойчиво навязываются в СПИД-центрах людям, получившим фальшивый диагноз ВИЧ-инфекция?
Какие вам ещё нужны доказательства того, что все слухи про умирающих от СПИДа диссидентов только наглая грязная ложь?
Да ведь это всё самоочевидно следует из самой что ни на есть официальной статистики!
Определение: фармакокинетическое прощение – это время между приемом следующей надлежащей дозой препарата и временем падения до минимальной эффективной концентрации (МЭК/MEC) антиретровирусных препаратов.
Кратко о некоторых сложностях: их немало, например, мы иногда говорим о концентрации в плазме, а важна внутриклеточная концентрация, которая может отличаться мало или существенно, как в случае с парой тенофовир дизопропил фумарат и тенофовир алафенамид; мы иногда говорим об одной молекуле препарата, а важны совсем другие, которые получаются после метаболических реакций в организме, как в случае с фосфорилированием НИОТ…
В таблице ниже представлены данные хвостовых исследований, показывающие долю участников с концентрациями лекарственного средства в плазме ниже предполагаемой МЭК после прекращения приема лекарственного средства (Dickinson L и др., 2015).
| Препарат* | ATV/r | LPV/r | LPV/r x2 | DRV/r |
| Доза, мг | 300/100 | 400/100 | 800/200 | 800/100 |
| МЭК, нг/мл | 150 | 1000 | 1000 | 550 |
| Источник, PMID | 19043924, (21709075) | 19043924 | 19043924 | 21709075 |
| Время, часы | Участники, n/N с концентрацией препарата в плазме ниже МЭК после последнего приема | |||
| 12 | 0/16 | 0/16 | 0/16 | |
| 16 | 0/16 | 2/16 | 0/16 | |
| 20 | 0/16 | 10/16 | 0/16 | |
| 24 | 0/16 | 13/16 | 7/16 | |
| 30 | 2/16 (0/17) | 15/16 | 15/16 | 3/17 |
| 36 | 5 /16 (8/17) | 16/16 | 16/16 | 8/17 |
| 48 | 11/16 (12/17) | 16/16 | 16/16 | 15/17 |
| 60 | 16 /16 (15/17) | 16/16 | 16/16 | 16/16 |
| 72 | 16 /16 | 16/16 | 16/16 | |
| *Один раз в день во всех случаях, кроме LPV/r x2 (Калетра) ATV/r – атазанавир/ритонавир; DRV/r – дарунавир/ритонавир; LPV/r – лопинавир/ритонавир. | ||||
| Препарат | EFV | EVG/COBI | DTG | RPV |
| Доза, мг | 600 | 150/150 | 50 | 25 |
| МЭК, нг/мл | 1000 | 45 | 64 | 50* |
| Источник, PMID | 23274933 | 26679246 | 26679246 | 26195515 |
| Время, часы | Участники, n/N с концентрацией препарата в плазме ниже МЭК после последнего приема | |||
| 24 | 0/17 | 0/17 | 2/18 | |
| 36 | 11/17 | 6/18 | ||
| 48 | 5/16 | 16/17 | 0/17 | 7/18 |
| 60 | 1/17 | |||
| 72 | 1/17 | 11/18 | ||
| 84 | 8/16 | |||
| **МЭК (минимальная эффективная концентрация) определена для рилпивирина недостаточно точно, интерпретировать с осторожностью. DTG – долутегравир; EFV – эфавиренз; EVG/COBI – элвитегравир/кобицистат; RPV – рилпивирин. | ||||
Хотя МЭК для НИОТ не установлены, фармакокинетические параметры активных внутриклеточных метаболитов тенофовира и эмтрицитабина были установлены в одном хвостовом исследовании, где было установлено, что оба имеют длительные конечные периоды полувыведения – 164 и 39 часов соответственно.
Адаптировано по Bangsberg D.R. и др., 2004. Данная модель иллюстрирует, что у разных классов АРВ-препаратов могут быть весьма различные зависимости рисков формирования резистентности по отношению к приверженности.
Адаптировано по Clutter D.S. и др., 2016.
В любом случае эскадра движется со скоростью самого медленного корабля, а в схеме терапии мы должны в первую очередь думать о слабом звене, о том препарате, что быстрее всех достигнет минимальной эффективной концентрации, а также о том, что имеет более низкий вирусологический барьер.
В отличие от НИОТ, например, ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ требуют набора мутаций устойчивости, и не все из них могут относиться к лекарственной устойчивости, а иногда направлены на компенсацию изменений, внесенных мутацией устойчивости – оказывается, вирусу не так просто адаптироваться к новым возможностям. Период полувыведения ИП довольно короток, а если препарат скоро покинул организм, то субоптимальные концентрации имели место быть недолго. Мутации к ИП крайне невыгодны для вируса, и при прекращении терапии циркулирующий штамм их довольно быстро теряет, что снижает риски передачи другим людям в виде первичной резистентности.
Полный пропуск терапии
Частота возникновения мутаций устойчивости у людей с подавленной вирусной нагрузкой стремится к нулю. Для изменений уровня вирусной нагрузки нужно некоторое время, а значит, люди со стабильно неопределяемой нагрузкой имеют предельно низкие риски при единичных отклонениях в приверженности. Следствие: – подавленная вирусная нагрузка позволяет одномоментно перенастраивать время приема современной терапии с однократным приемом внутри суток без значимых рисков, естественно, если это происходит лишь изредка; – подавленная вирусная нагрузка практически исключает то, что единичный не систематический полный пропуск терапии повлечет за собой последствия в плане рисков возникновения устойчивости; – упомянутые выше следствия относятся к современным двойным и тройным режимам, но при применении нестандартных режимов, использовании ингибиторов протеазы без бустера, облегченных режимов и монотерапии следует быть предельно осторожным и пунктуальным.
Даже если вирусная нагрузка еще не подавлена ниже уровня 50 РНК ВИЧ копий в мл, справедливым будет утверждать, что единичный полный пропуск терапии, если это не регулярное событие, также не несет никаких измеряемых рисков, во всяком случае в отношении тех случаев, когда применяются стандартные полные и современные режимы терапии с однократным или двукратным приемом.
Как определить, регулярное это событие или нет? Исследования показали, что прием 95% доз препаратов и более не отличается значительно по рискам от приема 100% доз. А значит, высокая приверженность при приеме АРВТ раз в сутки – это пропуск не чаще 1-2 раз в месяц, для приема два раза в сутки – пропуск одного приема не чаще одного случая примерно раз в две недели. Однако приложите все усилия, чтобы иметь 100% приверженность, не стоит сильно полагаться на данные, которые относятся к большим группам.
Потенциал фармакокинетического прощения (Lewis JM и др. 2016)
| Высокий потенциал | Средний потенциал | Низкий потенциал | |||
| Кратность приема | |||||
| Один раз сутки | TDF, ABC, 3TC, FTC, EFV, RPV, ATV/r, DRV/r, EVG/COBI, DTG | LPV/r | |||
| Два раза в сутки | ZDV, LPV/r, RAL, монотерапия DRV/r | монотерапия LPV/r, монотерапия ATV/r, не усиленный ATV | |||
| 3TC–ламивудин; ABC–абакавир; ATV–атазанавир; r–ритонавир; COBI–кобицистат; DRV–дарунавир; DTG–долутегравир; EFV–эфавиренз; EVG–элвитегравир; FTC–эмтрицитабин; RAL–ралтегравир; TDF–тенофовир. | |||||
Прием лишней дозы
Дополнительный прием препаратов возможен при консервативном подходе при смене времени приема режима терапии, но чаще это происходит по той же причине, что и пропуск – забывчивость. Используйте контейнеры для лекарств с ячейками по дням недели, хотя бы записывайте регулярно общее число имеющихся таблеток на определенную дату, чтобы иметь возможность посчитать в случае необходимости.
Принято считать антиретровирусные препараты очень токсичными, однако, тут есть некоторое недопонимание и путаница с разными видами токсичности. Данные о передозировках АРВТ, собранные NPDS (National Poison Data System) в США, говорят о том, что документированных передозировок, в том числе умышленных, происходит в США в год несколько сотен случаев, однако, за период с 2007 по 2011 год лишь одна из более чем 1500 передозировок привела к смерти, тяжелые последствия имели лишь 5 случаев из этих передозировок. Заметим, что в некоторых случаях речь идет о приеме сотен таблеток. Передозировка 270 таблетками Калетры вызывала лишь легкие временные неблагоприятные явления. Однократные дозы 3200 мг дарунавира или 1200 мг атазанавира у здоровых добровольцев не вызывали никаких явных побочных явлений.
Высокие дозы эфавиренза могут у некоторых людей вызывать значимые временные проблемы, связанные с психической деятельностью. Высокие дозы маравирока способны вызвать постуральную гипотензию, то есть падение артериального давления при переходе из сидячего или лежачего положения в положение стоя, что может быть чревато обмороком, падением и травмами.
Таким образом, мы видим, что обычно дополнительный прием одного или всех препаратов вашей схемы терапии не несет никаких измеряемых рисков, за исключением понятных ситуаций с отдельными препаратами, вроде эфавиренза, и то при условии, что препарат переносится именно данным пациентом не идеально. Если по ошибке произошел дополнительный прием препаратов, то не следует предпринимать никаких действий. Время и кратность приема остаются теми же и не требуют никакой коррекции.
Изменение времени приема терапии
Если вы прочитали текст выше, вам уже все ясно. Если ваша терапия - стандартный двойной или тройной режим, смело сдвигайте одномоментно свою терапию на удобное время. Остаетесь вы дома или сменили часовые пояса – не имеет значения. Однако, если вы используете ингибиторы протеазы без усилителя, нестандартные двойные схемы или монотерапию, стоит быть предельно осторожным и производить изменение времени приема мелкими шагами в пределах одного часа каждые сутки.
Заключение
Пунктуальность в приеме препаратов достигается очень просто при правильной организации процесса, и не стоит ей пренебрегать. Следует честно признаться себе в том, что любые поблажки и послабления обычно ведут к другим и еще большим, и в итоге ухудшают приверженность уже критично, к тому же, если это происходит постепенно, то это случается еще и не очень заметно для человека. Все катастрофы – стечение обстоятельств, это относится и к потере вирусологической эффективности режимов АРВТ. Всегда есть некоторые риски наличия или возникновения третьих факторов, в том числе скрытых: полиморфизм системы цитохромов P450 или системы HLA, изменения в параметрах тропности вируса к ко-рецепторам и иной фитнес вируса, некачественный препарат по причинам хранения или брака на производстве, какие-то временные нарушения абсорбции препарата, изменения pH желудочной среды, неучтенные межлекарственные взаимодействия, влияние иных заболеваний… Максимально высокая приверженность достижима, а значит, один фактор всегда в наших, и только в наших руках.
- Lewis JM, Volny-Anne A, Waitt C, Boffito M, Khoo S. Dosing antiretroviral medication when crossing time zones: a review. AIDS. 2016 Jan;30(2):267-71. PMID: 26684823.
- Margolis AM, Heverling H, Pham PA, Stolbach A. A review of the toxicity of HIV medications. J Med Toxicol. 2014 Mar;10(1):26-39. PMID: 23963694.
- Elliot E, Amara A, Jackson A. и др. Dolutegravir and elvitegravir plasma concentrations following cessation of drug intake. J Antimicrob Chemother. 2016 Apr;71(4):1031-6. PMID: 26679246.
- Boffito M, Jackson A, Amara A. и др. Pharmacokinetics of once-daily darunavir-ritonavir and atazanavir-ritonavir over 72 hours following drug cessation. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Sep;55(9):4218-23. PMID: 21709075.
- Jackson A, Moyle G, Watson V. и др. Tenofovir, emtricitabine intracellular and plasma, and efavirenz plasma concentration decay following drug intake cessation: implications for HIV treatment and prevention. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 Mar 1;62(3):275-81. PMID: 23274933.
- Dickinson L, Yapa HM, Jackson A. и др. Plasma Tenofovir, Emtricitabine, and Rilpivirine and Intracellular Tenofovir Diphosphate and Emtricitabine Triphosphate Pharmacokinetics following Drug Intake Cessation. 2015 Oct;59(10):6080-6. PMID: 26195515.
- Hermankova M, Ray SC, Ruff C. и др. HIV-1 drug resistance profiles in children and adults with viral load of
ВИЧ и СПИД – жизнь и диагноз
Давно хотел написать на эту тему пост, но т.к. личный опыт с АРТ довольно мало полезен другим, то всё время как-то откладывал. Но вот один мой хороший знакомый попросил для своего ресурса ответить на несколько вопросов на тему личного опыта с терапией и я согласился. Т.к. вопросы были сформулированы правильно и полно, то в результате фактически получился пост о моем опыте приема АРТ в виде интервью.
Что в получении информации о том, что ты живешь с ВИЧ, было самым сложным?
Трудно сказать что именно, потому что в первое время казалось, что сложным стало все: и вопрос о том, сколько, собственно, жить осталось, и осознание факта, что я теперь представляю потенциальную опасность для своих половых партнеров в принципе и для своего любимого человека в частности, и мысли о том, как сообщить об этой новости тому человеку, от кого произошло инфицирование, т.к. он, скорее всего, не знает о своей ВИЧ-инфекции, и дилемма - говорить или не говорить о своем диагнозе друзьям и родителям. В общем, много всяких маловеселых мыслей крутилось в голове в то время.
Как часто ты ходишь к своему лечащему врачу? Как выстраивались ваши взаимоотношения? Все ли тебя устраивает в получении медицинской помощи в связи с ВИЧ?
У меня уже давно установился стабильный режим посещения СЦ: раз в три месяца для того чтобы взять таблетки, сдать кровь, обсудить с врачом какие-то текущие медицинские и организационные вопросы. Взаимоотношения всегда были хорошими, и я всегда получал ответы на все интересующие меня вопросы. Немного напрягала текучесть инфекционистов в нашем рижском СПИД-центре, потому что с каждым новым врачом снова приходилось не то чтобы устанавливать контакт, но как-то взаимопритираться. За весь мой 10-летний стаж учета в СПИД-центре я поменял 4 врача, не говоря уже о том, что так или иначе пообщался со всеми работающими там врачами и персоналом.
Что думал о начале лечения? Собирал ли необходимую информацию? Были ли знакомые, которые пьют терапию?
Были ли страхи, опасения, не пугало ли то, что придется пить терапию постоянно?
Пожалуй, были некоторые страхи и из-за возможных побочек и по причине привязки к приему АРТ, но не могу сказать чтобы очень сильные. По крайней мере, сейчас я не могу вспомнить сильных страхов по этому поводу. Но я тогда еще не знал, что мой опыт начала АРТ будет, мягко говоря, малоприятный.
Что ты думаешь о таком мнении, которое заключается в том, что антиретровирусным препараты очень вредны и токсичны и нужно как можно дольше откладывать прием терапии?
У всех, кто читает современные методические рекомендации по лечению ВИЧ, двух мнений по этому вопросу быть не может. Рекомендуется как можно более раннее начало АРТ, потому что риски связанные с ВИЧ-инфекцией в этом случае намного меньше рисков, связанных с побочными эффектами АРТ. Я начал АРТ по современным стандартам поздно, при CD4 = 190, ВН на тот момент была 10.000.
Были ли какие то истории связанные с лечением АРВТ, когда тебе приходилось кому-то говорить о твоем лечении, к примеру кто то замечал что ты пьешь какие то таблетки и задавал вопрос а что это ты пьешь?
Нет, не помню такого. Когда нужно было принять таблетки тайком, с этим проблем не возникало, хотя иногда для этого приходилось закрываться в ванной и запивать водой из под крана. А на каких-то вечеринках я иногда запивал таблетки тем, что было под рукой, чаще всего - алкоголем. :) Сейчас мои немногочисленные друзья знают о моем ВИЧ-диагнозе, и сами напоминают мне принять таблетки, когда мы вместе проводим время.
Сталкивался ли ты с побочными эффектами от АРВТ, и если да то, как решал эти проблемы?
Ох. да, увы, сталкивался. И по этому поводу у меня есть единственная и серьезная претензия к моему лечащему врачу на тот момент. Моей первой АРТ стала стандартная схема AZT+3TC+LPV/r (Комбивир + Калетра). Первичные побочки были стандартными, и я их ожидал: сильная тошнота и диарея. Тошнота прошла примерно через 5-6 недель, а вот с диареей все оказалось сложнее. Первичная диарея тоже прошла, но она начала себя проявлять в виде неожиданных и непредсказуемых приступов. По этой причине я заработал себе жуткий невроз и мог с трудом выходить из дома, не говоря уже о каких-то длительных выездах-путешествиях. Я не отказывался от них совсем, но они превращались вместо удовольствия в пытку. Я знал, что меня может "прихватить" в любой момент, и невольно любой маршрут в голове строился отрезками от туалета до туалета, даже если реально такой необходимости в данный момент не было, но я знал, что она может возникнуть в любой самый неожиданный и неподходящий момент. На этом фоне у меня случился серьезный рецидив депрессии, который длился почти два года. Конечно, я говорил своему врачу об этих проблемах, но он считал, что эти мои проблемы совершенно неважны на фоне эффективности схемы в плане ВИЧ-инфекции, и для замены он причин не видит. Может быть, я сам отчасти виноват в том, что не проявил настойчивость и не заявил в более категоричной форме о своем желании поменять схему. По причине возникшего невроза и депрессии пришлось обратится к психиатру, с которым после долгого и мучительного подбора антидепресантов, стабилизаторов настроения и прочей подобной "фармакологии", мы случайно обнаружили препарат, который своим побочным эффектом более-менее стабилизировал мои проблемы с ЖКТ. (Побочка одного препарата решила проблему с побочкой от другого - цирк с конями, да и и только! :)) После этого постепенно удалось справиться и с депрессией и с неврозом, а также удалось в конце концов вытребовать себе новую схему: ненавистную Калетру я поменял на Стокрин, благо что, как раз поменялся врач, и я уже без особого труда смог убедить его в необходимости такой замены.
Мораль из этого моего опыта довольно очевидна: если побочные эффекты не проходят спустя 1-2 месяца после начала АРТ и реально мешают жить, нужно требовать замену схемы без всяких вариантов и ожиданий типа "а может быть само как-нибудь рассосется".
Что касается Эфавиренца (Стокрин), то с ним особых проблем у меня не было и нет. Предсказуемо "поштормило" 2-3 дня и все. Хотя иногда он и сейчас вызывает некоторые психоделические переживания, но мне это не сильно мешает, а иногда даже довольно интересно таким штатным и законным образом побывать в измененном состоянии сознания. :))
Если говорить о других побочных эффектах, то при моем 8-летнем стаже приема АРТ, проблемой стала "традиционная" дислипидемия. Я уже довольно давно пытаюсь скорректировать это дело статинами, но пока не достиг желаемого результата.
Что помогает тебе не пропускать приемы препаратов? Часто ли происходит когда ты забываешь выпить свои таблетки?
Я с самого начала знал важность и необходимость соблюдения режима приема таблеток. Для начала я купил себе часы с двойным будильником, и пользовался ими для напоминаний. Примерно через год у меня настроился и стал работать внутренний таймер, который практически в любой ситуации стабильно срабатывал и напоминал мне о необходимости принять таблетки. Только изредка я допускал опоздания на 1-3 часа, и совсем уж редко случались пропуски, наверное, не чаще раза в год. Хотя сейчас даже таких редких пропусков у меня нет.
Боишься ли возможных перебоев, связанных с отсутствием препаратов?
Да, боюсь, конечно. Но я сделал все возможное, чтобы такого не случилось, по крайней мере по моей вине. За весь мой стаж терапии серьезный перебой в поставках случился только однажды, и тогда мне пришлось купить месячный курс за свои деньги. Сейчас у меня постоянно есть месячный страховой запас терапии на подобный случай. Кроме этого, со мной всегда есть двухдневная доза таблеток для каких-либо непредсказуемых ситуаций, когда я не смогу вовремя вернуться домой. Излишне говорить, что я всегда заранее беспокоюсь о нужном количестве препаратов при каких-либо длительных поездах, и всегда прихожу за очередной "порцией" за 2-3 недели до окончания моей 3-х месячной "пайки".
На самом деле такая тактика преследует не только профилактические, но и лечебные цели. Все больше появляется данных о том, что при более раннем начале терапии улучшается прогноз жизни с ВИЧ. Именно поэтому по принятым рекомендациям в США порог для начала АРТ - 500 CD4, а ВОЗовский порог в 350, скорее всего, в ближайшем времени тоже будет пересмотрен в сторону более раннего начала АРТ.
Но что касается профилактики, то это тоже очень немаловажно. И даже не смотря на то, что все чаще появляются предупреждения, что прием АРТ не является полной гарантией безопасности для половых партнеров, но все же стабильно неопределяемая ВН на фоне АРТ очень и очень существенно снижает этот риск, делая его близким к нулевому.
Чтобы ты мог посоветовать или пожелать тем, кто только готовится пить терапию?
Пожелания и советы просты, и они являются краткими тезисами всего вышенаписанного:
1. Нужно осознавать важность и необходимость начала АРТ. Не нужно откладывать это решение до последнего момента. Поздно начатая терапия уже может не дать нужного эффекта. Кроме того, при низких значениях CD4 сильно повышается риск развития оппортунистических инфекций на фоне иммунодефицита. Современная АРТ это реальный способ жить с ВИЧ-инфекцией долго и хорошо. Кроме того, прием АРТ сильно снижает риск инфицирования половых партнеров. Презерватив - надежная защита, но иногда и он подводит.
2. Нужно осознавать важность соблюдения режима приема АРТ: принимать препараты без пропусков и сильных опозданий. В общем случае лучше вообще не принимать АРТ, чем делать это с пропусками, т.к. резистентность - это одна из основных проблем на пути долговременной эффективности АРТ. Возможности для замены препаратов в случае развития резистентности, как правило, имеются, но это сопряжено со многими сложностями, и этого лучше избегать как можно дольше. Но, в тоже время, не нужно совсем уж жестко с точностью до минуты привязывать себя ко времени приема таблеток. Само по себе это неплохо, т.к. дисциплинирует, особенно поначалу, но большинство современных препаратов вполне допускают неточность в приеме ½-1 час.
3. Не нужно бояться побочных эффектов. В подавляющем большинстве случаев они быстро проходят и не доставляют никаких особых проблем. Мой негативный опыт - скорее исключение, чем правило. И не нужно бояться быть настойчивым, если все-таки наблюдаются какие-то мешающие нормальной жизни побочный эффекты.
Читайте также: