Эпидемиологический анамнез при вич
Важное значение имеет учет сложившейся эпидситуации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболеваемости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в работе участковых врачей становится особенно большой, может достигать 80 – 90% всех больных. В этих условиях, как мы могли многократно убедиться, легко возникает опасность гипердиагностики инфекционных болезней. Причиной служит недопустимая априорная уверенность врачей в диагнозе, забвение незыблемого правила о необходимости проведения первичного дифференциального диагноза практически при любой эпидситуации.
Столь же важен для врачей общей практики учет особенностей инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это особенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие природных или антропургических очагов на территории области определяет преимущественную возможность заражения данной инфекцией. При предполагаемом диагнозе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов — менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др. Соответствующую информацию о наличии эпидочагов можно получить в территориальных центрах санэпиднадзора.
Для оценки особенностей краевой инфекционной патологии важно сопоставить областные цифры с показателями заболеваемости по стране в целом. Индекс заболеваемости соответствует числу заболевших на 100 тыс. населения. В относительно небольших населенных пунктах, рассчитывают на 10 тыс., а для сравнения интерполируют на 100 тыс.
План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях неоднозначен, требует учета принадлежности предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные – трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так называемого географического анамнеза, сезонности, особенностей сложившейся эпидситуации. Вполне понятно, что эпиданамнез информативен только в пределах продолжительности инкубационного периода при предполагаемой инфекции. Это требует от врача общей практики знания продолжительности инкубации при всех широко распространенных инфекциях.
При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывание на реках, особенно в нижнем течении крупных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ-инфекции, лептоспирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез).
При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы. Особенно часто реализуется контактный путь передачи у детей. При предполагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Задача эта весьма трудна, поскольку источниками инфекции могут явиться больные со стертым легчайшим течением болезни, с клинически минимальными проявлениями.
Существенным источником инфекции являются лица с субклиничеокой формой процесса, так называемые бактерионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бактериологического контроля. При угрозе формирования эпидочагов скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и нейтрализации источников инфекции.
Контактный путь передачи является основным и при вирусном гепатите А. В учебной литературе по инфекционным болезням, даже последних лет, вся группа вирусных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально-оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ только гепатиту Е. Причем, в отличие от гепатита А, при гепатите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гельминтозах, например, энтеробиозе.
Нередко при кишечных инфекциях и инвазиях могут быть реализованы с большей или меньшей частотой разные пути передачи (амебиаз, бруцеллез, ротавирусный гастроэнтерит, аскаридоз и др.).
Инфекции дыхательных путей. Сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно-капельного механизма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90% всей инфекционной заболеваемости. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражение реализуется при разговоре, чихании, кашле, громком крике, наконец, совместном пребывании с заболевшим в закрытом, особенно тесном помещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка). Своеобразны пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.).
Кровяные трансмиссивные инфекции. Кровяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить пребывание в неблагополучных эндемичных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной, тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Однако и при трансмиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаговость. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмиссивного пути передачи. Для этого необходимо выяснить наличие педикулеза, уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать разную сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае-июне и диагностически менее информативны в зените и конце лета. Важен учет распространенности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией. Это относится и к наличию, и к распространенности переносчиков. Появление комаров из рода Anopheles при наличии больных, малярией создает угрозу возникновения эпидемического очага. С другой стороны, отсутствие на территории России переносчиков желтой лихорадки (Aedes africanus, Aedes aegypti) определяет возможность исключительно завозного заболевания.
Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения не является единственно возможным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфицированных блох, заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи (трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой) возможны и при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь заражения подтвержден и при клещевом весенне-летнем энцефалите (при употреблении сырого козьего молока).
На основании данных о продолжительности инкубации с учетом ее наибольших величин установлены сроки карантина при разных инфекциях. Для особоопасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка) они утверждены ВОЗ и являются обязательными для всех государств.
Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследования. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического расследования, результаты которого существенно дополняют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наметить и провести необходимые противоэпидемические мероприятия, а также служат для решения задачи нозологического диагноза.
Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.
Эталон ответа
1. Можно предположить диагноз ВИЧ-инфекция исходя из анамнеза:
- эпидемиологического – большое число партнеров;
- клинических данных – множественное увеличение лимфоузлов (лимфоузлы безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающей тканью), молочница, ухудшение памяти.
2. Проблемы пациента
Настоящие проблемы: головные боли, молочница;
Потенциальная проблема: дальнейшее прогрессирование ВИЧ-инфекции может ухудшить ее физическое и психическое состояние;
Приоритетная проблема: головные боли.
3. Больные ВИЧ-инфекцией погибают от вторичных заболеваний (инфекций, злокачественных новообразований), которые развиваются на фоне иммунодефицита. ВИЧ-инфицированные могут получать все виды медицинской помощи во всех ЛПУ. Возможно анонимное обследование на ВИЧ-инфекцию. Медицинские работники обязаны сохранять врачебную тайну о наличии ВИЧ-инфекции у пациента. Прерывание беременности в случае ее возникновения у ВИЧ-инфицированной не является строго обязательным. Не допускается дискриминация ВИЧ-инфицированных работодателями. ВИЧ-инфицированный несет уголовную ответственность за умышленное распространение ВИЧ-инфекции.
Задача № 7
В поликлинику обратился молодой человек 19 лет с жалобами на недомогание, слабость, тяжесть в правом подреберье, потерю аппетита. Объективно: увеличенные подчелюстные и заднешейные лимфоузлы, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающей тканью. На руках следы от инъекций. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.
Задания
1. Имеет ли пациент отношение к группе риска по ВИЧ-инфекции?
2. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
3. Составьте план сбора эпидемиологического анамнеза.
4. Дайте рекомендации больному по профилактике заражения и распространения ВИЧ-инфекции.
5. Расскажите о правилах обработки специальной одежды, оборудования при загрязнении их кровью.
1. Клинические данные не исключают у больного наличие вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции (недомогание, слабость, тяжесть в правом подреберье, потеря аппетита, увеличение печени) следы от инъекций могут свидетельствовать о внутривенном употреблении наркотиков. Пути передачи ВИЧ-инфекции и гепатитов В, С, D одинаковые.
2. Проблемы пациента
Настоящие проблемы: недомогание, потеря аппетита, тяжесть в правом подреберье.
Потенциальные проблемы: при подтверждении диагноза гепатит В или С возможен переход в хроническую форму, цирроз и рак печени, при ВИЧ-инфицировании –присоединение вторичных заболеваний.
Приоритетная проблема: недомогание и потеря аппетита.
3. При сборе эпидемиологического анамнеза уделяют внимание следующим вопросам:
а) половая жизнь, количество партнеров, наличие случайных партнеров, половые связи с лицами своего и противоположного пола, применение презерватива, наличие половых связей с иностранцами (из каких стран);
б) применение наркотиков, в том числе внутривенно, общим или индивидуальным шприцем, на протяжении какого времени употребляет наркотики, круг партнеров, технология приготовления наркотиков;
в) сведения о половых партнерах и партнерах по внутривенному введению наркотиков с указанием Ф.И.О., возраста, адреса, места учебы или работы;
г) социальная предрасположенность;
д) у женщин – наличие выделений, искусственное прерывание беременности (дата, место), число родов (когда, где), характер вскармливания;
е) является ли больной донором;
ж) соблюдает ли больной личную гигиену;
з) пользуется ли услугами парикмахерских, педикюрных, маникюрных, косметических кабинетов, получал ли стоматологическую помощь.
4. Для исключения заражения ВИЧ-инфекцией следует соблюдать правила личной гигиены: пользоваться индивидуальной бритвой, зубной щеткой, маникюрными ножницами, при половых контактах использовать презервативы, инъекции делать шприцами одноразового применения. Для профилактики распространения инфекции в дополнение к вышесказанному – предупредить о своем статусе половых партнеров, использовать презерватив.
Задача № 8
При центрифугировании крови появилось подозрение на разрыв пробирки. Медсестра процедурного кабинета немедленно отключает центрифугу от электросети. После полной остановки ротора открывает крышку и заливает гнездо с разбившейся пробиркой 6% раствором перекиси водорода. После часовой экспозиции удаляет осколки пробирки, с помощью ветоши осушает содержимое гнезда, закрывает крышку и продолжает центрифугирование.
Задания
1. Оцените правильность выполнения работ по ликвидации аварии.
2. Перечислите инфекционные заболевания, которые представляют значительную опасность для медицинского персонала при заражении через кровь.
3. Расскажите о правилах обработки пробирок, тампонов, остатков крови. Продемонстрируйте технику обработки слизистых оболочек при загрязнении их кровью пациента.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
ВИЧ-инфекция - инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (далее - ВИЧ), характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД) [1].
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, клинической лабораторной диагностики, фтизиатры.
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Заболевание начинается постепенно.
• патологическое увеличение лимфатических узлов, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.
Неврологический и психический статус: нарушение когнитивных функций (Приложение 1), парезы, симптомы нейропатии, нарушение сознания, менингеальные синдром.
• полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: определяемая вирусная нагрузка.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Курс лечения АРТ – пожизненный, применяется тройная схема, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.
• эмтрицитабин (FTC) 200 мг, капсула; 200 мг 1 раз в сутки.
• рилпивирин* (RPV) 25 мг таблетка; 25 мг 1 раз в сутки.
• типранавир* (TPV) 250 мг капсула; применяется усиленный ритонавиром, 2 раза в сутки 500 мг+200 мг ритонавира.
• долутегравир (DTG) 50 мг таблетка; 50 мг 1 раз в сутки.
* При регистрации в Республике Казахстан.
| Комбинация НИОТ | Третий препарат | ||||
| 3TC (или FTC) | TDF | 3TC | AZT или ABC с | EFV а | |
| 3TC | AZT или ABC с | NVP b | |||
| 3 НИОТ | 3TC | AZT е | АВС | ||
| 3TC | AZT е | TDF | |||
| 3TC (или FTC) |
d использование комбинированного препарата фиксированной дозировки DRV/c (при регистрации) • пациенты, получающие противотуберкулезные препараты. − при любом количестве CD4+ лимфоцитов – LPV/r или DRV/r или ATV/r в сочетании с АВС, или TDF, или AZT + 3ТС, или FTC. У больных при сочетании ВИЧ-инфекции и ХГС, не получающих лечения ХГС, в состав схемы АРТ может быть включено сочетание ZDV+3TC. При отсутствии EFV рекомендована схема лечения - 3TC (или FTC) + ZDV + ABC (или TDF). | Токсическая реакция | |||
| АZТ (ZDV) | Анемия, нейтропения, астения, бессонница, головная боль, тошнота | ABC, TDF или ddI | |||
| ddI | Другие НИОТ | ||||
| 3TC | Специфические токсические реакции не выявлены | Другие НИОТ | |||
| TDF | Нефропатия, нарушение минерализации костей | ABC, ZDV, DTG | |||
| АВС | Реакция гиперчувствительности | TDF, ZDV или ddI | |||
| LPV/r | Диарея | DRV/r, ННИОТ или DTG RAL, | |||
| Нарушения липидного и углеводного обмена | |||||
| NVP | Сыпь, многоформная эритема, лихорадка | LPV/r, ETV, DRV/r или DTG, RAL | |||
| Гепатотоксичность | DRV/r, ETV, LPV/r, ETV или DTG, RAL | ||||
| EFV | Гепатотоксичность | DRV/r, LPV/r, ETV или DTG, RAL | |||
| Сыпь, многоформная эритема, лихорадка | LPV/r, ETV, DRV/r или DTG, RAL | ||||
| Психические расстройства | NVP, ETV, LPV/r, DRV/r а или DTG, RAL | ||||
Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения: см пункт Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне.
• эмтрицитабин (FTC) 200 мг, капсула;
• рилпивирин* (RPV) 25 мг таблетка;
• элвитегравир 150 мг/кобицистат 150 мг* 1 таблетка 1 раз в сутки.
Хирургические вмешательства: нет.
• пневмоцистной пневмонии в случае CD4 Сроких - лабораторное исследование показано независимо от используемых АРВ-препаратов;
x (АРВ-препарат) - исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках препарат.
b Пациентам с хроническими гепатитами биохимические показатели определяют согласно клиническому протоколу диагностики и лечения хронического вирусного гепатита В и С у взрослых в РК.
| Показатель | Вирусологические | Иммунологические | Клинические | ||
| Вирусная нагрузка | Число CD4 | Клиническая стадия | Переносимость | ||
| Сроки а | 24 недели | 48 недель и далее | Постоянная оценка | ||
| Цель b | Повышение от исходного уровня как минимум на 50 клеток/мкл | Стадия 1 или 2 |
ГоспитализацияИнформацияУказание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий. Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить: · контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим; · перенесенные в прошлом подобные заболевания; · нахождение в очаге инфекции; · возникновение заболевания в период эпидемической вспышки; · пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах; · возможность заражения при контакте с больнымиживотными,при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды; · укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций; · возможность внутриутробного или перинатального заражения; · вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций. Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения. Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода. Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеимеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки - сальмонеллез; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастеризованное молоко - иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями. Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п. Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпывающей информацией о природных очагах определенных инфекционных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребывания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораблями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях. При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров. Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап).Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раныземли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п. При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза. Аллергологический анамнез Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нарастания количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пищевых компонентов существенно расширило контингент населения, страдающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение медицинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значимой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА). Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами. В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций. При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма. В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было". Анамнез жизни Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости. Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических условиях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма. Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических условий в соответствии с эпидтребованием). Уточнение особенностей условий служебной деятельности, характера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения. Перенесенные болезни В этом разделе в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммунитетом практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфекционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный рецидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфскция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефи-цитного состояния. Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хронических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита приГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного. Привычки Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточностьили переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания. Наследственность Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.). Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного. Прививки Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо привести перечень всех проведенных прививок больного до заболевания и выписать проведенные прививки из медицинской книжки (для управляемых инфекций). При этом недопустимы записи типа "прививки по плану" и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался по медицинским показаниям или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следует учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению. Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпид-показаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.). Читайте также:
| ||