Гинекомастия у мужчин и вич

Гинекомастия у мужчин

Очень прошу дать описание и лечение гинекомастии. Этот недуг год назад обнаружили у моего 24-летнего сына. На консультации у онколога (он и там был) сказали, что принимать гормональные препараты пока не надо, так как еще молодой. Если грудь будет и дальше расти, то придется сделать операцию.
Я как мать не могу согласиться с таким вердиктом. Возможно, есть и другие способы лечения гинекомастии?

Имеется три пика заболеваемости гинекомастией.

Первый — период новорожденных .

Второй — пубертатный период . В 11-14-летнем возрасте у 30-65% юношей развивается гинекомастия. В 80% — двухсторонняя. У большинства через 1 год регрессирует.

Третий — в возрасте 50-80 лет . В этот период возникает наиболее часто.

Различают гинекомастию истинную и ложную . При ложной гинекомастии преобладает жировая ткань (часто бывает при ожирении), при истинной — железистая ткань.

Гинекомастия бывает симметричная, когда увеличены две молочные железы, и ассиметричная — увеличена одна молочная железа.

В большинстве случаев заболевание возникает вследствие гормональных нарушений — абсолютного или относительного повышения уровня эстрогенов (женских половых гормонов).

Абсолютное повышение уровня эстрогенов происходит в следующих случаях:

1. При развитии опухоли из клеток Лейдига (редкий вид опухоли яичек, синтезирующих эстрадиол — женский половой гормон). В 90% случаев опухоль доброкачественная.

2. При развитии опухолей надпочечников, синтезирующих эстрогены. Редкие, чаще доброкачественные опухоли.

3. При развитии опухолей, продуцирующих хориогонический гонадотропин человека.

4. При возрастном гипогонадизме (недостаточности функции половых желез). Заболевание связано с возрастным снижением секреции тестостерона (мужского полового гормона) яичками.

5. При первичном гипогонадизме (синдром Клайнфельтера — генетическое заболевание).

6. При гипогонадотропном гипогонадизме. Снижается синтез тестостерона, имеется относительная гиперэстрогенемия (повышение уровня женского полового гормона.)

8. При почечной недостаточности и проведении гемодиализа.

9. При хронической почечной недостаточности.

10. При гипертиреозе (тиреотоксикозе).

11. При гиперпролактинемии (повышении уровня лактогенного гормона).

12. При ВИЧ-инфекции. Возникает гиперпролактинемия и симметричная двусторонняя гинекомастия. Механизм повышения уровня пролактина до сих пор неясен

13. При приеме некоторых лекарственных препаратов, таких как амидарон (кордарон); блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, нифедипин, верапамил); амфетамины, диазепам, метилдопа, резерпин, трициклические антидепрессанты; циметидин; цитостатики (метотрексат, винкристин); флутамид; андрогены, эстрогены; изониазид; кетоконазол, метронидазол; фенотиазины; спиронолактон (верошпирон, альдактон); теофиллин.

Гинекомастия обусловлена разрастанием клеток железистого эпителия и клеток жировой ткани.

Выделяют 3 стадии гинекомастии: развивающуюся, промежуточную и фиброзную.

Развивающаяся (пролиферирующая) гинекомастия — самая начальная стадия, продолжается около 4 месяцев. При назначении консервативной терапии увеличенная молочная железа может вернуться к прежним размерам.

Промежуточная стадия — происходит созревание ткани молочной железы, но она не исчезает. Продолжительность ее — от 4 месяцев до 1 года.

Фиброзная стадия характеризуется появлением в молочной железе зрелой соединительной ткани, отложением жировой ткани вокруг железистой. Обратное развитие молочной железы практически не происходит.

Для того чтобы правильно подобрать лечение и выяснить причины возникновения болезни, проводятся лабораторные обследования больных: биохимический анализ крови с определением содержания креатинина, печеночных проб. Исследуется уровень гормонов: определяется концентрация общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), эстрадиола, лютенизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4), бета-хориогонического гонадотропина человека (ХГЧ).

К основным инструментальным методам исследования относят маммографию, УЗИ молочных желез, тонкоигольную аспирационную биопсию. По показаниям выполняют УЗИ мошонки, МРТ/КТ надпочечников, МРТ головного мозга.

Лечение гинекомастии

При ятрогенной (лекарственной) гинекомастии отменяются лекарственные средства, вызвавшие ее образование. При тиреотоксикозе осуществляется лечение этого заболевания. Дополнительно можно применить успокоительные сборы трав:

— нейростабил (сбор успокоительных трав) — по 1 таблетке 3 раза в день во время еды; хитозор — по 1 таблетке 3 раза в день до еды (1-2 месяца);

— валериану — по 1 драже 3 раза в день после еды 1-2 месяца, пустырник, настойку пиона — по 1 ч. ложке 3 раза в день после еды 1 месяц. При гинекомастии на фоне опухолей выполняется хирургическое лечение опухоли.

Можно назначить (на выбор) кошачий коготь по 1 таблетке 3 раза в день во время еды на протяжении 3 месяцев, женьшень, сок алоэ — по 10 мл 2 раза в день — утром и вечером до еды (до 6 месяцев), эхинацею — по 1 ч. ложке 3 раза в день после еды 1-2 месяца.

Гинекомастия на фоне первичного или вторичного гипогонадизма лечится заместительной гормональной терапией. Назначается омнадрен, сустанон внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3 недели, небидо внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в 3 месяца, андрогель на кожу 1 раз вдень. Хорионический гонадотропин (1000-3000 ед. 1 раз в/м в 3-5 сут.).

Пубертатная гинекомастия самостоятельно проходит через 2-3 года от начала пубертатного периода.

Положительного эффекта (80%) добиваются при приеме селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, таких как тамоксифен (в дозе 20 мг/с).

Препарат с андрогенной (мужских половых гормонов) активностью — даназол (400 мг/сут.) эффективен у 40 % пациентов. Однако у него много побочных действий. Местеролон (25-75 мг/сут.) назначают длительно — не менее 3 месяцев. Если через 6 месяцев консервативной терапии нет эффекта, применяют хирургический метод лечения. В настоящее время оперативное лечение — самый распространенный метод лечения гинекомастии.

Уважаемые читатели! Прошу вас не заниматься самолечением гинекомастии, так как это достаточно сложное и многопричинное заболевание. Уже по перечню препаратов и описанию недуга можно понять, что разобраться в причинах и подобрать единственно верное лечение сможет только специалист — врач-эндокринолог. Если его нет в вашей поликлинике, то обратитесь к хирургу, урологу, участковому терапевту.

Оксана МАШКОВА,
врач-эндокринолог.

— Конечно, обратиться к врачу придется, нечего и говорить. Однако та информация, которую дала Оксана Владимировна, будет вам весьма кстати, в том числе и при общении с доктором.

Гинекомастия у мужчин становится все более распространенной болезнью. Если раньше в редких случаях отмечалось данное заболевание, то на сегодняшний день все чаще проявляются симптомы болезни. Способы диагностики позволяют выявить причины развития гинекомастии у мужчин, что и определяет методы лечения и правильного устранения патологии.

Гинекомастия – увеличение молочной железы, что неестественно проявляется у мужчин. Если гинекомастия у женщин может не выражаться в психологическом дискомфорте, то подобные проявления у сильной половины однозначно вызывают стрессовое состояние. Несвойственно, чтобы у мужчин увеличивались молочные железы. Противоположное положение дел говорит о наличии болезни, которая проявляется по разным причинам.

Виды гинекомастии у мужчин

1. Истинная гинекомастия проявляется в разрастании железистой ткани.
2. Ложная гинекомастия проявляется разрастанием жировой (а не железистой) ткани. Данный вид патологии присущ людям, у которых отмечается избыточный вес.

Отдельно рассматривают гинекомастию, которая развивается одновременно по двум причинам, приводя к разрастанию как железистой, так и жировой ткани.

Истинная гинекомастия делится на такие подтипы, в зависимости от возрастной мужской группы:

• У новорожденных. Сразу после рождения малыш еще может находиться под влиянием материнского гормонального фона. Это проявляется в увеличенных молочных железах. Однако данную патологию не лечат, поскольку со временем уровень эстрогена снижается, что приводит грудь в нормальную форму.
• У подростков. Если в период переходного возраста происходят патологические перестройки гормонального фона, тогда возникает гинекомастия. Здесь также отмечается патологическая выработка эстрогена, наряду с тестостероном. Врачи вначале занимают позицию наблюдателей, чтобы определить необходимость лечения. Зачастую гинекомастию у подростков не лечат, поскольку она самостоятельно проходит, как только гормональный фон нормализуется.
• У пожилых. Гинекомастия формируется у пожилых мужчин по причине изменения гормонального фона. Тестостерона становится меньше, а эстрогена, наоборот, становится все больше. Это и приводит к заболеванию, которое обычно следует лечить медикаментами.

Отдельно рассматривают типологию гинекомастии по симметричности ее развития:

1. Односторонняя – когда увеличивается одна молочная железа.
2. Двусторонняя – когда увеличиваются одновременно две молочные железы.

Зачастую гинекомастия развивается симметрично.

Причины, способствующие развитию

Прежде чем определиться с лечением, врачи устанавливают причины. Лечение направляется в первую очередь на устранение причины, а уже потом на избавление от симптомов. Причинами, способствующими развитию гинекомастии у мужчин, могут быть:

• Гормональные сбои (самая распространенная причина). Она может развиваться по различным факторам. Гормональные сбои часто отмечаются в переизбыточной секреции эстрогена, наряду с тестостероном. Также в процессе могут участвовать гормоны других желез: надпочечников, яичек или щитовидной железы. Доброкачественные образования в данных органах могут спровоцировать неправильную секрецию гормонов. Врачи сначала назначают медикаменты, которые должны восстановить гормональный фон. В случае отсутствия положительного эффекта, назначается хирургическое вмешательство по удалению первопричины.
• ВИЧ. Данный фактор пока не имеет точного объяснения, однако отмечается взаимосвязь развития гинекомастии после поражения ВИЧ.
• Лекарства. Прием некоторых лекарств, содержащих эстроген или способствующих выработке эстрогена, может привести к гинекомастии. В данном случае врачи заменяют препараты, снижают их дозировку либо ищут альтернативные методы лечения. Также следует упомянуть роль приема стероидов. Как только человек прекращает их принимать, собственный организм продолжает выделять для баланса большое количество эстрогена, не производя при этом тестостерона. Это также приводит к увеличению груди.
• Процессы патологического характера в работе половой системы. Если возникают различные нарушения в работе яичек, тогда снижается количество тестостерона в крови.
• Патологии в других органах. Значительным образом влияют гормоны различных органов. На гинекомастию могут повлиять тиреотоксикоз и печеночная недостаточность.
• Вредные привычки. Самой популярной причиной гинекомастии также становится чрезмерное употребление пищи. Неправильный рацион и количество пищи приводит к ожирению, что провоцирует разрастание жировой ткани в груди. К вредным привычкам также относят курение и алкоголь.

Если врачи не могут установить причины болезни, тогда диагностируется идиопатическая гинекомастия.

Симптомы заболевания

Достаточно легко распознать у мужчины развитие гинекомастии. Однако явное проявление и самостоятельная постановка диагноза не избавляют пациента от обращения к врачу. Симптомами заболевания являются:

1. Припухлость кожи вокруг соска.
2. Боли в соске при обследовании.
3. Небольшое шарообразное уплотнение у соска, которое можно прощупать.
4. Выделения из соска, которые возникают при надавливании.
5. Увеличение и визуальное провисание груди.
6. Зуд, тяжесть, жжение в молочных железах.

Данные симптомы могут проявляться как симметрично, так и асимметрично. Если гинекомастия является следствием гормональных нарушений, то со временем это можно выявить по различным патологиям в других системах:

• Изменение голоса.
• Уменьшение волос на теле.
• Изменение поведения.

Способы диагностики

При обращении к врачу пациент пройдет различные способы диагностики, которые помогут в установлении диагноза, а также в определении причины болезни. Сначала врач соберет все жалобы и проведет внешний осмотр груди, прощупает ее. Основной упор делается на выяснение факторов, которые предшествовали возникновению болезни.

Если врач подозревает развитие гинекомастии, тогда назначает следующие процедуры:

1. Маммография.
2. Биопсия.
3. УЗИ груди.
4. Лабораторные анализы крови на выявление ХЧГ и эстрадиола. Если их уровень высок, тогда проводится диагностика на выявление новообразования.

Пациент пройдет осмотр у нескольких специалистов, что поможет в установлении точной картины болезни: терапевт, хирург, эндокринолог, невролог и пр.

Лечение гинекомастии у мужчин

Лечение гинекомастии зависит от тех причин, которые спровоцировали болезнь. У мужчин детского и подросткового возрастов болезнь может вообще не поддаваться лечению. Врачи постоянно наблюдают пациента, чтобы выявить самостоятельное прохождение всех симптомов. Однако при прогрессировании болезни уже назначается лечение.

К консервативным методам лечения относятся такие препараты:

• Тамоксифен – лекарство, блокирующее выработку эстрогена.
• Тестостерон – препарат, который назначается при низком уровне гормона в крови.
• Кломифен – лекарство антиэстрогеновой группы.
• Даназол – лекарство, редко использующееся и блокирующее выработку эстрогена.

Если медикаментозная терапия не дала положительного эффекта, тогда проводится хирургическая операция по удалению лишних тканей. Она занимает 1-2 часа, после чего мужчина еще 2 дня находится в больнице. По окончании его выписывают домой, а эффект от операции остается постоянным.

Хирургическая операция проводится по показаниям:

1. Разрастание ткани, что подтверждается УЗИ.
2. Изменение контура грудной клетки.

Операция проводится под общим наркозом или местным с применением седативных препаратов. Поскольку во избежание инфицирования врач использует антибиотики, следует предупредить его о наличии аллергии на конкретный препарат, если она имеется. Лишь после полного заживления ран можно говорить об эффективности проведенной операции. Однако это можно отметить лишь спустя 6 месяцев.

Хирургическая операция помогает в избавлении от истинной гинекомастии, а не ложной. Гинекомастию ложной формы лечат назначением правильной диеты и физическими упражнениями, что поможет убрать лишний вес.

Если вы не знаете, к кому обращаться за помощью, то посетите вначале терапевта, который уже после осмотра направит вас на обследования к другим специалистам. Чем раньше вы получите медицинскую помощь, тем лучше и быстрее пройдет лечение.

Прогноз

Гинекомастия – излечимое заболевание, которое не сказывается на продолжительности жизни мужчины. Однако отсутствие лечения не всегда дает положительные прогнозы. Лучше, чтобы за процессом выздоровления следил врач, который будет решать, назначать различные методы лечения или просто понаблюдать за состоянием здоровья пациента.

Юноша, 19 лет, обратился за медицинской помощью. Примерно с 15 лет он заметил у себя увеличение грудных желез. Железы растут, и ему трудно это скрыть. У него нет девушки, он не может заниматься плаванием или другими видами спорта.

Гинекомастия — видимое или пальпируемое увеличение грудной железы у мужчин. Среди них это наиболее распространённое заболевание грудной железы; у 30% оно встречается в возрасте до 30 лет, у 50% — старше 45 лет. В одной трети случаев это увеличение одностороннее и появляется в результате нарушения равновесия между стимулирующим воздействием эстрогенов и подавляющим воздействием андрогенов на рост грудной железы. Гиперпролактинемия сама по себе редко становится непосредственной причиной роста грудных желез и в основном возникает вследствие вторичного гипогонадизма. Дифференциальная диагностика представлена на рис. 28-1.

Увеличение грудных желез отмечается у 60% мальчиков в период полового созревания и может появляться в возрасте до 10 лет. Обычно это субареолярное увеличение, плотное и часто болезненное, до 5 см в диаметре, и, как правило, оно исчезает через 12-18 мес. Грудные железы могут увеличиваться в периоде новорожденности и в пожилом возрасте, когда преобладает активность эстрогенов. У пожилых мужчин уровень тестостерона и других андрогенов снижается, активность периферической ароматазы, под действием которой происходит превращение андростендиона в эстрон, увеличивается. Серьезные заболевания редко выступают в качестве причины гинекомастии.

Тиреотоксикоз и заболевания печени могут приводить к увеличению содержания ГСПГ, что в свою очередь приводит к снижению концентрации свободных андрогенов. У пациентов с заболеваниями печени повышена активность периферической ароматазы, что приводит к увеличению концентрации эстрогенов. При почечной недостаточности повышаются концентрации эстрогенов и пролактина наряду со снижением уровня андрогенов. Герминогенные опухоли яичек или другие новообразования могут вырабатывать ХГЧ, что приводит к чрезмерной стимуляции стероидпродуцирующих клеток яичек и относительному преобладанию эстрогенов. Опухоли из клеток Лайдига — небольшие новообразования в яичках, 90% из них доброкачественные. Большинство опухолей не пальпируется, и их можно обнаружить при помощи УЗИ яичек или термографии. Для опухолей надпочечников, секретирующих эстрогены, характерны злокачественное течение и неблагоприятный прогноз. Как правило, возрастает и содержание других маркеров, таких, как дегидроэпиандростерон и его сульфат.

Резистентность к андрогенам может проявляться гинекомастией, так же как первичный или вторичный гипогонадизм. Низкая концентрация тестостерона и повышение концентрации гонадотропинов предполагает первичный гипогонадизм, а снижение концентрации тестостерона и гонадотропинов — поражение гипоталамуса или гипофиза. Около 20-25% случаев гинекомастии вызвано ЛС. В некоторых случаях препараты нарушают физиологическое равновесие между эстрогенами и андрогенами. В других случаях механизм влияния ЛС неизвестен. Гинекомастия, вызванная тестостероном, не может быть обусловлена простой ароматизацией гормона в эстрогены, так как неаромати- зируемые андрогены также могут вызывать гинекомастию.

Алгоритм обследования пациента с гинекомастией представлен на рис. 28-2. Не во всех случаях показано дальнейшее обследование после тщательного осмотра при первом обращении. Во время полового созревания определение содержания тестостерона в сыворотке крови может помочь выяснить, продолжается ли половое созревание или оно уже наступило. В дальнейшем обследование больных с гинекомастией необходимо проводить в том случае, если не определена четкая причина ее развития, или в случаях, когда гинекомастия прогрессирует, связана с гипогонадизмом или является проявлением другого заболевания.

При необходимости основной метод лечения — хирургическое удаление грудной железы. При проведении подкожной мастэктомии широко используют разрез вокруг ареолы. Существуют разнообразные методы пластической хирургии, включая липосакцию. Осложнения хирургического лечения включают гематомы и инфекции, образование заметного шрама, асимметрию ткани на груди, некроз соска или ареолы, нарушение чувствительности. Однако на данном этапе роль медикаментозной терапии в лечении гинекомастии ограничена.

Рак грудной железы у мужчин составляет только 0,2% всех злокачественных опухолей. Подозрение на рак возникает при болезненной, асимметричной или прогрессирующей гинекомастии, фиксации к окружающим тканям или региональной лимфаденопатии. Неизвестно, является ли гинекомастия фактором риска развития рака грудной железы, за исключением пациентов с синдромом Кляйнфелтера, у которых наблюдают 50-кратное увеличение этого риска по сравнению с общей популяцией. Повышенный риск, сопутствующий синдрому Кляйнфелтера, может быть обусловлен и другими причинами. Крупное шведское исследование показало увеличение риска плоскоклеточного рака кожи или рака яичек у пациентов с гинекомастией, но общего повышения риска злокачественных образований не наблюдали.

Возможность использования ЛС для лечения гинекомастии очень ограничена. Используют такие препараты, как тамоксифен; кроме того были выявлены преимущества при использовании селективного антагониста рецепторов к эстрогенам — ралоксифена. Применяли также кломифен и ингибитор ароматазы — тесто- лактон*3. Появились публикации о другом ингибиторе ароматазы — анастрозоле.

Гинекомастию все чаще выявляют при ВИЧ-инфекции. В недавних исследованиях гормональные показатели ВИЧ-инфицированных мужчин с гинекомастией сравнивали с гормональными показателями у ВИЧ-инфицированных мужчин без увеличения молочных желез. Развитие гинекомастии коррелировало с выраженностью гипогонадизма, а не с использованием специфической антиретровирусной терапии.

Вероятно, у этого пациента нет эндокринной патологии. Гинекомастия, развившаяся в период полового созревания, не всегда требует обследования. Лучше всего успокоить пациента и повторять осмотр каждые 6 мес. Обследование пациента необходимо провести при увеличении грудных желез, сохраняющемся более 2 лет после завершения полового созревания, при наличии боли в грудной железе при ее продолжающемся росте. Первоначально определяют концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ, пролактина. Чтобы подтвердить наличие ткани грудной железы, используют УЗИ. В качестве лечения обычно рекомендуют хирургическое удаление. В случае несогласия пациента на операцию, особенно если определяется болезненность грудной железы, предлагают 6-месячное пробное медикаментозное лечение.

Гинекомастией называется увеличение молочных желез у мужчин.

По данным различных исследователей, распространенность гинекомастии составляет 17 % у юношей до 19 лет 41 % у мужчин в возрасте 41-44 года и достигает 57% у мужчин в возрасте 45-59 лет.

Классификация гинекомастии

• Истинная гинекомастия — увеличение молочных желез за счет гиперплазии железистой ткани.

• Ложная гинекомастия (адипозомастия, или липомастия) — вариант псевдогинекомастии, когда молочная железа увеличивается за счет отложения жировой ткани.

• От ложной гинекомастии следует отличать псевдогинекомастию — увеличение молочных желез при новообразованиях. Гинекомастия может быть симметричной, двусторонней (изменение двух молочных желез), и ассиметричной, односторонней (изменение одной молочной железы).

Имеются данные, свидетельствующие о более частой встречаемости левосторонней гинекомастии. При клиническом обследовании пациента с гинекомастией, помимо установления самого факта ее наличия, необходимо оценить степень ее выраженности. Для этих целей широко применяется классификация степени выраженности гинекомастии по Таннеру (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Степень выраженности гинекомастии по Таннеру

Гинекомастия может быть физиологической (в определенные возрастные периоды жизни мужчины) и патологической. Физиологическая гинекомастия — это транзиторное состояние, в большинстве случаев не требующее лечения и проходящее спонтанно с течением времени (гинекомастия новорожденных и пубертатного возраста). Патологическая гинекомастия самостоятельно не проходит и требует поиска причин ее возникновения.

Гинекомастия может быть клиническим проявлением опухолевых заболеваний (например, опухоли яичка), в этом случае необходимо лечить их. Основные виды гинекомастии и их причины представлены в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Классификация гинекомастии у мужчин

Этиология гинекомастии

Возникновение гинекомастии в большинстве случаев обусловлено дисбалансом половых гормонов: относительным или абсолютным повышением уровня эстрогенов и снижением уровня андрогенов. что приводит к гиперплазии молочной железы у мужчин.

Абсолютное повышение уровня эстрогенов встречается в следующих случаях:

• Применение эстрогенов прилечении рака простаты.

• Эстрогенотерапия у пациентов с транссексуализмом.

• Повышение уровня эстрадиола наблюдается при опухолях яичек из клеток Лейдига (лейдигомах). В 90% случаев опухоль доброкачественная. Повышенный уровень эстрадиола по принципу обратной связи снижает выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и, соответственно, тестостерона, а также стимулирует продукцию секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) что приводит к уменьшению уровня свободного тестостерона и усугубляет дисбаланс половых гормонов.

• Повышенная секреция эстрогенов наблюдается при опухолях надпочечников, чаще доброкачественных. Данные новообразования синтезируют большое количество андростендиона, ДГАЭ и ДГАЭ-сульфата, являющихся предшественниками эстрогенов.

• Опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин (ХГ) за счет стимуляции гонад, также являются причиной абсолютного повышения уровня эстрогенов. ХГ может синтезироваться герминогенными опухолями яичек и карциномами различной локализации.

Наиболее частым состоянием, при котором отмечается относительное повышение уровня эстрогенов является ВАД, при котором на фоне возрастного снижения секреции тестостерона яичками уровни общего и свободного эстрадиола остаются в норме.

При первичном гипогонадизме также отмечается относительное повышение уровня эстрадиола, поскольку повышенный уровень ЛГ стимулирует ароматазу яичек, что приводит к увеличению синтеза эстрогенов и усугублению дисбаланса половых стероидов. В рамках данной патологии особенно следует отметить синдром Клайнфельтера в связи с его высокой распространенностью и плохой выявляемостью. Синдром Клайнфельтера, по данным литературы, сопровождается гинекомастией в 80% случаев.

Вторичный гипогонадизм, возникающий вследствие разнообразных причин, также является причиной относительного повышения уровня эстрогенов и снижения уровня андрогенов.

Нарушение функции печени и почек приводят к развитию гинекомастии. У больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, повышается уровень эстрадиола. пролактина и снижается уровень тестостерона.

При печеночной недостаточности повышается ароматизация андрогенов в эстрогены в периферической ткани, увеличивается уровень СССГ, соответственно, снижается уровень свободного тестостерона, что также вызывает развитие гинекомастии.

Гинекомастия наблюдается при нарушении функции щитовидной железы и встречается у 10-40% мужчин с гипертиреозом. Это обусловлено повышением уровня СССГ и усилением ароматизации андрогенов в эстрогены в периферических тканях.

Роль гиперпролактинемии в генезе гинекомастии до настоящего времени является спорной. Известно, что повышение уровня пролактина крови негативно влияет на выработку гонадотропинов, что приводит к возникновению вторичного гипогонадизма. В настоящее время более распространено мнение, что гиперпролактинемия не играет существенной роли в генезе гинекомастии.

Так, в Up to Dare, версия 14.3. 2006 г. гиперпролактинемия даже не выделяется в качестве самостоятельной этиологической причины развития гинекомастии. В Williams Textbook of Endocrinology (P. Larsen, К. Fronenberg. S. Melrned, K. Polonsky, 2002) в главе о гинекомастии рассматривается роль гиперпролактинемии в развитии этого заболевания, и авторы приходят к выводу что она весьма несущественна.

Во многих обзорных статьях гиперпролактинемия не упоминается в качестве причины гинекомастии. По данным работы Turklngton R.W. (1972), большинство пациентов с гинекомастией имеют нормальный уровень пролактина. Также известно, что не у всех пациентов с гиперпролактинемией наблюдается гинекомастия; в руководстве, посвященном диагностике и лечению пролактином (2006), симптом гинекомастии не выносится в клиническую картину гиперпролактинемии у мужчин.

Тем не менее, хорошо известно, что подавление выработки гонадотропинов приводит к возникновению вторичного гипогонадизма, который является причиной развития гинекомастии, а значительное повышение уровня пролактина сыворотки крови стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы. Билатеральная гинекомастия встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых имеется гиперпролактинемия.

Описано несколько клинических случаев обнаружения рака молочной железы у пациентов с пролактиномами, в связи с чем существует мнение, что гиперпролактинемия играет роль в его развитии у мужчин. По данным исследования, проведенного. Наtll et al., в котором было обследовано 53 пациента с гинекомастией, гиперпролактинемия занимает 4-е место по частоте встречаемости и составляет 9% от общего количества причин гинекомастии, опережая хроническую печеночную недостаточность (4%) и лекарственно-индуцированную гинекомастию (4%). Однако в работе, в которой были проанализированы причины гинекомастии у 175 пациентов, гиперпролактинемия являлась причиной гинекомастии только у 5 больных что составляет 2,8% от всех случаев.

По результатам исследований Калинченко С.Ю., и соавт., у пациентов с гиперпролактинемией различной этиологии в 25% случаев наблюдалось патологическое увеличение железистой ткани молочных желез — гинекомастия (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Характер изменения молочных желез у мужчин с гиперпролактинемией

У пациентов, обратившихся по поводу гинекомастии, гиперпролактинемия оказалась этиологической причиной развития гинекомастии в 9% случаев, другими причинами гинекомастии явились пубертатная гинекомастия — 18,7%, первичный гипогонадизм (в том числе синдром Клайнфельтера) — в 15,6% случаев, вторичный гипогонадизм — 15,6%, алиментарное ожирение — 12,5%, лекарственно-индуцированная гинекомастия — в 6,2%, гинекомастия вследствие хронической почечной недостаточности наблюдалась у 3 %, гинекомастия вследствие изолированного повышения уровня СССГ — 3.2%, идиопатическая гинекомастия наблюдалась у 12,5% пациентов.

Интересно то, что у всех пациентов с гиперпролактинемией наблюдается двусторонняя гинекомастия (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Распространенность истинной гинекомастии у мужчин с гиперпролактинемией различной этиологии (собственные данные)

Большая частота встречаемости гинекомастии у мужчин.

Распространенной формой гинекомастии является лекарственная гинекомастия, развивающаяся при приеме медикаментов, нарушающих баланс между содержанием андрогенов и эстрогенов у больных (табл. 9.3). При медикаментозно-индуцированной гинекомастии отмечается гиперпролактинемия у 20-25% от общего числа больных.

Таблица 9.3. Основные лекарственные средства, приводящие к развитию

Диагностика гинекомастии

Лабораторные исследования при гинекомастии должны соответствовать клиническому состоянию каждого пациента. Обычно достаточно определить уровни ЛГ, эстрадиола и тестостерона. В менее ясных случаях необходимо дополнительно исследовать уровни СССГ, в-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) а-фетопротеина, тиреотропного гормона (ТТГ) пролактина, а также оценить функцию печени и почек (табл. 9.4).

Таблица 9.4. Алгоритм обследования мужчин с гинекомастией

Дифференциальная диагностика гинекомастии представлена в табл. 9.5.

Таблица 9.5. Дифференциальная диагностика гинекомастии

Лечение гинекомастии у мужчин

Несмотря на столь широкую распространенность, эффективных методов лечения гинекомастии не разработано. Выбор метода медикаментозного лечения должен напрямую зависеть от этиологической причины развития гинекомастии, поэтому в каждом случае необходимо проведение четкого диагностического поиска.

Основные направления в лечении гинекомастии:

• Отмена лекарственных препаратов, приводящих к развитию гинекомастии.
• Гинекомастия пубертатного периода и после голодания проходят без лечения.
• Коррекция тиреотоксикоза.
• Нормализация уровня тестостерона

Хирургический метод (липосакция, мастэктомия) остается достаточно распространенным методом лечения гинекомастии.

Эффективность медикаментозного лечения гинекомастии низкая и объективно не доказана при приеме следующих препаратов:

• Антагонисты эстрогенов (тамоксифен, кломифен) — дорого, эффект сомнительный.

• Гель "Андрактим", гель дигидротестостерона (ДГТ), местно (в России не зарегистрирован) — эффект не доказан.

• Тестолактон (ингибитор ароматазы) перорально по 150 мг 3 раза в день — опыт лечения в мире невелик (Франция, Уругвай), эффект не доказан.

Не следует чересчур поспешно направлять больного с гинекомастией на мастэктомию. Прежде чем прибегнуть к хирургической коррекции, пациент должен пройти полное обследование и некоторое время просто находиться под динамическим наблюдением для оценки течения гинекомастии.